OBSERVATIONS

Observation I. — Sarcome du rein gauche. Néphrectomie.

(Guérison.)

Voir la description au chapitre premier.

Observation II. — Sarcome du rein droit et de la capsule

surrénale.

Dr Thorkild Rovsing, Privatdocent für Chirurgie in Kopenhagen.— In Arch.de Langenbeck , 1894. — Division C. — Friederichshopital.)

Antécédents. — MarieR..., 45 ans, mariée avec un artisan, entrée le 11 décembre 1890, morte le 16 décembre 1890.

Aucune disposition familiale pour les tumeurs. La malade a toujours été bien portante jusqu’à la maladie actuelle.

A eu 8 grossesses, la dernière il y a 5 ans.

Il y a 6 mois, survinrent les premiers symptômes de la maladie. Elle se sentit fatiguée, déprimée, et remarqua un gonflement œdémateux au-dessus du cou-de-pied droit, lequel gonflement disparut plus tard. Il y a 4 mois, douleurs dans le côté droit de l’abdomen. Depuis 1 mois, son médecin a constaté la présence d’une tumeur dans cette région. Jamais d’hématurie.

Examen. — Elle était à son entrée, maigre, de teint cachectique. L’abdomen était un peuballonné.On perçut par le palper une tumeur occupant tout l’hypocondre droit. Cette tumeur paraissait provenir de la région du rein, et se laissait saisir et mouvoir par le palper bimanuel. La consistance est dure, solide, sans bosselures manifestes. La tumeur n’a pas de pulsations .

L’urine ne présente ni sang, ni sucre, ni albumine. A l’examen microscopique, on ne trouve aucune cellule.

ii décembre. — Température entre 37°3 et 38°. Diurèse: 250 gr. Densité : 1021.

i5 décembre. — Température entre 37«3 et 38°3. Diurèse : 440 gr. Densité : 1020.

La tumeur présente un ballottement des plus nets. A l’exploration recto-vaginale, rien d’anormal.

ij déc. — Température: 37°6et38°3. Diurèse: 450 gr. Densité: 1020.

Opération. — Chloroforme. Incision lombaire habituelle, parallèle à la 12e côte, complétée par une incision verticale dirigée en bas.

Libération de la tumeur, très difficile à cause des adhérences.

Mort par collapsus, 5 ou 6 heures après l’opération.

Autopsie. — Dégénérescence adipeuse du myocarde, pas de métastases.

- Tumeur ovale, dimensions :22, 12 et 9. On remarque que le point de départ de la tumeur est dans la capsule surrénale, et que de là elle a envahi le tissu propre du rein. La tumeur comprend ainsi deux parties, reliées l’une à l’autre par une portion étroite.

La capsule surrénale est entièrement transformée en tissu néoplasique, ainsi que la moitié supérieure du rein. Par contre, la moitié inférieure se compose de tissu rénal d’aspect normal, parsemé çàet là d’îlots néoplasiques.

Dans le tissu de la tumeur, on trouve des parties caséeuses, mais aucune concrétion calcaire.

L’examen microscopique montre que la tumeur est du sarcome, avec çà et là des traînées de cellules fusiformes et, pour le reste, des cellules de moyenne grandeur, un peu irrégulières, avec des prolongements multiples.

Observation III. — Sarcome du rein gauche et de la capsule

surrénale.

(Rovsing, Friederichsopital.)

0..., 33 ans, commis, célibataire. Entré le 4 nov. 1889, sorti le 8 déc. 1889. Aucune hérédité pathologique.

Il adû, comme commis-voyageur en Suède, abuser des spiritueux. Sa maladie a commencé, il y a 13 mois, sans cause appréciable, par une hématurie; le sang était complètement mélangé à l’urine. Puis survinrent des envies fréquentes d’uriner et un malaise général, mais aucune douleur dans la région lombaire, ou pendant la miction jusqu’à il y a 8 mois, où, tout à coup, il a ressenti de fortes douleurs lancinantes dans la région du rein droit, et il a rendu 200 cmc.

d.6 sang de coloration foncee. Plus tard deux accès semblables, qui nécessitèrent le cathétérisme.

Le malade s’affaiblissait, souffrait d’une anhélation progressive et d’une toux gênante avec expectoration modérée. Il perdit notablement de son poids.

Pendant cette période, il fut traité par un spécialiste des maladies de poitrine, lequel porta le diagnostic de phtisie.

Il y a un mois et demi, il fut admis dans un service de médecine, il y avait alors de l’obscurité au sommet des poumons. Il rendait toujours, de temps à autre, du sang mélangé à l’urine, et une seule fois une petite concrétion de carbonate de chaux.

On fit ensuite, dans la division de médecine, un examen sous le chloroforme, qui donna le résultat suivant : on ne trouva ni rein chirurgical, ni tumeur; la vessie ne renferme aucune concrétion. Mais le malade ayant rendu un caillot, qui reproduisait exactement la forme du bassinet et des calices, il fut envoyé en chirurgie, sous le diagnostic néphro-lithiase.

A son entrée, malade maigre, lèvres décolorées, teint cachectique.

La recherche du ballottement, dans la région du rein gauche, donne la sensation manifeste d’un rein de consistance dure. A l’examen de l’urine, d’ailleurs stérile, cellules rondes très abondantes, nucléées; parmi lesquelles, quelques-unes de grosseur remarquable, avec un gros noyau ; pas de cristaux, ni cylindres, ni cellules épithéliales, pas de bacilles de Koch.

Le malade avait constamment, le soir, entre 38°6 et 39°. Mais le matin la température redevenait normale.

Après des examens répétés, on constata une augmentation de volume du rein gauche. On proposa alors l’opération au malade, en lui parlant de calcul rénal, tandis qu’en réalité le diagnostic était tout à fait incertain.

Opération. — Sous la narcose chloroforme-éther, le chirurgien Block fait le 10 novembre, une incision de 8 à 10 cm. , à un doigt audessous de la 12e côte et parallèle à celle-ci. Le tissu périrénal est lâche, il suit la respiration, est facilement écarté du rein, qui apparaît avec une couleur bleuâtre. Le palper ne dénote aucun calcul, mais un état légèrement bosselé. Une incision libératrice verticale est alors Lacée à partir du milieu de la première incision. Le rein, hypeitrophié à sa partie supérieure, présente des adhérences avec la

capsule. Trois ponctions, en différents points de la convexité, ne dénotent aucun calcul.

La libération des adhérences est difficile à la partie supérieure, on parvient cependant à isoler la totalité de l’organe et à l’enlever. La veine rénale se montre thrombosée par le néoplasme, on enlève également la partie de la veine envahie par le néoplasme. Tamponnement à la gaze, suture partielle, etc.

Le rein enlevé pèse 575 gr. Dimensions : 15,7 1/2 et 11. L’examen extemporané montre la moitié in férieure libre de néoplasme (celle que Ton percevaitpar le palper). La partie supérieure présente, à la surface d’une coupe, des masses néoplasiques, proéminentes, molles, diffluentes, tantôt jaune d’ocre, tantôt finement marbrées, tantôt rouge violacé, ces derniers points répondant à des épanchements hémorragiques récents. En d’autres points, on trouve des caillots de sang diffluents et, en quelques endroits, de petites masses pierreuses, gris jaunâtre, de la grosseur de la concrétion de carbonate de chaux, rendue antérieurement par le malade.

Examen microscopique (vésuvine et hématoxyline) : sarcome globo-ceilulaire, à cellules analogues à celles rencontrées dans l’urine du 5 novembre.

Une grosse partie de la tumeur est graisseuse et a subi partiellement la dégénérescence calcaire. On y voit de gros amas de cristaux calcaires.

Les coupes sont prises à la limite entre le tissu néoplasique très bien délimité macroscopiquement et le tissu rénal. Mais au microscope, il se fait un passage insensible d’un tissu à l’autre. On voit en effet des amas et des traînées de cellules rondes s’insinuer entre les canaux et les glomérules du rein.

Le sarcome paraît provenir de la capsule surrénale, qui est aussi dégénérée en sarcome et intimement adhérente au rein, le tissu néoplasique passant directement d’un organe à l’autre.

Suites opératoires. — Elles sont simples. Le malade sort guéri le 7 décembre. 11 retrouve bientôt son aspect habituel, ses forces, si bien qu’il reprend ses occupations antérieures.

Récidive. — Je le vois de temps en temps, pendant les 3 années suivantes, toujours bien portant. Et déjà, je comptais sur une guérison définitive, lorsqu’il revint en octobre 1892, se plaignant d’une violente douleur sciatique du côté gauche.

A ma grande surprise, son aspect était complètement changé, les

Bahuaud

traits du visage tirés et la coloration de la peau cachectique. On ne percevait alors aucune tumeur manifeste. Mais dans les trots semailles suivantes, on perçut une tumeur dans a région lombaire gauche. Le malade fut encore une fois placé dans le service C, ou chirurgien principal Block essaya d’enlever la tumeur. Mais ce a fut impossible, les masses sarcomateuses avaient infiltre les parties molles et envahi déjà la portion lombaire de la colonne vertébrale.

11 fut renvové chez lui, le 12 décembre, la masse sarcomateuse bourgeonnant dans la plaie même. Survinrent de la paraplégie, de la sarcomatose pulmonaire et, après de grandes souffrances, le malade mourut, le 30 janvier 1893.

Observation IV. — Sarcome du rein droit et de la capsule

surrénale.

(Rovsing. — Division G. — Friederichshôpital.)

Laura-Marie-Elise S..., 45 ans, fille. Entrée le 31 janvier 1890, morte le 7 février 1890.

Rien ne peut être noté comme disposition familiale à la lithiase. A 22 ans, elle a eu deux hématémèses avec cardialgie. Il y a 2 ans, catarrhe intestinal chronique, avec douleur et diarrhée.

Il y a environ 3 ans, elle ressentit tout à coup de violentes douleuis dans les lombes et le bas-ventre. Du sang apparut dans l’urine à différentes reprises, le premier accès dura 4 semaines. Depuis lors, accès semblables, d’une durée de quelques jours à 1 mois, séparés par des intervalles de bonne santé d’une durée égale.

Les douleurs s’irradiaient en bas vers la symphyse, en se prolongeant jusqu’à la vessie. Les douleurs ne sont pas augmentées par la marche, mais elles le sont par les efforts. Dans les premiers temps, elles étaient plus fortes à gauche. Maintenant leur maximum est à droite. Mictions fréquentes, environ toutes les heures, s accompagnant de fortes douleurs urétrales. L’urine a, pendant les accès et après ceux-ci, renfermé du sang, tantôt mélangé d’une façon diffuse à l’urine, tantôt sous forme de filaments analogues à des vers. Fréquemment on trouve de fins graviers et jamais de pierres volumineuses. Par moments, l’urine peut être tout à fait claire.

Le dernier accès a duré plus de 3 mois; le sang se montra seulement en petite quantité, en abondance au contraire le dernier mois.

Dans les derniers temps, douleurs diffuses dans le bas-ventre et

dans la région lombaire. La malade est passablement affaiblie et traitée par l’eau de Vichy.

Le premier accès survint il y a 3 ans, après une promenade, et fut accompagné de vomissements.

La malade n’est pas maigre, elle a un aspect puissant, le visage est cependant congestif. Pouls : 104.

Par l’examen bimanuel, à la place du rein droit, on sent une tumeur considérable et présentant la forme du rein. Glaire à la percussion en avant. Du côté gauche, rien de semblable.

février. — Température (37°8— 38°1). Quantité d’urine: 1000 gr. ; densité : 1017. L’urine renferme du sang, ressemblant à du sang veineux avec caillots moux, vermiformes.

//.février. — Gystoscope, aucune compression; l’urine, claire, ne renferme pas de sang.

Dans l’urine rouge, laissée au repos depuis la veille, on trouve un caillot, long de 5 centimètres, qui reproduit le moule d’une partie du bassinet.

Examen microscopique. — Grande quantité de globules rouges, moins de globules blancs, quelques cellules épithéliales du rein et quelques cylindres.

Gomme cristaux, on trouve quelques amas de cristaux d’acide urique, de grandes quantités d’urates amorphes. Pas de microbes.

5 février. — La région lombaire gauche est aussi douloureuse que la droite; urine : 805, densité : 1022.

Opération. — 6 février . — Le chirurgien Block,sous la narcose éther-chloroforme, fait la néphrectomie par incision lombaire . Le rein, très augmenté de volume, présente des adhérences telles à sa partie supérieure que, dans les essais de libération, on pénètre dans son parenchyme. Une hémorragie grave en est la conséquence, et fait suspendre quelques instants la narcose, par crainte de collapsus. Au bout de 25 minutes, on amène le rein au dehors, et on place une ligature sur le pédicule. Section de ce pédicule : la ligature glisse et une hémorragie abondante se produit de nouveau. Le pédicule est saisi avec 2 doigts, 2 longues pinces de Péan l’étreignent et sont laissées à demeure.

Irrigation avec une solution phéniquée à 3 0/0, tamponnement à la gaze iodoformée, rapprochement partiel des bords cutanés.

Le rein enlevé mesure 20 cm.de long et 6 à 8 de large. La coupe longitudinale montre un tissu ramolli et des masses caséeuses. Dans

les calices et le bassinet, on trouve un caillot très adhérent. La surface extérieure est ici et là fortement bosselée. Les parties qui font saillie sont formées par du tissu ramolli.

Sur une coupe, la tumeur se montre composée de 2 parties : l’une supérieure, plus petite (environ le 1/4 de la masse totale), qui a la forme connue de la capsule surrénale, mais 20 fois plus grosse que la capsule surrénale normale; l’autre inférieure, plus volumineuse, correspond au rein. Ges deux parties sont rattachées l’une à l’autre par un cordon central épais de tissu néoplasique. Tandis qu’à la périphérie elles sont réunies par du tissu conjonctif lâche, ce qui est le mode d’union habituel de la capsule surrénale avec le rein.

La capsule surrénale et les 2/3 supérieurs du rein comprennent exclusivement du tissu néoplasique. Le 1/3 inférieur montre encore une capsule et du parenchyme normal, autour des masses néoplasiques.

Le bassinet est totalement rempli par le néoplasme ; celui-ci est partout d’une coloration rouge jaunâtre, sombre, avec des parties blanches ramollies. Gà et là on remarque des cavités kystiques, renfermant un coagulum noirâtre : on ne trouve pas de parties calcaires ou autres concrétions.

On a l’impression que la maladie a débuté dans la capsule surrénale .

Examen microscopique . — Sarcome à cellules fusiformes, çà et là sont des amas de grandes cellules rondes, çà et là aussi on trouve des glomérules, mais pas de canaux urinifères, sauf cependant dans la partie inférieure normale du rein.

Suites opératoires. — 7 février . — 38°7-39°l. On remonte la malade par une potion de Todd et une mixture camphrée. Le pansement fortement imbibé de sang est laissé en place. Malaise, éructations, aucune issue de gaz, pouls fréquent, voix et faciès non altérés.

8 février. 39°4. Malaise augmente, vomissements fréquents, cependant pas de collapsus. Le soir tout à coup un vomissement fiéquent se produit, les voies respiratoires sont obstruées et la malade succombe en une demi-minute.

Diagnostic d autopsie. — Sarcomatose de la plèvre et des poumons. Le contenu de l’estomac a été aspiré dans la trachée et les bronches. Dégénérescence adipeuse du cœur.

Examen microscopique. — Sarcome à cellules fusiformes.

Observation Y. — Sarcome du rein droit.

(Rovsing. — Division G. — Friederichshôpital).

Anne Catherine N..., mariée avec un professeur, 42 ans.

Entrée 20 mai 1892, morte 27 mai 1892.

Antécédents. — Disposition familiale à la tuberculose. Une sœur de la malade a été opérée d’un cancer du sein.

Bien portante pendant l’enfance. A accouché 2 fois, il y a 14ans et il y a 12 ans. Fièvre typhoïde, il y a 22 ans. Fièvre rhumatismale à 12 ans.

Dans les 2 dernières années, de temps à autre, a eu des douleurs dans la région lombaire droite, surtout après son travaille soir. Ces douleurs se calment par le séjour au lit.

L’urine était constamment normale jusqu’en décembre 91, où tout à coup survinrent de violentes douleurs au niveau de la région lombaire droite avec irradiations à la face postérieure de la cuisse et dans la grande lèvre. Quelques jours plus tard, elle fut prise d’un fort ténesme vésical, suivi d’une abondante hématurie, qui affaiblit notablement la malade.

La première nuit, elle eut 5 à 6 crises douloureuses, le jour suivant autant, puis elles diminuèrent progressivement d’intensité.

Pas d’œdème, aucune émission de pierres ou de graviers. Opium, séjour au lit.

Après cette fois, elle avait eu chaque jour et chaque nuit 1 ou 2 crises douloureuses. Le sommeil nocturne devint très mauvais. Elle ne remarqua pas, dans la suite, de sang, ni de pierres ou de gravelle dans l’urine. Jamais d’œdème.

Quantité d’urine normale.

Dans les 3 dernières semaines, les douleurs ont augmenté. Elle est devenue épuisée et a été contrainte de s’aliter. L’appétit, bon jusque-là, a diminué. Elle s’est légèrement amaigrie.

Examen. — Femme maigre, d’aspect un peu cachectique. Sous le rebord costal droit, on sent une tumeur : sa limite en avant est fournie par la ligne axillaire antérieure, elle s’étend au-dessous des côtes d’environ 4 cm. et en arrière occupe la région lombaire. Sa surface est bosselée, de consistance dure, cartilagineuse. Elle est

très douloureuse à la pression. Elle participe aux mouvements respiratoires. Elle donne la sensation de ballottement.

Température: 38°2.

Urine acide, ne renferme ni sucre, ni albumine. Un peu d’urine est prélevé aseptiquement et ensemencé sur agar-gélatine.

Au microscope, on trouve quelques cellules épithéliales pavimenteuses et quelques leucocytes, de nombreux cristaux d’acide urique et oxalique. Par le repos, il se forme un abondant dépôt d’u rates.

La diurèse est très faible, de 200 à 600 cmc. en 24 heures. Les douleurs constamment fortes doivent être calmées par la morphine. L’urine a continuellement une forte teneur en urates.

Diagnostic. — Affection rénale (tumeur ou calcul).

Opération.— Le 27, sous la narcose chloroforme-éther, on trace à la façon habituelle à MoRRisune incision lombaireoblique. On arrive au rein, qui donne l’impression d’une dégénérescence sarcomateuse. On fait 2 ponctions avec le trocart aspirateur de Dieulafoy, qui ne ramène aucun liquide et ne heurte aucun calcul.

Une incision libératrice verticale est faite le long de la masse sacro-lombaire. On se met en devoir de libérer prudemment les adhérences. Ces adhérences consistent en membranes et filaments sans grande résistance. Il fautcependant travailler assez péniblement pour en venir à bout. C’est au bout de 17 minutes que l’on réussit à amener au dehors la tumeur en totalité, moins quelques débris de capsule. Le pédicule est lié, maiscomme on trouve à ce niveau du tissu néoplasique, on est obligé de porter plus loin la ligature. Une lorte hémorragie veineuse survient, qui nécessite un tamponnement hâtif à la gaze iodoformée. Ligatures superficielles, puis ligatures profondes. L’écoulement sanguin est encore abondant, mais cependant pas trop considérable. Pansement à la gaze phéniquée stérile.

La malade est assez abattue par l’opération. Les masses néoplasiques enlevées pèsent 490 gr. Elles mesurent 20 cm. de long, 10 à 12 cm. de large. Une coupe montre un sarcome dur avec très peu de tissu rénal persistant. En quelques points, le tissu de la tumeur crie sous le scalpel. D’autres points sont ramollis.

La malade mourut très doucement après l’opération.

hxamen microscopique de la tumeur (réfrigération et coloration à la vésuvine). Sarcome à cellules fusiformes avec quelques amas de cellules rondes.

Autopsie. — Rein gauche volumineux, mesurant 12 cm. de long, 6 cm. de large, 4 cm, d’épaisseur.

La substance corticale paraissait assez hypertrophiée. D’ailleurs, il existe une sarcomatose universelle : dans le grand épiploon, il existe une grosse tumeur sarcomateuse, et beaucoup de petites sur tout le péritoine; les deux ovaires sont dégénérés, il existe des nodosités dans l’utérus. Les deux plèvres sont également parsemées de petits nodules sarcomateux.

Observation VI. — Sarcomatose des deux reins

(Rovsing. — Division G. — Friederichshôpital)

Fred. B..., 65 ans, entré le 10 juillet 1892, sorti le 11 août 1892.

L’oncle du malade avait souffert de coliques néphrétiques. D’ailleurs aucune disposition pathologique dans la famille.

Le malade a été constamment bien portant jusqu’à il ya-4 ans 1/2, époque où il eut une hématurie avec douleurs rénales, sous forme de coliques.il demeura alors quelques jours dans le service B. Dans la suite, il eut de temps à autres des hématuries et des tiraillements dans la région lombaire. Ces accès étaient séparés par des intervalles de bonne santé, d’une durée de quelques semaines ou quelques mois, à une demi-année.

Jamais on ne remarqua dans l’urine, ni gravelle, ni calculs. Pas d’amaigrissement.

Depuis 3 semaines; son état s’aggrava d’une façon notable. Il eut du ténesme vésical et des douleurs pendant la miction. La nutrition se maintient cependant suffisante. Coloration du visage peut-être un peu cachectique.

L’examen du bas- ventre ne montre rien d’anormal, la prostate est seulement un peu hypertrophiée.

11 juillet. — Température : 38°3-38°2. Diurèse : 1700 cmc., densité : 1020. L’urine est fortement colorée par du sang et donne un fort dépôt gris noirâtre. L’explorateur de Thomson ne découvre aucune concrétion.

12 juillet. — Température : 38°2-37°8.

L’irritation vésicale a quelque peu diminué sous l’influence de lavages boriqués. Par contre, l’urine renferme continuellement un dépôt gris sombre, très particulier, de masses molles, qui ressemblent

à du fromage dissocié et cela malgré des lavages quotidiens de la vessie et sans apparition d’une hémorragie récente.

Les masses en question, qui devaient provenir de l’un ou l’autre uretère, se montrent au microscope composées partie de globules rouges du sang, partie de cellules plus ou moins fusiformes et de quelques cellules rondes ayant subi la dégénérescence graisseuse.

Bien que la palpation de la région rénale ne fournît rien d’anormal, j’inclinai vers le diagnostic d’une tumeur maligne du rein, et commençai le 17 juillet à faire l’analyse quantitative de l’urée, de façon à confirmer le diagnostic d’une affection rénale.

Cet examen, fait pendant 8 ou 10 jours, montra que la quantité d’urée diminuait d’une façon notable.

Bien que la nutrition du malade fut abondante et sa digestion normale, la quantité d’urée oscille autour du tiers de la normale. J’en tirai la conclusion que les 2 reins étaient malades, et abandon nai à cause de cela l’incision lombaire exploratrice, que j’avais projeté de faire.

Le malade fut renvoyé de l’hôpital, sur son désir, le 11 août 1892. Jele traitai chez lui où je pus bientôt voir se vérifier mon diagnostic.

io septembre i8q2. — Je constatai avec certitude l’existence d’une tumeur dans la région rénale droite. Le 1er octobre, j’en découvris une semblable dans la région rénale gauche. Et au milieu d’une cachexie croissante, les tumeurs augmentèrent de volume en peu de temps d'une façon colossale.

3 novembre. — Ascite considérable.

Chaque semaine, je faisais le dosage de l’urée et malgré une diurèse abondante (1500 à 1700 cmc. en 24 heures), toute l’urée en 24 heures ne dépassait pas 6 à 8 gr.

L’urine renfermait toujours le dépôt spécial ci-dessus, avec de nombreuses cellules atypiques, le plus souvent fusiformes.

/er décembre. — Le malade tomba dans le coma urémique, qui se termina par la mort le 4 décembre.

Autopsie. — L’autopsie complète ne fut pas permise. Mais une autopsie partielle du bas-ventre montra les 2 reins transformés en colossales tumeurs sarcomateuses. L’ascite provenait d’une sarcomatose péritonéale généralisée.

J’enlevai une nodosité qui, à l’examen microscopique, se montra formée par du sarcome à cellules fusiformes.

Observation VII . — Sarcome à cellules fusiformes du

rein droit.

(Rovsing).

J..., 39 ans, fabricant de voitures. Vint me trouver le 21 juin, sur l’indication du Dr Schmitt.

Bien portant, jusqu’en janvier 1893, où, sans douleurs préalables et sans malaise précurseur, il fut pris d’une forte hématurie.

L’urine était colorée en rouge sombre par le sang, lequel était en partie intimement mélangé à l’urine, en partie en caillots vermiformes. Le malade fut contraint de rester au lit plusieurs mois, c’est seulement au mois d’avril qu’il se leva de nouveau.

Vers la fin d’avril, à l’occasion d’une promenade, il sentit tout à coup de violentes douleurs dans la région lombaire droite et dut s’aliter. La crise céda à l’application de compresses chaudes. Dans la suite, des hématuries survinrent de temps en temps, surtout après les mouvements, comme maintenant après le voyage de Weils jusqu’ici par chemin de fer.

Examen . — Malade maigre, cachectique, le visage a une coloration jaune sale. Mais le patient et son entourage soutiennent qu’il a toujours été maigre et pâle, à peu près comme aujourd’hui.

La palpation du bas-ventre est facilement pratiquée. Du côté gauche, le rein n’est absolument pas senti. Par contre, du côté droit, on perçoit, par le ballottement, l’extrémité inférieure du rein droit. Aucune tuméfaction n’est observée dans la région vésicale. L’explorateur de Thomson ne révèle aucun calcul. La vessie est de grosseur normale, ses parois sont lisses. Le frottement un peu rude de sa surface interne par la sonde ne détermine aucune hémorragie.

Urine acide, uniformément colorée par le sang, blanc rouge, sans caillots. Par le repos, il se forme un dépôt ténu brun rouge. A l’examen microscopique, ce dépôt se montre exclusivement composé de globules rouges, ainsi que d’un petit nombre de globules blancs et de quelques cellules épithéliales petites. Un examen ultérieur après centrifugation montra quelques cellules fusiformes.

Diurèse : 1500 cmc.

L’uréomètre d’Esbach dénote 20 gr. d’urée par litre, c’est-à-dire 30 gr. en 24 heures.

Le malade entre à la clinique privée le 26 juin 1893.

Opération. — Le 27 juin , sous la narcose éther, on fait la cys-

toscopie, après avoir GvacuG la vgssîg et injecte loO cmc. d eau boriqaéc. Mais malgré des essais répétés, on n’arrive pas à constater de quel uretère le sang provient, le liquide devenant trouble, avant qu’on ait pu éclairer les orifices des uretères. C’est pourquoi, sous la même narcose, je fis une incision exploratrice dans la région lombaire droite (incision oblique de 12 cm.). Le rein fut libéré et attiré hors de la plaie. Le bassinet et la totalité du rein sont palpés minutieusement, nulle part on ne sent de concrétion. Le rein paraît quelque peu hypertrophié, mais son aspect est normal ; cependant il existe à sa partie inférieure un kyste de la grosseur d’une noix, rempli d’un liquide séreux clair. Le kyste est incisé en 5 points différents. Malgré plusieurs ponctionsexploratrices avec l’appareil de Dieulafoy, aucune pierre n’est perçue. Le rein droit est alors remis à sa place et l’incision lombaire suturée par deux étages de catgut sans drainage. La plaie est recouverte de gaze stérilisée, puis le malade est retourné sur le côté droit.

Une incision de 12 cm. est faite obliquement à gauche jusque dans la capsule adipeuse du rein. La main, introduite, constate que la partie inférieure du rein présente une forme et un volume normaux, tandis que la partie supérieure est le sièged’une volumineuse tumeur cachée sous le diaphragme. On réussit à libérer le rein de sa capsule et à l’amener en totalité hors des lèvres de la plaie; on voit maintenant que toute la moitié supérieure du rein est transformée en une masse néoplasique bosselée, dont la substance jaune transparaît à travers la capsule propre intacte. Le pédicule est saisi avec deux pinces de Péan, le rein est enlevé, puis l’uretère est isolé et réséqué sur une longueur de 6 cm. Quand on procède à la ligature des vaisseaux, une des veines échappe à la pression des pinces, d’où une forte hémorragie, dont on ne vient à bout que par un tamponnement de deux minutes. Pour éviter une nouvelle hémorragie, les pinces sont laissées à demeure, on fait un tamponnement avec de la gaze stérile. La plaie est partiellement fermée avec deux étages de sutures.

Le malade est quelque peu déprimé par l’opération qui a duré 5 quarts d’heure, le pouls est cependant bien frappé. Sur une coupe du rein, on voit que le 1/3 supérieur est transformé en une masse néoplasique jaunâtre, ramollie, d’aspect sarcomateux, laquelle au microscope (examen obligeamment fait par M.le prosectcur Brock offie la structure d un sarcome à cellules fusiformes,

Suites opératoires. — Diurèse, le premier jour : 975 cmc. seulement, le 8e jour 3000 cmc., pour retomber progressivement à 1200.

3o juin. — Urée 13 gr. en 24 heures; le 2 juillet, 17 gr. d’urée. Ce meme jour survint une rétention d’urine, qui nécessita le sondage pendant quelque temps ; il s’en suivit une légère cystite, qui guérit par l'injection d’une solution antiseptique.

Le malade se leva le 26 juillet et fut renvoyé dans un très bon état le 3 août.

La plaie consécutive au tamponnement par la gaze ne tarda pas à se cicatriser. Depuis, le malade est aussi bien qu’il n’a pas été depuis longtemps, et 3 mois après l’opération il reprenait ses occupations de carrossier.

Il s’est présenté à moi le 15 septembre de cette année : aucune trace de récidive, aspect remarquablement amélioré, poids augmenté.

Observation VIII. — Sarcome du rein droit.

( Arc. hiv von Langenbeck, 1896. — George Lotheissen, assistant de la clinique

chirurgicale dTnnsbruck.)

J. F..., 18 ans, étudiant, entré le 7 décembre 1891.

Antécédents. — Enfance rachitique.

En novembre 1890, après quelques semaines de malaise, il se sentit très affaibli et fut dans l’impossibilité d’uriner, le 19 novembre, de 10 heures du matin à 5 heures du soir. Il fut pris d’un besoin impérieux d’uriner et rendit une grande quantité d’urine sanguinolente, dans laquelle se trouvaient des caillots.

Ensuite, il éprouva une sensation de brûlure dans l’urètre, puis survint un frisson, qui dura une demi-heure. Douleurs et hématurie disparurent bientôt.

En mars 1891, de nouveau le sang apparaît dans l’urine.

En mai, le patient remarqua sous le rebord costal droit une tumeur dure, grosse comme un œuf d’oie, qui était douloureuse à la pression et pendant la marche. 11 resta, à cetteépoque, 5semaines au lit.

La tumeur grossit, et, à la fin de septembre, elle atteignait la ligne médiane. Le patient perdait ses forces, mais conservait l’appétit.

Examen. — Malade pâle, maigre, malingre. Pouls et température

normaux. On constate, sous le rebord des côtes droites, une tumeur rénitente, qui se termine en bas par un bord convexe; en dedans déborde la ligne médiane au-dessous de l’ombilic, et offre la forme du rein. Légèrement mobile, non influencée par les mouvements respiratoires, de surface lisse.

Teneur du sang en hémoglobine : 45 °/0,

Nombre des globules rouges : deux millions six cent mille.

Dans l’urine, on trouve une petite quantité d’albumine. Les sédiments sont rares, ils renferment des leucocytes, des cristaux d’oxalate de chaux et des bactéries.

Opération. — i5 déc. — Laparotomie. Incision commençant à 3 doigts au-dessous de l’ombilic et conduite en dehors parallèlement au rebord costal. Le côlon transverse est fixé au-dessous de la tumeur. Par la ponction, il s’échappe quelques débris, qui sont reconnus comme des masses sarcomateuses. La libération de la tumeur est faite par en bas. L’uretère, enclavé dans la tumeur, est oblitéré par les masses néoplasiques.

De fortes hémorragies se produisent. Le patient devient très faible, on termine rapidement l’opération. On est obligé de laisser en haut un reste de tumeur. Tamponnement à la Mikulicz. Deux pinces doivent être laissées à demeure, on les enlève le 17.

La quantité d’urine est bientôt normale.

ig décembre. — Le patient devient plus faible. Survient une pneumonie et finalement un érysipèle.

2g décembre. — Mort.

Autopsie. — A l’autopsie : bronchite, pneumonie (influenza).

Péritoine sans réaction.

L’uretère a les dimensions du petit doigt. Sa surface externe est lisse. Il est rempli par un tissu gris rosé. La veine rénale est aplatie. Le rein gauche est à peine hypertrophié. La substance corticale paraît pâle.

L’uretère était oblitéré par des masses néoplasiques, d’où l’absence d’hématurie.

Examen microscopique. — 11 confirme le sarcome ; les cellules étaient eu voie de dégénérescence ; les noyaux avaient disparu dans quelques-unes.

Observation IX. — Sarcome du rein droit à petites cellules

(LoTHEISSEN) i

Femme de 46 ans, Lazare E..., entrée le 19 février 1888.

En novembre 1884, elle fut soignée pour une hématurie, qui dura 8 mois, à la policlinique de Vienne.

Depuis 8 mois, est apparue une tumeur à droite dans le basventre. La ponction exploratrice ne donne issue à aucun liquide.

La patiente est fortement amaigrie. Dans l’urine, on trouve des traces d’albumine. La tumeur s’étend presque jusqu’à la ligne médiane, et en bas jusqu’à la crête iliaque.

24 février. — Néphrectomie lombaire. L’uretère a la grosseur du pouce, il est allongé et rempli de tissu muqueux. On le lie profondément dans le bassin.

25 février . — Mort par collapsus.

Examen microscopique : Sarcome à petites cellules.

Observation X. — Sarcome du rein droit. — Extirpation. — -

Guérison .

(Dr Pawlik. Annalen von Langenbeck .)

Gh. F..., 28 ans, entrée le 4 mars 1893.

Antécédents. — Le père de la patiente mourut de sénilité.

La mère vit encore et jouit d’une parfaite santé. Des 4 frères et sœurs delà patiente, un frère mourut de variole noire, les autres sont bien portants.

A 19 et 21 ans, la malade souffrit d’un abcès du cou avec douleurs empêchant la déglutition et la phonation. Cet abcès creva, au bout de 14 jours dans la cavité buccale.

Les règles survinrent vers 15 ans, elles furent et restèrent régulières, d’une durée moyenne de 3 à 4 jours. Il y a un an et demi, la malade accoucha facilement d’un enfant bien portant ; 6 mois après la délivrance, les règles reparurent.

Avant Noël de l’année passée, la malade se sentit dans le côté droit du ventre, au dessus du ligament de Poupart, dans la profondeur, une tumeur grosse comme le poing. Laquelle, de temps à autres, était douloureuse, surtout à l’époque de la menstruation. Alors la patiente éprouvait des élancements et des brûlures dans la tumeur.

Comme, malgré un traitement médical, la maladie ne s’améliorait pas, et que la tumeur augmentait de volume, la femme fut envoyée à Pragues.

Etat actuel. — Aspect sain. Nutrition bonne. Dans la moitié droite du ventre, on sent, à la hauteur de l’ombilic, une tumeur bien circonscrite, solide à la palpation, ovale. Son plus grand diamètre répond à l’axe du corps et mesure 14 cm. ; le diamètre transverse a 12 centimètres.

La moitié interne repousse assez fortement la paroi abdominale en avant, tandis qu’en dehors on remarque un léger sillon, produit probablement par le bord externe du muscle droit de l’abdomen, lequel a été refoulé en dehors par la distension de l’abdomen. La partie interne et saillante de la tumeur se trouve justement dans cette partie distendue. La tumeur se laisse partiellement repousser sous les côtes, de même que vers le petit bassin, également assez bien dans la moitié gauche du ventre. Mais dès qu’on interrompt la pression, elle revient à sa place primitive. En arrière elle fait bomber assez fortement la région lombaire, ordinairement déprimée.

En repoussant en dedans la tumeur, on fait tendre une corde allant de la tumeur à l’os iliaque. Si, d’autre part, on repousse la tumeur en bas, le doigt dans le vagin sent son pôle inférieur et une petite partie de sa surface postérieure.

Sur toute l’étendue de la tumeur, on trouve de la matité. Sur sa face antérieure, ni la palpation, ni la percussion ne décèlent d’intestin .

Par l’insufflation intestinale, le côlon ascendant se manifeste à la surlace interne de la tumeur, en même temps que la tumeur est repoussée dans la région lombaire par l’intestin distendu.

Il s’agissait donc vraisemblablement d’une tumeur du rein. Pour obtenir une confirmation encore plus grande de cette hypothèse, je cherchai à sentir dans cette tumeur une portion du rein encore indemne, et j’y arrivai au niveau de la partie supérieure de la tumeur, grâce à la palpation bimanuelle.

On fît le cathétérisme des 2 uretères en même temps : la comparaison des urines obtenues des 2 reins, dans le même espace de temps, montra une différence insignifiante aux dépens du rein droit : les cathéters sont restés 20 minutes en place, le droit a donné 23 cmc. d urine, le gauche 24 cmc. L’examen des 2 urines

ne montra rien d’anormal. Donc, malgré le néoplasme, la plus grande partie du parenchyme rénal sécrétant était conservée.

Quant à la nature du néoplasme, je ne me permis pas de tirer des conclusions fermes. Cependant, d’après la dureté de la tumeur et le bon aspect de la malade, je penchai plutôt vers un fibrome.

Opération , 6 mai i8g3. — Laparotomie transpéritonéale. Incision à gauche de la ligne médiane, étendue de 5 cm. au-dessus à 5 cm au-dessous de l’ombilic.

Après l’incision du péritoine, on trouve le gros intestin à la partie interne de la tumeur. La face antérieure de celle-ci est tapissée par la séreuse.

Le rein manque à sa place normale, mais on le trouve à la partie supérieure de la tumeur.

Le revêtement péritonéal est incisé sur le grand axe de la tumeur; on perçoit maintenant une consistance élastique. La ponction donne issue à un liquide sanglant foncé.

La décortication de la tumeur est difficile dans la région du hile.

La tumeur est alors fendue, et l’on trouve à son intérieur une masse médullaire jaunâtre, en même temps que du sang liquide et coagulé. Tout ce tissu est enlevé, de façon qu’il ne reste plus que la coque.

Considérant le caractère manifestement malin du néoplasme, je rejette la résection partielle et enlève le rein avec la tumeur. D’au tant plus que j’avais constaté l’intégrité fonctionnelle complète du rein gauche.

Suites opératoires. — La malade sort guérie le 12 juin, après différentes péripéties.

Description de la pièce conservée dans l'alcool. — La tumeur, y compris la portion conservée du rein, mesure 14 cm. de diamètre longitudinal, dont 6 cm, pour le rein et 9 cm. pour la tumeur, sa largeur, à la hauteur de l’uretère, est de 6 cm., son épaisseur de 4 cm., le diamètre transverse de la tumeur est de 9 cm.

La moitié supérieure du rein a un aspect normal et lisse, de même que la portion au-dessous du hile, jusqu’à 2 cm. ou 2 cm. 1/2. Mais la partie répondant au quart inférieur du rein est notablement grossie et occupée par une tumeur kystique, bosselée, qui, sur la pièce, mesure environ 2 poings.

Le bassinet est séparé du néoplasme par une zone assez large de tissu rénal macroscopiquement normal.

Sur une coupe transversale de la portion du rein conservée, la zone corticale est réduite à t millimètres, la portion médullaire est

hypertrophiée. , . ,

La tumeur elle-même est manifestement séparée du tissu rénal

par une capsule conjonctive de 4 millimètres d épaisseur. Sur une coupe frontale en dedans et en dehors, on voit le tissu du rein s’amincir jusqu’à la capsule. Tandis que, sur cette coupe frontale, on voit le tissu rénal s avancer de 1 cm. à 1 cm. 1/2 à la surface antérieure de la tumeur, en arrière il s’avance jusqu à 7 ou.8 cm.

A la surface interne de la capsule, on reconnaît des vestiges du néoplasme, en grande partie enlevé pendant l’opération.

Le néoplasme s’était donc développé dans le quart inférieur du rein, et celui-ci englobait le tissu néoplasique peu en avant, beaucoup en arrière. La tumeur ne faisait pas saillie dans le bassinet.

Examen microscopique. — Sarcome à cellules fusiformes, petites cellules; hémorragies faciles à expliquer par l’absence de parois propres des vaisseaux, lesquels étaient simplement revêtus d’endothélium.

La malade quitte la clinique en décembre 1893, dans un état de santé excellent.

Observation XI. — Sarcome du rein droit.

(Perthes. — Deut. Zeitsclir. f. Chir., 1896, t. XLII, p. 201).

Environ un an avant son entrée, Dr Théodore M... de R..., âgé de 50 ans, avait remarqué pour la première fois une grande quantité de sang dans son urine.

L’hémorragie s’était répétée toutes les 4 à 6 semaines, une fois avec complication de coliques très douloureuses, dans le côté droit.

C’est seulement 5 semaines avant son entrée que le patient constata lui-même une tumeur sous le foie. Cette tumeur fut reconnue comme appartenant au rein droit, et, le 17 février 1891, sous la narcose chloroformique, enlevée par laparotomie (incision oblique). Elle était encore assez mobilei

Au cours de l’opération, en attirant la tumeur hors de la cavité abdominale, la capsule éclata et le contenu, masse demi-molle, blanchâtre, se répandit sur la plaie.

Suites opératoires. — Sauf une suppuration d’un point de suture, elles furent simples.

L’urine demeura sanguinolente, dans les 5 premiers jours après l’opération. Un mois et demi plus tard, le patient pouvait partir, la plaie complètement cicatrisée, avec une bonne santé générale, l’urine était redevenue normale.

Diagnostic de la tumeur. — Le diagnostic anatomo-pathologique de la tumeur par le professeur Ribbort fut : sarcome à grandes cellules, structure par place alvéolaire, avec dégénérescence graisseuse étendue.

Récidives. — Cinq mois et demi après l’opération, le malade revint parce qu’il avait remarqué, peu de jours avant, deux petits noyaux dans la cicatrice et aussi une petite quantité de sang dans l’urine.

Ces nodules, de la grosseur d’un noyau de cerise et très mobiles, siégeaient dans l’extrémité inférieure de la cicatrice. Us furent extirpés et se montrèrent formés par du sarcome alvéolaire.

14 mois, après l’opération, le malade entre de nouveau à la Clinique. On constate aux environs de la cicatrice une tumeur de la grosseur d’une mandarine, siégeant dans la peau. Elle fut extirpée le 22 avril 1892.

Elle avait déjà envahi le péritoine et se montra formée par du sarcome, à cellules fortement nucléées.

Un ans et 8 mois, après l’opération (28 octobre 1892), le malade mourut d’une récidive de sa tumeur rénale.

Dans les derniers temps, le malade se plaignait de douleurs à l’estomac. 11 avait des vomissements fréquents couleur marc de café. L’urine renfermait beaucoup d’albumine.

Observation XII. — Sarcome kystique du rein.

(Musée Guyon).

J... Gustave, 46 ans, clerc d’avoué, entré le 24 février 1896? salle Yelpeau.

Antécédents héréditaires . — Son père, mort à 80 ans, de vieillesse, aurait eu la syphilis, mais lui-même n’aurait jamais eu d’accidents. Mère morte à 72 ans (maladie inconnue). Ni frère, ni sœur. Marié depuis 17 ans, n’a jamais eu d enfants.

Antécédents personnels. — Angine en 1871, 3 mois à l’hôpital.

Plusieurs blennorragies, il y a 23 ans *, le malade ne peut en préciser le nombre ; chacune d’elles a duré 15 jours environ.

Histoire de la maladie. — Ventre un peu douloureux à la pression depuis 2 ou 3 ans. Depuis plusieurs mois, il a le teint un peu

Bahuaud

jaune sans vomissements. Il a eu à diverses reprises quelques coliques sans importance. Depuis 4 ou 5 ans déjà, l’appétit est diminué surtout le soir. Ni vomissements, ni troubles gastro-intestinaux. Il s’est un peu amaigri depuis 10 ans, mais s’est aperçu depuis cette époque de l’augmentation de volume du ventre.

Il y a 5 semaines, hématurie survenue sans cause, ayant duré 48 heures ; il ne peut préciser son époque d’apparition, mais il l’a aperçue le soir. Hématurie totale, aussi accentuée pendant toute la durée de la miction. Pas de caillots, pas d’alternances d’urines claires. Arrêt spontané de l’hématurie (ergotine, lait).

Depuis l’hématurie, pas de douleurs; le malade n’en a jamais eu. Abdomen toujours un peu douloureux . Appétit meilleur qu’avant l’hématurie. Sommeil bon. Fonctions digestives et respiratoires normales. Pas d’amaigrissement.

Etat actuel. — Pas de souffrances spontanées. Bon état général. Mictions normales.

Dans le côté droit du ventre, on trouve une tumeur occupant tout l’hypocondre droit, peu douloureuse, assez mobile. Il n’y a pas de circulation collatérale â droite, ni de phénomènes hépatiques.

6 mars. — Examen par M. le professeur Güyon. Le contact lombaire peut s’établir, mais nécessite une pression un peu forte : on sent la tumeur dans le triangle costo-vertébral et dans la région lombaire proprement dite.

Par la palpation simple, on sent une masse volumineuse dont l’extrémité inférieure est à 2 travers de doigts au-dessous de l’ombilic, le bord interne est à 2 travers de doigt de la ligne du flanc droit, le bord interne est à 5 travers de doigt à gauche de la ligne médiane et à 4 travers de doigt de la ligne du flanc gauche.

Par le palper simple, l’ensemble de la tumeur paraît souple, assez régulier dans sa portion droite, mais souple et moins régulier dans sa portion gauche.

Palper combiné : pas de déplacement sensible par ballottement, soulèvement d’ensemble peu marqué.

Par le palper des deux mains, sur la face antérieure du ventre : rénitence vague dans la moitié droite. Sensation de résistance dans la moitié gauche.

Prise en masse, la tumeur présente une certaine mobilité, assez jégère dans le sens transversal.

11 est difficile de se rendre compte, si elle est modifiée par le mouvement respiratoire.

Le décubitus sur le flanc gauche ne change pas sensiblement sa position.

L'extrémité des doigts creuse sous les fausses côtes une sorte de sillon, sans que l’on puisse dire exactement si l’on sent l’extrémité supérieure de la tumeur.

A la percussion: sur le flanc droit, la matité va de 3 travers de doigt sous le mamelon droit à 1 travers de doigt au-dessus de l’ombilic.

En dehors de la ligne médiane, la sonorité commence sous le rebord costal. Cette sonorité se retrouve sur la face antérieure de la tumeur, mais moins franchement que sur la ligne médiane.

Quand on palpe profondément, en déprimant la peau et en faisant des glissements, on ne sent pas rouler d’anses intestinales.

Examen chimique. — Réaction alcaline; glucose, pas; urée, 11.52; albumine, pas.

6 mars. — Examen endoscopique par M. Janet. Urètre normal. Yessie irritable: on introduit facilement 150 cmc.

Endoscopie facile. La vessie paraît hyperémiée, avec des vaisseaux nombreux et dilatés.

Néanmoins la paroi de la vessie est blanche.

Au trigone on constate de l’œdème de la paroi, surtout à gauche. Cette partie est en outre fortement ecchymotique.

Examen des orifices urétéraux : les jets urétéraux sont clairs ; le gauche se produit toutes les 17 secondes, le droit toutes les 5 ou 7 secondes, mais faible et difficile à voir.

g mars. — Examen parM. le professeur Guyon. La tumeur semble plus fluctuante.

On n’a pas trouvé d’éléments biliaires dans les urines. ii mars. — Examen par M. le Professeur Guyon.

Opération. — Incision recto-curviligne à la région lombaire droite, jusqu’cà la capsule adipeuse du rein. Il se produit une hémorragie difficile à arrêter.

Deux ponctions de la tumeur donnent chacune issue à une assez grande quantité de liquide.

A la première : issue d’abord d’un liquide jaunâtre, d’aspect bilieux, puis d’un liquide franchement sanguinolent.

A la deuxième: issue d’un liquide sanglant.

Bourrage de la cavité à la gaze phéniquée, drainage. Au moment du pansement, il se fait une issue de sang par les drains, qui nécessite une injection d’eau chaude.

Le malade était dans un état syncopal, avec le pouls très

faible (injection d’éther, caféine, sérum). -

l3 mars . Changement du premier pansement par M. le Pro¬

fesseur Gu yon. , , . ..

On constate la disparition de la grosse masse, a gauche de la ligne

médiane. Les parties dures sont remontées en haut et en dehors sous le foie.

Le pansement largement traversé est humideet d odeur urineuse. 16 mars. — Changement du deuxième pansement par M. le Pio-

fesseur Guyon. .

On enlève la gaze de bourrage, on enlève et remet les 2 drains,

après nettoyage.

A la suite de l’introduction des drains et d’une courte exploration digitale, il se produit une légère hémorragie, arrêtée rapidement par un lavage à l’eau chaude.

Examen par M. Chabrié du liquide retiré par ponction pendant ‘ l’opération : pas de quantité appréciable de bile. ig mars. — 3e pansement.

20 mars. — Le malade ayant un peu de fièvre, on fait un pansement et un lavage tous les jours.

Œdème du membre inférieur droit, phlébite. g , io, ii avril. — Rétention d’urine. Le malade est sondé,

matin et soir.

i6 avril. — Frissons. Sang dans le pansement.

/7 avril. — Frissons.

2 3 avril. — Décès.

Autopsie , le i/f avril i8g6 . — Le rein est presque tout entier transformé en une masse néoplasique, et son extrémité inférieure seule présente encore son aspect macroscopique normal. Le bassinet et l’uretère traversent la tumeur, sans qu’ils semblent nullement être envahis par elle. La tumeur est composée de grosses masses molles, bourgeonnantes, au milieu desquelles se sont creusées des cavités plus ou moins vastes, nombreuses, pleines de sang En un point, il y a adhérence avec la veine cave inférieure, dont la paroi épaissie fait à ce niveau saillie dans la cavité Le rein du côté opposé est sain.

Observation XIII. — Myxo-sarcome du rein gauche. Présentation de la moitié du rein et d’une tumeur, qui s’est développée sur ce rein.

(Bazy. — Société de chirurgie, 9 février 1898.)

R... Paul, pépiniériste, 56 ans, entre à l’hôpital pour une tumeur abdominale. 11 y a déjà plusieurs années, qu’il souffre de douleurs vagues dans la région lombaire gauche. Mais c’est surtout depuis un mois qu’il ressent de vives douleurs dans le flanc gauche.

Il y a 15 jours, il s’est aperçu que cette région devenait proéminente. Un médecin a fait le diagnostic de hernie, puis un autre celui de tumeur abdominale.

Actuellement, on constate une voussure de la région ombilicale gauche; à la palpation, on sent dans le flanc gauche une tumeur volumineuse, dont les limites sont les suivantes : en bas, elle descend à 4 travers de doigt environ au-dessous de l’ombilic; en haut, elle disparaît sous le rebord costal; à droite, elle ne dépasse guère la ligne médiane; en arrière elle disparaît dans l’espace costo-iliaque. Elle est assez uniformément consistante, à surface lisse, mais légèrement bosselée. A la percussion, elle est franchement mate et entourée sur tout son pourtour d’une zone de sonorité aussi bien en haut et dans la région épigastrique, que dans l’hypocondre droit, et en bas et en arrière. Elle n’a ni la forme de la rate, ni la consistance d’un kyste; elle n’est pas mobile avec la respiration. La palpation bimanuelle (une main placée en avant, l’autre en arrière, dans l’espace costo-iliaque et l’angle costo-musculaire) ne donne aucun renseignement.

Quand on fait contracter le muscle grand droit de l’abdomen, la tumeur disparaît et le flanc devient plus saillant.

Le toucher rectal ne donne aucun signe.

Etat général. — Pas de lièvre. Le malade a un peu maigri, pas de troubles digestifs, ni diarrhée, ni constipation; pas de troubles urinaires, pas d’hématurie, pas d’urines troubles, ni de débâcle urinaire. Rien du côté du cœur, ni des poumons. La tumeur est enlevée le 17 janvier 1898.

Opération . — Laparotomie. Incision le long du bord externe du muscle droit gauche, sur une hauteur de 15 cm. environ, allant

du bord costal et descendant à 7 ou 8 cm. au-dessous de l’ombilic.

L’abdomen ouvert, on voit l’épiploon que l’on écarte, puis on voit le péritoine postérieur. Il est ouvert de façon à mettre à nu la tumeur. Ce péritoine est distinct de la tumeur elle-même, qui, paraissait fluctuante; elle est ponctionnée avec le gros trocart de l’ap¬

pareil Potain.

Il sort un liquide marron, constitué par du vieux sang épanché et cailleboté. A plusieurs reprises, le trocart est bouché. La tumeur est un peu détendue et on peut l’énucléer sans qu’il sorte rien par l’orifice du trocart. En énucléant la tumeur, on finit par voir en arrière et en dedans une masse rougeâtre, qui est le rein.

En continuant l’énucléation, on tombe sur une masse blanc rosé qui se déchire, montrant ainsi qu’il s’agit là d’une vraie tumeur du rein et non d’un kyste rénal.

On essaye alors de faire l’énucléation du rein; on continue par conséquent à le détacher et on place un clamp sur le pédicule ; on coupe en avant de la pince, entre le clamp et le rein.

Cela fait, comme des parties de la capsule cellulo-adipeuse, en arrière et en dehors, paraissent suspectes, parce qu’on voit là comme des infiltrations d’une substance gluante, gélatineuse, empoissant les doigts, comme le fait le liquide gélatineux d’un kyste de l’ovaire, on les résèque.

On lie alors le pédicule en passant un gros fil de catgut en arrière du clamp qui le retenait en totalité. Le catgut casse au moment où l’on enlève le clamp, qui ne peut être replacé à temps. Néanmoins il ne se produit pas d’hémorragie.

Sur le clamp resserré, mais resserré dans une position vicieuse, on place un second fil qui, comme nous le voyons après, n’étreint que l’uretère ; il se produisit alors un petit suintement noirâtre, que l’on réprime au moyen d’une pince, et alors apparaît un violent jet de sang rouge, que l’on arrête aussitôt au moyen d’un clamp.

L’hémorragie est ainsi arrêtée. La quantité de sang perdue peut être évaluée au contenu d’une cuillère à café. L’hémostase avait doncété faite par l’écrasement des vaisseaux; l’orifice veineux s’était ouvert le premier, ensuite l’orifice artériel. On place encore des ligatures sur la capsule. On referme le péritoine postérieur par un surjet au catgut. On referme la paroi abdominale par 2 surjets au catgut, un pour la paroi postérieure de la gaine du muscle droit, 1 autre pour la paroi antérieure de sa gaine, après avoir fixé son

bord externe dans l’angle formé par leur réunion (procédé de Jalaguier). On suture la peau au crin de Florence.

Le pédicule a pu être examiné, et nous n’avons ni vu, ni senti de ganglions.

Après l’opération. — Etat général bon, pas de fièvre, pas de selles les jours suivants, une selle le 21 janvier, sous l’influence d’un lavement ; aussitôt le malade ressent un grand soulagement.

Les jours suivants, mais surtout à partir du 27, le malade est atteint d’une dyspnée qui va en s’accroissant. On constate de la matité aux deux bases et des râles sibilants. Du côté de la région opérée, on ne constate rien, souplesse parfaite de la paroi et des parties profondes, indolence absolue.

Le 30 janvier, on pratique une ponction dans la poitrine avec la seringue de Pravaz et on obtient un peu de liquide filant, muqueux, absolument analogue à celui qui a été observé pendant l’opération. On fait ensuite une 2e ponction avec un trocart plus gros, on obtient aussi une goutte de ce même liquide. Le néoplasme s’était évidemment généralisé.

Décès le 31 janvier 1898.

Description de la pièce. — La tumeur, du volume d’une tête de foetus à terme, est implantée par une très large base sur le bord externe du rein, envahissant la face antérieure et la face postérieure, les ayant comme dédoublées.

La base d’implantation arrive au niveau de l’extrémité inférieure, mais ne va pas jusqu’à l’extrémité supérieure.

En haut, à son union avec le rein, la tumeur s’est déchirée pendant l’ablation. Peut-être est-ce par là qu’elle a envoyé les prolongements qui ont infiltré la capsule adipeuse, de façon à former les masses que nous avons signalées tout à l’heure pendant l’opération. Le doigt, introduit dans la déchirure, éprouve la même sensation de substance gluante, comme s’il s’agissait d’un épithélioma mucoïde.

La tumeur est coupée suivant le grand axe et le rein aussi. La grosse tumeur, d’aspect brunâtre, est constituée par une grande poche remplie d’une boue brunâtre, chocolatée, dans la plus grande partie de son étendue, plus rougeâtre au voisinage du rein, absolument analogue à la boue de certaines hématocèles vaginales. Cette matière est contenue dans une poche très nettement délimitée,

même au niveau du rein par une paroi d’apparence fibreuse de 2 à 3 millim. d épaisseur.

Cette partie paraît être complètement fermée, même du côté de la partie supérieure, au voisinage du néoplasme, dans le point où la tumeur s’est rompue.

Le néoplasme à proprement parler occupe l’équateur supérieur du rein. L’équateur inférieur n’a rien, et dans cette partie supérieure, il infiltre le parenchyme rénal sans démarcation nette, précise entre le néoplasme et la substance rénale saine.

Le coagulum brunâtre et brun rougeâtre qui remplit la grande poche kystique est enlevé sous un filet d’eau et on voit alors la face interne de la poche, tapissée parles caillots fibrineux, in filtrés, à l’aspect brunâtre.

Ces caillots paraissent adhérents à des bourgeonnements néoplasiques, partis de la face interne de la poche, au niveau de son insertion sur le rein. Ces bourgeons néoplasiques sont très nets au voisinage du point où le kyste est en rapport avec le néoplasme. Il a, là, l’apparence rougeâtre, rose dans certains points, blanchâtre dans d’autres, exactement, du reste, comme le néoplasme lui-même.

La tumeur examinée dans mon laboratoire par mon Interne Junien Lavillauroy a démontré qu’il s’agissait d’un myxo-sarcome.

Observation XIV. — Sarcome du rein gauche. — Néphrectomie

lombaire. — Guérison opératoire. — Mort, 10 mois après, de

généralisation.

(Segond. — In thèse Chevalier, 1891.)

M. M..., officier, 33 ans, est envoyé à M. le Dr Paul Segond.

Le malade n’a pas d’antécédents néoplasiques dans sa famille.

Personnellement, il a été soigné, deux ans avant, pour une affection qu’on a prise pour de la tuberculose au début : toux, sommets douteux. Pas d’antécédents syphilitiques. L’existence du sujet est très fatigante.

Il y a 6 mois (avant l’opération), début des accidents, qui ont été en s’aggravant depuis. loujours à la suite de locomotions, de fatigues, jamais spontanément, apparition de douleurs très fortes, dans la région rénalegauche, presque instantanément accompagnées d’hématuries relativement abondantes; la crise durait 2 à 3 jours, puis, le repos aidant, tout rentrait dans l’ordre. Progressivement

les crises devinrent plus fréquentes et plus longues, durant 4 à 5 jours ; puis intervalles d’accalmie complète.

Examen da malade. — Sujet maigre, pâle, anhélant : l’auscultation, faite par M. le Dr Ferrand, dénote un peu de rudesse respiratoire, mais pas de tuberculose nette.

Localement, on constate, au-dessous du rebord des fausses côtes, une saillie paraissant le bout du rein gauche. Le diagnostic fut : calcul probable, mais possibilité de néoplasme.

Le 26 août 188g, opération par M.Segond. — L’incision lombaire permet d’apercevoir la pointe du rein gauche, qui est d’aspect blanc, bombé; on reconnaît un sarcome. La main introduite tout entière sous les fausses côtes 11e peut arriver à circonscrire toute la tumeur.

Après avoir placé de grandes pinces sur le rein, on l’incise, on fait avec la main l’évidement du centre qui était ramolli, une sorte de morcellement, et, quand la coque est plissée, on achève l’opération.

Durée, une heure et demie. On laisse 4 pinces à demeure. Désinfection du champ opératoire, suites simples, malgré un état de shock, qui s’est prolongé durant 8 jours. Ablation des pinces après 48 heures.

Le 15° jour, le malade reprend sa vie ordinaire, la plaie était restée un peu fistuleuse avec bourgeonnements douteux sur les bords. Immédiatement après le malade commence à s’affaiblir et à présenter des phénomènes thoraciques de plus en plus sérieux. M. le D1 Ferrand, après un examen très soigneux, conclut à la dégénérescence des ganglions du médiastin.

Le i3 juin i8go. — 10 mois après l’opération, le malade meurt en activité de service.

Le diagnostic histologique, fait par M. Lyot, fut : sarcome alvéolaire.

Orservation XV. — Grosse tumeur du rein droit. — Laparotomie. — Mort.

(A. Kohler. Ann. Charité. Berlin 1886, volume XIII, 1888, p. 542. — In

thèse Chevalier 1891.)

Homme de 42 ans. Depuis 10 semaines, soi-disant à la suite d’un traumatisme, est apparue une grosse tumeur abdominale à développement rapide dans les dernières semaines.

OEdème des membres inférieurs et des organes génitaux. Circonférence de la moitié droite de l’abdomen à la hauteur de l’ombilic : 49 cm.; de la moitié gauche : 45 cm.

Ponction exploratrice négative. Matité hépatique du 4e espace intercostal jusqu’à un doigt au-dessus du bord costal, puis une étroite bande de sonorité tympanique, au-dessous matité absolue dépassant à gauche d’une main la ligne médiane.

Pas de troubles de la miction. Urine normale.

La laparotomie conduit sur une tumeur adhérente à la paroi abdominale, qu’on ne peut détacher. On referme la plaie. Pas de fièvre, pas de douleurs, pas de vomissements, mais affaiblissement progressif et mort 5 jours après.

Autopsie. — Sarcome à cellules allongées, très volumineuses, du rein droit. Rein gauche hypertrophié. Pleurésie chronique. Péritonite chronique. Anasarque.

Observation XVI. — Sarcome circonscrit du rein droit. — Néphrectomie partielle. — Guérison.

(Albarran. — In thèse Héresco, 1898.)

Femme 39 ans. La malade se présente à la consultation privée de M. Albarran, au mois de novembre 1896.

Depuis 14 mois, la malade a des hématuries après la marche. Cela d’une manière conslante.

Jamais de douleurs. Pendant l’hématurie, fréquence des mictions et une certaine lourdeur dans la vessie.

Rein droit un peu mobile, ne paraissant pas gros.

Urines normales avant la marche, sanglantes après.

2,3 novembre i8g6. — Incision très oblique sous la dernière côte; graisse périnéphrétique abondante, mais décortication facile. On sent de suite uhe saillie circonscrite sur le bord convexe du rein. M. Albarran amène le rein dans la plaie et voit une tumeur grosse comme une noisette sur le milieu du bord convexe: elle est irrégulière, arrondie, avec deux petits lobules graisseux en haut et en bas. Le reste du rein paraît sain.

Incision en long (coupe d’autopsie) pour voir jusqu’où pénètre la tumeur, dans 1 intérieur du rein, elle est circonscrite, mais non encapsulée et va jusqu’à la base des pyramides. Résection du rein en coin, pénétrant jusqu’au bassinet. Au niveau de la section, 2 arté-

rioles donnent du sang en jet; pincement sans pouvoir arriver à les lier. Troispoints de suture profonds au catgut surlaface antérieure, le bord convexe et la face postérieure du rein ; 2 points complémentaires. Le saignement s’arrête.

Drainage juxta-rénal en bas et au milieu de la plaie.

Urines sanglantes le lendemain, normales deux jours après. Pas de température. Guérison par première intention, sans aucune fièvre.

La malade guérie se lève le 18e jour, se portant bien et mettant son corset.

Depuis, lorsque la malade a commencé à marcher, elle a de nouveau saigné comme avant l’opération. Elle continue encore depuis 2 ans. Chaque fois qu’elle marche, hématuries abondantes sans douleurs, calmées par le repos.

io janviei n i8gg. — Analyse des urines : 55 centigr. d’albumine par litre.

Etat général très bon, malgré la mort successive de trois de ses enfants.

Observation XVII. — Gros sarcome du rein.

(Malcoolm. Transact. pathol. Soc. Lond., XLVII, p. 119, 1896. —

In thèse Héresco, 1»98.)

Jeune fille, 19 ans. Deux ans avant son admission à l’hôpital, la malade est subitement saisie de douleurs dans l’abdomen, qui la forcent à lâcher son ouvrage. Hématurie copieuse suivie, quelques heures après, de la cessation des douleurs. Les attaques de douleurs et hématuries continuent pendant 10 jours, après quoi elles cessent. Un médecin appelé sent quelque chose dans l’abdomen. Pendant les 2 années suivantes, 4 à 5 attaques identiques d’hématuries et de douleurs. L’abdomen a augmenté graduellement.

Examen. — Dans le côté gauche de l’abdomen, grosse tumeur s’étendant en bas jusqu’au pubis et jusqu’à la ligne semi-lunaire du coté opposé, absolument mobile.

L’examen de l’urine ne montre pasdetracesde sang, nide cellules malignes, une fois seulement on trouva de l'albumine.

Opération en juin i8gj. — Incision abdominale sur la ligne semi-lunaire. Le côlon descendant est en dehors et en arrière de la

tumeur. Quelques tissus lâches et des ganglions sont enlevés sur le côté gauche de la tumeur.

Néphrectomie.

Guérison jusqu’au J 5 octobre 1891, quand apparut une grosse masse solide dans l’abdomen, s’étendant d’un côté à l’autre. Ganglions hypertrophiés dans le creux sus-claviculaire gauche. La malade meurt de cachexie en novembre 1894.

Autopsie. — Dans le bassin, on trouve un liquide hoir, épais, consistant en du tissu dégénéré et du sang. Néoplasme de la grosseur de 2 poings, attaché au grand épiploon et pendant dans le bassin, tout à fait fluctuant, en partie hématique.

Grosse masse molle, rétrocœliaque, s’étendant dans la fosse iliaque droite. Cul-de-sac de Douglas rempli de masses néoplasiques. Ganglions de l’épine dorsale hypertrophiés. Rien dans le médiastin ni dans les plèvres. Deux ganglions hypertrophiés derrière le muscle sterno-mastoïdien.

Rein droit : surface couverte de petits abcès multiples. Bassinet etcalices fortement dilatés etremplisde muco-pus.Dans les pyramides, petits abcès de consistance ferme, avec traces de suppuration dans la partie corticale. Calcul pyriforme du bassinet mesurant 2 cm. de long et 1 cm. 1/2 de large, constitué par un noyau recouvert d’une couche phosphatique.

Examen microscopique . — Sarcome à cellules rondes et ovales en dégénérescence.

Observation XVIII. — Sarcome du rein gauche. Néphrectomie.

Ouverture de la plèvre. — Guérison.

(Thiriar, de Bruxelles. — Revue de chirurgie, 1888, page 1).

Antécédents. — 0..k Félix, âgé de 41 ans, employé de commerce, entre le 3 novembre 1886 dans le service de mon excellent ami le Docteur Desmeth, professeur declinique médicale à l’hôpital Saint- Jean. Etant au service militaire, le malade a eu la fièvre typhoïde en 1864-1865. Pendant cette maladie, il a gagné deux abcès, l’un au cou, 1 autie à la jambe. Le lGr novembre 1885, il urina pour la piemièie lois du sang et se fit admettre trois jours plus tard à 1 hôpital Saint-Pierre dans un service de médecine. L’hématurie fut ties abondante (un pot de nuit, le 1er jour) ; elle occasionnait de violente^ douleurs pendant la miction et de fréquents vomissements

bilieux. Déjà, du reste, dès le mois de septembre, le malade ressentait dans le flanc gauche et dans les jambes des élancements fréquents. L’hématurie dura cinq jours; elle disparut alors complètement, ne laissant que des urines troubles et albumineuses pour tout souvenir de son existence. Le séjour du malade à Saint-Pierre dura 3 mois ; il y fut soumis au régime lacté et au perchlorure de fer. Après la sortie, les élancemenls persistèrent, et, au bout de 4 jours, une nouvelle hématurie survint; elle dura 4 jours et obligea le patient à rentrer à Saint-Pierre où il séjourna 2 mois. Au mois d’avril 1886, une troisième hématurie nécessita de nouveau son admission à Saint-Pierre. On essaya alors de le sonder, on en fut empêché tout d’abord par un rétrécissement du canal de l’urètre. Le séjour à l’hôpital dura 2 mois. Après sa sortie, le malade se porta relativement bien jusqu’en novembre 1886; il n’éprouvait que de légères douleurs de la région lombaire gauche. Le 1er novembre 1886, il fut pris d’une nouvelle hématurie et vint le surlendemain se faire admettre dans le service du Dr Y. Desmeth. Voici le résumé de son observation jusqu’au moment de son transport dans mon service.

Le malade dit qu’il a maigri depuis un an. Il a eu de fréquents accès de fièvre. Il n’a cependant pas l’aspect cachectique. Les urines étaient sanguinolentes lors de son entrée. A l’inspection du flanc gauche, celui-ci paraît plus développé que normalement. On y sent une tumeur assez bosselée, de la grosseur de 2 poings, très mobile, très douloureuse à la pression et ne subissant pas de déplacements par les mouvements respiratoires. Toute la région rénale est plus mate à gauche qu’à droite. Cette matité se distingue de la matité de la rate par la percussion à fond; elle va jusqu’à l’os iliaque. La matité de la rate est superposée à celle du rein, mais son extrémité antérieure ne va pas jusqu’à la ligne axillaire antérieure, tandis que celle du rein s’avance en avant. L’angle spléno-rénal se trouve sur la ligne axillaire, au niveau de la 2e côte. Les urines, alors qu’elles ne renferment pas de sang, sont albumineuses, sans cylindres. Le malade éprouve parfois des lançures dans sa tumeur; il n’a jamais eu de coliques et n’a aucun antécédent héréditaire. Les fonctions digestives, respiratoires, nerveuses, circulatoires, sont normales. L’artère radiale est légèrement athéromateuse.

Trouvant que ce cas relevait de la chirurgie, le professeur Desmeth fit transporter le malade dans mon service, le 11 novembre 1889.

A cette époque, les urines étaient sanguinolentes. Le sang augmentait en abondance à la suite de chaque examen, de chaque palpation je faisais. 11 était facile de constater, par la palpation, la présence d’une tumeur mollasse, bosselée, de la grosseur de deux poings, très mobile. Onia refoulait aisément dans la région lombaire; on la faisait tout aussi facilement arriver dans l’abdomen, au point de la faire dépasser la ligne médiane. La région sus-claviculaire gauche est gonflée légèrement ; on y constate quelques ganglions.

Diagnostic. — Tumeur sarcomateuse du rein gauche, très mobile et très volumineuse. A partir du 21, jusqu’au momentde l’opération, les urines furent soigneusement analysées. La moyenne de l’urée excrétée en 24 heures est de 17 gr. 02. Ce chiffre est favorable et indique qu'une opération peut avoir d’excellents résultats, car il est probable que le sarcome ne récidivera pas, que c’est une affection locale en un mot.

2g novembre. — Je procédai à un examen minutieux du malade avec le professeur Desmesth, si compétent dans l’art de percuter et d’ausculter. A la percussion du flanc gauche, nous constatons que la rate occupe sa place normale, que son extrémité antérieure s’arrête sur la ligne axillaire moyenne. La matité du rein, qui se continue dans sa partie supérieure avec celle de la rate, se prolonge vers l’ombilic jusqu’à 4 centimètres environ de la ligne médiane. La tumeur n’est pas mobile dans les mouvements respiratoires; il est cependant possible de la refouler par la pression sur l’abdomen dans l’hypocondre gauche. Depuis hier, le malade urine du sang, ce qui se produit chaque fois qu’il fait de grands mouvements ou qu’on l’examine.

Opération. — L’opération fut fixée au 1er décembre. Elle fut pratiquée par la voie lombaire Toutes les précautions antiseptiques lurent minutieusement observées. Le patient fut profondément endormi et transporté sur la table d’opérations de Julliard, de Genève. Il fut couché sur le côté droit; quelques coussins placés sous le flanc faisaient bomber la région lombaire gauche. Celle-ci fut soigneusement lavée et désinfectée. Je pratiquai une incision à 8 cm. des apophyses épineuses, parallèle au bord externe de la masse sacro-lombaire dont elle était éloignée d’environ 1 cm. Celte incision, comprenant la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et le fascia superficialis, partait de la 12e côte et descendait verticalement jusqu’à

1 cm. delà crête iliaque; là, elle se recourbait, devenait antérieure et se dirigeait obliquement en avant jusqu’au niveau de l’épine iliaque antérieure et supérieure (incision de Yerneuil). Le feuillet qui recouvre la masse des muscles vertébraux fut incisé ainsi que le feuillet postérieur de l’aponévrose du transverse. J’arrivai ainsi sur le bord externe du carré des lombes. Ce dernier muscle fut détaché de ses insertions iliaques, dans une étendue de 2 à 3 cm. Le feuillet profond de l’aponévrose du transverse fut ensuite incisé et je tombai directement sur la capsule adipeuse du rein. Cette capsule étant ouverte, je détachai prudemment avec le doigt le rein de ses enveloppes adipeuses. Une hémorragie légère en nappe nécessita l’application de quelques pinces de Péan. J’essayai alors d’énucléer la tumeur, j’agrandis mon ouverture par sa partie supérieure avec un bistouri boutonné; je m’aperçus alors que la 12e côte était loin d’avoir sa longueur normale; l’ouverture fut alors augmentée par le bas, les doigts de la main gauche protégeant le péritoine* La tumeur s’énucléa dès lors facilement. Un gros fil de catgut fut jeté sur le hile, et le rein, gros comme une tête d’enfant, fut ensuite détaché. Les quelques vaisseaux qui donnaient furent liés, la cavité fut largement lavée avec la solution forte phéniquée et deux drains furent placés : l’un dans l’angle supérieur, l’autre à la partie inférieure. Au moment où je plaçais ce dernier, l’opéré, qui avait cessé d’être complètement chloroformé, fut pris d’un violent effort de vomissement; on entendit un sifflement, les attaches de la plèvre et du diaphragme venaient de se déchirer tout près et parallèlement à la 11e côte, à 2 ou 3 millim. du bord. Il y avait là une ouverture elliptique, longue d’environ 5 cm., large à peu près de 2 cm. C’était une véritable fenêtre par laquelle on distinguait très facilement l’intérieur de la cavité pleurale: je suturai immédiatement cette ouverture.J’y appliquai six points de suture, en adossant la séreuse à la séreuse (points de Lembert),ce qui fut assez difficile, en raisondu peu de tissu qui adhérait à la côte. La cavité pleurale était ainsi refermée, je réunis les bords de la plaie par de nombreux points de suture au catgut et un pansement composé de larges coussins de Wolzwohl au sublimé fut appliqué et maintenu par un bandage de corps fortement serré. L’opéré fut reporté dans son lit; l’opération avait duré 40 minutes en tout. Le pouls était alors à 25 au 1/4 et la respiration à 36 à la minute.

A 11 h. du matin, l’opéré était complètement réveillé; il eut un

■ ,„nt noirâtre- on lui prescrivit du champagne glacé. De -TH h le malade eut 3 ou 4 accès de toux avec crachats bla ncs 11 h; " jpAfoit calme il sommeillait et ne se plaignait que d une £re douleur existant au côté gauche, et au-dessous de la clavicule

dedLC«m du soir. - 11 a uriné un peu. Les urines somtrèssa,,guinolentes. La douleur sous-clavtere persiste. P - 95 a mi j

du soirées vomissements sont assez fréquents. Le pansement qui est souillé est renouvelé par mon adjoint- onlu. fait une injection de morphine et on lui prescrit la potion de Rtviere.

. décembre, w heures .- La nuit a été assez bonne. Le sommeil a été calme, interrompu de temps en temps par des vomissements provoquant de violents efforts. Le malade a uriné depuis la veille 230 gr. d’urine sanguinolente : il tousse un peu; il n est pas gêné par la respiration; la soif est vive. P= 120.

Traitement. — Injection de 0,02 de morphine;un lavement composé de 2gr.de chloral, de 30 gouttes de laudanum etde50gr.d’eau lui sera donné toutes les 2 heures, si les vomissements continuent.

6‘ heures du soir. - L’opéré a dormi plusieurs heures. Les vomissements sont beaucoup moins violents. T =38»2.

3 décembre, io heures. — Nuit calme , sommeil interrompu par du hoquet et quelques vomissements. P = 120. T = 36°8. Il a uriné dans les 24 h. 250 gr. d’urine foncée, jaune, très acide. L’opéré se couche indifféremment sur les 2 côtés, de préférence sur le côté opéré; la respiration est normale. Prescription : trois lavements ut supra dans la journée.

6 heures du soir. — P = 27 au 1/4. T.37°4.

4 décembre, matin. - La nuit a été excellente; les vomissements et le hoquet ont cessé. L’état général est très bon ; 1 opéré a uriné 1,500 gr. d’urines claires sans aucune trace d’albumine. Le pansement est renouvelé; sous l’influence des eflorts de vomissements, les points de suture réunissant les lèvres de la plaie ont cède en partie à la partie inférieure ;il en résulte une vaste cavité béante, mais d’un bon aspect. Le pansement est rapidement replacé et nous examinons alors l’état de la poitrine. Le côté droit se développe mieux que le côté gauche (à cause du pansement, l’examen n’est fait qu’à la partie antérit ure et supérieure de la poitrine). Il n’existe pas de différence notable dans le son de la percussion, sauf un peu

plus de tympanicité à gauche, où les vibrations sont diminuées et où la respiration est à peine perceptible. La voix n’est pas amphorique, elle présente une diminution des vibrations. La sonorité ne monte pas plus haut à gauche qu’à droite; il n’existe pas d’oppression. La toux est très peu fréquente; on ne constate pas de refoulement du cœur. Dans toute la périphérie du sommet du poumon, on perçoit à peine la respiration. Au niveau de la partie moyenne de l’omoplate, on entend déjà la respiration. Il semble que l’air occupe encore les parties périphériques et refoule le poumon. T. = 38°2. Soir T = 38°8.

A partir de ce jour, l’opéré marche rapidement vers la guérison.

6 décembre. — Il prenait du lait, des œufs, des légumes; il avait dormi toute la nuit. Le pansement fut renouvelé et les bords de la plaie rapprochés par une suture sèche au collodion iodoformé. Un seul drain fut laissé à la partie supérieure. A l’auscultation, on constatait un peu de souffle au sommet du poumon gauche. P = 24 au 1/4. T == 38° 6.

8 décembre. — Le pansoment est souillé, il est renouvelé ; la suture sèche a cédé, la plaie est béante ; on aperçoit dans le fond le côlon descendant. Les lèvres de la plaie sont alors réunies par cinq points de suture en fort lil de soie phéniqué. Le tout est consolidé par 2 fortes sutures sèches. P. = 84 à la minute, intermittent. T. =38°.

Du g au i3 décembre. — Rien de bien intéressant à noter.

i3 décembre. — Nous examinons la poitrine. La respiration est revenue dans la partie inférieure du poumon gauche, ainsi que dans sa partie antérieure et inférieure. Dans la partie antéro-supérieure, elle n’estpresque pas perceptible ; il en est de même dans la partie postérosupérieure. Il n’y a cependant qu’unepetite partie du sommet où l’on n’entend absolument aucun bruit. La suppuration est assez abondante; on fait des injections au sublimé dans la plaie. T. = 38°2. A partir de cette date, l’observation devient peu intéressante et je ne crois pas devoir la rapporter en détail. L’opéré eut de temps en temps un vomissement lorsqu’il avait trop mangé.

3 1 décembre. — La cicatrisation delà plaie étaitpresque complète.

7 janvier. — Il se leva pour la première fois. Quelques jours après, la guérison était parfaite.

Gomme il n’avait ni emploi, ni ressource, je le conservai dans mon service jusqu’au 12 avril.

io juin. — Mon opéré est venu me voir, il se portait admi- Bahcjaüd 8

rablement bien etpartait ponrOstende pour y faire la saison comme garçon de café. Les urines ont été analysées presque tous les jours jusqu’au 31 décembre.

En résumé, il y a eu 27 analyses d’urine complètes, qui nous donnent une moyenne de 17 gr. 99 d’urée excrétée par 24 heures. En présence de ce résultat, il est pour moi certain que la récidive de cette tumeur sarcomateuse n’est pas à redouter.

Examen de la tumeur. — Elle pèse 610 gr. Volume d’une petite tête d’enfant.

Diagnostic histologique. — Sarcome globo-fuso-cellulaire encéphaloïde.

Pronostic.— Défavorable (au point de vue anatomo-pathologique seulement, car au point de vue clinique, l’examen des urines donne un pronostic très favorable).

Observation XIX. — Obstruction intestinale; laparotomie. —

Sarcome du rein gauche comprimant l’intestin. — Néphrectomie transpéritonéale. — Mort de choc.

(Maurice Jeannel. — Congrès de chirurgie. Paris, 1886.— In thèse Chevalier).

Le 19 juin 1886, à 5 heures du soir, je fus prié par M.L..., interne provisoire à l’Hôtel-Dieu de Toulouse, devoir, en l’absence de son chef de service, un malade atteint d’obstruction intestinale. Il s’agissait d’un homme de 45 ans, B... Baptiste, domestique, entré à l’hôpital le 17 juin 1886. Point important à noter, c’est un pauvre d’esprit, presque un idiot.

Antécédents. — Ses antécédents pathologiquessont: il a été soigné, à l’hôpital de Toulouse, pour syphilis du 26 janvier 1886 au 25 février 1886. Il est entré en médecine, service de M. le professeur Bonnemaison, du 22 mars au 9 avril 1886; il accusait alors des phénomènes bizarres, se plaignait de l’estomac, disant qu’il avait un chancre stomacal ; quoi qu’il en soit, son billet de sortie ne porte pas de diagnostic. Enfin j’ai appris plus tard, au moment même où il était couché sur la table d’opérations, qu’il avait été soigné en ville, un an auparavant, pour des phénomènes d’obstruction intestinale, ayant succédé à une débauche de figues, qui avaient été attribués à une entérocèle delà ligne blanche, située au-dessus de l’ombilic, et avaient cède au traitement médical au bout de 48 heures.

Ainsi personne n avait jamais parlé, on ne s’était jamais douté de

l’existence antérieure d'une tumeur abdominale, et quant au malade lui-même, déjà dénué d’intelligence, il était, au moment où je le vis, dans un état de souffrance et d’agitation tel qu’il était incapable de donner le moindre renseignement précis et qu’il n’en donna pas en effet.

Voici cependant ce qui me fut raconté par l’interne. Le lundi J! 14 juin, le malade dit avoir mangé une grande quantité de pommes de terre; le lendemain 15, il fut pris de violentes coliques et ne put aller à la selle; il affirme aussi n’avoir pas rendu de gaz par l’anus depuis ce temps-là. Puis le ventre se tendit, se ballonna.

Le 17, les phénomènes ayant persisté, il entra à l’hôpital. Le ventre était alors très ballonné; l’interne constata dans le flanc gauche, une masse pâteuse, douloureuse, mate, s'étendant vers la région épigastrique, au-dessus de l’ombilic, dans la région du côlon transverse et descendant même dans le flanc gauche, sur le trajet du côlon descendant. Cette tumeur avait le volume des 2 poings, le bal- ! lonnement du ventre empêchait d’en suivre les limites profondes. Le malade avaitdes hoquets, bientôt suivis, le 18, de vomissements, dont la nature fécaloïde fut bien reconnue. On prescrivit un traitement médical: purgatifs qui redoublèrent les vomissements; lavements d’eau de seltz; onctions belladonées; électrisation avec un rhéophore dans le rectum, l’autre sur l’abdomen au niveau de la tumeur ; enfin un lavement purgatif avec du séné, du sulfate de soude, et de l’huile de croton. Celui-ci fut rendu avec du liquide intestinal, sans matières fécales.

Je vis le malade le 19, dans la soirée. Il urinait seul, n’avait pas froid (T. 37°8); le pouls était régulier, normal; la langue et le nez étaient chauds, la physionomie exprimait la souffrance ; le malade se plaignait vivement, pleurant et se tordant dans son lit. Le ventre était ballonné et très tendu. On sentait dans le flanc gauche, sous le rebord costal, une tumeur du volume des deux poings, étendue d’un côté vers la région sus-ombilicale, dans la direction du côlon transverse; d’un autre côté, vers le flanc gauche, dans la direction j du côlon descendant. Cette tumeur, entourée en dedans, vers la ligne médiane et l’épigastre, en dessus sur les côtes et en dehors vers la région lombaire, par une zone de sonorité tympanique, ne pouvait être exactement délimitée. En bas et tout à fait en arrière, près de la colonne, il y avait de la matité. La tumeur était régulière, rénitente, mais tellement douloureuse que l’exploration complète en était im-

possible: le ventre était du reste douloureux au toucher dans toute son étendue. Le malade avait des hoquets, des nausées; il y avait à la tête de son lit un bassin contenant des matières vomies, de couleur jaune et odorantes. La quantité d’urine rendue n’apu être appréciée, le malade urinant dans son lit. Le malade disait n’avoir pas rendu de gaz par l’anus depuis son entrée.

Etant donnés les renseignements qui m’étaient fournis, j’éliminai l’idée d’un étranglement interne par invagination ou par bride, et je portai le diagnostic d’obstruction intestinale à forme chronique, sans trop m’en expliquer la cause. Il existait bien, au niveau de la ligne blanche ou de l’ombilic, une hernie épiploïque, mais celle-ci n’était ni tuméfiée, ni particulièrement douloureuse, et n’avait aucun rapport avec la tumeur.

Qu’était donc cette tumeur? Une masse fécale? Je l’admis, faute de meilleure hypothèse, étant données l’absence d’antécédents connus et la notion de la débauche de pommes de terre avouée par le malade. J’insiste, du reste, sur ce point, que celui-ci ne nous disait point posséder une tumeur dans le ventre avant l’explosion des accidents actuels. Quoi qu’il en soit, je ne vis pas urgence à opérer, vu les allures lentes des accidents. Je lis renouveler le lavement purgatif au séné, au sulfate de soude et à l’huile de croton (trois gouttes), en prescrivant à l’interne de l’administrer lui-même, à l’aide d’une sonde œsophagienne très molle, portée le plus haut possible dans l’intestin. Celle-ci pénétra à 55 cm., là elle fut arrêtée; si on la poussait plus avant, l’irrigation ne marchait pas; si on la retirait un peu, l’irrigateur fonctionnait; il semblait donc bien prouvé par là qu’il existait réellement une obstruction du côlon descendant. Le lavement fut rendu tel quel.

Dimanche 20 juin. — L’état du malade était le même; toutefois, il n’y avait pas eu de vomissements, mais un hoquet continuel depuis la veille. T.:37°3. Pouls: 95. Je prescrivis 10 centigr. d’extrait alcoolique de belladone, en 5 pilules, à prendre une toutes les demiheures, puis un nouveau lavement; le tout précédé d’un lavage de 1 estomac. Il n’en résulta pas d’amélioration bien sensible.

Lundi 21 juin . — Le ventre est un peu moins tendu, et la tumeur, mieux explorable, apparaît bien grosse et bien profonde, si bien que 1 hypothèse d’une tumeur stercorale soulève des doutes. Le patient réclame à tout prix du soulagement. Aucun signe urinaire.

Opération. — J’opère, assisté de MM. les Drs Dupin, Dupau el Bézy,

médecins et chirurgiens des hôpitaux de Toulouse, et des élèves du service. Antisepsie rigoureuse. Incision sur la ligne blanche, d’environ 10 cm. L’hémostase faite, ouverture du péritoine, l’intestin grêle ballonné fait aussitôt hernie en masse, sans qu’il soit possible de le contenir; il est enveloppé de linges chauds et confié aux soins deM. Bézy. Pas de liquide dans la cavité péritonéale. J’essaie d’introduire la main dans le ventre, sans y parvenir, vu la tension des parois et la place occupée dans l’incision par l’intestin. Après agrandissement de l’incision, l’intestin étant protégé, j’introduis la main vers la gauche et je trouve une tumeur du volume d’une tête d’enfant, lisse, sillonnée de vaisseaux, bridée par une bande longitudinale tachée de noyaux graisseux et qui tient la place du côlon descendant. Je considère que c’est une bien grosse masse pour être l’intestin. En haut, elle va sous les côtes, en arrière vers la colonne où elle semble solidement fixée; en dedans elle est appliquée contre le mésentère et se confond avec lui dans la profondeur. Je cherche à reconnaître ses rapports avec l’intestin, mais ne puis y arriver, tant la manœuvre de la main dans l’abdomen est difficile, en raison du peu d’espace donné par l’incision dont les lèvres sont fortement tendues et qui cependant mesure actuellement au moins 20 cm.

Je me décide alors à pratiquer une incision transversale perpendiculaire à la précédente. La tumeur est ainsi accessible : pas de rapport avec le côlon transverse, qui fileen haut et en arrière d’elle; je constate seulement qu’elle est partiellement logée dans le mésentère qu’elle dédouble; mais la majeure partie est développée en dehors de ce feuillet. Gomme il existe une certaine fluctuation, je pratique une ponction avec le gros trocart; un peu de sang noir s’écoule, mêlé de quelques grumeaux grisâtres analogues à des caillots anciens d’anévrysme. Il ne s’agit pourtant pas assurément d’un anévrysme; il ne s’agit pas non plus d’une tumeur née primitivement dans le mésentère, car il n’existe ni ascite, ni adénopathie, et la tumeur ne siège que partiellement entre les 2 feuillets du mésentère, elle est en grande partie logée dans la gouttière vertébrale. Je m’arrête au diagnostic de tumeur du rein infiltrée dans le mésentère.

Il est du reste facile de voir que la tumeur est encapsulée dans une coque de tissu lardacé. Je déchire cette coque, qui a environ un demi-centimètre d’épaisseur, de haut en bas, parallèlement à la colonne vertébrale; puis, prudemment, lentement, liant tout ce qui saigne ou menace de saigner, je décortique avec la main la masse

néoplasique d’abord en dedans, puis en bas, en dehors et en haut. J’arrive en bas sur un gros cordon, je le sectionne entre deux ligatures, c’était l’uretère. En continuant, j’arrive péniblement à former un pédicule, dirigé vers la colonne vertébrale et contenant deux grosses veines et une grosse artère. Ces vaisseaux sont isolés et liés avec du gros catgut. Trois coups de ciseaux libèrent alors la tumeur, qui est enfin enlevée. Je découvre en arrière et au-dessus, le côlon, comprimé, noirâtre, mais non sphacélé. Les débris de la capsule sont liés et réséqués de tous les côtés. L’épiploon est lié et réséqué; la cavité abdominale est soigneusement nettoyée; deux gros drains sont placés dans la partie déclive. L’intestin est péniblement rentré. Suture de la peau. L’opéré était faible et un peu froid ; 10 seringues d’éther de 1 gr. chacune furent injectées sous la peau pendant le cours de l’opération, dont la durée avait été de 1 h. 1/2. Le pouls se releva.

4 heures du soir. — Réaction complète. Cathétérisme qui amène 300 gr. d’urines foncées en couleur. Un peu de hoquet. P. : 112.

T.: 37°8. Cathétérisme toutesles 2 heures. Délire à partir de 10 heures du soir.

5^ juin. — Mort à 4 heures du matin.

Autopsie. — Autopsie absolument négative, ni hémorragie, ni péritonite.

L’intestin entier était intact; mais le côlon descendant portait encore des traces de compression. La tumeur a le volume d’une tête d’enfant de 10 à 12 ans. Elle a conservé à peu de chose près la forme d’un rein avec son hile, mais elle offre 3 grosses bosselures du volume d’un œuf ou d’une orange. Elle est enveloppée dans une gaine fibreuse, qui est la capsule propre du rein. Elle a une consistance inégale, ferme en certains endroits, au voisinage du hile, pâteuse et molle en d’autres, surtout sur les bosselures. Sur une coupe dirigée suivant le plus grand diamètre, on constate un tissu ; néoplasique fondamental, ferme au toucher, dissocié par plusieurs kystes, les uns, gros comme une orange, les autres, gros comme un œuf ou une noix. Le tissu néoplasique qui a remplacé toute la subs- T tance propre du rein est surtout condensé au niveau du hile. Dans les kystes, on trouve tantôt une substance grisâtre disposée en couches stratifiées, tantôt la même matière, creusée au centre d’une cavité, renfermant un magma puriforme et rougeâtre, tantôt enfin de d i véii tables caillots rouges d’aspect encore gélatineux.

Le microscope montre que le contenu des kystes n’est autre que des caillots sanguins, plus ou moins dégénérés. Le tissu fondamental est constitué par du sarcome à cellules rondes,, pourvu de nombreux vaisseaux. Quelques-uns de ces vaisseaux sont même rompus, d’où des épanchements sanguins récents; d’autres sont obstrués, d’où des infarctus. Il est fort difficile de reconnaître les tubes rénaux; on les retrouve cependant en certains points, comprimés et obstrués par un bouchon muqueux.

En résumé, il s’agit d’un sarcome du rein, pourvu de nombreux et de gros kystes sanguins : les uns récents, les autres anciens.

Observation XX. — Sarcome fusiforme du rein droit.

(Rovsing. In thèse Héresco).

Homme, 59 ans; en janvier 1893, hématurie spontanée sans douleurs qui persista plusieurs mois, quoique le malade gardât le lit jusqu’au mois d’avril.

Une crise de douleurs fortes dans la région rénale droite après une fatigue.

Examen. — Cachexie. Pôle inférieur du rein droit palpable. Examen de la vessie négatif. Urines acides, uniformément teintées par le sang. Par la centrifugation : cellules fusiformes.

L’examen urétéroscopique n’a pas réussi.

Opération, 2y juin i8g3. Incision obliquedroite. Néphrectomie.

Examen de la tumeur. — Sarcome fusiforme primitif du rein.

Guérison jusqu’au 15 septembre 1895.

Bien jusqu’au 4 février 1897, quand se produit une récidive dans la cicatrice. Réunion; pas de récidives dans les ganglions lombaires. Communication écrite de l’auteur.

Observation XXI. — Sarcome énorme du rein gauche.

(Rovsing. Communication écrite de l’auteur. — In thèse Héresco).

Homme, 55 ans. Sarcome énorme du rein gauche. Extirpation lombo-péritonéale. Mort 10 heures après, d’embolie au cœur.

Observation XXII. — Sarcome énorme du rein droit.

(Rovsing. In thèse Héresco).

Femme, 36 ans. Sarcome énorme (grandeur d une tête d homme) du rein droit. Extirpation par la laparotomie, le 17 juin 1896.

Bien portante, sans récidive, 2 ans et i mois après.

Observation XXÜI. — Sarcome du pôle inférieur du rein.

(Rovsing. In thèse Héresco).

Mme K..., 43 ans. Sarcome du pôle inférieur du rein droit. Extirpation, le 30 avril 1897.

Bien portante, sans trace de récidive, 1 an et o mois après.

Observation XXIY. — Sarcome du rein gauche.

(Rovsing. In thèse Héresco).

Homme, 30 ans. Sarcome du rein gauche. Extirpation le 29 septembre 1898.

Résultat immédiat bon.

Observation XXY. — Sarcome du rein gauche.

(Rovsing. In thèse Héresco).

Homme, 30 ans. Sarcome du rein gauche. Extirpation le 29 septembre 1898.

Résultat immédiat bon.

Observation XXYI. — Sur l’extirpation des reins dans les

tumeurs malignes.

(Max Jordan. In thèse Héresco. — Beitràge z. klin. Chirurg., XIV Band, 1895, 3 Heft, p. 537. — Clinique chirurgicale de Heildelberg du professeur Czerny.)

Homme, 46 ans. En 1886, douleurs à forme de coliques néphrétiques gauches, s’irradiant vers la vessie. Depuis ce temps-!à, l’hématurie était presque constante, sauf quelques intervalles d’une à deux semaines.

De temps en temps, des caillots sanguins rendus sans douleurs. Parfois de la fièvre et des frissons.

En septembre 1889, cystite.

Examen clinique , octobre 1889. — Les urines sanguinolentes contenaient de l’albumine, beaucoup de leucocytes et des hématies. Pas de tumeur. Le malade entre en janvier 1890, parce que la douleur et les hématuries persistaient. Nouvel examen : pas de tumeur, mais, en faisant un lavage de la vessie, on a découvert des débris composés de cellules épithéliales.

L’examen cystoscopique a décelé un polype près de l’uretère gauche.

Opération. — Après avoir trouvé en apparence la source de l’hématurie, on a fait la taille hypogastrique, le 23 janvier 1890, et extirpé le polype. Suture, guérison. Mais les urines, malgré le lavage, restaient albuminuriques et l’hématurie continue après l’opération.

Attention dirigée vers le rein. Mais comme un examen des reins n’a pas pu déceler quel rein était malade, 011 a fait de nouveau la taille hypogastrique, le 10 novembre 1890, et le cathétérisme des uretères, et on a trouvé que le sang provenait de l’uretère gauche. Tumeur dans le pôle supérieur, qui proémine dans le bassinet.

Diagnostic. — Angio-sarcome.

Le malade est sorti en mai 1891.

Guérison complète pendant deux ans et de-mi ; en novembre 1892, hématurie spontanée, non douloureuse, persistant pendant 9 jours- Depuis ce temps, des hématuries modérées revenaient dans l’intervalle de quelques mois.

Examen le 25 juin i8g5, — La cicatrice lombaire normale. Rein droit non augmenté de volume. Urines troubles pas d’albumine, pas d’éléments rénaux. Douleurs lombaires de temps en temps.

(Cette hématurie provient probablement de la vessie.) — (Note de l’auteur.)

La guérison persiste en 1895; 5 ans et demi de survie.

Observation XXVII. — Sur l’extirpation des reins dans les

tumeurs malignes.

(Max Jordan. In thèse Hèresco. — Beitràge z. klin. Chirurg. XIX Band, 1895,

3 Heft, p. 587. — Clinique chirurgicale de Heidelberg du professeur

Gzerny.)

Femme, 48 ans. En janvier 1892. après un refroidissement, au dire de la malade, sont apparues de fortes douleurs abdominales avec hématuries.

En mars, nouvelles hématuries avec des douleurs, maintenant localisées à droite, et on a constaté une tumeur dure dans l’hypocondre droit. En avril, une troisième hématurie; depuis ce temps, amaigrissement et douleurs dans l’extrémité inférieure droite, pendant les mouvements. Dans l’intervalle des hématuries, urines sans albumine.

Examen le 26 avril 18Q2 . — Urines normales. A cause de la défense abdominale, examen sous le chloroforme ; 011 a trouvé une tumeur droite, bosselée, grosse comme le poing, derrière le côlon. Après cet examen, les urines ont été sanguinolentes pendant 24 heures.

4 mai, — Urines claires, sans albumine.

Diagnostic. — Tumeur maligne du rein droit.

Opération. — Incision longitudinale sur le bord externe du muscle droit du côté droit. Extirpation du rein droit et d’un ganglion augmenté de volume.

Examen. — Le rein extirpé pèse 570 gr. La partie supérieure est gonflée, bosselée. La tumeur a percé la capsule propre vers la capsule adipeuse.

Examen microscopique. — Angio-sarcome.

Guérison opératoire.

La malade, sortie de l’hôpital, est morte trois mois et demi après l’opération, par métastase.

Observation XXVIII. — Sur l’extirpation des reins dans les

tumeurs malignes.

(Max Jordan. In thèse IIéresco. — Beitrâge z. klin. Ctiir. XIV Band, 1895, 3 Heft, p.587. — Clinique chirurgicale de Heidelberg du professeur Czerny.)

Femme, 50 ans: en hiver 1892, urines sanguinolentes. En été

1893, douleurs lombaires gauches et constatation de la tumeur. Depuis Pâques 1894, les douleurs lombaires sont devenues très fortes, mais l’hématurie a presque cessé. Entrée à la clinique le 26 juin

Examen. — Cachexie. Urines très troubles, avec albumine, pas de sang, grande quantité de leucocytes. La palpation, qui était difficile à cause de la paroi abdominale, montre une résistance sensible dans l’hypocondre gauche.

Diagnostic. — Pyonéphrose gauche probable.

Opération le 28 juin i8g/f. — Incision lombaire oblique de 14 cm. Extirpation du rein. — La surface postérieure montre une tumeur grosse comme le poing. — Bassinet dilaté.

Examen microscopique. — Angio-sarcome. La femme est sortie le 27 juillet avec une plaie presque cicatrisée et ne présentant aucun symptôme morbide, sauf des douleurs droites, frontales, à répétition fréquente. Quelques jours après la sortie, ablation de la rétine : métastase dans l’œil droit avec des symptômes de glaucome, et métastases sous formes de nodules cutanés des seins, plus tard des extrémités inférieures, et dans quelques semaines le tronc et les membres étaient complètement recouverts par des noyaux néoplasiques.

En novembre 1894, métastase dans le foie et métastase dans l’os frontal droit, qui a produit des symptômes de compression cérébrale, mais le rein droit 11’était pas augmenté et les urines n’étaient pas sanguinolentes.

Mort le 26 août 1894, cinq mois après l’opération.

Observation XXIX. — - Sur l’extirpation des reins dans les

tumeurs malignes.

(Max. Jordan. In thèse Heresco. — Beitrâge z. klin. Chir. XIY Band, 1895,

3 Heft. p. 587. Clinique chirurgicale de Heidelberg du professeur Czerny).

Homme 44 ans. Depuis le printemps 1894, douleurs lombaires; constipation et sensation de fatigue. — En avril 1894, première hématurie spontanée. Une seconde en juin, une troisième en juillet, cette fois avec des caillots. Chaque hématurie a duré une demijournée.

Vers la fin d’octobre, après une forte palpation médicale, une quatrième et une cinquième hématurie quelques jours plus tard, après une rapide montée d’escalier. Ces hématuries étaient accompagnées de douleurs rénales droites et dans les urines on a trouvé des débris ressemblant aux chairs.

Examen le i3 décembre i8g4- — Anémie. Coloration bronzée de la peau, principalement à la face, aux mamelons et aux parties génitales. Affaiblissement. Tumeur droite, grosse comme deux poings, dure, ovoïde, un peu sensible, mobile avec l’inspiration, s’étendant en bas jusqu’à 3 travers de doigt au-dessous de l’ombilic, en haut bien délimitée au foie. Urines normales. Rein gauche un peu abaissé, palpable.

Diagnostic. — Tumeur du rein droit et sarcome probable. Symptômes de la maladie d’Addison.

Opération , 16 décembre i8g4. — Incision lombaire oblique. Déchirure du péritoine, suture de suite après. Extirpation difficile.

Examen. — Angio-sareome.

Guérison, sauf une fistule.

Au mois de décembre i8g4 . — Métastase dans les poumons.

Février i8g5. — Néphrite hémorragique du rein restant. Métastase du foie et de la rate. — Mort trois mois et demi après l’opération.

Observation XXX. — Sarcome du rein. Néphrectomie

abdominale.

(G. H. Hume. — In thèse Hékesco. — Lancet, London, janvier 1893, p. 196.)

Homme, 41 ans, perdant du poids depuis un an.

Il y a trois mois, pour la première fois, douleur dans le côté gauche. Douleurs qui traversent le corps et descendent jusqu’à la hanche. Quelques semaines avant son admission, son médecin découvrit une grosseur dans le côté gauche.

Examen. — Tumeur dans l’abdomen, grosseur d’une tête fœtale, sous le rebord des côtes à gauche. Masse nodulaire et dure, avec contour irrégulier, bien défini en bas et se perdant en haut sous les côtes. Percussion : une large bande tympanique à la surface antérieure delà tumeur. Urines normales.

Opération Si octobre. — Incision latérale oblique transpéritonéale. Abdomen ouvert, on trouve que la tumeur est dans le rein gauche. De l’incision première, on en fait une seconde, divisant toute la paroi abdominale, péritoine inclus. Le péritoine couvrant le rein décollé. Néphrectomie. Guérison.

Examen histqlogiqae. — Sarcome à cellules rondes, développé à la partie supérieure du bord concave, de telle sorte que le tissu rénal recouvrait la face postérieure de la tumeur.

Observation XXXI. — Néphrectomie pour sarcome

(Sullivan. In thèse Héresco. — J. Am. Assoc. Chicago, xvm, p. 38, 1892.)

Jeune fille, 17 ans. Pas d’antécédents héréditaires, mère morte d’affection du rein, avec hydropisie.

La malade souffre de troubles nerveux vésicaux, depuis son enfance. En 1889, à 16 ans, douleurs dans la région lombaire droite, s’étendant en avant, dure, sensible à la pression.

Opération. — Incision de Czerny, du bord de la dernière côte, correspondant avec le bord externe du carré des lombes^ jusqu’audessus de la crête iliaque, avec incision complémentaire transverse allant en avant. Rein gros, dur. Néphrectomie, ligature à la soie du pédicule. La malade supporte l’opération très bien. Quantité d’urine dans les 24 heures suivantes : 1800 grammes.

Examen microscopique. — Sarcome à petites cellules rondes et fusiformes, bien dessinées, ayant envahi la plus grande partie de l’organe. La partie supérieure de cette masse est nécrosée. Une ulcération large et profonde se voyait au centre de la masse.

Il y a 20 mois que la néphrectomie a été faite et jusqu’à présent il n’y a pas de récidive.

Observation XXXII. — Sarcome du rein, néphrectomie trans-

péritonéale. — Avantages de la position de Trendelenburg

dans le diagnostic de certaines tumeurs abdominales.

(Dr Deletzez (Brux.)., Annales de la Société belge de Chirurgie, janvier 1898.)

Le principal intérêt de cette observation consiste dans une erreur de diagnostic reconnue au moment de l’opération, grâce à la position de Trendelenburg.

Voici, en résumé, l’histoire de la malade.

Mme Julie S..., 52 ans, entre dans mon service à l’Institut chirurgical, le 6 juillet 1897 ; elle ne présente rien de particulier, quant aux antécédents héréditaires, physiologiques ou pathologiques ; mensruation toujours régulière, mais très abondante.

La malade ne peut préciser l’époque à laquelle remonte son affection; c’est par hasard que, six semaines avant qu’elle ne se présente à ma consultation, elle s’est aperçue qu’elle portait une tumeur dans a fosse iliaque droite; rien d’anormal du côté de la miction ; les urines ont toujours été normales comme quantité et comme aspect ; toutes les autres fonctions de l’organisme s’accomplissent régulièrement.

Donc, un seul symptôme : une tumeur dure, bosselée, située dans la fosse iliaque droite, tumeur d’une mobilité excessive et du volume d’une tête d’enfant, remplissant le cul-de-sac de Douglas,

faisant saillie au devant du pubis et déterminant un certain degré de prolapsus utérin.

L’examen, dans la position gynécologique ordinaire, nous fait diagnostiquer une tumeur solide de l’ovaire droit.

Opération. — L’opération a lieu le 7 juillet; la malade étant placée dans la position de Trendelenburg, la tumeur quitte la fosse iliaque droite et va se placer sous les fausses côtes.

Le toucher vaginal, pratiqué ‘à ce moment, nous fait constater l’absence complète de tumeur dans le bassin, et le palper bimanuel nous fait découvrir que la tumeur dépend du rein droit.

Nous pratiquons la néphrectomie transpéritonéale sans aucun accident opératoire.

L’examen microscopique de la tumeur, fait par le Dr Morelle, démontre qu’elle est de nature sarcomateuse; son poids est de 1500 grammes.

Les suites de l’opération furent bénignes, aucune élévation thermique; la quantité d’urine émise après l’opération s’est répartie comme il suit :

1er jour . 732 gr.

2e jour . . . 1.070 gr.

3e jour . 730 gr.

4e jour . 770 gr.

oe jour . 760 gr.

6e jour et suivants, moyenne entre 1.000 et 1.200 gr.

L’analyse chimique ne présente rien d’anormal.

La malade quitté a l’Institut 15 jours après son opération, dans un état de santé florissant, qui s’est maintenu jusqu’à ce jour.

Gomme on le remarque, cette tumeur rénale n’a présenté aucun des symptômes caractéristiques du sarcome.

Tout d’abord, situation anormale dans la fosse iliaque; ensuite, absence complète d’hématuries, de troubles dans la quantité et la qualité des urines, des douleurs lancinantes habituelles siégeant dans la région lombaire et s’irradiant dans le bas-ventre.

De là l’erreur de diagnostic, sans conséquence au point de vue de l’intervention chirurgicale, mais intéressante à signaler, erreur que la position inclinée de Trendelenburg a corrigée immédiatement.

Observation XXXIII. — Myxosarcome du rein gauche.

(Israël, Arch. f. klin. Ghirg., Bd. XLYII, Heft 2.)

Ida P..., 43 ans, entrée le 15 janvier 1891,

Diagnostic clinique. — Tumeur maligne du rein gauche.

Ablation par la méthode extra-péritonéale : incision transversale de 12 centimètres, à 2 travers de doigt au-dessous de la 12° côte. Date de l’opération, 30 janvier 1891.

Anatomie pathologique. — Myxosarcome. Poids 848 gi\, longueur 16 centimètres, largeur 13 centimètres, épaisseur 7 centimètres 5.

La tumeur comprend la moitié inférieure du rein, la moitié supérieure libre coiffe le néoplasme à la façon d’un casque. Une coupe sagittale montre un tissu très riche en sérosité avec toutes les nuances de coloration du jaune pâle au rouge sombre. La masse myxomateuse est traversée par des travées étroites de tissu conjonctif séparant des zones d’un tissu sarcomateux blanc jaunâtre.

Guérie le 16 avril 1891.

Elle restait encore guérie en mai 1893.

Observation XXXIV. — - Cystosarcome du rein gauche.

(Israël. Arch. f. klin. Ghir., Bd. XLVII, Helt 2).

Julius G..., 51 ans. Entré le 7 juillet 1892.

Tumeur maligne du rein gauche.

Méthode opératoire. — Extra-péritonéale. Incision oblique de la pointe de la 12e côte à 2 travers de doigt de l’ombilic.

Opération le 16 juillet 1892.

Anatomie pathologique. — Cystosarcome; diamètre longitudinal 20 cm., largeur 14 cm., épaisseur 10 cm. 1/2 (voir p. 32).

Guéri 22 août 1892.

Récidive. — Récidive locale bientôt après la guérison. Nodules dans la cicatrice.

Tumeur grosse comme un poing d’enfant dans la région du pédicule vasculaire. Ganglions dans le mésocôlon descendant.

Seconde opération incomplète, le 16 décembre 1892.

Guérison opératoire.

Mort en avril 1893, de récidive, 9 mois de survie.

Observation XXXV. — Sarcome du rein gauche.

(Israël. Deut. med. Woch., 1896, no 22, p. 345).

Femme, 43 ans, très amaigrie, pâle, très grosse.

Tumeur avec bosselures du rein gauche. Et sans difficulté on pouvait affirmer qu’il s’agissait d’une tumeur maligne, si l’on ne trouvait pas quelques symptômes qui ne concordaient pas: fièvre hectique, depuis plusieurs mois. Depuis trois mois des maux d’estomac, nausées, un ou plusieurs vomissements par jour. De l'examen de l’urine, on pouvait conclure, en dehors d’une tumeur maligne, à une néphrite.

Examen microscopique. — Sang dans les urines et des caillots, dans lesquels on trouvait des boulettes graisseuses granulées, d’une grandeur et d’une grosseur excessives, qui ne pouvaient être que de l’épithélium du rein dégénéré.

Beaucoup d’albumine, cylindres pâles, épithéliaux et granuleux, oligurie.

Opération. — Extirpation du rein sarcomateux. — Disparition de tous les symptômes. Guérison.

Le bassinet, les calices étaient envahis par le néoplasme.

La veine rénale était remplie par un thrombus sarcomateux, qui allait jusque dans la veine cave. Peut-être le passage du sang sur le néoplasme avait-il produit l’envahissement de l’organisme. La guérison, en effet, ne devait pas être durable, et la malade est morte bientôt après.

Avec la récidive sont apparus la fièvre, les nausées, les vomissements, ce qui montre la dépendance de ces symptômes de la croissance de la tumeur.

Observation XXXVI. — Sarcome du rein gauche.

(Israël. Deut. med. Woch., 1896, n. 22, p. 345).

Homme, 48 ans, hématurie depuis un mois. Solide et bien portant jusqu’ici. Les hématuries se répètent depuis un mois : on observe une hématurie spontanée pendant une ou deux mictions et puis les urines sont normales. Une fois, après une hémorragie, sont apparus des caillots avec des douleurs lombaires, sans pouvoir localiser l’endroit.

Examen . — On trouve le rein droit non augmenté de volume.

A gauche, on ne pouvait pas palper sur le dos. En faisant coucher le malade sur le côté droit, et seulement au troisième examen, avec grandes difficultés et beaucoup de patience, en faisant respirer profondément le malade, on a pu sentir, sur la face antérieure du rein gauche, à deux travers de doigt au-dessus du pôle inférieur, une proéminence demi-sphérique, de la grosseur d’une grosse cerise.

Dans ce cas, le diagnostic était difficile, car le rein était très haut. En raison des hémorragies d’une fréquence inhabituelle, surtout étant donnés le petit volume et la limitation de la tumeur, je conclus que celle-ci avait dû traverser la substance médullaire et faire irruption dans un calice ou même dans le bassinet.

Le malade accepta l’opération seulement lorsqu’il 'vit survenir, dans les quatorze derniers jours, de fortes hémorragies.

Opération , 25 décembre i8g5 . — Néphrectomie. Guérison.

Sarcome caverneux.

Description macroscopique. — On voit à la surface antérieure du rein non augmenté de volume, à 3 cm. 7 millim. au-dessus du pôle inférieur, une proéminence demi-sphérique, du volume d’une grosse cerise. Cette proéminence est constituée par une tumeur molle, en partie ramollie, qui, passant à travers la substance médullaire, est venue faire hernie dans un calice et de là a fait irruption dans le bassinet, sous forme d’un mamelon conique.

La guérison persiste; pas de récidive le 11 novembre 1893 : 3 ans de survie.

Lettre privée de l’auteur.

Observation XXXY11. — Angio-sarcome du rein droit.

(Israël, in thèse Héresco. Communication écrite de l’auteur.)

Femme, 54 ans, angio-sarcome du rein droit. Opérée le 28 septembre 1894, sortie guérie.

La guérison persiste. Survie de 4 ans.

Observation XXXY1II. — Sarcome du rein gauche.

(Israël, in thèse Héresco).

Femme, 52 ans. Sarcome endothélial du rein gauche.

Opérée le 2 mars 1897.

Morte de récidive.

Bauuaud

Observation XXXIX. — Fibrosarcome du rein.

(Morris. — British Medical Journal, 7 janvier 1893, p. 2).

Mme D..., d’une constitution plutôt forte, âgée de 70 ans, une malade du D1 Cambridge, est sujette, depuis quelques années, à des attaques de coliques hépatiques, accompagnées de violentes douleurs dans la vésicule biliaire et de jaunisse. Depuis 2 ans, elle s’est aperçue qu’elle avait une tumeur dure et mobile, qui a été diagnostiquée par un médecin de Londres, comme la vésicule biliaire dilatée. Depuis plusieurs mois, elle a gardé le lit avec des douleurs dans la moitié droite de l’abdomen, des nausées, de la constipation et une augmentation croissante de la tumeur.

La tumeur est constituée par le rein droit augmenté de volume, elle est très mobile, son grand axe est dirigé transversalement. L’opération antérieure par l’incision de Langenbuch fut faite le 15 avril 1886.

La malade a vécu environ 18 heures après l’opération, avec une température qui a été graduellement en croissant depuis 36°, immédiatement après l’opération, jusqu’à 43°, trente minutes avant la mort.

Il n’y a pas eu d’émission d’urine, et l’on a recueilli seulement deux pleines cuillères à thé par le cathétérisme, une demi-heure avant la mort.

Il n’y a pas eu d’examen post-mortem, de sorte qu’on ignore l'état du rein opposé. Le rein extirpé était transformé en un fibrosarcome, avec de nombreux petits kystes à l'intérieur de la tumeur.

Observation XL. — Sarcome du rein.

(Morris)

Miss D..., 35 ans, malade de M. Henry Smith. Je l’ai vue en consultation avec M. Smith et avec le Dr IIayes.

Elle fut opérée par moi le 15 octobre 1889, pour une volumineuse tumeur, facilement mobile, s’étendant jusqu’à l’ombilic, non fluctuante, mais lisse et uniforme. Il y avait de la résonnance en avant de la tumeur ainsi qu’entre la tumeur et le foie.

Cette tumeur avait été remarquée depuis le mois de juin. On avait noté de la douleur et de la constipation depuis 8 semaines. On avait une vague notion que la tumeur avait existé, il y a 4 ans, et avait disparu ensuite.

Avec cette histoire, le diagnostic restait hésitant entre une tumeur solide et une hydronéphrose très tendue. J’inclinai en faveur d’une tumeur solide de formation nouvelle.

La tumeur fut découverte par une incision lombaire et on lui trouva une consistance solide. Elle fut facilement libérée de ses connexions, puis extirpée grâce à une incision antérieure semilunaire.

La malade a rapidement recouvré un état excellent. La plaie opératoire guérit parfaitement et toutes les sutures furent enlevées 8 jours après l’opération ; la malade est sortie dans les 15 jours. Elle a retrou vé une santé parfaite et des forces, elle s’est très bien portée pendant deux ans et plus. Puis elle a recommencé à souffrir dans le foie et dans les ovaires, de l’ascite s’est produite. Elle a succombé pendant l’été de 1892.

Observation XLI. — Sur la structure de certaines tumeurs

du rein.

(Hildebrand, In thèse Héresco. — Arch. f. klin. Chir. 1894, vol. XLVII,

Femme, 39 ans.

Examen , 20 avril i8g2. — Depuis le mois d’août 1891, hématuries profuses, un peu d’albumine, des épithéliums aplatis et des leucocytes. A droite, une tumeur assez dure, pas lisse, grosse comme le poing d’un adulte, mobile. Quoique les hématuries abondantes ne parlent pas en faveur de la tuberculose, on fait ce diagnostic à cause de la présence des bacilles dans les urines et à cause de la grande mobilité de la tumeur.

26 avril. — Néphrectomie. Incision sur le bord externe de la masse sacro-lombaire. Guérison,

Examen de la tumeur. — Bassinet non dilaté. Peu de substance rénale. Le reste est envahi par la tumeur qui, à la coupe, est hémorragique. Aspect gélatiniforme. Par places, parties caséeuses.

Examen microscopique. — La tumeur est séparée du rein par une capsule fibreuse. Dans les cellules, on trouve de la graisse et du glycogène. On trouve beaucoup de vaisseaux capillaires et une structure semblable aux endo et périthéliomes. Ces endothéliomes ont leur point de départ dans les périthéliums des vaisseaux et dans les endothéliums des espaces lymphatiques. Leur structure ressemble au tissu surrénal.

Observation XLI1. — Sur la structure de certaines tumeurs

du rein.

('Hildbbrant, In thèse Héresco. — Arch. f. klin. Chir. 1894, vol. XLVII,

Femme, 49 ans; depuis un an, une tumeur. Amaigrissement, dyspepsie. Douleurs quand la malade est couchée sur le côté droit.

Examen. — Urines troubles, pas d’albumine, un peu de leucocytes, beaucoup d’épithélium vésical. Du côté gauche, une tumeur très mobile, lisse, réniforme; quand la malade se met debout, la tumeur s’abaisse jusqu’à la symphyse sans aucune douleur.

Diagnostic probable. — Hein mobile.

Le 3o septembre i8g2. — Le pôle inférieur du rein est très mou, on y entre le doigt. Néphrectomie. Guérison.

Mort G mois après, par pneumonie et méningite.

Examen du rein. — 17,4 1/2,5. — A la coupe, les 2/3 supérieurs normaux, le 1/3 inférieur est occupé par une tumeur très molle, blanc rougeâtre.

Examen microscopique. — La tumeur est séparée du rein par une capsule fibreuse. Dans les cellules, on trouve de la graisse et du glycogène. On rencontre beaucoup de vaisseaux capillaires et une structure semblable aux endo et périthéliomes. Ces endothéliomes ont leur point de départ dans les périthéliums des vaisseaux et dans les endothéliums des espaces lymphatiques. Leur structure ressemble au tissu surrénal.

Observation XLIII. — Histologie des tumeurs rénales provenant de la glande surrénale.

(Lubarsch, In thèse Héresco. — Arch . f.pathol. Anatom., vol. 185,

Homme, 52 ans; hématurie spontanée, en juillet 1892, pendant quelques jours. En octobre 1892, une nouvelle hématurie spontanée ; examen négatif, sauf une résistance augmentée dans la région rénale droite. Plusieurs petites hématuries. En janvier 1893, une forte hématurie et on a pu diagnostiquer une tumeur droite.

Examen , le 16 janvier i8g3 . — Tumeur droite, dure, bosselée, se confondant en haut avec le foie, en arrière avec le rein, en bas à

moitié chemin du rebord costal et de l’ombilic, en dedans dépasse un peu la ligne mammaire; un peu mobile.

Diagnostic. — Sarcome du rein droit.

Le 2b janvier i8g3. — Incision lombaire. Néphrectomie. Dimensions du rein : 17, 15 et 10. Les 7 centimètres inférieurs du rein sont envahis par une série de tumeurs rondes, molles, dissoutes. Capsule adipeuse envahie.

A la coupe, ressemblance à la glande surrénale.

Diagnostic. — Struma supra-rénal sarcomatodes. Réaction du glycogène très prononcée.

Autopsie . — Autour du moignon rénal restant, plusieurs petits sarcomes. Une embolie de l’artère pulmonaire est la cause de la mort. La glande surrénale droite, normale, est entourée par plusieurs noyaux, surrénaux aberrants.

Observation XLIY. — Histologie des tumeurs rénales provenant de la glande surrénale.

(Lubarsch, in thèse IIéresco.)

Femme, 64 ans. Pendant l’hiver 1891, douleurs du côté droit s’irradiant dans la jambe droite, prises pour du rhumatisme.

En février 1893, un accès nocturne d’envies impérieuses d’uriner avec douleurs dans la même région, suivi par une très intensehématurie qui dura 4 jours. Quatre semaines après, seconde hématurie plus forte, qui persiste plusieurs jours. Depuis ce temps, mictions fréquentes, impérieuses : 16 fois par 24 heures.

Entrée à la clinique le 26 mars 1893.

Examen. — Tumeur dans la région lombaire droite, mobile, grosse comme une tête d’enfant, bosselée, molle, située derrière l’intestin. Albumine, pas de sang.

Diagnostic. — Sarcome du rein droit.

Le 28 mars i8g3. — Néphrectomie par incision de Bergmann. Pédicule long. Sarcome développé dans un rein mobile.

Anatomie pathologique. — La tumeur occupe le pôle supérieur du rein. Elle a 11 cm. de long, 10 cm. de large, 4 cm. d’épaisseur, Capsule assez forte, entourant la tumeur de tous les côtés. Glycogène.

Structure analogue à celle de l’observation précédente, avec envahissement des cellules néoplasiques portant microscopiquement le glycogène dans les veines. Morte le 4 avril 1893.

Diagnostic. — Dégénérescence graisseuse du rein gauche. Glande surrénale droite normale, pas de métastases macroscopiques.

Observation XLY. — Sarcome du rein gauche.

(Askanàzy, In thèse Héresco. — Beit. f. pathol. Anat. Ziegler. Bd. XIV, 1893,

Opération par le professeur Schneider.

Homme, 54 ans, pâle, s’est aperçu d’une tumeur rénale gauche, étant encore enfant. Pendant son service militaire, la tumeur a disparu. Il y a un an, hématurie progressive. Trois mois plus tard, une tumeur rénale gauche.

Examen. — Grosse tumeur gauche, bosselée. Dans les derniers jours avant l’opération, l’hématurie n’était pas constante et les urines étaient quelquefois claires, sans albumine, ni débris néoplasiques.

Le ig Février i8g2 . — Incision oblique de Bergmnan, avec une incision complémentaire. Pendant l’opération, le péritoine s’est déchiré. Suture du péritoine. Néphrectomie.

Examen de la tumeur. — Rein gauche envahi par la tumeur dans presque toute son étendue. l a muqueuse du bassinet est normale, mais les veines du rein et de la tumeur étaient thrombosées par le néoplasme.

Diagnostic histologique. — Struma suprarenalis de Grawitz, hétérotopique avec pigment glycogénique et foyers hémorragiques.

Cinq semaines après l’opération, on a trouvé de la récidive dans la cicatrice, confirmée par le microscope et qui augmentait. Métastases au fémur droit, à la main gauche, au cou. Cystite purulente et bronchite purulente.

Mort le 10 juin 1892, c’est-à-dire 4 mois après l’opération et 16 mois après la première opération.

Autopsie. — Métastases dans le myocarde, le poumon, le diaphragme, le rein droit, le foie et une récidive locale dans la région du rein gauche.

Observation XLYI. — Èndothéliome du rein droit.

(Drissen, in thèse Héresco. — Beiirage zur pathol. Anat. Ziegler. Bd XII,

1893, page 102.)

Femme, 34 ans. Depuis 6 ans, gonflement et légère douleur de

l’abdomen à droite. Dans les derniers mois, douleurs vives dans la région du rein droit.

Examen. — Tumeur droite, dure, bosselée, delà grosseur d’une tête d’homme, mobile. Urines normales.

Laparotomie . — Néphrectomie à droite. Mort par hémorragie une heure après l’opération.

Autopsie. — Le rein gauche était uni au rein droit extirpé par un pédicule gros comme deux doigts. Il y avait donc un rein en fer à cheval. On a trouvé une tumeur grosse comme le poing, sessile à ce pédicule réunissant les deux reins.

L’examen microscopique a montré que les deux tumeurs étaien formées des endothéliomes ressemblant aux endothéliomes trouvés par l’auteur dans les os, et renfermaient beaucoup de glycogène.

Observation XLYII. — Sarcome du rein gauche. — Chirurgie du rein, 1894.

(Israël)

Homme, 42 ans, hématurie unique spontanée, dans l’état de santé antérieur parfait, le 31 août 1892. Depuis ce temps, sensations anormales dans la région lombaire droite.

Examen. — La partie droite normale'; au contraire le rein gauche est un peu augmenté de volume. La surface de son pôle inférieur, dans une étendue de deux travers de doigt, est bosselée. L’extrémité inférieure du rein droit est un peu plus arrondie que normalement.

Opération. — Extirpation le 21 décembre 1892 : Incision extrapéritonéale oblique.

Examende la tumeur. — A la coupe, tumeur divisée par des cloisons en plusieurs petits noyaux, qui sont, par places, hémorragiques, en état de dégénérescence graisseuse. La surface de la coupe est sèche.

Examen microscopique. — Struma maligne de Grawitz.

Récidive. — Récidive dans l’humérus un an et demi après l’opération. Lettre privée de l’auteur.

Observation XLVIII. — Sarcome du rein droit. Néphréctomie

abdominale.

(Thornton. — Annales des maladies des organes génito-urinaires, 1890.)

Cette opération, pratiquée le 11 avril 1889, chez une femme de

36 ans, fut extrêmement laborieuse à cause des adhérences nombreuses, des dimensions considérables des vaisseaux (la veine rénale avait le calibre de la veine cave) et du volume énorme de la tumeur.

Celle-ci, qui pesait 10 k., était un sarcome et semblait avoir pris naissance dans la capsule du rein gauche ou dans la capsule surrénale, de sorte que les symptômes rénaux avaient toujours complètement manqué. Le rein fut enlevé avec la tumeur, et les suites opératoires furent relativement simples: depuis lors, il n’y-a pas eu de soupçon de récidive et la malade a engraissé.

Observation XL1X. — Fibro-sarcome.

(Heyden. — Arch. f. Gynœk., 1890, t. XXX VIII, p. 301. — Annales des organes génito-urinaires , 1890.)

Chez une femme de 37 ans, une tumeur abdominale ressemblait à une tumeur solide de l’ovaire ou à une tumeur rétropéritonéale. Elle fut abordée par la laparotomie, et il fut constaté qu’elle était rénale. Néphrectomie. — Guérison

Le rein proprement dit était sain, c’était un fibro-sarcome de la capsule.

Observation L. — Extirpation du rein gauche, pour colossal fibrome de la capsule du rein (37 livres 1/2).

(Bruntzel. — Berliner klinische Wochens. p. 745, 1882.)

Antécédents. — Elisabeth N..., de Breslau, 33 ans. Issue d’une famille saine, dans laquelle on n’a jamais observé de tumeurs. Parents morts de maladie à un âge avancé. Frères et sœurs jouissent d’une santé parfaite.

Débuts. — La patiente s’est normalement développée et est réglée depuis sa 14e année, à intervalles réguliers.

Il y a 5 ans, elle remarqua pour la première fois l’existence d’une tumeur non douloureuse, qui augmenta lentement. Mais c’est seulement lorsque cette tumeur eut atteint le volume d’une tête d’homme, que la malade songea à recourir à un médecin.

Au commencement de 1879, elle consulta mon défunt chef Spiegelberg, avec lequel, alors que j’étais premier assistant à la clinique gynécologique, j’eus l’occasion d’examiner la malade endormie. La tumeur, de la grosseur d’une tête d’homme, médiane, atteignait, par

* k. . . ... . L. , ... . .. . ; iuL ... . . là. u u

son pôle inférieur, l’entrée du bassin. Peu mobile, elle présentait à droite et à gauche, la sonorité intestinale. A la surface antérieure, la percussion donnait un son mat. La consistance de la tumeur était élastique, la fluctuation évidente. Les parties génitales sont dans l’état virginal. L’utérus est mobile. De son côté gauche part un tractus étroit, qui semble rejoindre le pôle inférieur de la tumeur. Tout plaidait en faveur d’une tumeur semi-solide, dépendant encore de l’appareil génital par un mince pédicule. Nous pensions que, par torsion, ce pédicule avait été réduit à un si mince diamètre, que la tumeur était nourrie par des adhérences aux organes voisins, et qu’il fallait chercher là la cause de son peu de mobilité,

Une ponction exploratrice donna un résultat négatif.

Spiegelberg différa à cette époque l’opération, parce que la patiente se trouvait dans un état de santé très mauvais, qu’elle était déprimée par une diarrhée survenue peu de temps avant l’examen, et qu'il lui semblait en un mot qu’une opération, probablement très laborieuse, n’aurait guère de chances de succès.

La patiente consulta dans la suite une série de gynécologues et de chirurgiens éminents. Ponctionnée de nouveau, chaque fois avec un résultat négatif. Chacun différa l’opération pour les mêmes raisons que Spiegelberg. Malgré toutes les médications possibles, internes et externes, la croissance de la tumeur fit dans la suite des années de constants progrès, et la malade devint de plus en plus gênée par cette augmentation de volume de sa tumeur. Le pied gauche surtout était le siège de douleurs intenses, qui irradiaient, du côté gauche de la tumeur, vers le membre inférieur. A cela s’ajoutaient des troubles digestifs variés, et la malade amaigrie, perdant ses forces, était obligée de garder la chambre depuis plusieurs mois.

C’est en cet état que je vis la malade en juin de cette année, en consultation avec le médecin de la famille, le Dr Sch... Depuis l’époque où j’avais vu la malade pour la première fois, les choses avaient considérablement changé. L’amaigrissement avait fait des progrès considérables. La tumeur s’étendait de l’appendice xiphoïde au bord supérieur de la symphyse, produisant une distension égale de tout l’abdomen, dans tous les sens. Le volume de la tumeur gênait la malade dans chaque mouvement, et chaque mouvement provoquait des douleurs intenses. La percussion donnait de la matité en avant et de la sonorité intestinale latéralement, comme précédemment.

La consistance de la tumeur, qui avait une forme régulièrement ovoïde sans aucune bosselure, était encore beaucoup plus élastique que précédemment. Cependant la ponction donnait encore un résultat négatif.

L’utérus et le petit bassin étaient complètement libres, le mince pédicule n’existait plus.

Étant donné le volume gigantesque de la tumeur, une palpation minutieuse de l’abdomen est absolument impossible. Le diagnostic antérieur était sans doute celui d’une tumeur solide intra-péritonéale, avec connexions probables avec l’appareil génital. Mais, dans l’état actuel, on pouvait aussi bien penser à une tumeur rétro-péritonéale, ayant refoulé le feuillet séreux postérieur et s’étant accolée à la paroi abdominale antérieure, rejetant sur les côtés la masse intestinale. Nul doute que la tumeur ne fût devenue douloureuse que par son volume, et qu’elle ne fût point de nature maligne. L’aspect de la malade, bien que considérablement amaigrie, n’avait rien de cachectique. Jamais ni ascite ni œdème. Cœur et poumons sains. Jamais d’albumine.

Torturée depuis des années par des douleurs variées, la malade supplia qu’on la débarrassât, par une opération, de satumeur. Même l’objection, que l’opération ne pourrait peut-être pas être menée à bonne fin, qu’elle pourrait même succomber au cours de l’intervention, n’eut aucune prise sur sa détermination.

Opération , juillet. — Opération avec l’assistance de MM. Drs Schm..., Arning et Krisch.

Incision médiane, de l’appendice xiphoïde au bord supérieur de la symphyse. La tumeur se montre rétro-péritonéale : le péritoine pariétal avait été, en même temps que l’insertion du mésentère, écarté par la tumeur de la colonne vertébrale, et immédiatement appliqué à la paroi antérieure de l’abdomen. Sur le côté gauche de la tumeur, à une largeur de main de la ligne médiane, on voit le côlon descendant complètement aplati, le côlon transverse et le grand épiploon étaient rejetés vers la partie supérieure de l’abdomen. Encore maintenant, la tumeur présentait une fluctuation si nette, que j’essayai d’abord de la diminuer par la ponction, ce qui échoua. Elle obstruait d’une façon si complète l’entrée du petit bassin qu’il était impossible d’introduire la main entre elle et la symphyse, pour explorer ses connections avec les organes génitaux. Je divisais alors sur la ligne médiane le feuillet postérieur du péritoine

et le séparais de la tumeur, tantôt avec les doigts, tantôt avec le bistouri. Cette dissection fut en certains points facile. En d’autres, et en particulier au niveau du côlon descendant, elle fut des plus difficiles, en raison des adhérences intimes avec le néoplasme. Pas à pas, j’eus à lier des vaisseaux volumineux. Peu à peu, je réussis à la libérer du côté droit, à dégager sa face postérieure et son pôle inférieur. Mettant alors de fortes pinces de Museux, j’arrivai à dégager la partie supérieure et constatai qu’elle tenait encore à la région postérieure par un pédicule mince. Cependant, tel était le volume énorme de la tumeur, qu’il était impossible de se rendre compte de son point de départ. J’arrivai cependant à la dégager suffisamment, pour jeter une ligature sur le pédicule.

En liant les différents vaisseaux, l’un d’eux fut reconnu pour l’uretère gauche coupé en travers, et nous pensions soit à suturer l’utère, soit à extérioriser le rein gauche. Mais en y regardant de plus près, nous vimes que le rein gauche faisait partie du néoplasme, il était logé dans une dépression en forme de hile de la paroi postérieure de la tumeur.

Suture du feuillet péritonéal postérieur. Suture partielle du feuillet antérieur, pour isoler la loge, on place deux drains, l’un de 17 cm., l’autre de 25.

Tumeur. — 37 livres et demie. Fibrome colossal, ayant son origine dans la capsule propre du rein. Composé d’un certain nombre de masses, ayant la grosseur d’une tête d’enfant ou d’une tête d’homme, réunies sans incissures bien marquées.

Dans le tissu conjonctif fibreux, se voyaient de fortes traînées de tissu conjonctif lâche. Au centre, on voyait une portion jaune rougeâtre, avec des parties en voie de ramollissement et des vaisseaux thrombosés au voisinage.

Le rein avait une structure normale. Les symptômes si nets de fluctuation, simulés par la tumeur, avant et même pendant l’opération, s’expliquent par la grande quantité de tissu conjonctif lâche, graisseux, mélangé au tissu néoplasique.

Suites opératoires. — Après des péripéties variées, guérison de la malade. Elle vit peu à peu se rétablir sa santé générale, par disparition des douleurs et des troubles digestifs.

Observation LI. — Fibrome kystique du rein droit, fpris pour kyste de l’ovaire. — Néphrectomie. — Guérison.

(Claus. — Centralblatt fur Chirurgie, n° 24, 1883.)

La femme L..., 46 ans, 6 enfants, bien portante jusqu’à il y a 4 ans. A cette époque, elle sentit dans le ventre un déplacement, qui se manifestait surtout dans les profondes inspirations et dans les mouvements un peu rapides. Bientôt, le ventre augmenta de volume. Mais jusqu’en octobre 1881, aucune douleur. Au commencement de novembre, on perçut au milieu du ventre, sous la paroi, une tumeur globuleuse, qui montrait une fluctuation évidente, qu’on pouvait facilement faire glisser sous la paroi abdominale. Mais que l’on ne pouvait à sa partie postérieure ni saisir, ni déplacer.

Défécation et miction normales. Urine normale, matrice fortement rétroversée, n’est pas le point du départ de la tumeur. Par contre, on perçoit celle-ci dans le cul-de-sac en avant de la matrice.

Diagnostic. — Tumeur de l’ovaire avec kyste monoloculaire et probablement de fortes adhérences en arrière.

A un examen ultérieur : tumeur tellement augmentée de volume, qu’elle offrait celui d’un utérus gravide au 9e mois.

Opération . — 3 janvier , la parotomie. Aussitôt après l’ouverture, du péritoine, la tumeur se présente dans la plaie, recouverte par une très mince couche de tissu lâche. A droite, par contre, le côlon ascendant se montrait en avant de la tumeur.

Evacuation par le trocart de 3 à 4 litres d’un liquide rouge sombre, mélangé de beaucoup de sang. Malgré cela on éprouve de la difficulté à dégager la tumeur. C’est seulement après avoir divisé et séparé du kyste peu à peu la mince membrane lâche qui le recouvrait (péritoine), qu’on put amener la tumeur un peu plus au dehors. Mais comme celle-ci tenait encore solidement par sa partie postérieure, on agrandit l’incision et une main introduite découvrit à la base du kyste une tumeur dure, qui, à son extrémité, avait l’aspect d un rein. On réussit alors à. libérer le pédicule de la tumeur, à le lier et à le sectionner, il renfermait la veine, l’artère rénale et 1 origine de l’uretère. Fermeture de la paroi abdominale. Suites opératoires normales.

La malade quitta la maison de santé dans un excellent état. Depuis, aucun trouble.

Résultats de V examen de la tumeur par M. le professeur Ribbert, à Ronn. — Fibrome, pauvre en cellules, riche en fibres, s’est développé entre lasubstance corticale et la substance médullaire du rein et les a séparées Tune de l’autre. Là où le grand kyste émerge du rein, on peut reconnaître en examinant sa paroi interne, la substance corticale s’amincissant de plus en plus. D’ailleurs, la cavité du kyste est limitée du côté de l’extérieur par la capsule du rein. Beaucoup de grosses veines traversent les parois du sac et le liquide kystique provient, pour sa plus grande partie, d’hémorragies ayant ces veines pour point de départ .

Observation LU. — Fibrome du rein droit. — Néphrectomie.

— Guérison .

(Langenbuch. — Berlin, klin. Wochensch., n°24,1877. — la thèse de Brodeur.)

Une femme, 32 ans, se plaignait depuis 1 an 1/2 de douleurs sourdes dans l’hypocondre droit. Dans ces derniers temps, elle avait même remarqué une tuméfaction douloureuse. Cette tumeur est dure, légèrement mobile; elle mesure dans son plus grand diamètre 6 à 8 centimètres.

Diagnostic , — Sarcome ou fibrome dans la région lombaire. La tumeur commence au niveau du muscle carré des lombes. Le décolment n’est pas facile. Hémorragie légère. Après l’ablation de la tumeur, se présente un vaisseau dont le diamètre est égal à celui de la carotide. Ce vaisseau n’est autre que l’uretère.

Le rein enlevé était atrophié, fibreux. La guérison fut rapide.

Observation LIH. — Fibromyome rétropéritonéal adhérent au

rein gauche. — Ablation de la tumeur et du rein.

(Billroth. Baron Bachmann. Wiener med. Wocfienschr., 1888, n° 28. —

ln thèse de Brodeur).

Malade, âgée de 35 ans. Réglée à 15 ans. Mariée à 19 ans, pas d’enfants. Veuve pendant 6 ans. Remariée, 4 enfants.

Il y a 3 ans, début du développement du ventre. Dernières règles au commencement de mars 1879.

Etat delà malade , le 3o mars 187g. — Femme de taille moyenne, pâle, peu développée, pas d’œdème. Abdomen tendu, sans fluctuation appréciable. Matité sur la plus grande partie de l’abdomen, se

confondant avec celle du foie et de la rate, tumeur non adhérente à l’utérus. Légère dyspnée. Urine normale, pas d’albumine.

Opération , le /er avril i8yg.— Faite par le professeur Billroth. Incision sur la ligne médiane de 30 cm. de longueur. Ponction de la tumeur, pas de liquide. La tumeur paraît être libre entre les deux feuillets du ligament large. Rein gauche dans le petit bassin et très adhérent à la tumeur. Pour éviter une hémorragie consécutive, extirpation du rein avec la tumeur, après avoir préalablement lié les vaisseaux rénaux, l’uretère et les vaisseaux nombreux du péritoine. Utérus et ovaires sains. La tumeur pèse 18 kilos ; on applique 29 sutures. Pansement antiseptique.

Le soir du second jour, vomissements, apparition des règles. Commencement de péritonite. Mort le 5 avril 1879.

La tumeur est un fibro-myome très vasculaire. Pas d’autopsie.

Observation LIY. — Tumeur fibro-kystique du rein, prise pour une tumeur de l’ovaire. Néphrectomie. — Guérison.

(G. Thomas. New-York mêd. News, 1882, 1 vol. I. — In thèse de Brodeur.)

Malade, 21 ans. Dans l’abdomen, se trouve une tumeur du volume d’un utérus au 8e mois de la grossesse. Mobile sur la ligne médiane, et d’une fluctuation qui n’est pas bien nette. Douleurs vives. Diagnostic. — Tumeur de l’ovaire.

Opération le i5 octobre 1881 . — Incision sur la ligne blanche; par la ponction, on retire 6 onces (192 gr.) de liquide limpide, ne contenant pas d’urine. La tumeur présentait des adhérences solides. Plusieurs ligatures furent posées. Le rein se trouvait à l’extrémité supérieure de la tumeur. Le pédicule fut lié en masse et réséqué. La tumeur (fibrome) provenait de la capsule rénale et contenait des kystes multiloculaires.

La malade guérit.

Observation LV. — Fibrome du rein gauche. Néphrectomie.

Guérison.

(Bruntzel. — Berl. klin. Wochensch ., 1882, p. 745. — In thèse de Brodeur.)

Femme, 33 ans, s’est aperçue depuis plus de 5 ans, qu’elle porte une tumeur douloureuse. Bientôt après apparurent des troubles digestifs et les douleurs devinrent intenses. La tumeur, élastique,

en partie bosselée, s’étendait de l’apophyse xyphoïde à la symphyse pubienne.

La ponction donna des résultats négatifs. L’utérus et le bassin sont libres.

Opération le /er juillet 1882. — Incision sur la ligne blanche. La tumeur est recouverte par le péritoine et le côlon, qui est aplati. Incision du péritoine au sommet de la tumeur, énucléation présentant des difficultés dans la région du côlon.

Ligatures multiples des gros vaisseaux. A la partie inférieure, le pédicule fut lié avec beaucoup de difficultés. Il comprend les vaisseaux rénaux et l’uretère. Le rein se trouvait dans la tumeur même. Les feuillets péritonéaux sont liés en haut et en bas, de telle sorte que la cavité péritonéale semblait être divisée en 3 portions. Drainage. La tumeur était un fibrome, qui avait pris naissance dans la capsule du rein gauche. Poids : 37 livres 1/4.

Suites de l'opération. — Jusqu’au 9e jour, elles furent très satisfaisantes. Mais le malade fit quelques mouvements et il sortit de la plaie des matières excrémentitielles? Un drain fut replacé. Il se forme une fistule, qui guérit pour s’ouvrir encore une fois. Cependant la guérison complète s’établit au bout d’un certain temps.

Observation LYI. — Lipome du rein droit.

(Alsberg. — Semaine médicale , 1892, p. 243.)

En juillet 1890, j’ai pratiqué avec succès l’extirpation du rein par l’incision de Bergmann, chez une fillette de 4 ans, chez laquelle s’était développée une tumeur de la région rénale droite, sans produire de symptômes graves, bien que cette tumeur eût atteint les dimensions d’une tête de nouveau-né. L’examen microscopique vint confirmer le diagnostic de lipome pur, basé d’abord sur l’aspect macroscopique des nombreuses tumeurs développées dans la substance rénale. Cette dernière était restée normale dans le voisinage des tumeurs. Çà et là seulement elle présentait soit des signes d’atrophie, soit une prolifération des éléments conjonctifs. Il s’agissait donc de la formation de lipomes multiples, d’une transformation lipomateuse de l’organe rénal.

Il est inutile d’insister sur la grande rareté des tumeurs de ce g aire.

Observation LVII. — Enorme tumeur, qui a toutes les

apparences d’un lipome du rein.

(Monod. — Bulletin de la Société de Chirurgie, t. XVIII, p. 681.)

Cette tumeur, du poids de 6 k. 600, est constituée par une masse fibro-lipomateuse, grossièrement bosselée, qui, au microscope, a été trouvée constituée par de la graisse et du tissu conjonctif jeune. Sur une coupe, le centre de cette masse est occupé par un tissu grisâtre, en voie de dégénérescence graisseuse, dont la forme rappelle exactement celle du rein; grand nombre de cavités irrégulières communiquant les unes avec les autres.

Au microscope, on ne trouve pas de tissu rénal.

Cette tumeur a été enlevée par voie transpéritonéale. Guérison.