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tiel, et l'examen clinique montrera à l’auscultation la persistance des signes de foyer dans ja zone sus-épineuse,

ou en avant, sous la clavicule.

Il va sans dire qu’un tel pneumothorax sera moins effi-

cace que, si le collapsus était total. Les lésions peuvent

continuer à évoluer dans le lobe pulmonaire qui n’est

FiG. »0 (après deux insufflations) Observation XII

soumis à la compression que par une partie de sa face inférieure. Si les signes évolutifs persistent : fièvre, ex- -pectoration abondante et bacillifère, aggravation des signes radiologiques ou stéthacoustiques, on pourra essayer de créer une chambre de décollement sus-scissurale en pratiquant une insufflation dans le deuxième espace

mn M 10 Mar

intercostal sous la partie moyenne de la clavieule ou dans la région inter-scapulo-vertébrale au niveau du troisième espace. Il nous est arrivé d'obtenir ainsi une chambre de décollement assez importante pour pouvoir être entretenue concurremment avec la poche inférieure. La symphyse siégeait, dans ce cas, au niveau de l’interlobe, sur toute son étendue, assez importante pour s'opposer au passage de l'air à travers les adhérences scissuro-pariétales. Mais ces cas sont exceptionnels et, dans celui que nous signalons, le pneumothorax supérieur, très difficile à entretenir et assez pénible pour le malade, dût être rapidement abandonné.

L'évolution ultérieure de ces pneumothorax partiels.

est beaucoup moins favorable que celle des cas où le collapsus est lctal cu dans lesquels ñ existe seulement une bride apicale ou axillaire. En dehors de leur efficacité moins grande, ils exposent peut-être plus fréquemment aux complications pleurales d’autant plus regrettables qu'elles entraînent souvent l'abandon du pneumothorax. On sait que ces épanchements, riches en fibrine, peuvent provoquer, à la faveur de la réexpansion du lobe inférieur sain au cours de la résorption du liquide, l’adhérence de la partie inférieure du lobe au diaphragme et au cul de sac. De là, ces adhérences vont s’étendre vers la partie moyenne du thorax et il faudra, pour s'opposer leur marche extensive, effectuer les insufflations sous des pressions de plus en plus élevées à mesure que la chambre de décollement diminue de volume. Au bout

d’un certain temps, le pneumothorax doit être aban-

donné, lorsque la symphyse pleuro-pariétale intéresse toute la surface du poumon.

Cette complication éventuelle des épanchements pleuraux s’observe aussi dans les pneumothorax totaux, mais, les adhérences se produisant au niveau du lobe inférieur sain, la compression du lobe malade réste toujours possible et efficace.

La symphyse totale de la -plèvre est exceptionnelle. Nous n’en avons relevé que deux cas dans nos observations.

En somme, dans ces tuberculoses pneumoniques lobaires, symphyse ou adhérences viennent compromettre rarement le succès de la thérapeutique par la méthode de Forlanini. Elles apparaissent parfois précocement dans les tout premiers mois qui suivent le début évolutif.

Bien souvent, au contraire, la plèvre est intacte ou libre d’adhérences. Après les deux ou trois premières insufflations, tout le poumon se trouve détaché de la paroi thoracique et séparé d'elle par un intervalle plus ou moins considérable. L’examen aux rayons s'impose pour s’assurer que le décollement est total et l’image radioscopique, alors observée, présente, suivant les cas, des aspects qu’il est intéressant d'étudier :

1° Parfois, le lobe supérieur, siège d'une infiltration massive, a perdu à peu près complètement son élasticité. Il s’agit, en général, d’une tuberculose lobaire à début pneumonique. On constate que le lobe n’est séparé de la paroi que par un intervalle de un à deux travers de doigt, au maximum, alors que l'inférieur, obéissant à

l'élasticité pulmonaire, se tasse contre le médiastin à

mesure que la pression intra-pleurale augmente. L'air a pu s’insinuer dans l’interlobe, s’il est libre, et ainsi se trouve dessinée et mise en relief la lobite du lobe supérieur sous la forme d’une masse triangulaire en chapeau de gendarme dont la face externe pariétale est séparée de la cage thoracique par un espace qui varie avec le degré de compressibilité, et dont le bord inférieur est horizontal et net. Il n'est pas rare de voir les trois lobes ainsi dissociés par le pneumothorax.

Si ou augmente progressivement la pression, au cours des insufflations suivantes, pour essayer de compléter l'effacement du lobe malade, on constate qu'après le collapsus des parties saines compressibles, le bloc de lobite se laisse refouler du côté opposé sans subir de diminution de volume, en entraînant le médiastin (fig: 11). De fortes pressions positives ne feront qu'accentuer ce dé-: placement médiastinal sans résultat du côté du poumon et exposeront à une irritation de la plèvre. Il existe un collapsus maximum, un volume limite du lobe, et on cherchera à évaluer, par l’examen radioscopique, la pression intra-pleurale minima qui permet de l'obtenir (en général +1+2). C'est cette anomalie que Sforza à signalée sous le nom de pneumothorax par refoulement.

Le preumothorax ainsi réalisé n’est pas toujours nettement efficace, au moins pendant les premières semaines : la fièvre baisse, mais le malade reste subfébrile, l’expectoration diminue, mais persiste. C'est que l’évolution continue dans le lobe hépatisé et mal collabé et l’on peut assister à l’apparition de cavernes ou à l’aug-

mentation des dimensions des cavités préexistantes. Ulté-

rieurement, la résorption partielle des exsudats alvéolaires et l'élimination des Zones caséifiées permettent l’amoindrissement du moignon pulmonaire dont le collapsus se poursuit progressivement (Obs. IV).

2° Beaucoup plus intéressants sont les cas où, lors des premières insufflations, on constate que le collapsus pulmonaire est plus accentué au niveau du lobe malade. Ces €cas ne sont pas l'exception, comme on pourrait le croire.

Voici l’image radiologique observée : le lobe supérieur malade est comprimé et refoulé vers le médiastin, n’occupant plus que la moitié ou le tiers interne de la partie supérieure de l’hémithorax. Son sommet est au niveau de la clavicule où même plus bas, retenu parfois par une bride filiforme. Au contraire, le ou les lobes sous-jacents, qui représentent la partie saine du poumon, arrivent à un travers de doigt de la paroi thoracique et subissent une distension inspiratoire nette au cours des mouvements respiratoires, alors que le lobe supérieur n’a pas de mouvement propre et subit simplement le déplacement inspiratoire qu'il est si fréquent d'observer du côté du pneumothorax. Ainsi se trouve réalisé ce que certains ont décrit sous le nom de pneumothorax de détente ou de collapsus électif du poumon. Cette éventualité se rencontre aussi bien dans les tuberculoses lobaires inférieures que dans celles des lobes supérieurs.

Dès 1917, Gwerder Pedoja, de Davos, décrivait le pneumothorax de détente à indication symptomatique. Il a constaté que l’on pouvait, dans les cas de lésions bilatérales, arriver à maintenir, sous un collapsus suffisam-

ment efficace, le poumon le plus malade, la compression

s’exerçant de façon élective sur la partie la plus atteinte du poumon. Il à pu ainsi observer que dans les formes pneumoniques la bulle d’air se localise le plus souvent idéalement sur le foyer principal.

En 1922, Barlow et Kramer ont conseillé l’établissement d'un collapsus électif dans les cas où les lésions sont localisées au lobe supérieur ou étendues à une faible portion d’un autre lobe.

Dans les tuberculoses lobaires que nous dans la compression complète du poumon, même lorsqu'elle est possible, présente certains désavantages : le tissu sain est comprimé aussi bien que le tissu malade. On observe fréquemment des modifications de la statique médiastinale: le travail du cœur est accru, du fait de l’augmentation de résistance de la circulation pulmonaire. Enfin, tout l’effort respiratoire est reporté sur le poumon du côté opposé, ce qui n’est pas sans inconvénients lorsqu'il existe des lésions discrètes, mêmes anciennes et éteintes. Les bons effets du pneumothorax peuvent être attendus d’un collapsus suffisant pour assurer le repos des régions atteintes pourvu qu'il soit maintenu à un degré uniforme.

Cette localisation spéciale de l'air injecté est déterminée par les conditions particulières de la dynamique pulmonaire dans l’hémithorax traité. L’extensibilité du parenchyme malade est plus diminuée que la contractilité et il y a tendance, même dans un poumon non collabé, au développement d’un certain degré d’atélectasie, au niveau d’une région tuberculeuse, comme l'ont montré les recherches histologiques de M. Eetulle. En fait, on

constate presque constamment, à l'examen radioscopi-

que, un certain degré d’expansion du lobe sain pendant l'inspiration, alors que le volume du lobe malade ne varie pas. C’est que la perméablité et l’élasticité des parties saines sont restées intactes, alors qu’au niveau de la condensation lobaire l'air pénètre difficilement dans les bronchioles encombrées de produits de sécrétion et ne peut venir dilater les alvéoles au niveau desquelles l’exsudat pneumonique est encore un obstacle à leur réexpansion. |

Lors de la résorption de l'air intra-pleural, entre deux insufflations, c’est le lobe sain qui, en se rapprochant de la paroi, tend à venir combler le vide pleural, à mesure qu'il augmente d'importance.

Lorsque le pneumothorax électif peut être réalisé, le collapsus optimum est obtenu avec des pressions toujours inférieures, souvent de trois à quatre centimètres, ou au plus égales à la pression atmosphérique. Les déviations du médiastin et les épanchements pleuraux sont, dans ce cas, moins fréquents.

Il s'obtient parfois, bien que rarement, dans les formes à début pneumonique récent et aigu, dès les premières insufflations. Le développement du processus caséeux aboutissant au ramollisement et à l’excavation, séquelle presque inévitable de ces cas, est souvent évité, les réglons atteintes subissent par places la transformation fibreuse, alors que dans d’autres il y a résolution.

Cette notion du pneumothorax localisé rend partieulièrement utile la délimitation de la topographie lobaire d'une lésion tuberculeuse. Si l’on peut se rendre compte radiographiquement, avant l'intervention, de l'intégrité

d'un des lobes pulmonaires, il n’y aura aucun intérêt à chercher à le comprimer au même degré que le lobe malade. En augmentant la pression intra-pleurale, on s'expose à des incidents inutiles, le collapsus de la lésion lobaire N'étant pas mieux réalisé qu'avec des pressions plus faibles.

Plus de la moitié de nos pneumothorax, dans lesquels le décollement du poumon était total ou les adhérences réduites à une bride filiforme, ont pu réaliser cette eompression élective de la condensation lobaire. Sans doute, elle demande des insufflations moins copieuses et, par suite, plus rapprochées (une semaine à quinze jours) au moins dans les premiers temps. Eïle nécessite une surveillance plus attentive, à l'écran, pour éviter que le lobe sain ne vienne au contact de la paroi avec laquelle il pourrait contracter, à la faveur d’une réaction pleurale exsudative, des adhérences gènantes pour l'entretien ulté rieur du pneumothorax. Mais cette compression élective présente assez d'avantages pour être utlisée, dans la conduite de la cure, lorsqu'elle est réalisable.

Sur les trente-quatre cas que nous rapportons ici, trente et un ont été traités par la collapsothérapie, une symphyse ayant empêché chez deux autres l'établissement du pneumothorax. Chez trois malades, le pneumothorax petit, partiel et partant inefficace à élé abandonné assez rapidement. Dans quatorze cas, il est survenu un épanchement liquidien de nature et d'importance variable ayant nécessité chez sept malades une ou plusieurs ponctions. Alors que la fréquence de la complication pleurale n’est que de 33 % quand le collapsus électif

9 Aris

a pu être réalisé, elle est de 65 % dans les autres cas. L'existence de bride axillaire se rencontre chez la plupart des malades dont le pneumothorax s’est compliqué d’un épanchement. |

Les résultats ultérieurs sont très satisfaisants : sur les trente et un malades traités, quinze ont été considérablement améliorés, neuf sont stationnaires; chez quatre autres, l’aggravation n’a pas été enrayée, et trois d’entre eux sont morts par extension des lésions et bilatéralisation. Trois malades ont abandonné d'eux-mêmes le traitement quelques semaines après l'établissement du collapsus.

La proportion des cas à évolution favorable est importante, si l’on tient compte de l'allure souvent sérieuse que prennent, dès le début, ces tuberculoses lobaires. Bien que nous n’ayons pas de terme de comparaison suffisant avec les cas n’ayant pas bénéficié de la collapsothérapie, il semble hors de doute que ce traitement, associé à la cure hygiéno-diététique, a une'action particulièrement favorable sur l'évolution des lésions.

Conclusions

La fréquence et l'importance des processus pneumoniques au cours de la tuberculose sont deux notions, à l'heure actuelle, indiscutables : l’alvéolite est à la base des poussées évolutives de la tuberculose pulmonaire chronique comme des pneumonies et broncho-pneumonies caséeuses.

L'examen radiologique systématique des malades à montré que, bien souvent, à l'encontre des données classiques, le début évolutif de la phtisie chronique ulcérocaséeuse revêt la forme d’une poussée pneumonique qui peut intéresser la totalité d’un lobe pulmonaire.

Ainsi se trouve réalisée une lobite tuberculeuse qui se localise, avec le maximum de fréquence, au niveau des lobes supérieurs et, en particulier, du lobe supérieur droit.

Cette forme topographique lobaire dont les documents anatomiques permettent d'affirmer l'existence, ne peut être identifiée, du point de vue clinique, de façon certaine que par la radiologie. L'examen à l’écran montre que, dans ces cas, l'ombre pathologique est nettement arrêtée et limitée par l’interlobe et tranche sur la clarté normale

du lobe voisin et de l’autre poumon. Par suite de l'orien-

tation particulière de la. petite scissure droite, la limite est particulièrement nette dans les cas de lobite supérieure droite. ù

Si cette tuberculose lobaire a, le plus souvent, un début brusque d’allure pneumonique, elle peut aussi s’installer insidieusement sans incident notable. Son évolution se rapproche de celle de la tuberculose ulcéro-caséeuse commune. De même que la régression complète est exceptionnelle, elle ne revêt que rarement le type évolutif de la pneumonie caséeuse véritable. Ce foyer massif de broncho-alvéolite lobaire ne régresse que par places et subit, sur tout le reste de son étendue, la caséification ou la sclérose.

L'apparition précoce et la présence à peu près constante des bacilles dans l’expectoration rend facile le diagnostic de nature de la condensation pulmonaire. Le pro nostie de la lobite est relativement favorable, surtout si l’on intervient à temps, avant que les lésions, au début et pour un temps variable strictement localisées au lobe, se soient étendues au lobe voisin ou au côté opposé.

Le pneumothorax artificiel est particulièrement indi. que dans ces tuberculeuses lobaires. Il s'impose dès que le diagnostic est élabli. Les adhérences sont rarement assez importantes pour constituer un obstacle au collapsus. Celui-ci peut être incomplet du fait de l'hépatisalion massive. Au début de l’évolution, même en l'absence d’adhé- .rences, le lobe hépatisé se laisse parfois difficilement comprimer, el on peut voir la çaséification se poursuivre au sein, de la condensation lobaire. Il existe, à ce

stade d'hépalisation, un volume limite, un collapsus