ÉTAT DE LA QUESTION ET LIMITES DU SUJET

A; Anatomie.

La distinction que nous voulons faire des tumeurs situées à la racine du membre inférieur en tumeurs du triangle de Scarpaet tumeurs de la région des adducteurs n’est pas une pure conception de l’esprit, mais repose sur des données anatomiques que nous nous permettrons de rappeler sommairement, en insistant sur certains points spéciaux.

Par triangle de Scarpa, région de l’aîne, triangle inguinal, les auteurs classiques désignent une région limitée : du côté de l’abdomen par l’arcade crurale; du côté de la cuisse, par le bord interne du muscle couturier en dehors et le bord externe du premier adducteur en dedans. Cette région a la forme d’un triangle dont la base répond à l’arcade crurale, et le sommet, à la réunion du muscle couturier et du premier adducteur.

En dedans de cette région, il en existe une autre beaucoup moins importante et dans laquelle on rencontre tous les muscles adducteurs de la cuisse.

C'est de cette région que nous voulons nous occuper en tâchant de faire valoir les raisons pour lesquelles elle nous paraît mériter une description à part.

Cette région, dans Y Anatomie chirurgicale de M. le professeur Richet (1), entre à la fois dans la description de la région inguino-crurale et dans celle de la région antérieure de la cuisse. — Elle répond en dehors, au triangle deScarpaet en dedans, à la limite des régions antérieures et postérieures de la cuisse.

Comme limites, nous lui assignerons : en dehors, le bord extrême du premier adducteur; en dedans, le muscle droit interne; en haut, le pli génito-crural, et en bas, une ligne fictive passant transversalement par la partie moyenne de la cuisse.

Nous n’avons pas à entrer ici dans la description détaillée des divers plans d’une région qui, au point de vue anatomique pur, présente un intérêt médiocre. En effet, elle ne renferme aucun organe important.

La peau qui la recouvre est couverte de poils chez l’homme adulte et ceux-ci sont d’autant plus nombreux qu’on se rapproche davantage du pli génito-crural, Si on dissèque cette peau, on la trouve doublée d’un pannicule adipeux plus abondant chez la femme.

Le tissu cellullaire sous-cutané est dense, pénètre entre les interstices musculaires de la ré-

(1) Voy. Richet, p. 991 et 1019.

gion, mais se trouve séparé de celui du triangle de Scarpa., par le plan aponévrotique qui continue l’aponévrose pectinéale et de celui de la région postérieure de la cuisse, par la cloison intermusculaire interne.

Les muscles constituent les organes les plus importants de la région; ce sont les muscles adducteurs, y compris le pectiné, qui est considéré par Gruveilhier comme un muscle adducteur et est décrit avec ces derniers par cet anatomiste.

Nous proposerons donc à la région que nous étudions la dénomination de région des adducteurs.

Le muscle pectiné (1) est situé en dedans du grand psoas, au-dessus et en dehors du premier adducteur. Il s’insère à l’épine du pubis^ à la crête pectinéale et au ligament de Cooper et à la partie, supérieure de l’aponévrose qui part de ce ligament. De ces insertions, les fibres musculaires se réunissent en un faisceau aplati, large de 6 centimètres, se terminant en deux aponévroses aplaties qui se fixent à la branche interne de la bifurcation de la ligne âpre. Ce muscle est recouvert par le feuilJet profond de l’aponévrose fémorale et par les vaisseaux fémoraux auxquels il forme une gouttière avec le muscle psoas. Il recouvre l’articulation, l’obturateur externe et une partie du petit adducteur. Son bord externe répond au grand psoas, son bord interne, au moyen adducteur.

(1) Voy. Sappey, t. II, p. 409.

Le premier ou moyen adducteur est situé en dedans et au-dessous du pectine. — Triangulaire, il s’attache par son sommet au corps du pubis, puis se porte, en s’élargissant de plus en plus jusqu’à la partie moyenne de la ligne âpre. Il est recouvert par la peau et l’aponévrose fémorale, et en bas, par les vaisseaux fémoraux; il recouvre une partie du petit adducteur, puis le grand adducteur. — Son bord supérieur s’applique au bord inférieur du pectiné, l’inférieur répond au droit interne.

Le second ou petit adducteur est situé au-dessous de l’obturateur externe, en arrière du pectiné et de l’adducteur moyen. Simple en haut, bifurqué en bas en deux parties égales, il s’insère par son sommet, au corps du pubis, par son faisceau supérieur, à la branche externe de la bifurcation de la ligne âpre et par l’inférieur, au tiers supérieur de l’interstice de cette ligne. Il est en rapport : en avant, avec le pectiné, le moyen adducteur, le tendon du psoas et le petit trochanter ; en arrière, avec le grand adducteur.

Le grand ou troisième adducteur est un muscle volumineux et triangulaire qui ne fait partie de la région que nous décrivons que dans la moitié supérieure et s’attache par son sommet vers les deux tiers inférieurs de la branche ischio pubienne et sur l’ischion, puis se porte vers le fémur où il se divise en trois faisceaux. Le supérieur se fixe à la branche externe de la bifurcation supérieure de la ligne âpre ; le faisceau moyen s’at-

tache atout l’interstice de la ligne âpre, par une aponévrose percée de trous pour les vaisseaux perforants; enfin le faisceau supérieur se porte vers le condyle interne du fémur où il s’attache, La partie supérieure de ce muscle est recouverte par le pectiné, le moyen et le petit adducteurs. Sa face postérieure répond au demi-membraneux, au demi-tendineux, au biceps et au grand fessier. — Son bord supérieur répond à l’obturateur externe^ son bord inférieur au droit interne.

Les muscles que nous venons de décrire sont entourés par un feuillet aponévrotique qui n’est qu’un cloisonnement d’une loge considérable qui les contient tous. Cette loge est prismatique; son sommet répond au fémur, sa base à l’aponévrose fémorale. Nous lui décrirons donc un feuillet antérieur, un feuillet postérieur et un feuillet interne.

Le feuillet anterieur est constitué par une aponévrose résistante qui s’attache en hau t à la crête pectinéale ou plutôt se continue, soit avec la bandelette fibreuse qui la recouvre, soit avec la base du ligament de Gimbernat; en dehors, elle s’attache au fémur avec le muscle pectiné, en dedans, elle s’unit au fascia lata dont elle peut être considérée comme un dédoublement, enfin, en bas, elle se continue avec les plans aponévrotiques intermusculaires.

Le feuillet postérieur est constitué par la moitié supérieure delà cloison intermusculaire interne. Cette cloison se confond en cet endroit avec

l'aponévrose d’origine du vaste interne, elle n’arrive pas jusqu’à la périphérie de la cuisse, mais se continue avec les aponévroses d’enveloppe.

Enfin le feuillet interne n’est autre chose que la partie interne et supérieure du fascia lata .

De la disposition de ces aponévroses* résulte une loge prismatique fermée solidement en haut, en avant et en dedans, plus ouverte en bas et en arrière dans sa moitié interne. On conçoit donc facilement qu’un néoplasme qui prend naissance dans cette région y restera cantonné pendant quelque temps jusqu’à ce qu’il se fasse jour au dehors. Or, en s’étendant du côté du triangle de Scarpa, il rencontrera tous les organes importants du membre inférieur.

Les ganglions lymphatiques sont très peu nombreux ; on en rencontre quelques-uns à la surface postérieure du muscle pectiné, ils ne présentent rien de particulier et reçoivent, comme les ganglions profonds du pli de l’aîne, les lymphatiques de la région des adducteurs.

Les artères sont nombreuses et nous arrêteront quelque temps. Nous pouvons ainsi nous expliquer la grande vascularisation de la région et en tirer des conclusions pratiques, non seulement au sujet des hémorrhagies qui peuvent avoir lieu pendant les opérations pratiquées sur la région, mais aussi sur la vascularisation et le développement rapide des néoplasmes qu’on y rencontre.

Nous signalerons seulement l’existence dans la région des deux artères honteuses externes, branches de la fémorale , la supérieure ou sous-cutanée, l’inférieure ou sous-aponévrotique qui croise le muscle pectiné et devient sous-cutanée au moment où elle atteint le premier adducteur.

L’artère la plus importante est la fémorale profonde (1) qui naît de la partie postérieure de la fémorale à quatre ou cinq centimètres de l’arcade crurale pour se distribuer aux muscles de la cuisse. Dans ce trajet, elle se porte d’abord en arrière, puis - verticalement en bas, derrière le tronc de la fémorale. Elle est située en dehors du pectiné et du petit adducteur et en dedans du vaste interne. Plus bas, elle s’engage sous le moyen adducteur, chemine entre ce muscle et le troisième adducteur, puis traverse ce dernier à la partie moyenne de la cuisse où elle constitue la troisième perforante qui se rend aux muscles biceps et demi-membraneux. Dans son trajet, elle fournit la circonflexe interne ou postérieure, la circonflexe externe ou antérieure et les perforantes.

La première de ces artères fournit seule aux muscles de la région qui nous occupe. La circonflexe externe se porte en dehors dès son origine ; nous n’avons donc pas à nous en occuper. Quant aux perforantes, au nombre de trois, elles n’occupent la région des adducteurs qu’à leur

(1) Sappey, t. II, p. 662.

origine. Dès qu'elles quittent le tronc de la fémorale profonde, chacune d'elles s’engage sous une arcade fibreuse dépendante du grand adducteur, en compagnie de deux veines; dans ce trajet elles fournissent des rameaux périostiques, puis, arrivées à la partie postérieure de la cuisse, elles fournissent le sang aux muscles de la région postérieure.

Revenons à l’artère circonflexe interne et postérieure. Parfois très volumineuse, elle est située à son origine sur le côté interne du tendon du psoas-iliaque ; elle s’enfonce ensuite entre le péctiné et le col du fémur et arrive en longeant l’obturateur externe au devant du muscle carré où elle se' divise en deux branches terminales. Dans son trajet, elle fournit plusieurs collatérales :

1° Une branche articulaire destinée à l’articulation coxo fémorale;

2° Des branches périostiques pour le périoste et la tête du fémur;

3° Enfin des branches musculaires qui se portent en arrière du pectiné et qui se distribuent à ce muscle, à l’obturateur externe, au petit et au grand adducteur ; elles s’anastomosent avec la terminaison de l’obturatrice.

Les branches terminales sont : l’une ascendante qui se porte aux muscles pelvi-trochantériens et l’autre descendante, qui chemine entre le grand adducteur et le carré auxquels elle abandonne des rameaux, puis elle se termine dans les muscles de la région postérieure de la cuisse.

Elle communique en haut avec l’ischiatique, en bas, avec la première perforante et la circonflexe externe.

Les veines suivent les artères au nombre de deux par artériole jusqu’à la fémorale profonde qui n’est accompagnée que par une veine.

Les lymphatiques suivent les interstices musculaires pour se rendre aux ganglions de l’aine.

Quant aux nerfs , leur étude n’offre rien de particulier à signaler.

De cette étude anatomique, nous pouvons tirer cette conclusion que les muscles adducteurs de la cuisse occupent une région, circonscrite par des plans aponévrotiques et relativement riche en vaisseaux.

B. Pathologie

La région des adducteurs que nous venons de limiter au point de vue anatomique présente aussi une pathologie qui lui est propre en quelque sorte. On peut y rencontrer un grand nombre de tumeurs.

Nous n’avons pas l’intention d’étudier toutes ces tumeurs, mais nous voulons seulement les énumérer et en donner un classement pour faciliter autant que possible le diagnostic des tumeurs que nous voulons décrire et pour mieux en faire ressortir l’importance pathologique.

Nous diviserons les tumeurs que Y on peut rencontrer dans la région des adducteurs en trois grands groupes :

Les unes viennent de la cavité abdominale et arrivent secondairement dans la région ; les autres sont communes à cette région et à toute la cuisse; enfin les troisièmes sont propres à la région et comme telles mériteront seules une description spéciale.

Tumeurs provenant du ventre

Deux espèces de tumeur peuvent venir de la cavité abdominale; ce sont les hernies, obturatrices quel que soit l’organe qui les constitue et les abcès d’origine osseuse.

La hernie obturatrice n’arrive dans la région des adducteurs qu’à la partie supérieure. Elle s’insinue sous le muscle pectiné et arrive rarement à la surface de la cuisse, de sorte que la plupart du temps elle passe inaperçue. Le sac qui la recevait peut être deshabité par l’intestin et devenir le point de départ d’un kyste séreux comme nous le verrons tout à l’heure.

Les vastes collections purulentes que l’on rencontre viennent souvent de la fosse iliaque, en suivant le muscle psoas iliaque jusqu’à son insertion au petit trachanter. Là, le pus peut prendre plusieurs directions: ou bien, il passe en avant du muscle pectiné et vient alors faire saillie dans le triangle de Scarpa, ou bien, il passe en arrière et la tumeur, se forme soit dans la ré-

gion postérieure de la cuisse, soit dans celle des adducteurs. Le pus peut aussi venir de la colonne vertébrale ; alors il suit le muscle* psoas et se comporte comme précédemment.

Tumeurs communes à la région des adducteurs et au triangle

de Scarpa.

Les tumeurs qui se rencontrent dans la région des adducteurs, aussi bien que dans les autres parties de la cuisse, sont très-nombreuses. Nous distinguerons les abcès, les tumeurs liquides et les tumeurs solides.

Les abcès chauds ou phlegmons ne présentent rien de particulier. Quand leur point de départ existe nettement dans la région des adducteurs, la collection purulente se trouve circonscrite par les aponévroses et vient faire saillie en dehors du muscle droit interne.

Les abcès d’origine osseuse peuvent provenir de l’articulation de la hanche, du pubis ou du fémur. Les premiers sont les plus fréquents ; le pus se fait jour à la face postérieure dupectiné et s’insinue entre les adducteurs.

Les tumeurs liquides ou kystes, présentent un plus grand intérêt. Les hygromas (1) se rencontrent plutôt dans le triangle de Scarpa ; les uns se développent dans la bourse séreuse natu-

(1) Chassagnac. — Traité de la suppuration et du drainage , i859. T. II, p. 337.

relie que l’on rencontre sur le psoas, les autres dans des bourses séreuses accidentelles qui se développent dans les points où la peau se trouve soulevée par une tumeur et est ainsi exposée à des frottements répétés.

Les hydropisies herniaires (1) peuvent aussi se présenter, mais, comme les hernies elles-mêmes, elles se trouvent beaucoup plus fréquemment dans le triangle deScarpa.

Les kystes qui proviennent de l'articulation de la hanche sont, en vérité, très-rares, mais ils cheminent souvent sous le pectiné et finissent par occuper la région des adducteurs.

Les kystes hydatiques nous occuperont un peu plus longuement; nous en distinguerons trois variétés (2). Les uns viennent du bassin et la tumeur inguinale n’est que l’extension d’une collection hydatique intra-abdominale (3). Ils occupent ordinairement le même siège que les hernies,

D'autres, plus rares encore, se rencontrent dans les mêmes points que les précédents, mais ils ont leur origine dans 1 épiploon fiernié (4). Enfin les troisièmes, de beaucoup les plus importantes,

(t) Verneuil. — Dict. Encyclopédique , art. Aine , p. 297.

(2) Verneuil. — Id.

(3) Fricke. — Archives générales de médecine , 3e série, t. XI, p. 463.

(4 J Ledran, — Recherches sur les hernies, , 1168, r. 553.

Pipelet. — Mémoire sur la ligature de lf épiploon. Académie de chirurgie , t. III, p . 456.

se développent dans la région même (1). Les uns se rencontrent dans le triangle de Scarpa, les autres, dans la région des adducteurs. Parfois même, ils se localisent dans un seul muscle et le plus souvent dans l’adducteur moyen.

Parmi les tumeurs liquides, nous signalerons celles qui dépendent du système vasculaire.

Les anévrysmes se rencontrent surtout sur l’artère fémorale et la tumeur qu’ils forment proémine alors dans le triangle de Scarpa. Dans la région des adducteurs, on peut rencontrer bien que très-rarement, une tumeur anévrysmale ayant pour point de départ l’artère fémorale profonde.

Les varices profondes { 2) sont plus fréquentes: elles régnent surtout au niveau des arcades veineuses que l’on trouve sous la face postérieure des muscles adducteurs. Nous signalerons aussi les varices de la saphène qui, dans certains cas, appartiennent nettement à la région que nous étudions.

Les varices lymphatiques sous leurs trois formes : dermique, sous-cutanée, profonde, peuvent aussi se rencontrer, mais les tumeurs qu’elles forment, indépendamment de leur petit volume, siègent surtout dans la région de l’aine.

Les tumeurs solides sont de beaucoup plus intéressantes. Nous signalerons seulement pour mémoire les corps étrangers.

(1) Davaine. — Entozoaires , p. 449.

Gazon. — Bulletin , Société anatomique, 2e série, nov. 1881, t. VI.

(2) Verneuil. — Art. Aine. Bict. encyclopédique , p. 299.

Les lipomes (1) se rencontrent fréquemment; souvent ils forment de petites tumeurs mobiles mollasses à la partie supéro-interne de la cuisse ; nous n'.y insisterons pas. Il en sera de même pour les hernies graisseuses pour l’étude desquelles nous renvoyons à l’article aîné du Dictionnaire encyclopédique par M. le professeur Verneuil.

L'adénite et la lymphangite peuvent à peine être séparées au point de vue clinique, car l’engorgement ganglionnaire n’est ordinairement que le symptôme d’une affection plus ou moins éloignée dont le seul trait d’union avec le ganglion est le vaisseau lymphatique. Néanmoins, pour nous conformer à l’usage, nous étudierons seulement la tumeur ganglionnaire en elle-même, sans nous préoccuper de son origine.

La plupart du temps, l’adénite, inguinale siège à la base ou au sommet du triangle de Scarpa; mais à la racine de la cuisse, à la partie supérieure des adducteurs, on trouve aussi quelques ganglions qui peuvent devenir le siège d’adénite.

La plupart du temps profondément -situées, les tumeurs ganglionnaires sont très difficiles à reconnaître et pourraient facilement être confondues avec un kyste hydatique intra-musculaire une hernie musculaire, une plaque osseuse des adducteurs et surtout avec de petits kystes spé ciaux peut-être d’origine ganglionnaire et dont l’existence a été signalée pour la première fois par M. le professeur Le Fort.

(1) Chassaignac. — Bulletin de la Société de chirurgie. T. IX* p. 529,1857.

Les tumeurs gommeuses sont rares. On les a rencontrées soit à la région inguinale ellemême (1) et dans celle des adducteurs, soit sur le trajet du cordon (2). Elles se présentent, tantôt sous forme d’ulcères, tantôt sous celle de tumeurs. Le diagnostic doit se faire surtout avec les chancres lymphatiques et ganglionnaires.

L’ enchondrome (3) peut, bien que rarement, se développer dans le tissu cellulaire; habituellement, il provient du squelette (4). Il en est de môme des tumeurs fibreuses. Nous en signalerons une variété qui a été décrite spécialement par Ch. Bodin (5) sous le nom de tumeurs fibreuses péripelviennes , chez la femme. Ces tumeurs naissent de la partie antérieure de la crête iliaque ou bien du pubis. Dans ce dernier cas, elles viennent faire saillie dans la région inguinale et plus particulièrement au niveau de l'insertion supérieure des muscles adducteurs.

Nous arrivons maintenant à l’étude des tumeurs malignes. On peut rencontrer à la racine de la cuisse toutes les formes de cancers, soit primitivement, soit secondairement ; l’épithéliome y a aussi été décrit^ enfin le plus souvent

(1) Sarrhos. — De la Syphilis primitive. Th. de Paris -1853, n° 174, p. 80.

(2) Verneuil. — Bulletin Société anatomique , 2e série, T. I, p. 12, 1856.

(3) Colson. — Annales de la chirurgie française et étrangère.

T. II, p. 229, 1844.

(4) Dolbeau. — Tumeurs cartilagineuses, du bassin. Journal du Progrès } 1860.

(5) Ch. Bodin. — Thèse 1861, n- 137.

la tumeur maligne en présence de laquelle se trouve le chirurgien est le sarcome, dont les caractères rappellent au début ceux des tumeurs bénignes, mais qui plus tard se comporte comme un véritable cancer.

L épithéliome (1) de l’aîne est assez fréquent. Rarement primitif, il résulte presque toujours de la propagation d’un épithéliome de la verge ou. du scrotum.

D’autres fois, de volumineuses tumeurs ganglionnaires reconnaissent la môme origine. Elles forment des masses qui peuvent acquérir le volume d’une tête d’adultes. Ces néoplasmes s’ulcèrent, répandent une odeur infecte et donnent lieu à une suppuration fétide. Nous n’insisterons pas sur les caractères cliniques des cancers (2) et des sarcomes (3) que l’on peut rencontrer dans le pli de l’aine. La description de ces tumeurs se confond en effet avec celle que nous allons donner des sarcomes de la région des adducteurs. Ces deux genres de tumeurs ne diffèrent que par leur marche.

Lorsqu’elles siègent dans le triangle de Scarpa, les ganglions sont envahis dès le début et la généralisation se fait rapidement aux ganglions iliaques, de sorte que Lon peut rencontrer des tumeurs ganglionnaires considérables dans le ventre avant que la tumeur maligne soit ulcérée.

(1) Follin. — Bulletin de la Société chirurg. T. V, p. 285, 1851.

(2) Lebert. — Maladies cancéreuses , p. 099,1851.

(3) Stanley. — On Diseases of the bones , p. 167.

Quant au sarcome proprement dit, il reconnaît presque toujours une origine musculaire, et il se rencontre souvent dans la région des adducteurs où sa marche présente des particularités intéressantes à bien connaître, au point de vue de Tintervention, ainsi que nous nous efforcerons de l’établir au chapitre suivant.

Tumeurs propres à la région

Elles sont peu nombreuses et peu importantes, à l’exception de celles que nous allons étudier.

Nous avons déjà signalé l’existence de kystes décrits par Le Fort (1) qui en a observé deux cas. Ces kystes étaient volumineux, siégeaient à la partie supérieure et interne de la cuisse et répondaient à la partie supérieure des adducteurs. Ils avaient débuté par une petite tumeur régulière, indolente et mobile et s’étaient développés progressivement en envahissant peu à peu la région inguinale. Ils contenaient un liquide séreux et citrin. M. le professeur Le Fort leur assigne une origine ganglionnaire et les considère comme des kystes glandulaires remplis de lymphe modifiée (2).

Gomme tumeurs solides propres à la région des adducteurs, nous n’avons trouvé que deux cas de hernies musculaires du premier adducteur et un cas d’ossification de ce muscle,

Dans un cas (3) la hernie musculaire s’était

(1) Art. Aine. — Dictionnaire encyclopédique, p. 284.

(2) Velpeau. — Recherches sur les cavités closes. (Ann. chirurg. franç. etétrang). 1843, T. VII, p. 428.

(3) Boullois. — r- Th. Paris 1829, n° 205.

faite à travers l’aponévrose d’enveloppe de la cuisse et constituait une tumeur grosse comme un œuf de poule au niveau de l'interstice des muscles premier adducteur et droit interne. Dans le deuxième cas, relaté par Bérard, l’adducteur s’était hernié à travers la gaine fibreuse qui l’enveloppe.

Il n’est pas très rare de rencontrer l’ossification partielle du muscle droit antérieur de la cuisse. Mascarel (1) a trouvé sur le cadavre une plaque osseuse occupant le centre de l’adducteur moyen. Cette plaque donnait insertion à des fibres musculaires.

Jusqu’à présent, nous n’avons trouvé comme tumeurs spéciales à la région des adducteurs que des raretés scientifiques que nous n’avons mentionnées que pour être complet. Mais il existe dans cette région une variété de sarcome ayant son point de départ dans les muscles adducteurs et se développant dans ces muscles. Ces tumeurs ne sont spéciales à la région qui nous occupe qu’au début de leur évolution, car, au bout d’un certain temps, elles franchissent ses limites, soit dans les endroits où la résistance des plans aponévrotiques est plus faible, soit par envahissement de ces aponévroses par la néoplasie.— Nous allons nous efforcer de tracer l’histoire de ces tumeurs, mais auparavant, il nous a paru utile de mettre sous les yeux du lecteur les observations d’après lesquelles nous ferons surtout notre description.

(1) Mascarel. — Bull. Société anatomique, t. XX p. 366 1840.