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lisation de la tumeur et, lorsque celle-ci se développe au sommet, on note des irradiations vers la région claviculaire et brachiale. Ces douleurs sont parfois si COnlinues qu’elles entrainent de l’insomnie.

Parfois, c’est seulement une toux persistante, sèche, sans expectoration, qui attire l'attention.

Quelquefois, c’est la gêne respiratoire, une sensation d’oppression, une véritable dyspnée, qui va ouvrir la scène, où encore s'associer aux symptômes précédents.

Parfois, enfin, un examen thoracique demandé, suscité par une lésion associée, tuberculose pulmonaire (obs. X), défaillance cardiaque (obs. VII), paraplégie par compression (obs. IX), révèle une tumeur qu, si

elle était restée isolée, serait passée inapercçue.

Signes physiques

Ces symptômes fonctionnels, peu caractéristiques, attirent l'attention sur le thorax, au niveau duquel l’examen chnique va souvent révéler l'existence d’une zone de matité, presque toujours retrouvée dans les observations où l'examen clinique est détaillé.

Cette matité, bien limitée, s'accompagne le plus souvent d’une abolition de la respiration, les vibrations vocales étant soit augmentées, soit diminuées.

Une seule fois, l'examen clinique montre l’absence de tout signe anormal (obs. IV).

Dans un cas (obs. XI), on a pu noter, du côté de la tumeur, une circulation veineuse collatérale et un syndrôme de Claude Bernard Horner. Jamais on n’a relevé de troubles de la motricité laryngée.

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KRadiographie

À ces signes cliniques, peu caractéristiques, s'oppose la précision des renseignements radiologiques.

De face, il s’agit d’une ombre homogène, réguliesement opaque, et toujours parfaitement arrondie à sa périphérie. Sa hauteur dans le thorax est variable, mais toujours, en dedans, son contour se perd dans l’opacité médiastinale.

De profil, sauf dans un cas, l’image régulièrement arrondie se retrouve toujours postérieure, empiétant Jargement sur l'ombre du rachis.

Mais, aussi précis que soit cet examen, même aidé par la radioscopie et les tomographies qui ne font que confirmer le siège postérieur de la tumeur, 1l ne suffit pas pour résoudre les problèmes topographiques qu'elle pose.

Üne seule fois, un examen de l’œsophage après absorption de baryte ne montra aucune déformation de cet organe.

Examens paracliniques

Plusieurs méthodes ont été essayées pour tenter de dissocier les ombres du poumon et de la tumeur.

Le pneuinothorax, créé dans un but diagnostique, a parfois permis un collapsus pulmonaire qui, laissant en place l’opacité tumorale, permettait d'affirmer son siège cxtra-pulmonaire (obs. III, V, VI).

L'utilisation de la position de Trendelenburg a pu faire suspecter l'existence d’un pédicule, en mobilisant

la tumeur (obs. VI).

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Dans cette même observation, on peut noter que la pleuroscopie a permis de voir la tumeur, ainsi que les battements que lui transmettait le cœur et l'aspect atelectasié du poumon voisin. La pleuroscopie a également pu permettre de vérifier le collapsus pulmonaire (obs. nive V}). Mais, parfois, la plèvre est symphysée et l’on n’arrive pas à décoller les feuillets (obs. VIT).

La bronchoscopie et l'injection de lipiodol dans les bronches ont pu permettre, quand elles montrent que celles-ci sont normales au voisinage de la tumeur, de situer la néoformation thoracique hors du poumon (obs. V et VII). Mais, parfois, une atélectasie est créée par la tumeur qui comprime une bronche, ainsi que le montre l’examen lipiodolé (obs. VI).

La ponction exploratrice, même orientée et pratiquée sous écran, n’a jamais ramené d'éléments cellulaires de la tumeur. Du moins at-elle pu éliminer la possibilité d'une tumeur kystique.

Fle a pu renseigner sur la consistance de la tumeur. On note, en effet, dans l'observation VII, qu'elle a conné la sensation de pénétrer dans une masse caout-

choutée.

Evolution

Au terme de ces examens complémentaires, les auleurs sont arrivés au diagnostic, sinon de fibrome, du moins de tumeur bénigne intra-thoracique, la constante conservation de l’état général étant un argument en sa faveur. Cette conclusion, lorsque l’âge du malade le permettait, a presque toujours fait décider l’interven-

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uon. Nous en étudierons plus loin les techniques et les résultats.

Mais, dans les cas non opérés et dans ceux où l'on peut suivre quelque temps l’évolution spontanée avani l'intervention, on note le plus souvent une progressive accentuation des symptômes fonctionnels; en même temps, on a pu noter dans un cas que les examens radiologiques successifs révélaient l’accroissement rapide du volume de la tumeur (obs. IV).

Certes, on retrouve dans la hittérature des observalions publiées sous le titre de fibrome thoracique où le diagnostic repose sur la constatation d'une opacité raciologique homogène et arrondie (Bôger et Vaigt). Mais l'absence de contrôle histologique ne permet pas d'affirmer le diagnostic (encore si difficile parfois, du seul point de vue histologique).

L'’accroissement de la tumeur ne peut certes pas être incriminé comme cause directe de la mort, dans les cas autopsiés, mais 1l semble bien que, dans au moins deux d’entre eux, elle ait favorisé l'apparition des signes de défaillance cardiaque (obs. VIT et XI).

Au total, il est difficile de schématiser l’évolution générale des fibromes médiastinaux. S'ils peuvent, dans certains cas, n augmenter de volume que très lentement, ne se révélant qu’au médecin, et non au malade, dans d’autres cas, c’est la constatation d’une aggravation des symptômes fonctionnels et celle de l’augmentatiôn progressive de l'ombre radiologique qui entraineront l'intervention.

Mrs Lee

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