LES PROGESSUS PNEUMONIQUES AU COURS DE LA TUBERCULOSE

La pneumonie et la broncho-pneumonie caséeuses ont été considérées, pendant longtemps, comme les seules formes de tuberculose dans lesquelles on pouvait invoquer un processus pneumonique. Ces formes aiguës, très graves et rapidement mortelles, s’opposaient à la tuberculose pulmonaire chronique, dans laquelle les follicules tuberculeux et les granulations déterminaient, par leur développement, leur conglomération et leur ramollissement, les lésions communément observées à l’autopsie des phüisiques.

Cependant Grancher, en étudiant la pneumonie tuberculeuse, cite déjà des faits où une induration lobaire cir-

conscrite et massive d’un poumon peut rester immobile

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et sans aucun signe de ramollissement pendant plusieurs mois, réalisant ainsi une pneumonie caséeuse chronique, forme rare de tuberculisation secondaire.

Sabourin, en 1908, en se basant sur la seule clinique, individualise, de façon remarquable, les pneumonies et pleuro--pneumonies nécrosantes, au cours de la tuberculose pulmonaire chronique. Leur production serait sous la dépendance d’embolies bronchiques tuberculeuses.

Tripier et l’Ecole lyonnaise ont mis en évidence l'importance du processus pneumonique au cours de la tuberculose pulmonaire, montränt que celle-ci évolue, par poussées pneumoniques, sous la dépendance du-bacille de Koch et non d’une infection secondaire. L’alvéolite diffuse constitue la lésion primitive et essentielle. Sous l’influence du bacille ou de ses toxines, il se produit une exsudation intra-alvéolaire de plasma sanguin et de cellules inflammatoires. Les lésions peuvent ne pas dépasser ce stade de pneumonie catarrhale ou fibrineuse et évoluer vers la résolution. En général, l’infiltration pulmonaire aboutit à la caséification avec formation de cavernes. La transformation se éreuse peut se produire sans qu'il y ait eu formation de lésions spécifiques, le processus pneumonique aboutissant directement à la pneumonie hyperplasique et à la sclérose. ,

Bezançon et Braun, en 1912, ont montré qu'à côté de la pneumonie caséeuse, rapidement extensive et mortelle, il existe des foyers tuberculeux présentant, pendant le premier stade de leur évolution, tous les caractères physiques, fonctionnels et généraux de la pneumonie caséeuse

lobaire, mais qui, au lieu d’aboutir fatalement à la mort,

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sont susceptibles, après une phase de nécrose plus ou moins étendue, de régression plus où moins importante et même d'une guérison relative. L’expérimentation sur le lapin et le cobaye leur à permis de rattacher ces foyers pneumoniques à une infection canaliculaire par aspiration de produits tubercüleux provenant d’un autre foyer préexistant.

Récemment, Rist et Ameuille ont donné une intéresante vue d'ensemble de la tuberculose chronique et de son évolution. Le début évolutif est toujours constitué par une poussée pneumonique frappant fréquemment la totalité d’un lobe pulmonaire et à tendance ulcéreuse extrêmement rapide. Elle peut régresser, en totalité ou presque, dans les cas heureux mais exceptionnels. Le plus souvent, elle ne régresse qu'en partie, laissant des foyers qui continuent à évoluer. Elle peut, sur toute son étendue, subir elle-même soit l’excavation, soit la selérose. Les poussées évolutives ultérieures se montreront sous forme de pneumonies tuberculeuses du même type que la poussée initiale. Elles s’étageront dans les différents points du parenchyme pulmonaire resté sain. Elles auront l’étendue et la forme la plus variée et se succèderont avec une rapidité non moins variable, séparées par des années d’intervalle ou, au contraire, subintrantes.

Sergent et Durand ont insisté dernièrement sur la fréquence de la limitation scissurale de ces processus pneu-

moniques tuberculeux.

RUE épis LES TUBERCULOSES LOBAIRES

Nous avons eu l’occasion, pendant notre séjour dans les services de nos maîtres, M. le docteur Rist et M. le professeur Sergent, d'observer un assez grand nombre de malades chez lesquels l'examen radiologique a montré la localisation strictement lobaire des lésions tuberculeuses. La zone d'ombre pathologique est, dans tous ces cas, nettement limitée par la scissure interlobaire.

Ce qui frappe tout d’abord, c’est l’extrème fréquence de: la localisation au lobe supérieur droit. Le lobe supérieur gauche est plus rarement atteint, plus exceptionnellement encore les lobes inférieurs. Sur les trente-quatre observations que nous rapportons, choisies parmi les plus caractéristiques, nous notons : dans vingt-deux cas, l'atteinte du lobe supérieur droit; dans huit cas, celle du lobe supérieur gauche; dans deux cas, celle du lobe inférieur droit; un seul cas de lobite inférieure gauche et un cas de lobite moyenne droite.

Rennebaum, en 1922, a individualisé la tuberculose exsudative du lobe supérieur droit en insistant sur l’évolution relativement favorable de la pneumonie tuberculeuse localisée à ce lobe. : |

Léon Bernard et Bethoux, en 1923, décrivent la lobite supérieure droite qu'ils rattachent aux formes localisées de la phtisie fibreuse. Elle se rencontrerait le plus souvent chez des malades où le début de l'affection est très ancien.

Nous nous proposons de donner une vue d'ensemble du début clinique et de l’évolution de ces lobites tuberculeuses, telle qu’elle découle de nos observations.

Nous verrons que les signes physiques sont insuffisants pour déterminer la localisation exacte des lésions, pour se faire une idée précise de leur étendue et de leur nature.

Nous montrerons ensuite que, seule, .la radiologie, cette anatomie pathologique du vivant, permet le diagnostic de lobite tuberculeuse, en mettant en évidence la limitation scissurale des lésions, et autorise même à juger, dans une certaine mesure, de leur caractère évolutif.

Les documents anatomo-pathologiques, que nous ayons pu recueillir dans le service de notre maître, M. le professeur Sergent, viennent confirmer l’existence de ces tuberculoses pneumoniques, à topographie lobaire, que la radiologie avait fait individualiser.

Les tuberculoses lobaires, que nous étudions ici, ne représentent donc qu’un cas particulier des processus pneumoniques. Il n’existe pas de différence de nature entre les lésions de la pneumonie ou de la broncho-pneumonie caséeuses et celles des lobites tuberculeuses. Il y a seulement une différence d'évolution qui doit dépendre de facteurs multiples et mal connus.

L’unilatéralité des lésions, qui est l’exception dans les tuberculoses nodulaires de quelque étendue, est presque la règle dans les tuberculoses pneumoniques, comme l’a souligné Pissavy. Elle s’observe, en effet, très fréquemment dans les lobites tuberculeuses, où elle constitue une indication très nette à l'institution d’un pneumothorax artificiel. Et la notion de la localisation lobaire pourra permettre, au cours de la cure, de se contenter de réaliser le collapsus du lobe malade, à l'exclusion du ou des lobes sains.

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L'aspect radiologique de ces tuberculoses lobaires au cours de leur évolution, l'intérêt qui s’attache à leur traitement par le pneumothorax artificiel, nous ont paru assez intéressants pour individualiser cette forme topographique de tuberculose pulmonaire.

Nous sommes heureux de remercier nos maîtres, M. le professeur Sergent et M. le docteur Rist, d’avoir mis si obligeamment à notre disposition les documents qui nous ont fourni les bases de ce travail et qui en illustrent le

texte.

Observations