CHAPITRE III
Pathogénie des tumeurs conjonctives du rein.
L’existence des tumeurs conjonctives du rein, quelle qu’en soit la nature, sarcome globo ou fuso-cellulaire, myxo-sarcome, endothéliome, fibrome, lipome, reste un fait assez difficile à expliquer, étant donnée la pauvreté du rein en éléments conjonctifs.
Du reste, ces tumeurs sont assez rares chez l’adulte. Et le sarcome de l’enfant est un tératome, dont la genèse est facile à comprendre dans une région particulièrement prédisposée aux reliquats embryonnaires, comme dans tous les organes qui dérivent du corps de Wolff, tels que le testicule et l’ovaire.
Mais pour l’adulte, cette origine ne semble pas devoir être admise, du moins dans la majorité des cas.
On sait en effet que la théorie de Cohnheim, d’après laquelle toutes les tumeurs auraient pour origine une inclusion embryonnaire des feuillets du blastoderme, trouve son application pour expliquer les tumeurs épithéliales des maxillaires, les tumeurs congénitales du coccyx, ainsi que la pathogénie des tumeurs du testicule, de l’ovaire, du parovaire, du vagin, etc. Certaines tumeurs conjonctives du rein peuvent, même chez l’adulte, avoir une semblable origine. Mais il en est d’autres, qui semblent bien
n’avoir pas d’autre origine qu’une prolifération anormale du tissu conjonctif interstitiel du rein lui-même.
I. — TUMEURS CONJONCTIVES DÉVELOPPÉES AUX DÉPENS DU TISSU CONJONCTIF DU REIN
D’après Guillet, les histologistes qui se sont occupés de la question admettent que les sarcomes du rein se développent aux dépens du tissu conjonctif interstitiel de l’organe.
C’est aussi l’opinion de Sottas. D’après lui, le sarcome a pour origine le tissu cellulaire du bassinet, les gaines conjonctives des vaisseaux ou la capsule.
Pour comprendre les différents sièges du sarcome du rein, il est utile de donner une description générale de la trame vasculo-connective de l’organe.
D’après Testut, tous les éléments histologiques, corpuscules de Malpighi, tubes urinifères, vaisseaux et nerfs sont plongés dans une gangue conjonctive. A cette gangue conjonctive vient s’ajouter, mais sur certains points seulement, un certain nombre de fibres musculaires lisses.
Eléments conjonctifs. — Au niveau du hile, les vaisseaux qui abordent l’organe, ainsi que les calices et le bassinet, sont entourés d’une graisse molle, dépendance de la capsule adipeuse, La tunique celluleuse des calices et du bassinet se continue avec l’enveloppe fibreuse de l’organe. Les vaisseaux qui pénètrent dans le rein sont accompagnés d’une gaine conjonctive.
Il y a donc continuité entre le tissu conjonctif extrarénal et le tissu conjonctif intra-rénal.
Ce dernier, déjà décrit par Goodsir, en 1842, a été rejeté par Yon Yittich, puis de nouveau décrit par Isaac en 1857 et par Arnold Berr en 1859. Depuis, Ludwig, Kolliker, Schweiger-Seidel Font de nouveau étudié.
Sur la papille et dans la zone dite papillaire, on observe un tissu nettement fibrillaire, et les fibrilles, pour la plupart, se disposent circulairement autour des canaux urinifères. Ces fibrilles deviennent de plus en plus rares, au fur et à mesure qu’on s'éloigne de la papille.
Dans la substance corticale, on ne trouve que des cellules étoilées ou fusiformes, dont les prolongements viennent se fixer à la paroi des tubes urinifères et des vaisseaux sanguins. Ce tissu ressemble beaucoup, suivant Kolliker, à la substance conjonctive des centres nerveux, ainsi qu’au réticulum de la rate. Les fibrilles conjonctives reparaissent au voisinage de la capsule fibreuse, et cette dernière peut être considérée comme une partie du stroma conjonctif du rein condensé.
Dans le corpuscule de Malpiglii, on observe des cellules conjonctives, analogues à celles décrites par- Schweiger-Seidel entre les tubes urinifères de la substance corticale. Ces cellules déjà signalées par Isaac, et décrites plus récemment par Keg, unissent les uns aux autres les capillaires flexueux du glomérule. C’est ce tissu, qui est le siège de la glomérulo-néphrite de Klebs. •
Eléments musculaires lisses. — Henle (1), en 1868, a décrit tout autour des papilles rénales des fibres musculaires lisses, qui se continuent en bas avec la couche musculeuse des calices. On distingue deux plans de
(i) Anal. -des Menschen, t. II.
fibres : les unes profondes, longitudinales, pénètrent un peu dans le parenchyme rénal; les autres, circulaires, forment le muscle annulaire de la papille.
Eberth, en 1872, a signalé à la surface du rein de l’homme une couche de fibres musculaires lisses, formant un réseau à larges mailles et envoyant quelques prolongements dans la substance corticale.
Jardet a décrit un nouveau groupe de fibres musculaires lisses, qui, partant de la papille, remontent vers la base de la pyramide et y forment un réseau au niveau de la voûte artérielle.
En résumé, le stroma vasculo-conn ectif et musculaire du rein est surtout développé en 2 régions : 1° au voisinage du hile dans la zone papillaire, là où les éléments vasculo-connectifs pénètrent dans la glande; 2° sous la capsule fibreuse.
Origine des tumeurs conjonctives. — Ces deux régions ont paru plusieurs fois être le lieu d’origine des tumeurs conjonctives du rein.
Le sarcome enlevé par M.le professeur Vignard avait, comme je l’ai montré au chapitre Ier, son origine dans la zone papillaire, là où se trouvent réunis les éléments conjonctifs du bassinet, du hile et du rein. C’est manifestement la partie de l’organe la plus riche en tissu conjonctif; là les vaisseaux sont encore assez volumineux et leur gaine conjonctive est plus riche que partout ailleurs. Là aussi, nous l’avons vu, se trouvent plus abondantes les fibres musculaires que l’on rencontre parfois dans ces tumeurs.
Israël (obs. XXXVI) a décrit une tumeur sarcomateuse qui faisait saillie dans le bassinet et ne déterminait
à l’extérieur qu’une, petite proéminence de la grosseur d’une cerise.
D’autres fois, la tumeur a pour point de départ la zone sous-capsulaire, tel est le cas d’ALBARRAN (obs. XVI).
La capsule fibreuse est assez souvent le point de départ des tumeurs conjonctives du rein. C’est dans cette catégorie qu’il faut faire rentrer ces cas dont parle Guillet, dans lesquels la tumeur enveloppe le rein comme une nouvelle capsule , laissant le parenchyme intact. Galimier, dans sa thèse sur les tumeurs paranéphrétiques, a décrit des sarcomes et des fibromes ayant cette origine. La tumeur rénale enlevée par Bruntzel en 1882 (obs. L) était un colossal fibrome de la capsule fibreuse du rein.
IL - TUMEURS AYANT LEUR ORIGINE EN DEHORS DU TISSU CONJONCTIF PROPRE DU REIN
Origine dans la capsule surrénale. — Il n’est pas très rare d’observer des tumeurs conjonctives de la capsule surrénale, qui ont envahi le rein. Rovsing a décrit trois sarcomes du rein ayant cette origine : une fois (obs. II) la capsule surrénale était entièrement transformée en sarcome, ainsi que la partie supérieure du rein; les deux parties étaient reliées l’une à l’autre par une partie plus étroite.
Dans l’observation III, le sarcome paraît provenir de la capsule surrénale, qui est aussi dégénérée en sarcome et intimement adhérente au rein, le tissu néoplasique passant directement d’un organe à l’autre. Enfin nous avons déjà décrit la tumeur de l’observation IV, constituée par la capsule surrénale et les deux tiers su-
périeurs du rein, rattachés l’un à l'autre par un cordon épais de tissu néoplasique.
11 est facile de comprendre, dans ces cas, que le point de départ est bien la capsule surrénale et non le rein.
L’étude macroscopique des sarcomes du rein nous a montré, en effet, que la capsule propre forme pendant longtemps une barrière au néoplasme, empêchant ainsi son extension aux organes voisins. Et quand celle-ci se produit, c’est plutôt vers le bile ou la capsule adipeuse. D’autre part, la capsule surrénale est parfois le siège de sarcomes, dont Robert (1) a fait une étude, globo ou fuso-cellulaires ; ils forment le plus souvent des tumeurs encéphaloïdes. Brin les fait naître dans la couche médullaire, qui est la plus vasculaire, et aux dépens de cette portion du tissu conjonctif qui sert à la formation des vaisseaux.
Tumeurs ayant pour point dé départ des noyaux aberrants des capsules surrénales. — Nous avons déjà signalé l’existence de tumeurs, dont la structure rappelle celle des capsules surrénales. Dans cette classe rentrent les endotbéliomes décrits par Hildebrant.
En outre, on rencontre quelquefois, sous la capsule fibreuse du rein, des petits nodules, dont la grosseur varie de celle d’un grain de millet jusqu’à celle d’une noisette, quelquefois de dimensions plus considérables encore. Ces tumeurs sont été décrites par Robin, à cause de leur aspect graisseux, sous le nom de lipomes intranéphrétiques.
(i) Thèse de Lyon, 1899.
Grawitz, en 1883, observa que ces tumeurs ont une structure qui se rapproche bien plus de celle des capsules surrénales que du rein.
Quant à l’existence du glycogène dans ces tumeurs, ce fait n’a point l’importance que pensait Lubarsch, car le glycogène a été trouvé dans un grand nombre de tumeurs d’origine et de nature très différentes.
Les lipomes du rein, d’après Virchow, se développent aux dépens du tissu conjonctif interstitiel de l’organe.
Pour Lubarsch, Manassè, Grawitz et Muller, il s’agit d’une inclusion sous-capsulaire de tissu graisseux, parfois avec des fibres musculaires et remontant à la période embryonnaire.
Capsules surrénales accessoires dans le rein. — Rokitansky, Grawitz, Maglia les ont signalées. En 1893-, Pillet a présenté à la Société anatomique l’observation d’un fragment de capsule surrénale, trouvé par lui chez un vieillard de l’hospice d’Ivry. Ce fragment, aplati et mince comme une pièce de fiO centimes, était situé sous l’enveloppe fibreuse du rein.
