CHAPITRE II

Observation I (Inédite)

Recueillie dans le service de M. le docteur Horteloup.

Le nommé D. F..., âgé de 20 ans, employé de commerce, entre le 28 octobre 1886 à la maison de santé, dans le service de M. Horteloup, pour une tumeur située à la partie supérieure et interne de la cuisse droite.

Antécédents. — Rien à signaler au point de vue de l’hérédité : son père, est mort jeune d’une congestion cérébrale; sa mère est bien portante, et a toujours joui d’une bonne santé.

Il n’a jamais fait de grave maladie ; il dit cependant avoir été soigné pour une fièvre typhoïde à l’âge de 7 ans.

Commémoratifs . — Le début remonte à deux mois. Le malade s’aperçoit alors qu’il porte une grosseur à la partie supérieure et interne de la cuisse droite. Il en évalue le volume à celui d’un œuf de poule, et l’attribue à un coup de canne violent qu’il a reçu à cet t endroit, un mois avant l’apparition de toute tumeur.

Cette tumeur prend rapidement des proportions considérables, et le malade va consulter M. le docteur Berge ron, qui porte le diagnostic de kyste, sans en

préciser la nature. — La tumeur continue de s’accroître et M. Bergeron, consulté une deuxième fois, le 26 octobre 1886, adresse le malade à la maison de santé.

Etat à Ventrée. — L’état général est très bon. Le malade est bien constitué, robuste et jouit d’une parfaite santé. — A l’examen de la poitrine, on trouve, au sommet des deux poumons, une diminution du murmure vésiculaire, et l’expiration présente la même longueur que l’inspiration. — A la percussion, le doigt trouve une diminution de l’élasticité sous la clavicule gauche.

Rien au cœur.

L’urine excrétée dans les 24 heures atteint 1,500 grammes , elle est chargée de sels, mais ne contient que 13 grammes d’urée.

Localement, on trouve à la partie supérieure et interne de la cuisse droite une grosseur, saillante sous la peau, qui se trouve soulevée, mais paraît absolument saine. Cette tumeur est grosse environ comme le poing et paraît un peu plus longue que large ; elle est fusiforme à grand axe dirigé de haut en bas et légèrement de dedans en dehors. — ■ A ses deux extrémités, elle se perd insensiblement dans les masses musculaires de la région. Pendant les mouvements d’adduction de la cuisse, elle semble augmenter de volume aux dépens de sa longueur.

A la palpation, on trouve que la peau, bien que saine en apparence, est légèrement amincie ; elle n’est pas adhérente à la tumeur, mais elle est moins mobile sur les parties profondes que celle des parties voisines. Enfin, en la plissant, on constate l’existence de tractus qui semblent la rattacher au néoplasme. Elle n’est, pas

plus chaude que dans les autres parties du corps, où le thermomètre à surface marque seulement 36°7.

En saisissant la tumeur à pleines mains, on trouve que son volume dépasse celui du poing, sans atteindre cependant celui de la tête d’un fœtus à terme. On l'isole difficilement des parties voisines et ses limites sont très peu appréciables ; elle est mobile sur le squelette de la région, mais quand on la déplace, on entraîne avec elle tous les tissus sous-jaients avec lesquels elle semble être fusionnée.

Elle paraît siéger dans l’épaisseur du premier adducteur ; car lorsqu’on fait contracter ce muscle en s’opposant au mouvement d’adduction commandé au malade, on sent la tumeur augmenter de consistance et diminuer de longueur. - Dans sa partie moyenne, on trouve une fluctuation très nette mais qui paraît localisée. L’extrémité supérieure de la tumeur se perd dans le tendon du premier adducteur et n’est pas fluctuante. Quant â l’extrémité inférieure, elle présente un point dur, bosselé, saillant sous la peau. Notons encore que la tumeur ne présente aucun mouvement d’expansion ni battement artériel communiqué.

Dans la zone qui entoure la tumeur immédiatement, on aperçoit une sorte de crépitation neigeuse facile à constater toutes les fois qu’on la recherche.

Les ganglions inguinaux du côté droit sont légèrement engorgés. On les sent sous le doigt, mais nulle part, ils ne forment une tumeur qui puisse taire croire à leur dégénérescence.

Diagnostic. — Le développement rapide de la tumeur, (même chez un jeune homme de 20 ans), les parties dures et les parties fluctuantes qu’elle présente, la difficulté d’en reconnaître les limites, l’engorgement des ganglions inguinaux et iliaques, font por-

ter le diagnostic de tumeur maligne, sans doute un kysto-sarcome. Néanmoins, en raison du siège de la tumeur dans l’épaisseur du premier adducteur, de la fluctuation très nette dans sa partie moyenne, et de la crépitation neigeuse perçue sur les limites du néoplasme, M. Horteloup est d’avis de faire une ponction avant de pratiquer l’extirpation de la tumeur, afin d’être assuré de n’être pas en présence d’un kyste hydatique.

Opération. — Le 30 octobre. — Le malade est anesthésié, puis la région est soigneusement lavée avec la liqueur de Van Swieten ; les poils sont rasés.

Avec l’appareil Potain, on ponctionne alors la tumeur dans la partie fluctuante. — On retire ainsi la valeur de deux cuillerées d’un liquide puriforme et filant, mais la tumeur ne présente pas de modification dans son ensemble. Son volume apparent et sa consistance restent les mêmes; c’est alors qu’on procède â l’opération proprement dite.

Une incision, longue de 10 centimètres, est pratiquée sur la tumeur suivant le grand axe; elle intéresse seulement la peau que l’on cherche à libérer des tissus sous-jacents. Ce temps de l’opération est assez difficile en raison des tractus fibreux nombreux qui relient les téguments à la tumeur. Lorsque celle-ci est mise à découvert, on en recherche les limites qui sont fort mal indiquées, car elle semble envoyer des prolongements dans les interstices musculaires et dans l’épaisseur même des plans aponévrotiques de la région. Trois muscles sont envahis par le néoplasme , ce sont : le premier et le deuxième adducteurs et le droit interne ; on est obligé de les entailler pour libérer la tumeur. Celle-ci est d’abord détachée par sa face externe, puis par sa face interne. - - On remonte alors vers l’inser-

tion du premier adducteur, et on atteint, par une section transversale, la limite supérieure. La tumeur est alors saisie avec une pince de Museux, puis abaissée, en la détachant des parties profondes. — C’est en procédant ainsi qu’on peut bien se rendre compte qu’elle se continue avec les aponévroses intermusculaires. Ces aponévroses sont excisées le plus loin possible, ce qui amène la section de plusieurs vaisseaux volumineux. Enfin, on isole la tumeur à sa partie inférieure.

Il résulte de cette opération une plaie ovalaire et située à la partie supérieure et interne de la cuisse, en dedans du triangle de Scarpa.

Dans le fond de cette vaste plaie, on voit les muscles mis à nu et isolés les uns des autres à cause de l’enlèvement partiel des aponévroses intermusculaires. En outre, le bord interne du premier adducteur est déchiqueté, ce qui nécessite l’ablation d’une partie de ce muscle.

En présence de cette plaie, M. Horteloup pense que la réunion par première intention ne doit pas être tentée, et il applique un pansement antiseptique à plat, en rapprochant autant que possible les lèvres de la plaie au moyen de rouleaux d’ouate.

Examen du liquide et de la tumeur. — Le liquide obtenu par la ponction ne renferme que des globules de pus ; on n’y trouve ni crochets ni débris de membranes d’hydatides.

La tumeur présente sur sa périphérie des débris de muscles et d’aponévroses avec lesquels elle se confondait ; elle est dure et inégale et présente quelques points ramollis.

A la coupe, on trouve des parties dures, d’aspect lardacé et limitant des espèces d’alvéoles grosses en moyenne comme une amande et contenant un liquide

d’aspect purulent. C’est une de ces loges peu volumineuses, située à la périphérie de la tumeur, que 1 on a ponctionné avant l’opération.

L’examen histologique en fut pratiqué par M. Rémy, dont voici les conclusions : « Cette tumeur est née dans le tissu conjonctif musculaire. Elle est parcourue par des fibres musculaires en partie atrophiées jusque vers son centre.

« La nature de la néoplasie est probablement maligne. C’est une tumeur fibro-plastique, d’après les idées de Robin, un fibro-sareome pour les chirurgiens. »

Marche — Le soir de l’opération, le malade se sent très bien. — Il n’a pas de fièvre et il demande à manger. — Dans la nuit, il est pris de céphalalgie et de légers frissons.

Le lendemain matin, il se sent mal à l’aise.

La température atteint 38°.

Il ne souffre pas de la plaie. — Le pansement est traversé par de la sérosité; on l’arrose avec de la solution phéniquée forte, et on applique par dessus deux bandes de tarlatane, dans le but d’exercer une légère compression.

1er novembre. — Le pansement est encore traversé ; on le renouvelle. — La plaie a bon aspect, mais les symptômes généraux sont peu satisfaisants. — La température du matin est de 38°2, celle du soir 39°6. —

On prescrit 0 gr. 50 de sulfate de quinine et une potion calmante.

2 novembre . — Plus de lièvre. — Le thermomètre monte seulement à 37° le matin et 37°5 le soir. Le pansement est changé. — La plaie est en bon état. •

3 novembre. — Même état général satisfaisant.

Température normale. — Le malade reprend son régime habituel.

L’état local présente quelques particularités — On remarque une induration assez considérable sur les limites de la plaie. — Le deuxième adducteur lui-même présente une dureté spéciale, mais toute la surface de la plaie est recouverte de bourgeons charnus.

Cet état persiste environ trois semaines, pendant lesquelles la cicatrisation s’effectue avec lenteur. Au bout de ce temps, toute induration a disparu ; la plaie devient plate et a bon aspect. — La cicatrisation marche alors rapidement.

Dans les premiers jours de décembre, la plaie mesure en longueur environ 6 centimètres sur 4 de large.

Le 20 décembre, la cicatrisation est complète, et le malade sort guéri de la maison de santé.

Etat à la sortie. — Rien à signaler au sujet de l’état en général.

Localement, à la place qu’occupait la tumeur, on trouve une cicatrice aplatie et souple. La peau des parties voisines est normale et ne subit pas de tiraillements, par le fait de la cicatrice pendant la marche et les mouvements de flexion et d’extension de la cuisse. Les ganglions du pli de l’aine sont moins volumineux qu’avant l’opération.

CONCLUSIONS

Cette observation présente plusieurs particularités intéressantes.

Les fîbro-sarcomes de la cuisse peuvent se développer très rapidement chez les jeunes gens.

L’origine traumatique de ces tumeurs, soutenue par quelques auteurs, paraît ici assez concluante. Enfin, ces tumeurs, qui naissent dans le tissu intermusculaire, semblent se propager surtout dans ce tissu, dans les aponévroses, et n’atteindre que secondairement les autres tissus, tels que vaisseaux, muscles, etc.

Observation II ( Inédite )

Sarcome de la partie supérieure et interne de la cuisse

(récidive).

Nous reproduisons cette observation surtout au point de vue de la marche des tumeurs que nous étudions. En effet, chez la malade qui en est l'objet, nous assistons à la récidive d’une tumeur qui a été enlevée, une première fois, le 20 janvier 1885. Cette récidive a lieu sur place et nécessite une seconde intervention en avril 1886. Nous voyons enfin le néoplasme se généraliser au commencement du mois de novembre de la même année. Nous n’avons été appelé à observer la malade qu’au moment où la récidive a eu lieu, de sorte que, pour la première opération, nous ne reproduirons que quelques détails que M.Horteloup a eu la gracieuseté de nous communiquer. Nous les ferons figurer au chapitre des commémoratifs.

Mme B. M..., âgée de 54 ans, sans profession, entre le 5 avril 1886, dans le service de M. Horteloup, pour une tumeur située â la partie supérieure et interne de la cuisse droite.

Antécédents. — On ne trouve absolument rien au point de vue de l’hérédité. — La malade a été réglée à 13 ans ; sa menstruation a toujours été régulière. — Pas d’enfant. — ‘Une fausse couche. — Elle a été traitée pour une fièvre typhoïde à l’âge de 15 ans, et pour une pleurésie deux ans plus tard.

Au mois de janvier 1884, à la suite d’un traumatisme au niveau du sein droit, la malade s’aperçoit qu’il se développe à ce niveau une petite grosseur qui piend rapidement des proportions considérables. Elle consulte alors un spécialiste qui entreprend d’enlever la tumeur au moyen de caustiques. Ce traitement dure environ huit mois, pendant lesquels la malade est soumise â une véritable torture. — Indépendamment de la souffrance, les caustiques déterminent, par irritation du voisinage, une pleurésie droite qui met en danger les jours de la malade. — Gomme autre accident, nous signalerons la nécrose de deux cartilages costaux qui sont éliminés. Après ce traitement, la région du sein droit est représentée par une vaste cicatrice rétractile et adhérente au squelette. Nulle part on ne perçoit de gonflement ou tuméfactionqui puisse faire craindre une récidive.

Commémoratifs. — La malade jouit d’une santé relativement bonne pendant six mois environ. Au bout de ce temps, au mois de mars 1885, elle découvre à la partie supérieure et interne de sa cuisse droite une petite tumeur arrondie et indolente qu’elle prend pour une glande engorgée. Mais bientôt, cette tumeur grossit et acquiert un volume inquiétant. C’est alors que la malade consulte pour la première fois M. Horteloup, qui porte le diagnostic de sarcome et conseille l’opé- . ration, celle-ci est pratiquée le 20 juillet 1885.

L’incision de la peau est faite sur la tumeur, qui ne présente aucune adhérence, ni aux téguments ni aux parties profondes ; cependant les muscles adducteurs sont atteints dans la dissection du néoplasme. La réunion par première intention est tentée, c’est-à-dire que les lèvres de la plaie sont suturées. Six semaine plus tard, la malade est guérie de l’opération ; elle reprend sa vie habituelle au mois de septembre.

Pendant quatre mois sa santé est excellente ; elle n’éprouve aucune douleur ni aucune gêne dans la région ; mais au mois de janvier 1886, elle sent une induration au niveau de la cicatrice, induration qui progresse de plus en plus et fait place à une nouvelle tumeur située au même endroit que l’ancienne. Cette tumeur, d’abord localisée au niveau de la cicatrice, envahit les tissus voisins et ne tarde pas à acquérir des dimensions considérables. C’est alors que la malade entre à la maison de santé.

Etat à Ventrée . — L’état général est satisfaisant. Pas de cachexie, aucun trouble du côté des voies digestives.

A l’ auscultation de la poitrine, on trouve en arrière, au niveau de la partie moyenne du poumon droit, quelques frottements et un peu d’égophonie. Rien au cœur, dont les deux temps sont bien frappés.

Les urines sont normales. — Rien du côté des organes génitaux ni du rectum.

Localement, on trouve à la partie supérieure et interne de la cuisse droite, en dedans du triangle de Scarpa, une tumeur volumineuse, grosse environ comme une tête de fœtus à terme. Cette tumeur est ovoïde, à grand axe dirigé dans le sens du premier adducteur ; elle est irrégulière ; sa surface est bossuée, inégale ; la peau qui la recouvre conserve sa coloration

normale et présente une large cicatrice, trace de l’opération que la malade a subi quelques mois plus tôt. - Cette peau n’est adhérente à la tumeur qu’au niveau de la cicatrice. A la palpation, la tumeur est dure dans son ensemble et présente des points ramollis ; elle peut être mobilisée sur les parties profondes, mais dans les mouvements qu’on lui imprime, il est facile de reconnaître que les muscles adducteurs sont envahis par le néoplasme Les ganglions du pli de l’aine sont engorgés. On ne trouve rien dans la fosse iliaque

Diagnostic. — Il s’agit de la récidive sur place d’une tumeur qui a été extirpée 8 mois auparavant, et dont l’examen histologique a été pratiqué. 11 s’agissait d’un fibro-sarcome.

Opération. — Le 12 avril 1886. — La malade est chloroformée.

La tumeur est circonscrite par deux incisions curvilignes qui se réunissent aux extrémités de son grand axe. — On la libère ensuite, à sa partie externe, des tissus voisins, et on peut alors se rendre compte que le néoplasme a envahi une partie du pectiné dont l’aponévrose est soulevée. Il en résulte que les vaisseaux fémoraux sont plus superficiels et qu’ils doivent être évités avec précaution pendant la dissection.

A la partie interne, la tumeur est facilement libérée, puis détaché^des parties voisines en incisant largement les mnscles adducteurs. — - Il jésuite de cette dissection une large plaie béante dont les bords ne peuvent pas être rapprochés dans toute leur étendue. On passe huit fils d’argent doubles en mettant dans les anses des tampons de gaze iodoformée; on rapproche ainsi, autant que possible, en serrant les fils d’argent, les lèvres de la plaie. — Aux deux extrémités, la coaptation est possible, et on fait quelques

points de suture superficiels. Les sutures une fois terminées, la plaie reste béante dans sa partie moyenne, et on applique dessus un pansement antiseptique.

Marché . — Le soir, l’état général est bon \ la malade a eu quelques vomissements dus au chloroforme. La température est de 38°5.

13 avril. — Le pansement est laissé en place; la température du matin est de 37°5 : elle remonte à 38° le soir.

14 avril. — Premier pansement: la plaie a bon aspect ; 37°6 le matin, 38°2 le soir.

15 avril. — 38° toute la journée.

16 avril. — Deuxième pansement. — Légère suppuration. — On badigeonne la plaie avec de la teinture d’iode. — Matin 37°3, soir 37°5.

A partir du 17 avril, il n’y arien de spécial à signaler; les pansements sont renouvelés tous les deux jours ; la suppuration est insignifiante ; la température est normale. — L’état général de la malade s’améliore chaque jour davantage. Elle commence à se lever dans un fauteuil dans les premiers jours du mois de mai, mais la cicatrisation n’est achevée que vers le 15 juin.

La malade sort guérie le 26 juin 1886.

Etat à la sortie. — L’état général e$ bon. - La plaie est fermée et est remplacée par une cicatrice blanchâtre, lisse et dure, qui immobilise la peau de la partie supérieure de la cuisse. La malade -se plaint de douleurs vagues à la racine du membre abdominal ; les mouvements de flexion et d’adduction de la cuisse sont très difficiles.

Marche cle la tumeur. — Les mois de juillet et

d’août se passent sans que la malade ressente le moindre trouble, ni voie survenir quelque modification du côté de la cicatrice. Au commencement de septembre, la partie supéro-interne de la cuisse devient dure dans son ensemble, ce qui gêne les mouvements du membre abdominal. La malade consulte alors M. Horteloup qui constate une nouvelle récidive de la tumeur, mais trop considérable pour justifier une nouvelle intervention. Le néoplasme s’accroît rapidement et constitue bientôt une tumeur énorme, pour laquelle la malade entre une deuxième fois à la maison de santé, le 14 novembre 1886. Toute la partie supérieure et antérieure de la cuisse est envahie par le néoplasme ; le triangle de Scarpa est compris dans la tumeur; les ganglions iliaques, jusque là à peu près indemnes, sont pris à leur tour ; la peau est devenue adhérente, et en certains points, où la tumeur présente des saillies, elle est amincie et violacée.

La tumeur ne peut plus être délimitée et elle n’est pas mobile sur les parties profondes. L’état général commence aussi à s’altérer ; la malade maigrit et se plaint de douleurs atroces qui lui ôtent tout sommeil et nécessitent l’emploi d’injections hypodermiques de chlorhydrate de morphine.

Cet état persiste jusqu’au commencement de décembre. A ce moment, la peau s’ulcère et il en résulte une plaie sanieuse et bourgeonnante de laquelle s’écoule une sérosité fétide. Cette plaie s’accroît progressivement et avec rapidité, les vaisseaux volumineux qui alimentent la tumeur finissent par s’ulcérer et par causer des hémorrhagies, parfois très difficiles à arrêter. Pour atteindre ce but, on emploie du perchlorure de fer et on fait, avec une épaisse couche d’ouate, une compression sérieuse. Malgré toutes sortes de précautions, prises au moment des pansements, ces hémor-

rhagies se répètent plusieurs fois en affaiblissant d’autant la malade.

Le 4 janvier, survient une hémorrhagie considéiablc, en nappe, à la surface de la plaie, qui est beaucoup agrandie ; malgré des applications d amadou et de perchlorure de fer et une compression énergique, la malade perd beaucoup de sang et a plusieurs syncopes. On lui fait plusieurs injections hypodermiques d’éther pour la ranimer; mais, malgré tous les efforts, elle reste très affaiblie.

Le lendemain, la bouche est envahie par du muguet; les fonctions digestives ne se font plus ; enfin, la

malade succombe le 8 janvier.

L’autopsie n’a pu être pratiquée, à cause de l'opposition formelle de la famille.

CONCLUSIONS

Cette observation nous permet d’assister à l’évolution complète d’un fibro-sarcome, évolution qui s’est effectuée dans l’espace de vingttrois mois. La tumeur,, d’abord située uniquement dans la région occupée par les muscles adducteurs de la cuisse, récidive sur place; à ce moment encore, elle reste cantonnée dans la région et ne franchit pas les limites que lui forment les aponévroses.

Mais, à la deuxième récidive, celles-ci sont franchies ; le néoplasme occupe le triangle de Scarpa, se propage aux ganglions lymphatiques du pli de l’aine; puis, par l’intermédiaire des vaisseaux lymphatiques, aux ganglions iliaques.

Il est probable que cette généralisation a été plus loin, mais l’autopsie n’ayant pu être faite, nous ne pouvons être affirmatif à cet égard.