I. — SARCOMES

ANATOMIE MACROSCOPIQUE. — Il est intéressant de

voir ce qu'ont écrit sur ce point les auteurs classiques qui se sont occupés de la question.

(1) Guicer, Gazette des hôpitaux, 1888, p. 4or.

où

D'après Guizer, qui rapporte l'opinion de BerTRAM WinpLe, il est très rare que le parenchyme rénal ait lotalement disparu; le plus souvent, il en subsiste une certaine portion, qui offre avec le néoplasme des rapports variables : 1° ou bien la substance rénale forme une sorte de pseudo-membrane à la tumeur, sur laquelle elle s’6tale. Cette disposition tiendrail à ce que le néoplasme a eu pour point de départ le hile, et qu'il s’est développé sur les côtés du bassinet, repoussant le rein au-devant et au-dessus de lui, C’est cette disposition que l’on retrouve dans l'observation relatée au chapitre précédent ; 2° ou bien elle est infiltrée par la tumeur, ce qui peut n'être que la deuxième phase du développement dunéoplasme; 3° ou bien encore elle est encapsulée par la tumeur, ce qui est dû à ce que celle-ci, ayant pris naissance près du hile, s’est développée à la surface de la capsule et a enveloppé le rein de tous côtés.

L'infiltration est la disposition la plus fréquente; mais même alors, on peut encore reconnaître une certaine partie du parenchyme rénal, dont la structure est plus ou moins altérée.

Pour ALBarran, les sarcomes du rein peuvent se présenter au point de vue macroscopique sous des aspects très divers :

1° Très rarement le rein a conservé sa forme et se trouve infiltré en totalité par les éléments néoplasiques, comme cela se voit dans les observations de KRAUSE, de Wiccram, de Banri et de Wenranp; 2° d’autres fois, quoique très rarement aussi, la tumeur se développe au centre du parenchyme et se trouve entourée d'une mince couche de tissu rénal; 3° par opposition à cette forme,

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l'auteur signale les rares observations, où le sarcome, plutôt capsulaire que rénal, entoure le rein dont l'apparence normale est conservée ; 4° plus souvent le sarcome forme une tumeur, qui se développe dans un point quelconque de l'organe, qu’il détruit par son rapide accroissement.

Comme on le voit, l'infiltration considérée par BERTRAM Winoze et par GuiLzzer, comme la disposition la plus fréquente, ne se trouve, d'après ALBARRAN, que dans un petit nombre de cas. Les deux auteurs nous parlent de ces cas, où la tumeur forme une capsule au rein dont le parenchyme est conservé en totalité.

Restent les cas où le sarcome forme une tumeur développée au sein du parenchyme rénal, qui lui forme une mince membrane d’enveloppe. ALBARRAN considère ce cas comme assez rare. Le plus souvent, en effet, d’après lui, le néoplasme, d’abord local, finit par détruire le rein par son rapide accroissement.

Ces divergences d'opinion ne sont peut-être qu'apparentes, elles tiennent sans doute à ce que ces auteurs ont examiné des tumeurs à des époques différentes de leur évolution.

Aussi, passant en revue les observations que j'ai pu réunir de sarcomes du rein chez l'adulte, je vais chercher à établir leurs connexions avec le reste du parenchyme rénal, puis j'établirai quelques considérations sur les autres caractères macroscopiques, et enfin j'étudierai leurs connexions avec les organes voisins, ainsi que les lésions de généralisation.

RAPPORTS AVEC LE PARENCHYME RÉNAL. — Sur les 48 observations que j'ai pu réunir, je trouve dix fois une

tumeur développée dans le pôle supérieur du rein, quatre fois la tumeur siégeait dans le pôle inférieur, une fois (cas d’ALBARRAN) il s'agissait d'un sarcome circonscrit du bord convexe. Dans quatre observations, il y avait envahissement total ou presque total de l'organe.

1° Tumeur siégeant dans le pôle supérieur du rein. — Ce siège se trouve dans quatre cas de RovsixG. Une fois {observation Il), il s'agissait d’une fumeur ovale, ayant son point de départ dans la capsule surrénale, et qui avait envahi la moitié supérieure du rein ; la moitié inférieure de l'organe paraissait formée de tissu sain, avec, çà et Là, quelques îlots néoplasiques, Les premiers symptômes remontaient à 6 mois. Dans l'observation IL le rein, légèrement bosselé, bypertrophié à sa partie supérieure, pesait 575 gr., la moilié inférieure était hbre de néoplasme. Les premiers symptômes remontaient à treize mois. Dans l'observation IV, lenéoplasme parut, sur une coupe,formé de deux parties, l’une supérieure plus petite (environ un quart de la masse totale), représentait la capsule surrénale, considérablement hypertrophiée; l’autre, inférieure, plus volumineuse, correspondait au tiers supérieur du rein; dans Les deux tiers inférieurs du rein, on trouvait du parenchyme normal. Le début des accidents remontait à 3 ans.

Dans l'observation VII, le tiers supérieur du rein est transformé en une masse néoplasique bosselée. Le début des accidents remontait à 5 mois,

Dans un cas de myxo-sarcome publié par Bazy (observation XIII), le néoplasme occupe l'équateur supérieur du rein. L'équateur inférieur n’a rien. La tumeur est im plantée par une très large base sur le bord externe du

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rein ,dédoublant la face antérieure et la face postérieure. Le début remontait à plusieurs années.

Luparscn (obs. XLIV) a publié un cas de sarcome, développé dans un rein mobile; le néoplasme bien encapsulé occupait le pôle supérieur du rein. Le début remontait à trois ans.

Dans le cas de Hum£ (obs. XXX), le sarcome s’étail développé à la partie supérieure du bord concave, de telle sorte que le Lissu rénal recouvrait la face postérieure de la tumeur. Le début de la maladie remontait à un an.

Nous trouvons encore cette localisation au pôle supérieur du rein, dans deux cas de Max Jorpan (obs. XXVI et XXVII).

2° Sarcome développé dans le pôle inférieur du rein. — Examinons maintenant les cas moins nombreux, où le sarcome s’est développé dans le pôle inférieur du rein.

Dans un cas rapporté par Pawzix (obs. X), la pièce, conservée dans l'alcool, présente les dimensions suivantes : longueur 14 cm. 1/2, dont 6 pour le rein et 9 pour la tumeur, largeur au niveau du hile 6 cm., épaisseur 4 cm., le diamètre {ransversal de la tumeur est de 9 cm. La moitié supérieure du rein a un aspect normal et lisse, ainsi que la portion située au-dessous du hile, jusqu’à 2 cm. ou 2 cm. 1/2. Mais la partie répondant au quart inférieur est notablement grossie, et occupée par une tumeur kystique, bosselée, qui, sur la pièce, mesure environ 2 poings. Le bassinel est séparé de cette tumeur par une zone assez large de tissu rénal, macroscopiquement normal. Sur une coupe transversale de la portion du rein conservée, la zone corticale est réduite à 2 millimètres la région médullaire est hypertrophiée.

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Dans un cas de Hicpesranr (obs. XLIT), le tiers inférieur du rein est occupé par une tumeur très molle, blanc rougeâtre, les Geux tiers supérieurs sont normaux. Le début remontait à un an.

De même Lusarsen (obs. XLID décrit un rein mesurant 17, 15 et 10, dont les 7 cm. inférieurs sont envahis par une série de tumeurs rondes, molles, dissoutes. La capsule adipeuse est envahie. Les premiers symptômes ne sont apparus que depuis 6 mois.

Enfin RovsixG (obs. XXIIT) signale lui aussi un cas de sarcome, qui occupait le pôle inférieur du rein droit.

3° Néoplasme siégeant sur le bordconvere.— Dansun cas publié par AcBarran (obs. XVI), la tumeur ,de la grosseur d'une noisette, siégeait sur le bord convexe du rein; à l'intérieur du rein, elle s’avançait jusqu'à la base des pyramides.

4° Limitation du néoplasme. — Les tumeurs dont je viens de parler ont donc pour caractère important de n'occuper qu'une partie limitée de l'organe.

Quelques-unes sont munies d’une enveloppe fibreuse, qui les sépare du parenchyme rénal.

La tumeur de Pawzk (obs. X) est manifestement séparée du tissu rénal par une capsule conjonclive de 4 mm. d’épaisseur.Sur une coupefrontale,en dedans et en dehors, on voit le tissu du rein s’amincir jusqu’à la capsule. Sur cette coupe frontale, on voit le tissu rénal s’avancer à 1 cm. ou 4 em. 1/2 à la face antérieure du néoplasme, el à 7 ou 8 cm. sur sa face postérieure.

Ce sarcome ressemble assez à celui décrit au chapitre I ; comme lui, il occupe une portion limitée du rein ; comme lui, il est muni d’une coque fibreuse. Dans lun el

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l’autre cas, le tissu rénal entoure de toutes parts la tumeur, s’'amincissant entre la capsule propre du rein et le néoplasme, jusqu'en un point où les capsules arrivent au contact l’une de l’autre.

Ces tumeurs semblent bien avoir dissocié le parenchyme rénal, plutôt qu’elles ne l'ont détruit.

Nous retrouvons une capsule fibreuse très nette, séparant le néoplasme du tissu rénal, dans deux cas de HizpEBRanT (obs. XLI et XLIT) et dans un cas de Luparscn (obs. XLIV).

D’autres tumeurs ne sont pas munies d’une capsule fibreuse, et restent néanmoins nettement circonscrites .

C'était le cas de la tumeur d’ArBarran (obs. XVI), qui ne dépassait pas la base des pyramides. Il a suffi pour l'enlever de faire une résection cunéiforme du rein. Le début des accidents remontait déjà à 14 mois.

5° Persistance d'une notable portion de parenchyme rénal sain. — Suivant l'étendue plus ou moins grande du néoplasme, nous voyons subsister tantôt la moitié (obs. IL et HD, tantôt Le tiers (obs.IV), ou les deux tiers (obs. VIT et XLIT), tantôt Les trois quarts (obs. XX), parfois même une plus grande étendue de parenchyme rénal.

6° Infiltration néoplasique: — Il est des observations où l’on trouve une disparition complète ou presque complète du parenchyme rénal, et parfois aussi l'infiltraüon néoplasique.

C'est ainsi que, dans le cas d’Askanazy (obs. XLV), le rein est envahi dans presque toute son étendue. Il en est de même dans l'observation XLI, où il ne persiste qu’un peu de lissu rénal. Dans l’observation V, on trouve un sarcome dur avec très peu de substance rénale,

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Nous avons vu au Musée Guyon (obs. XII) un rein sarcomateux, dont l'extrémité inférieure seule présentait encore son aspect macroscopique normal.

Dans Je cas de JEAnnez (obs. XIX), le Lissu néoplasique a complètement infiltré le rein ; la gaîne fibreuse du néoplasme est constituée par la capsule propre du rein. Ce n’est qu'en certains points que l'examen microscopique permet de reconnaître quelques tubes rénaux comprimés et obstrués par un bouchon granuleux.

Dans le myxo-sarcome, décrit par Bazy (obs. XIID), l'équateur supérieur du rein élait infiltré sans démarcation nelte entre le néoplasme et Le tissu rénal sain.

Comme on le voit, l'infiltration du parenchyme rénal par la néoplasie sarcomateuse est assez rare. Le plus souvent il s'agit de tumeurs anciennes, ou à évolution rapide, qui ont détruit presque tous les éléments rénaux.

Plus souvent, on observe, surtout au début des tumeurs, bien circonscrites et parfois encapsulées.

On comprend que l'extension néoplasique sera moins rapide dans Les cas où la tumeur est pourvue d’une coque fibreuse.

VoLumEe. — D'après l'étude que je viens de faire, des rapports de la tumeur avec le parenchyme rénal, il est facile de comprendre que les plus grandes variétés doivent se rencontrer dans le volume des sarcomes du rein.

C’est ainsi que les tumeurs, surprises assez près de l'origine de leur évolution, et qui restent longtemps assez bien circonscrites, offrent un petit volume : dans le cas d'ALBARRAN (Obs. XVD), la partie saillante du néoplasme

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avait la grosseur d’une noisette. Il enétait de même dans un cas d'IsRAEL (obs. XXX VI).

Mais déjà, alors même qu’elles n’ont envahi qu’un des pôles du rein, leur volume peut s’accroître jusqu'à celui du poing ou de deux poings (obs. X).

Dans un cas de RovaixG (obs. IIT), le rein enlevé pesait 575gr. (le poids moyen du rein adulte est de 130 gr.) et pourtant la moilié inférieure était libre de néoplasme. Les diamètres du rein étaient : 15,7 1/2 et 11, normalement ils sont :12, 7 et 3, ilyavait donc uneaugmentation considérable du diamètre antéro-poslérieur.

Certaines de ces tumeurs atteignent le volume d’une têle de fœtus à terme (obs. XIII), d’autres ont le volume d'une petite tête d'enfant (obs. XIX).IL en est qui peuvent acquérir le volume d’une tête d’adulte (obs. XXI).

On sait que, chez l'enfant, ces tumeurs arrivent assez rapidement à remplir presque tout l’abdomen. Mais ces énormes tumeurs ne s’observent pas chez l’adulte.

ASPECT ET CONSISTANCE. — Parfois, le rein a conservé sa forme générale. Maisil est bosselé à l’une de ses exirémilés, là où siège le néoplasme. D’autres fois, on ne trouve qu’une masse irrégulière, présentant seulement en un point l'aspect du rein normal.

La consistance est {rès variable.

Une fois (obs. V), on a trouvé une tumeur dure, dont quelques points eriaient sous le scalpel, tandis que d’autres étaient ramollis.

La consistance molle domine, ce qui s’explique par la nature du contenu de [a tumeur, masse demi-molle, presque fluctuante, caractéristique du sarcome encéphaloïde, ou sarcome à petites cellules rondes.