I. — SARCOME

Le sarcome du rein chez l’adulte se révèle par un ensemble de signes qui lui sont communs avec le carcinome. Ce sont les symptômes des tumeurs malignes du rein, dont nous trouvons une étude complète dans les thèses de Guillet et de Chevalier.

Les tumeurs malignes du rein, dit Guillet, se révèlent parles symptômes suivanls : 1° la présence d’une tumeur ; 2° l’existenced’un varicocèle ; 3° des altérations de l’urine, dont la plus importante est l’hématurie; 4° des douleurs et quelquefois des troubles de la miction ; 5° des modifications de l’état général,

Parmi ces signes, trois dominent la scène: 1° un signe physique : la tumeur ; 2° et 3° deux symptômes fonctionnels : l’hématurie etla douleur. La maladie se révèle pour la premièrefoispar PunouPautrede ces trois signes :leplus souvent, d’après Chevalier et HÉREsco,par l’hématurie, assez souvent par la tumeur, plus rarement par la douleur. Ajoutons que la douleur accompagne souvent l’hématurie.

Hématurie. — Ce symptôme, le plus important de tous, a été très bien étudié par M. Guyon. On le rencontre dans 70. à 80 pour cent des cas de tumeurs de l’adulte. D’après Guillet, sur 60 cas de sarcome, elle existait 22 fois. D’après Chevalier, elle existerait dans 75 pour cent des cas de sarcome du rein chez l’adulte.

L’hématurie peut survenir dès le début de la maladie, alors que la tumeur n’est pas encore appréciable; plus souvent elle apparaît lorsque la tumeur a déjà acquis un certain volume ; exceptionnellement elle ne survient qu’à une période avancée, lorsque la tumeur est déjà très volumineuse.

Le pissement de sang se fait parfois sans douleurs préalables et sans malaise précurseur (obs. VII, XII, XX, X LUI, XLVII). Mais souvent aussi le malade en est averti par une sensation de chaleur et de douleur, dans l’une des régions lombaires.

Dans un cas de Rovsing (obs. IV), le malade ressentit tout à coup de violentes douleurs dans les lombes et dans le bas-ventre, puis du sang apparut dans l’urine. Une autre malade (obs. V), qui, depuis deux ans, ressentait de temps à autre des douleurs dans la région lombaire droite, fut prise tout à coup de violentes douleurs, qui furent suivies quelques jours plus tard d’une hémorragie abondante.

Dans l’observation VI, nous voyons apparaître comme premier symptôme une hématurie, qu’accompagnent des douleurs rénales sous forme de coliques.

L’hématurie n’est pas seulement précédée par les phénomènes douloureux, elle en est quelquefois accompagnée. Dans un cas rapporté par Perthes (obs. XI), l’hématurie, qui se répétait toutes les 4 à 6 semaines, fut une fois accompagnée par des coliques très douloureuses siégeant dans le côté droit. Dans l’observation XVIII, nous voyons l’hématurie très abondante s'accompagner de violentes douleurs pendant la miction, et de vomissements bilieux fréquents.

L’hématurie est spontanée dans la grande majorité des cas. Le pissement apparaît sans cause appréciable, sans violence extérieure ni fatigue. Et le repos ne calme pas toujours l’hématurie, contrairement à ce qui arrive dans l’hématurie calculeuse.

Cependant il y a quelques exceptions à cette règle : C’est ainsi que le malade de Segond (obs. XIIII), qui menait une existence très fatigante, était sujet à des douleurs très fortes, siégeant dans la région rénale gauche, douleurs presque instantanément suivies d’hématuries abondantes. Ces accidents survenaient toujours après des locomotions et des fatigues. Ils disparaissaient au bout de 2 ou 3 jours, grâce au repos.

La palpation peut produire l’hématurie : dans le cas de Thiriar (obs. XVIII), le sang augmentait d’une façon considérable après chaque examen.

L’urine a le plus souvent une coloration uniforme, variant du rouge noirâtre au brun. En général, la colo-

râtion est aussi forte au commencement, au milieu et 3, lu fin de la miction. L’hématurie est totale.

Avec le sang mélangé à l’urine, le malade expulse des caillots, de forme variable : les uns courts et déchiquetés, les autres vermiformes(obs. VII), rappelant plus ou moins la forme de sangsues ou celle de ficelles, ayant jusqu’à une longueur de 17 à 1 8cm., ou même de 22 cm. (Guillet).

Ces caillots peuvent déterminer de la rétention d’urine, et, dans une de nos observations, nous voyons qu’il a été nécessaire de sonder le malade. Leur présence dans la vessie détermine parfois du ténesme et des douleurs sur le trajet de l’uretère, douleurs que calme leur expulsion.

La durée de chaque attaque est très variable, elle ne dépasse pas5 à 6 jours, plus souvent la durée est moindre. Souvent dans le sarcome, on ne note qu’une seule hématurie.

Les attaques se répètent à intervalles généralement longs. Mais dans nos observations nous trouvons de grandes variétés sur ce point : l’intervalle a été tantôt de quelques semaines, tantôt de quelques mois, parfois de plusieurs années. Il est des malades qui n’ont eu qu’une ou deux attaques, alors que les phénomènes douloureux avaient une grande intensité et que la tumeur était facilement reconnaissable.

On observe les mêmes variétés dans la quantité de sang émis. Parfois abondante et unique (obs. V), l’hématurie est plus souvent d’abondance moyenne ou faible, quelquefois elle ne peut être appréciée que par l’examen microscopique.

Douleur. — Les phénomènes douloureux ont, dans le sarcome du rein, une grande importance. J’ai déjà

signalé ceux qui précèdent ou accompagnent l’hématurie. Ils sont souvent le premier symptôme important accusé par le malade.

Les douleurs ont pour siège principal la région lombaire et l’hypocondre correspondant au rein malade. Dans un cas de Rovsing (obs. II), la malade ressentait des douleurs dans le côté droit de l’abdomen. Dans un autre cas du même auteur (obs. Y), les accidents débutèrent par l’apparition brusque de violentes douleurs dans les lombes et le bas- ventre. Cette observation nous montre aussi que le siège du maximum de la douleur peut varier; au début il était à gauche, plus tard à droite; la tumeur siégeait à droite.

De la région rénale, les douleurs peuvent irradier vers les régions voisines : vers le thorax (sous forme de névralgies intercostales), vers les membres inférieurs (sous forme de névralgies sciatiques ou de névralgies crurales). Elles irradient surtout sur le trajet de l’uretère, vers la vessie, la symphyse, les bourses ou les grandes lèvres. Elles simulent alors la colique néphrétique. Dans quelques observations réunies à la fin de ce travail, on trouve quelques cas où le diagnostic resta hésitant entre une tumeur solide du rein et des accidents de lithiase rénale. D’autant que des concrétions peuvent se rencontrer dans les urines des malades porteurs d’un sarcome du rein.

Les douleurs surviennent souvent spontanément, comme l’hématurie, qu’elles accompagnent souvent. Les mouvements, les efforts ne semblent pas exercer une influence bien manifeste sur elles. Ce caractère serait important, pour différencier la douleur due aux néoplasmes, de celle due aux calculs rénaux. Malheureusement il n’a

rien d’absolu. Et dans un certain nombre d’observations on retrouve, plus souvent encore que pour l’hématurie, l’influence de la fatigue et des efforts sur la production de la douleur. Chez le malade de Segond (obs, XIV), les douleurs comme l’hématurie apparaissaient sous forme de crises après les locomotions, et disparaissaient par le repos. Dans un cas de Rovsing (obs. IV), les douleurs, non augmentées par la marche, le sont par les efforts. Chez cette malade, on note en outre de fortes douleurs urétrales, dues aux caillots et aux fins graviers que renfermait l’urine. Une autre malade (obs. V) éprouve des douleurs surtout le soir après son travail. Ces douleurs se calment parle séjour au lit.

Signalons encore le ténesme vésical et les douleurs pendant les mictions (obs. VI), une douleur assez vive que les malades accusent parfois dans la région hypogastrique, douleur qui peut être due à une cystite produite par le cathétérisme parfois nécessaire pour vider la vessie après une hématurie, ou bien qui n’est qu’une irradiation de la douleur rénale le long de l’uretère.

La douleur apparaît souvent sous forme de crises, il en est toujours ainsi de celle qui accompagne l’hématurie. Mais la crise douloureuse s’observe aussi en dehors de l’hématurie. Une malade de Rovsing (obs. V), après avoir eu cinq ou six crises douloureuses avec hématurie en une nuit, eut, dans la suite, chaque jour et chaque nuit, une ou deux crises douloureuses sans hématurie*

Ces douleurs sont d’intensité variable. On observe parfois de fortes douleurs lancinantes, suivies d’une hématurie abondante (obs. III). Ces douleurs yiolentes, suivies d hématurie, indiquent soit une forte congestion du rein,

soit la présence de caillots on de concrétions dans les voies d’excrétion. Parfois les douleurs sont vagues. Certains malades, qui au début ont éprouvé des douleurs vives dans la région lombaire, n’éprouvent plus à la fin qu’une vague sensation de gêne dans le ventre. D’autres n’ont jamais éprouvé qu’une certaine pesanteur dans l’une des régions rénales.

La douleur est donc un symptôme très variable. Mais nous voyons qu’il a dans le sarcome du rein une certaine importance : il ne manque presque jamais. Dans près de la moitié de nos observations, il a été la première manifestation de la maladie, soit seul, soit comme phénomène précurseur de l’hématurie. Assez souvent, nous trouvons associés ces deux symptômes : douleur et hématurie ; la crise douloureuse précède, accompagne ou suit l’hématurie.

Tumeur. — La constatation de la tumeur est le signe le plus constant dans les tumeurs du rein.

Dans nos observations de sarcomes du rein, elle a été cinq fois la première manifestation de la maladie. Une femme de 28 ans (obs. X) sentit elle-même dans le côté droit du ventre, au-dessus du ligament de Poupart, dans la profondeur, une tumeur grosse comme le poing. Chez un homme de 42 ans (obs. XV), une grosse tumeur abdominale est apparue, soi-disant à la suite d’un traumatisme. Dans deux cas de Morris (obs. XXXIX et LX), la tumeur est notée comme premier symptôme de la maladie. Il en était encore ainsi dans un cas de Hildebrant (obs. XLII).

Mais le plus souvent, on ne constate la tumeur qu’après l’apparition des symptômes fonctionnels : douleurs, hé-

maturie, troubles de la miction, qui attirent l’attention vers le rein.

Tous les procédés d’exploration sont ici nécessaires pour déceler la présence d’un sarcome du rein le plus tôt possible, alors que la lésion est encore limitée et peut-être encapsulée, ou tout au moins alors qu’elle n’a pas encore franchi la capsule propre du rein.

L’inspection du ventre est d’un faible secours : il faut un néoplasme volumineux et déjà ancien, pour observer une saillie anormale d’une des moitiés de l’abdomen. Dans l’observation XVIII, nous voyons le flanc gauche plus développé que normalement ;la tumeur, sentieàla palpation, avait le volume de deux poings. Dans l’observation XV, la moitié droite du ventre mesurait 49 cm., la moitié gauche 45 cm., il s’agissait d’une grosse tumeur à développement rapide. Dans l’observation XIII, on note une voussure de la région ombilicale gauche.

Le palper est le seul procédé capable de donner des renseignements précis. D’une façon générale, il permet de délimiter assez bien une tumeur allongée, qui se perd sous les côtes.

Le palper renseigne sur le volume de la tumeur : tantôt on sent une tumeur du volume d’un poing (obs. I), ou de deux poings (obs. XVIII) ; tantôt la tumeur est plus étendue et peut occuper tout l’hypocondre (obs. II). Dans l’observation V, la limite antérieure du néoplasme est fournie par la ligne axillaire antérieure ; en bas la tumeur s’étend à 4 cm. au-dessous des côtes, en arrière, elle occupe la région lombaire. La tumeur, sentie àla palpation, peut donner le volume d’une tête d’homme, elle peut dépasser la ligne médiane en dedans (obs. VIII).

La consislance varie d’une tumeur à l’autre : le plus souvent dure, parfois résistante ou mollasse (obs. XVIÏI). Elle varie aussi suivant les différents points d’une même tumeur (obs. XI).

La surface est rarement lisse, quelquefois assez régulière, sans bosselures manifestes (obs. I et II) ; la tumeur peut conserver la forme générale du rein (obs. IV), d’autres fois, au contraire, on sent une tumeur irrégulière et bosselée.

La palpation est parfois difficile et ne manifeste qu’une plus grande douleur dans l’un des flancs (obs. XXVIII). Parfois l’anesthésie est nécessaire (obs. XXVII) pour explorer la tumeur.

On trouve souvent une certaine mobilité dans les tumeurs de moyen volume. Elle indique que le néoplasme est libre d’adhérences. Mais quand la tumeur a acquis un grand volume, elle repousse les anses intestinales, qui, n’étant plus interposées entre elle et la paroi, rendent la recherche de la mobilité impossible.

En faisant respirer profondément le malade, on reconnaîtra que la tumeur est mobile dans l’inspiration (obs. XXIX).

Parla manœuvre du ballottement rénal, décrite par M. Guyon, on se rend encore mieux compte de tous les caractères physiques de la tumeur. Ce procédé est indispensable pour explorer les tumeurs très petites. Il permet en outre de reconnaître un caractère d’une haute valeur : que la tumeur a le contact lombaire (obs. I), c’est-à-dire que, bien qu’ellesoit fra nchement abdominale, elle touche à la paroi lombaire.

Enfin pour les tumeurs difficiles à explorer, on emploie-

Bahuàud 5

ra le procédé d’IsRAEL : on examine le malade couché sur le côté sain, on l’invite à faire de profondes inspirations. L’auteur a pu ainsi, avec beaucoup de patience et seulement au 3e examen, reconnaître, sur la face antérieure du rein gauche, à deux travers de doigt au-dessus du pôle inférieur, une tumeur du volume d’une grosse cerise (obs. XXXVI).

La percussion permet de préciser les rapports du rein malade avec les organes voisins : la tumeur est mate dans son ensemble. Mais la percussion superficielle indique la place de l’intestin en avant de la tumeur, c’est la zone de sonorité antérieure ; dans les tumeurs du côté droit, la sonorité du côlon ascendant indique que la tumeur est extra-péritonéale. On a observé ainsi une large bande de sonorité tympanique à la surface antérieure de la tumeur (obs. XXX). Une autre fois, la tumeur, franchement mate, est entourée sur tout son pourtour d’une zone de sonorité (obs- XIII). C’est ce qui arrive lorsque la tumeur, volumineuse, déprime en avant les anses intestinales. Parfois l’insufflation est nécessaire pour révéler la place du côlon (obs. X).

A droite, la percussion permet de distinguer la tumeur du foie. En voici un exemple (obs. XV) : la matité hépatique s’étend du quatrième espace intercostal droit à un doigt au-dessus du rebord costal, puis on trouve une étroite bande de sonorité tympanique, au-dessous il existe une matité absolue, dépassant à gauche d’une main la ligne médiane.

A gauche, la percussion permet, comme on le voit dans l’observation X VIII , de distinguer la tumeur rénale d’une lésion de la rate : à un premier examen, toute la

région rénale est plus mate à gauche qu’à droite . Cette matité se distingue de celle de la rate par la percussion profonde; elle va jusqu’à l’os iliaque. La matité de la rate est superposée à celle du rein, mais son extrémité antérieure ne va pas jusqu’à la ligne axillaire antérieure, tandis que celle du rein s’avance en avant. A un second examen, la percussion du flanc gauche montre que la rate occupe sa place normale, que son extrémité antérieure s’arrête sur la ligne axillaire moyenne. La matité, du rein, qui se continue dans sa partie supérieure avec celle de la rate, se prolonge vers l’ombilic jusqu’à 4 centimètres de la ligne médiane.

Modifications de l’urine. — Ordinairement on n’observe pas de changements importants. Parfois cependant on rencontre de l’albumine, due sans doute à la néphrite qui accompagne quelquefois les tumeurs du rein. Certains auteurs ont signalé ladiminution de l’urée. Albarran ne l’a point rencontrée en dehors de la période de cachexie. Sa recherche a néanmoins une grande importance, carelle renseigne sur le fonctionnement de l’autre rein.

La quantité d’urine n’est pas sensiblement modifiée.

L’examen microscopique de l’urine peut présenter, d’après Rovsing, une réelle importance . Cet auteur a rencontré (obs. ui) des cellules rondes, très abondantes, nucléées, quelques-unes de grosseur remarquable.

Dans un autre cas du même auteur (obs. XII), l’urine renfermait continuellement un dépôt gris sombre très particulier de masses molles, qui ressemblaient à du fromage dissocié, et cela malgré des lavages quotidiens de la vessie et sans apparition d’une hémorragie récente. Au microscope, ces masses se montrèrent composées, par-

tie de globules rouges du sang, partie de cellules plus ou moins fusiformes, et de quelques cellules rondes ayant subi la dégénérescence graisseuse.

Une autre fois (obs.XX), après centrifugation, on trouva des cellules fusiformes.

Ces éléments cellulaires, fortement nucléés, ressemblent à ceux que l’on trouve dans les sarcomes. Leur présence dans l’urine a donc une certaine importance.

Enfin signalons la présence de concrétions analogues à celles qu’on trouve dans la tumeur (obs. III).

Il faut encore rappeler ici l’existence fréquente d’hématuries microscopiques, et la présence, plus rare, mais toujours importante de cylindres hématiques, qui reproduisent le moule des canalicules rénaux.

Phénomènes de compression. — Le varicocèle symptomatique décrit par M. Guyon n’est pas signalé dans nos observations. Mais il doit sans doute exister dans certains sarcomes du rein. Son absence tient probablement à ce qu’il n’a point été recherché par les auteurs.

On peut observer des phénomènes d’obstruction intestinale (obs. XIX).

Dans un cas de RovsiNG(obs. II), il existait de l’oedème au-dessus du cou-de-pied droit.

Phénomènes généraux. — On sait que les tumeurs malignes du rein peuvent évoluer pendant longtemps, sans

altérer la santé d une façon notable. Cela est surtout vrai pour le sarcome.

Les fonctionsdigestives restent souvent intactes, jusqu’à une période avancée de la maladie.

Cependant les hématuries répétées finissent par aftaiblii le malade, qui maigrit, pâlit et prend un teint terreux,

qui n’est pas la teinte jaune paille des cancéreux. Parfois on observe la coloration bronzée delà maladie d’Addison.

Plus tard surviennent l’anorexie complète, une grande faiblesse et une émaciation extrême.

L’élévation de la température avec état fébrile, signalée par Israël dans les néoplasmes du rein, se rencontre quelquefois dans le sarcome du rein. Une malade de Rovsing (obs. III) avait constamment le soir entre 38°6 et 39°, mais le matin la température redevenait normale. On retrouve de la fièvre dans les deux observations suivantes (IV et V) du même auteur. Ces phénomènes rentrent dans le cadre de la fièvre des néoplasmes, étudiée par Esmarch et Verneuil.

Marche. — L’évolution du sarcome du rein est plus lente que celle du cancer.

L’affection ne se révèle souvent par ses signes habituels qu’à une période déjà avancée, alors que la tumeur a acquis un volume important.

Même alors, elle peut rester longtemps stationnaire. C’est ainsi que àskanazy (obs. XLV) rapporte l’histoire d’un malade, qui, à 20 ans, présenta les symptômes d’une tumeur rénale ; le néoplasme demeura ensuite de longues années sans donner lieu à aucun phénomène, et ce fut à 43 ans que lessymptômes(bématurie, tumeur) reparurent.

D’après Guillet, la durée moyenne du sarcome chez l’adulte serait de cinq à six ans.