LOBE SUPÉRIEUR DROIT

O8s. FE. — Mlle B.., 15 ans et demi. Le début remonterait à une quinzaine de jours. Vers cette date, la malade fut prise, assez brusquement, alors qu'elle travaillait dans un atelier de cordonnerie, de sensation de malaise, céphalée, sueurs profuses. Elle quitta son travail et rentra chez elle, Là, sa mère fut frappée par l’aspect vulteux du visage. Température 40°. Le, méderin appelé diagnostiqua une pneumonie droite. L'enfant fut mise au lit et la température prise, matin et soir, restait à 40°, avec des faibles rémissions matinales. Toux fréquente sèche, sans expectoration. Pas de dyspnée, pas de douleurs thoraciques. Le médecin assurait que la guérison surviendrait au neuvième jour, Mais la température restait toujours élevée, la toux toujours très fréquente, aucun phénomène précritique n’était apparu, et le neuvième jour fut atteint sans que la crise se soit produite. À som entrée à l'hôpital Cochin, le 12 août 1924, la fièvre oscillait entre 38° le matin et 39° le soir, elle esquissait une défervescence en lysis. Ni dyspnée ni tachycardie.

A l'examen : matité au sommet droit dans les régions sus et sous-claviculaire, limitée nettement par le trajet|de la scissure interlobaire, vibrations vocaies augmentées. |

Abolition du murmure vésiculaire, Souffle tubaire dans la fosse épineuse et dans l’aisselle. Quelques râles crépitanis assez gros dans l’aisselle, Bronchophonie et pectoriloquie aphone des plus nettes.

Radio : Ombre homogène triangulaire à base axillaire, à limite inférieure nette, linéaire, tendue horizontalement de la cinquième dorsale au quatrième espace dans l’aisselle. Le bord supérieur à contours flous atteint en dehors de la deuxième côte. La région sus-claviculaire est moins opaque, parsemée de: petites tâches confluentes.

Bacilles dans les crachats.

L'interrogatoire de la malade montre dans ses antécédents. des signes d’imprégnation bacillaire. Elle raconte qu'il y a environ un mois elle fut prise d’une quinte de toux violente et expectora quelques crachats de sang pur. Reprit son travail ies jours suivants, Mais, depuis, resta fatiguée et a continué à tousser. C’est au milieu de ces petits signes qu'apparaît l’épisode pulmonaire actuel.

Vit avec ses parents. Son père est réformé de guerre pour affection pulmonaire; il tousse et crache fréquemment, et l'hiver dernier il a eu une hémoptysie.

Pneumothorax institué, en cours de traitement.

O8s. IT. — Mille B..., 19 ans. Aurait eu une lésion au poumon droit en 1920, alors qu’elle était infirmière à l'hôpital de Nancy. Pas d'examen de crachats.

Venue à Paris, à la Salpétrière, en mai 1922, elle est prise le 25 juillet, après une injection de vaccin antityphoïdique T A B, de frissons, avec fièvre à 40°. La température baïsse dans les jours qui suivent, mais se maintient à 38° le matin. Tousse, depuis cet épisode, mais n’expectore pas et n'a pas craché de sang. Se sent fatiguée et maigrit de 4 kilos en trois semaines.

Elle est vue au dispensaire Léon Bourgeois le 23 août.

Submatité sous la clavicule droite avec diminution du murmure vésiculaire. Matité, en arrière, dans la force sus-épineuse, avec respiration bronchique et quelques râles sous-crépitants augmentant.après la toux.

Radioscopie : condensation du tiers moyen de la plage pul-

monaire droite, triangulaire à base aæillaire avec limite scissurale nette. Intégrité apparente du sommet et du côté opposé.

Entrée dans le service du docteur Kist, elle fait, le 2 septembre, une nouvelle poussée thermique avec hémoptysies pen-: dant cinq jours. La température retombe, le treizième jour, au voisinage de la normale. :

Expectore par jour 15 à 20 crachats bacillifères.

Le cliché radiographique montre que le processus pneumonique s'est étendu à la totalité du lobe supérieur droit, au cours de la seconde poussée fébrile (fig' 8).

Un pneumothorax est institué le 18 septembre et donne une excellente compression, malgré l’existence d’une petite bride au sommet. Le collapsus est surtout marqué au niveau du lobe supérieur, accentuant la limitation lobaire des lésions.

Pneumothorax entretenu à l'heure actuelle. Grosse amélioration. Ne crache plus.

Ogs. IL — Maurice T..., 30 ans, est évacué du front, en 1915, pour congestion et broncho-pneumonie et réformé, en 1916, à 20 puis 145 % pour bronchite suspecte et commotion cérébrale.

En novembre 1922, quelques crachats hémoptoïques et, à deux reprises, pendant: une huitaine de jours, il a de la fièvre, le soir : 38°-39°, ce qui ne l'empêche pas de continuer son service de garçon de salle. IL est vu par un médecin qui lui trouve de la condensation avec sclérose du sommet droit, et le met en congé. L'examen des crachats est négatif.

Depuis, il tousse et expectore. A des sueurs nocturnes, il maigrit de 3 à 4 kilos. Le 22 février 1923, nouvelle poussée fébrile à 38°, avec quelques crachats hémoptoïques.

Examiné, deux jours après, au dispensaire, on ne lui trouve aucun signe stéthacoustique. L'examen radioscopique est négatif, mais la radiographie montre des tâches discrètes sous la clavicule droite.

Résultat négatif, à trois reprises, de l’examen des crachats.

SRE

Le 3 mai 1923, le malade ressent brusquement un point douloureux sous la clavicule droite, s’accompagnant de dyspnée et de fièvre à 39°1. Le 5 mai, il passe au conseil de réforme où l’on constate des bacilles dans les crachats. Depuis, il expectore facilement et continue à avoir de la fièvre tous les soirs.

Le 9 mai, on lui trouve de la submatité avec diminution du murmure vésiculaire, en avant et en arrière, dans le tiers supérieur du poumon droit, mais pas de râles. L'examen radioscopique, confirmé par la radiographie, montre l'existence d’une condensation lobaire supérieure droite à limite scissurale parfaitement retle,

Le 18 mai, à son entrée dans le service, les signes physiques se sont accentués : en avant, sous la clavicule; submatité avec respiration bronchique, pectoriloquie aphone et quelques craquements et râles fins. Bon état général tousse peu et n’expectore presque pas. Température 38°5.

Le pneumothorax est entrepris le 28 mai. Au début, il n°y a qu'un faible décollement de la base qui va en s’accentuant et intéresse alors tout le poumon à l'exclusion d’une large adhérence dans le creux axillaire.

Part en juillet en sanatorium, où il reste quatre mois. A son retour, il ne subsiste plus qu'un faible décollement à la

base. Le pneumothorax est cependant entretenu. Expectoration rare, bacillifère à intervalles éloignés. Va bien quinze mois après le début des accidents pneumoniques.

O8s. IV, — M. M. R..., 37 ans. On ne trouve dans ses antécédents qu'une crise de rhumatisme articulaire aigu en 1906, et à la fin de novembre 1922, une laryngite dont l’examen laryngoscopique a montré ultérieurement la nature tuberculeuse,

Un médecin consulté alors n’a trouvé aucun signe de lésion pulmonaire.

Le 9 janvier 1923, dans la soirée, au cours d’une inhalation, hémoptysie assez abondante s’arrêtant dans la nuit, Le 11,

ss Le

à 3 heures du matin, pendant son travail, grosse hémoptysie, et il continue à cracher du sang jusqu’à son entrée à l'hôpital le 13 janvier. Température à 40° pendant trois jours, baissant peu à peu jusqu'à 38°. Crachats visqueux très collants dans lesquels on n'a pas trouvé de bacilles. (Un seul examen).

Vient consulter au dispensaire en mars et entre dans le service du docteur Rist le 6 avril: L’expectoration qui est devenue de plus en plus abondante renferme des bacilles.

Submatité au sommet droit, en avant et en arrière, descendant assez bas. En avant, diminution du murmure vésiculaire sous la clavicule et quelques râles fins. En arrière, souffle bronchique avec pectoriloquie aphone, râles sous-crépitants fins et gros râles bulleux après la toux.

La radiographie montre une opacité non homogène des deux tiers supérieurs du poumon droit, plus marquée dans la région de l’interlobe. Le côté gauche est normal.

Après les premières insufflations, on n'obtient qu'un décollement partiel; le lobe inférieur seul est collabé, les lobes supérieur et moyen très denses, se laissant comprimer difficilement. Malgré le pneumothorax, des hémoptysies très abondantes surviennent pendant une semaine s’accompagnant de fièvre à 40°.

Mais, dans les semaines qui suivent, la température retombe au voisinage de la normale, Peu à peu, les lobes supérieur et moyen se laissent comprimer et, à partir du 22 mai, la dissociation est'très nette entre les trois lobes. Le lobe inférieur est beaucoup moins collabé que les deux autres.

Il part à Brévannes en novembre. Hydro-pneumothorax. Perdu de vue depuis le mois de mai 1924. Bon état général. Crachait encore une dizaine de fois par jour. Température

Os. V. — M. C... François, 41 ans. Aucune maladie antérieure. Le 13 mai 1923, pendant un séjour à Lariboisière (pour ulcération du pied droit), il est pris brusquement de frissons, céphalée, courbatures,- sueurs. Température 40°. Tousse et

Ro ee

expectore pendant deux jours des crachats striés de sang. Cet épisode dure 13 jours. Reprend son métier de garçon de café pendant quelques jours, puis entre dans le service du docteur Rist le 30 juillet.

Apyrexie. Expectoration peu abondante. Trois examens di- . rects négatifs. Bacilles après homogénéisation.

Submatité sous la clavicule droite avec souffle bronchique craquements et râles fins. En arrière, submatité légère et quelques râles après la toux.

Radio. — Opacité homogène du lobe supérieur droit.

Pneumothorax. — Grand, partiel. Large adhérence axillaire. Léger déplacement du médiastin.

Pneumo entretenu. Actuellement bon état général.

O8s. VI. — Mme B.., 28 ans, employée de banque.

En février 1923, épisode aigu qualifié de pleurésie (non ponctionnée) avec température élevée pendant plusieurs semaines. Tousse et crache beaucoup. Passe trois mois à Pau où tout s'améliore. Reprise du poids. Depuis octobre, recommence à tousser et à expectorer. Maigrit. Au début de décembre, nouvel épisode aigu avec point de côté à droite. Température 39°.

Entre à la Charité le 4 janvier 1924. Bacilles. En avant . submatité au sommet droit avec bruits-fins en surface.

En arrière : matité au sommet droit avec exagération des vibrations, frottements. Souffle cavitaire avec râles humides après la toux. Dans l’aisselle souffle tubo-Avitaire.

À gauche : respiration normale, quelques frottements dans l’aisselle.

Radio. — Opacité non homogène du lobe supérieur droit avec limitation interlobaire. Intégrité du côté gauche.

Pneumothorax le 12 janvier 1924.

“Séparation nette du lobe supérieur, très opaque, et du lobe moyen. On distingue dans la partie supérieure du moignon un peu au-dessous de l'ombre claviculaire, une image cavitaire plus nette qu'avant l’insufflation. L'aspect reste adhérent.

ue

Apyrexie. — L’expectoration diminue. Poussée fébrile pendant dix jours en février correspondant à l'apparition de liquide.

Evacuation de 1 1. 500 de liquide séro-fibrineux le 25 mars.

Part en Sana, apyrétique, avec bon état général en juin.

O8s. VIE — €... Louis, 32 ans, employé de commerce, Rhumatisme articulaire aigu et troubles gastriques dans ses antécédents. Pas d'accident pulmonaire jusqu’en mai 1923, époque à laquelle il ressent des frissons, un point de côté à droite, un peu de dyspnée. La température s'élève aux environs de 38°. Il s’alite, et au bout de quinze jours, la toux et l'expectoration apparaissent : crachats visqueux. $e repose

‘ quatre mois. La toux persiste avec expectoration peu abondante, purulente le matin, blanchâtre et banale le soir. Inquiet de la persistance de ces symptômes, et se sentant fatigué, il entre dans le service du docteur Rist le 41 novembre.

Température normale, 2 à #4 crachats par jour. Bacilles. Le 13, point douloureux sous la clavicule droite. Fièvre à 38° pendant dix jours. L’expectoration augmente.

Examen : matité au sommet droit avec exagération des vi-

brations, souffle bronchique, craquements et râles humides. En arrière, matité dans les fosses sus et sous-épineuses, descendant assez bas. Souîfle caverneux avec gargouillement dans la partie interne de la fosse sous-épineuse. Gros râles humides au sommet. Rien à gauche.

Radio. — Opacité de la moitié supérieure du poumon droit avec limite inférieure scissurale. Mie de pain et deux aspects cavitaires de trois centimètres de diamètre apparent sous la clavicule. Rétraction des premières côtes droites. Déviation très modérée de la trachée et du médiastin. Le reste du poumon et le côté gauche sont de transparence normale à part quelques tâches discrètes sous la clavicule gauche.

Un nouveau cliché fait un mois après ayant montré que les lésions gauches n'étaient. pas évolutives, un pneumothorax est institué.

D er.

Pneumo partiel : le lobe supérieur reste adhérent sur la majeure partie de son. étendue. On perçoit une encoche séparant le lobe supérieur du lobe moyen.

En février, point de côté localisé au niveau d’une petite adhérence pariétale. Réaction liquidienne pleurale avec dyspnée et fièvre pendant dix jours.

Quitte le service apyrétique. Pas de hacilles dans les crachats à plusieurs examens successifs.

Bon état général à l’heure actuelle. Pneumo entretenu.

Ogs. VIII. — Mile D... J., 28 ans. Infirmière à Saint-Antoine depuis sept ans, a toujours été bien portante jusqu’en mai 1923 À cetle époque commence à tousser et à cracher. En "nêmes temps point de côté à droite, sueurs nocturnes, amaigrisse- * ment. Obligée d'interrompre son service, elle est hospitalisée pendant quinze jours. Température 38°5-39°. Bacilles.

Entre à Laënnec en juillet. Température légèrement dénivelée

Matité sous la clavicule droite descendant assez bas. Souffle bronchique avec gros râles humides en foyer. Pectoriloquie aphone à timbre cavitaire. En arrière, matité dans les fosses sus et sous-épineuses droite. Râles sous-crépitants, surtout dans la fosse sus-épineuse.

Radio. — Condensation du lobe supérieur droit à limite inférieure seissurale, avec aspect cavitaire sous la clavicule.

Pneumo le 2 août. L’expectoralion augmente pendant plusieurs jours. :

Collapsus complet : le lobe supérieur aplati contre la moitié supérieure du médiastin forme une bande opaque haute le trois travers de doigt. Les lobes inférieur et moyen, bien que décollés sur toute leur périphérie, occupent une large surface dans le bas de lhemithorax et présentent de l'expansion inspiraloire.

Les insufflations se font toujours en pression négative. (P term. : — 1).

Amélioration très sensible. Etat général excellent. Séjou: à Augicourt.

O8s. IX. — Mme M... Blanche, 31 ans. Bien portante jusqu'en octobre 1921, À cette époque épisode fébrile (39°6) qualifie de grippe. Ne s’est pas alitée, mais depuis tousse et expectore. En mars 1922 on aurait examiné les ecrachats pou” la première lois. Bacilles.

Matité sous la clavicule droite, dans le 1er espace intercostal. Soulfle bronchique, eraquements après la toux. Matité dans la forme sus-épineuse avec souffle et râles humides après a toux.

Radio. — Diminution de transparence foncée, non homo- £ène, à limite inférieure nette et concave vers le bas du tiers supérieur du champ pulmonaire. Aspect de mie de pain audessus de la scissure!

Pneumo. Décollement subtotal, sauf peut-être l'extrême sommet. Déviation du médiastin supprimée en abaissant lors des réinsufflations la pression terminale de 0 à — 2.

Bacilles rares dans les crachats après les premières insufflations.

Liquide en octobre.

Bon état général. Pneumo entretenu (août 1924).

O8s. X. — Mlle P..., 28 ans. A Paris depuis dix ans, n’a pas eu d’aliection pulmonaire dans ses antécédents. En novembre 1921, grippe ayant nécessité le repos au lit pendant huit jours. Depuis, a repris son travail de domestique, sans fatigue. bien, que toussant et s’enrhumant facilement. En mai 1922, rhino-pharyngite avec fièvre. Depuis, l’état de santé de Ja malade est mauvais. Se sent { évreuse dans la soirée, transpire la nuit, maigrit et perd l'appétit. Se décide à venir à l'hôpital, où elle rentre le 45 juin dans le service du professeur Sergent.

Malade pâle amaigri. Température 37°5-38°. Tousse, mais n’expectore pas. La recherche des bacilles dans les selles est positive, Voix rauque. Pharynx rouge.

Tee tee

Pas de points douloureux thoraciques.

Submatité sous la clavicule droite dans la partie externe. Bronchophonie et pectoriloquie aphone. Souffle dans cette région à caractère amphorique après la toux. Râles à grosses bulles, surtout après la toux.

Matité franche dans le tiers supérieur du poumon droit en arrière. Pas de modifications des vibrations. Craquements et râles moins abondants qu’en avant. Ni bronchophonie ni pectoriloquie aphone. On,ne retrouve pas le souffle amphorique en arrière.

A gauche : rien.

La radiographie montre la présence dans l’hémithorax droit d’une zone triangulaire à sommet interne, à base externe se confondant avec le contour thoracique. Sa limite inférieure, nettement arrêtée, correspond à la seissure, son bord supérieur remonte presque jusqu'à la clavicule. Au-dessus, le sommet un peu voilé reste transparent. Toute cette zone d'ombre est homogène et laisse percevoir le trajet des côtes. Au-dessous, le champ pulmonaire est normal, le diaphragme libre. Aucune image anormale dans l’hémithorax gauche (fig. 9).

Le pneumothorax donne un bon décollement sur toute la hauteur du poumon. Le sommet est complètement déshabité. Le lobe supérieur est peu compressible et sur le bord externe du moignon en note une petite crête en dent de scie correspondant à la base de l’ancien triangle pneumonique et déterminée par une‘adhérence. Petite adhérence à la base du poumon.

Les imsufflations sont continuées avec une pression terminale de +1/2 à+1 après injection de 500 à 600 centimètres cubes d’air.

En décembre : hydropneumothorax, ayant nécessité deux ponctions ultérieures,

En avril 1923 : pyopneumothorax.

Os. XI. — Mlle Gam... Jeanne, 25 ans. Rien de précis dans L:

ses antécédents jusqu'en juillet 1922. S'enrhumait souvent l’hi-

ver et toussait alors un peu. Au mois de juillet, à Nice, se sent très fatiguée, à des sueurs nocturnes, maigrit et commence à tousser. Ne prend pas sa température, En août, se plaint de douleurs thoraciques dans la région du sommet droit. Se remet au travail au début de septembre, se sentant plus forte, mais continuant à tousser, Reprend 2 kilos. C

En décéembre, nouveau rhume (?). Interrompt à nouveau son métier de couturière qu'elle n’a pas repris depuis. Apparition d'une expectoration jaune verdâtre, peu abondante (4 à 2 crachats par jour le matin). Bacilles.

Entre dans le service du docteur Rist, le 22 janvier 1928. Tousse et crache très peu. Bacille après iodure de potassium. Température normale. T. A. 13 1/2, 8 1/2.

La ‘radiographie montre une opacité non homogène du lobe supérieur droit, à limitation interlobaire, avec une image cavitaire au-dessous de la clavicule. La partie inférieure du champ pulmonaire et le côté gauche sont absolument normaux.

Pneumo entrepris le 36 janvier. Le lobe supérieur forme un moignon dense, entièrement collabé. Les lobes moyen et inférieur, de transparence normale, arrivent à deux travers de doigt de la paroi thoracique et sont animés de mouvements d’expansion inspiratoire. \

Pneurro see entretenu avec des pressions inférieures à la pression atmosphérique. Très bon état, actuel. [Insufflation toutes les six semaines (juillet 24).

OBs. XII — Mme Marie B..., 35 ans. Entre dans le service du professeur Sergent le 3 avril 1923, envoyée par le dispensaire.

Rien dans ses antécédents, sauf une grippe en 1918.

En février, commence à tousser : toux quinteuse, sèche, sans expecioration, parfois émétisante. Maigrit et perd l’appétit.

A son entrée : malade pâle, amaigrie (45 kilos) avec température dénivelée. Tousse peu. Expectoration peu abondante, légèrement striée de sang. Bacilles. Pas de dyspnée d'effort.

ENV

Légers points de côté fugaces dans l’hémithorax droit, Pas de points douloureux à la pression du thorax.

A droite, sous la clavicule, matité avec exagération des vibrations, râles sous-crépitants surtout après la toux; en arrière, submatité, exagération des vibrations jusqu’à la partie de l’omoplate. :

A gauche : respiration rude sans adventices.

Radio : Opacité du lobe supérieur droit, surtout marquée au voisinage de la scissure, où elle donne une ombre homogène, triangulaire à base axillaire. Le bord inférieur net dessine le trajet de l’interlobe. La limite supérieure est floue et estompée (fig. 19).

Pneumo : Le lobe supérieur reste adhérent à la paroi thoracique, à part peut-être l'extrême sommet, qui semble déshabité. Le lobe inférieur est décollé et laisse apercevoir le bord inférieur net, tranchant, du bloc lobaire (fig. 20).

Le décollement du lobe supérieur s’accentue par la suite et on obtient un collapsus total, à l'exclusion d’une bride adhérentielle dans le région axillaire.

Etat stationnaire.

O8s. XIIL — M. Pi... Ernest, 35 ans. Rien dans ses antécédents personnels et héréditaires. Depuis novembre 1921, à la suite d’un refroidissement, tousse par petites quintes, sans expectorer. I] a maigri notablement, ses forces ont diminué, il accuse de l’anorexie, des transpirations nocturnes. En février 1922, point de côté dans l'espace interscapulo-vertébral droit actuellement disparu. Un médecin a parlé de pleurésie.

Entre dans le service du professeur Sergent le 24 avril. Malade amaigri, température 37°5. Tousse et expectore très peu. Bacilles . y

Submatité dans le premier espace intercostal droit en avant; et diminution du murmure vésiculaire sous la clavicule. En arrière : atrophie musculaire, malité descendant jusqu’à la région hilaire, Exagération des vibrations. Souffle expiratoire à

FORME JRENE

timbre eaverneux nettement localisé dans la partie interne de la fosse sus-épineuse. Bronchophonie et pectoriloquie aphone. Après la toux, pluie de râles fins, humides, descendant jusqu’à D4. Rien à gauche.

Radio : Opacité du tiers supérieur du poumon droit, surtout intense au-dessous de la elavicule, nettement limitée à sa partie inférieure par une ligne presque horizontale légèrement con- <ave en bas, suivant la scissure interlobaire. Image cavitaire de 2 centimètres de diamètre apparent sous le tiers externe de la clavicule. Au-dessous et en dehors d’elle, autre petite image cavitaire. Trachée un peu déviée à droite. Le reste du champ pulmonaire est normal (fig. 10).

: Pneumo le 4% mai : Petite hémoptysie le lendemain suivie d'une poussée fébrile à 39°. Apyrexie trois jours plus tard.

Bon décollement, Le bloc de lobite est moins collabé que les deux autres lobes, Léger déplacement à gauche du médiastin (fig. 11).

En juillet : liquide dans le cul de sac.

Janvier 23 : rétraction de tout l’hémithorax. Dans le moignon régulièrement et complètement comprimé, on ne distingue plus l’ancienne caverne. Très peu de liquide dans le cul de sac.

En mars : hémopfysie sans qu'apparaisse de modifications dans le poumon gauche. Abcès froid thoracique au niveau du quatrième espace.

Ponction évacuatrice en avril : liquide purulent.

En octobre : rétraction très marquée de l’hémithorax avec enfoncement de la région mammaire, Persistance des abcès froids pariétaux augmentés de volume. Augmentation de l’épanchement. Ponction.

Abcès froids du cou de pied gauche et de larticulation du coude gauche.

Etat stationnaire à l'heure actuelle. Température dénivelée. Grosse rétraciion costale avec scoliose. Dextrocardie très marquée. Persistance d’un épanchement pariétal enkysté. Intégrité parfaite du côté gauche, normalement transpargnt.