ISRAEL

Homme, 42 ans, hématurie unique spontanée, dans l’état de santé antérieur parfait, le 31 août 1892. Depuis ce temps, sensations anormales dans la région lombaire droite.

Examen. — La partie droite normale ; au contraire le rein gauche est un peu augmenté de volume. La surface de son pôle inférieur, dans une étendue de deux travers de doigt, est bosselée. L’extrémité inférieure du rein droit est un peu plus arrondie que normalement.

Opération. — Extirpation le 21 décembre 1892 : Incision extrapéritonéale oblique.

Examen de la tumeur. — A la coupe, tumeur divisée par des cloisons en plusieurs petits noyaux, qui sont, par places, hémorragiques, en état de dégénérescence graisseuse. La surface de lacoupe est sèche.

Examen microscopique. — Struma maligne de GRAWITZ.

Récidive. — Récidive dans l’humérus un an et demi après l'opération. Lettre privée de l'auteur.

OBservarion XLVIII. — Sarcome du rein droit. Néphréctomie abdominale.

(Tuonnron. — Annales des maladies des organes génilo-urinaires, 1890.)

Cette opération, pratiquée le 44 avril 1889, chez une femme de

36 ans, fut extrémement laborieuse à cause des adhérences nombreuses, des dimensions considérables des vaisseaux (la veine rénale avait le calibre de la veine cave) et du volume énorme de la tumeur.

Celle-ci, qui pesait 10 k., était un sarcome et semblait avoir pris naissance dans la capsule du rein gauche ou dans la capsule surrénale, de sorte que les symptômes rénaux avaient toujours complètement manqué. Le rein fut enlevé avec la tumeur, et les suites opératoires furent relativement simples: depuis lors, il n’y a pas eu de soupçon de récidive et la malade a engraissé.

OBseRvATION XLIX. — Fibro-sarcome.

(Heynen. — Arch. f. Gynæk., 1890, t. XXX VIII, p. 301. — Annales des organes génito-urinaires, 1890.)

Chez une femme de 37 ans, une tumeur abdominale ressemblait à une tumeur solide de l'ovaire ou à une tumeur rétropéritonéale. Elle fut abordée par la laparotomie, et il fut constaté qu'elle était rénale. Néphrectomie. — Guérison

Le rein proprement dit était sain, c'était un fibro-sarcome de la capsule.

O8servarTioN L. — Extirpation du rein gauche, pour colossal fibrome de la capsule du rein (37 livres 1/2).

(BRuNTZEL. — Berliner klinische Wochens. p. 745, 1882.)

Antécédents. — Elisabeth N..., de Breslau, 33 ans. Issue d’une famille saine, dans laquelle on n’a jamais observé de tumeurs. Parents morts de maladie à un âge avancé. Frères et sœurs jouissent d’une santé parfaite. à

Débuls.— Ta patiente s'est normalement développée et est réglée depuis sa 14° année, à intervalles réguliers.

Il y a 5 ans, elle remarqua pour la première fois l'existence d'une tumeur non douloureuse, qui augmenta lentement. Mais c’est seulement lorsque cette tumeur eut atteint le volume d’une tête d'homme, que la malade songea à recourir à un médecin,

Au commencement de 1879, elle consulta mon défunt chef Spre- GELBERG, avec lequel, alors que j'étais premier assistant à la clinique gynécologique, j’eus l’occasion d'examiner la malade endormie. La tumeur, de la grosseur d'une tête d'homme, médiane, atteignait, par

son pôle inférieur, l'entrée du bassin. Peu mobile, elle présentait à droite et à gauche, la sonorité intestinale. A Ja surface antérieure, la percussion donnaitun son mat. La consistance de la tumeur était élastique, la fluctuation évidente. Les parties génitales sont dans l’état virginal. L’utérus est mobile. De son côté gauche part un tractus étroit, qui semble rejoindre le pôle inférieur de la tumeur. Tout plaidait en faveur d’une tumeur semi-solide, dépendant encore de l'appareil génital par un mince pédicule. Nous pensions que, par torsion, ce pédicule avait été réduit à un si mince diamètre, que la tumeur était nourrie par des adhérences aux organes voisins, et qu'il fallait chercher là la cause de son peu de mobilité.

Une ponction exploratrice donna un résultat négatif.

SPIEGELBERG différa à cette époque l'opération, parce que la patiente se trouvait dans un état de santé très mauvais, qu’elle était déprimée par une diarrhée survenue peu de temps avant l'examen, et qu'il Jui semblait en un mot qu’une opération, probablement très laborieuse, n’aurait guère de chances de succès.

La patiente consulta dans la suite une série de gynécologues et de chirurgiens éminents. Ponctionnée de nouveau, chaque fois avec un résultat négatif. Chacun différa l'opération pour les mêmes raisons que SPIEGELBERG. Malgré toutes les médications possibles, internes et externes, la croissance de la tumeur fit dans la suite des années de constants progrès, et la malade devint de plus en plus gênée par cette augmentation de volume de sa tumeur. Le pied gauche surtout était le siège de douleurs intenses, qui irradiaient, du côté gauche de la tumeur, vers le membre inférieur. A cela s’ajoutaient des troubles digestifs variés, et la malade amaigrie, perdantses forces, était obligée de garder la chambre depuis plusieurs mois.

C’est en cet état que je vis la malade en juin de cette année, en consultation avec le médecin de la famille, le D' Sca... Depuis l’époque où j'avais vu la malade pour la première fois, les choses avaient considérablement changé. L’amaigrissement avait fait des progrès considérables. La tumeur s'étendait de l'appendice xiphoïde au bord supérieur de la symphyse, produisant une distension égale de tout l'abdomen, dans tous les sens. Le volume de la tumeur gênait la malade dans chaque mouvement, et chaque mouvement provoquait des douleurs intenses. La percussion donnait de la matité en avant et de la sonorité intestinale latéralement, comme précédem-

ment.

La consistance de la tumeur, qui avait une forme régulièrement ovoide sans aucune bosselure, était encore beaucoup plus élastique que précédemment. Cependant la ponction donnait encore un résultat négatif.

L'utérus et le petit bassin étaient complètement libres, le mince pédicule n'existait plus.

Étant donné le volume gigantesque de la tumeur, une palpation minutieuse de l’abdomen est absolument impossible. Le diagnostic antérieur était sans doute celui d’une tumeur solide intra-péritonéale, avec connexions probables avec l’appareil génital. Mais, dans l’état actuel, on pouvait aussi bien penser à une tumeur rétro-péritonéale, ayant refoulé le feuillet séreux postérieur et s'étant accolée à la paroi abdominale antérieure, rejetant sur les côtés la masse intestinale. Nul doute que la tumeur ne fût devenue douloureuse que par son volume, et qu’elle ne fût point de nature maligne. L'aspect de la malade, bien que considérablement amaigrie, n’avait rien de cachectique. Jamais ni ascite ni œdème. Cœur et poumons sains. Jamais d’albumine.

Torturée depuis des années par des douleurs variées, la malade supplia qu’on la débarrassât, par une opération, de satumeur. Même l’objection, que l’opération ne pourrait peut-être pas être menée à bonne fin, qu’elle pourrait même succomber au cours de l’intervention, n’eut aucune prise sur sa détermination.

Opération, 1« juillet. — Opération avec l'assistance de MM. D's SCHM..., ARNING et KRiscH.

Incision médiane, de l’appendice xiphoïde au bord supérieur de la symphyse. La tumeur se montre rétro-péritonéale : le péritoine pariétal avait été, en même temps que l'insertion du mésentère, écarté par la tumeur de la colonne vertébrale, et immédiatement appliqué à la paroi antérieure de l'abdomen. Sur le côté gauche de la tumeur, à une largeur de main de la ligne médiane, on voit le côlon descendant complètement aplati, le côlon transverse et le grand épiploon étaient rejetés vers la partie supérieure de l’abdomen. Encore maintenant, la tumeur présentait une fluctuation si nette, que j'essayai d’abord de la diminuer par la ponction, ce qui échoua. Elle obstruait d'une façon si complète l'entrée du petit bassin qu'il était impossible d'introduire la main entre elle et la symphyse, pour explorer ses connections avec les organes génitaux. Je divisais alors sur la ligne médiane le feuillet postérieur du péritoine

et le séparais de Ja tumeur, tantôt avec les doigts, tantôt avec le bistouri. Cette dissection fut en certains points facile. En d’autres, et en particulier au niveau du côlon descendant, elle fut des plus difficiles, en raison des adhérences intimes avec le néoplasme, Pas à pas, j'eus à lier des vaisseaux volumineux. Peu à peu, je réussis à la libérer du côté droit, à dégager sa face postérieure et son pôle inférieur. Mettant alors de fortes pinces de Museux, j’arrivai à dégager la partie supérieure et constatai qu'elle tenait encore à la région postérieure par un pédicule mince. Cependant, tel était le volume énorme de la tumeur, qu'il était impossible de se rendre compte de son point de départ. J'arrivai cependant à la dégager suffisamment, pour jeter une ligature sur le pédicule.

En liant les diflérents vaisseaux, l’un d’eux fut reconnu pour l’uretère gauche coupé en travers, et nous pensions soit à suturer l’utère, soit à extérioriser le rein gauche. Mais en y regardant de plus près, nous vimes que le rein gauche faisait partie du néoplasme, il était logé dans une dépression en forme de hile de la paroi postérieure de la tumeur.

Suture du feuillet péritonéal postérieur. Suture partielle du feuillet antérieur, pour isoler la loge, on place deux drains, l’un de 17 cm., l’autre de 25.

Tumeur, — 37 livres et demie. Fibrome colossal, ayant son origine dans la capsule propre du rein. Composé d’un certain nombre de masses, ayant la grosseur d’une tête d’enfant ou d’une tête d'homme, réunies sans incissures bien marquées.

Dans le tissu conjonctif fibreux, se voyaient de fortes trainées de tissu conjonctif lâche. Au centre, on voyait une portion jaune rougeätre, avec des parties en voie de ramollissement et des vaisseaux thrombosés au voisinage.

Le rein avait une structure normale. Les symptômes si nets de fluctuation, simulés par la tumeur, avant et même pendant l’opération, s'expliquent par la grande quantité de tissu conjonctif lâche, graisseux, mélangé au tissu néoplasique.

Suites opératoires. — Après des péripéties variées, guérison de la malade. Elle vit peu à peu se rétablir sa santé générale, par disparition des douleurs et des troubles digestifs.

OBSERVATION LI. — Fibrome kystique du rein droit, pris pour kyste de l'ovaire. — Néphrectomie. — Guérison. (GLaus.— Centralblalt fur Chirurgie, n° 24%, 1885.)

La femme L..., 46 ans, 6 enfants, bien portante jusqu’à il y a & ans. À cette époque, elle sentit dans le ventre un déplacement, qui se manifestait surtout dans les profondes inspirations et dans les mouvements un peu rapides. Bientôt, le ventre augmenta de volume. Mais jusqu’en octobre 1881, aucune douleur. Au commencement de novembre, on perçut au milieu du ventre, sous la paroï, une tumeur globuleuse, qui montrait une fluctuation évidente, qu'on pouvait facilement faire glisser sous la paroi abdominale. Mais que l’on ne pouvait à sa partie postérieure ni saisir, ni déplacer.

Défécation etmiction normales. Urine normale, matrice fortement rétroversée, n’est pas le point du départ de la tumeur. Par contre, on perçoit celle-ci dans le cul-de-sac en avant de la matrice.

Diagnostic. — Tumeur de l’ovaire avec kyste monoloculaire et probablement de fortes adhérences en arrière.

A un examen ultérieur : tumeur tellement augmentée de volume, qu’elle offrait celui d’un utérus gravide au 9 mois.

Opéralion.— 3 janvier, la parotomie. Aussitôt après l'ouverture, du périloine, la tumeur se présente dans la plaie, recouverte par une très mince couche de tissu lâche. A droite, par contre, le côlon ascendant se montrait en avant de la tumeur.

Evacuation par le trocart de 3 à 4 litres d’un liquide rouge sombre, mélangé de beaucoup de sang. Malgré cela on éprouve de la difficulté à dégager la tumeur. C’est seulement après avoir divisé ot séparé du kyste peu à peu la mince membrane lâche qui le recouvrait (péritoine), qu’on put amener la tumeur un peu plus au dehors. Mais comme celle-ci tenait encore solidement par sa partie postérieure, on agrandit l’incision et une main introduite découvrit à la base du kyste une tumeur dure, qui, à son extrémité, avait l’aspect d’un rein. On réussit alors à libérer le pédicule de la tumeur, à le lier et à le sectionner, il renfermait la veine, l'artère rénale et l’origine de luretère. Fermeture de la paroi abdominale. Suites opératoires normales.

La malade quitta la maison de santé dans un excellent état. Depuis, aucun trouble.

Résultats de l'examen de la tumeur par M. le professeur Ribbert, à Bonn. — Fibrome, pauvre en cellules, riche en fibres, s’est développé entre lasubstance corticale et la substance médullaire du rein et les a séparées l’une de l’autre. Là où le grand kyste émerge du rein, on peut reconnaître en examinant sa paroi interne, la substance corticale s'amincissant de plus en plus. D’ailleurs,la cavité du kyste est limitée du côté de l'extérieur par la capsule du rein. Beaucoup de grosses veines traversent les parois du sac et le liquide kystique provient, pour sa plus grande partie, d’hémorragies ayant ces veines pour point de départ,

OBsERVATION LIT. — Fibrome du rein droit. — Néphrectomie. — Guérison.

(Lancexeucx. — Berlin. klin. Wochensch.,n° 24, 1877.— In thèse de Bropeur.)

Une femme, 32 ans, se plaignait depuis 1 an 1/2 de douleurs sourdes dans l’hypocondre droit. Dans ces derniers temps, elle avait même remarqué une tuméfaction douloureuse. Cette tumeur est dure, légèrement mobile; elle mesure dans son plus grand diamètre 6 à 8 centimètres.

Diagnostic. — Sarcome ou fibrome dans la région lombaire. La tumeur commence au niveau du muscle carré des lombes. Le décolment n’est pas facile. Hémorragie légère. Après l’ablation de la tumeur, se présente un vaisseau dont le diamètre est égal à celui de la carotide. Ce vaisseau n’est autre que l’uretère.

Le rein enlevé était atrophié, fibreux. La guérison fut rapide.

Ogservarion LIT. — Fibromyome rétropéritonéal adhérent au rein gauche. — Ablation de la tumeur et du rein.

(Bizzrorg, Baron Buchmann. Wiener med, Wochenschr., 1888, n° 28. — ]n thèse de Bropeur).

Malade, âgée de 35 ans. Réglée à 15 ans. Mariée à 19 ans, pas d'enfants. Veuve pendant 6 ans. Remariée, 4 enfants.

Il y a 3ans,début du développement du ventre. Dernières règles au commencement de mars 1879.

Etat dela malade, le 30 mars 1879.— Femme de taille moyenne, päle, peu développée, pas d’œdème. Abdomen tendu, sans fluctua= tion appréciable. Matité sur la plus grande partie de l'abdomen, se

confondant avec celle du foie et de la rate, tumeur non adhérente à l'utérus. Légère dyspnée. Urine normale, pas d’albumine.

Opération, le 1°" avril 1879.—Faite par le professeur BiLLROTH. Incision sur la ligne médiane de 30 cm. de longueur. Ponction de la tumeur, pas de liquide. La tumeur paraît être libre entre les deux feuillets du ligament large. Rein gauche dans le petit bassin et très adhérent à la tumeur. Pour éviter une hémorragie consécutive, extirpation du rein avec la tumeur, après avoir préalablement lié les vaisseaux rénaux, l’uretère et les vaisseaux nombreux du péritoine. Utérus et ovaires sains. La tumeur pèse 18 kilos ; on applique 29 sutures. Pansement antiseptique.

Le soir du second jour, vomissements, apparition des règles. Commencement de péritonite. Mort le 5 avril 1879.

La tumeur est un fibro-myome très vasculaire. Pas d’autopsie.

OgservarIoN LIV. — Tumeur fibro-kystique du rein, prise pour une tumeur de l'ovaire. Néphrectomie. — Guérison. (G. Taomas. New-York méd. News, 1882, 1 vol. I. — In thèse de BRoDEUR.)

Malade, 21 ans. Dans l’abdomen, se trouve une tumeur du volume d’un utérus au 8° mois de la grossesse. Mobile sur la ligne médiane, et d’une fluctuation qui n’est pas bien nette. Douleurs vives.

Diagnostic. — Tumeur de l'ovaire.

Opération le 15 octobre 1881.— Incision sur la ligne blanche; par la ponction, on retire 6 onces (192 gr.) de liquide limpide, ne contenant pas d'urine. La tumeur présentait des adhérences solides. Plusieurs ligatures furent posées. Le rein se trouvait à l'extrémité supérieure de la tumeur. Le pédicule fut lié en masse et réséqué. La tumeur (fibrome) provenait de la capsule rénaleet contenait des kystes multiloculaires.

La malade guérit.

OBsERvATION LV. — Fibrome du rein gauche. Néphrectomie. Guérison.

(BruxrzeL. — Berl. klin. Wochensch., 1882, p.745. — In thèse de Bropeur.)

Femme, 33 ans, s'est aperçue depuis plus de 5 ans, qu’elle porte une tumeur douloureuse. Bientôt après apparurent des troubles digestifs et les douleurs devinrent intenses. La tumeur, élastique,

en partie bosselée, s'étendait de l’apophyse xyphoïde à la symphyse pubienne.

La ponction donna des résultats négatifs. L’utérus et le bassin sont libres.

Opération le 1 juillet 1882. — Incision sur la ligne blanche. La tumeur est recouverte par le péritoine et le côlon, qui est aplati. Incision du péritoine au sommet de la tumeur, énucléation présentant des difficultés dans la région du côlon.

Ligatures multiples des gros vaisseaux. A la partie inférieure, le pédicule fut lié avec beaucoup de difficultés. Il comprend les vaisseaux rénaux et l’uretère. Le rein se trouvait dans la tumeur même. Les feuillets péritonéaux sont liés en haut et en bas, de telle sorte que la cavité péritonéale semblait ètre divisée en 3 portions. Drainage. [a tumeur était un fibrôme, qui avait pris naissance dans la capsule du rein gauche. Poids : 37 livres 1/4.

Suites de l'opération. — Jusqu’au 9° jour, elles furent très satisfaisantes. Mais le malade fit quelques mouvements et il sortit de la plaie des matières excrémentitielles? Un drain fut replacé. Il se forme une fistule, qui guérit pour s'ouvrir encore une fois. Cependant la guérison complète s'établit au bout d’un certain temps.

OgservATION LVI. — Lipome du rein droit.

(ALsBERG. — Semaine médicale, 1892, p. 243.)

En juillet 1890, j'ai pratiqué avec succès l’extirpation du rein par l’incision de Bergmaun, chez une fillette de 4 ans, chez laquelle s'était développée une tumeur de la région rénale droite, sans produire de symptômes graves, bien que cette tumeur eût atteint les dimensions d’une tête de nouveau-né. L'examen microscopique vint confirmer le diagnostic de lipome pur, basé d’abord sur l’aspect macroscopique des nombreuses tumeurs développées dans la substance rénale. Cette dernière était restée normale dans le voisinage des tumeurs. Çà et là seulement elle présentait soit des signes d’atrophie, soit une prolifération des éléments conjonctifs. Il s’agissait donc de la formation de lipomes multiples, d’une transformation lipomateuse de l'organe rénal.

Il est inutile d’'insister sur la grande rareté des tumeurs de ce

geure.

OgservaTION LVIT — Enorme tumeur, qui a toutes les apparences d’un lipome du rein.

(Mono. — Bullelin de la Société de Chirurgie, t. XNII, p. 681.)

Cette tumeur, du poids de 6 k. 600, est constituée par une masse fibro-lipomateuse, grossièrement bosselée, qui, au microscope, a été trouvée constituée par de la graisse et du tissu conjonctif jeune. Sur une coupe, le centre de cette masse est occupé par un tissu grisâtre, en voie de dégénérescence graisseuse, dont la forme rappelle exactement celle du rein; grand nombre de cavités irrégulières communiquant les unes avec les autres.

Au microscope, on ne trouve pas de tissu rénal.

Cette tumeur a été enlevée par voie transpéritonéale. Guérison.

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