CHAPITRE III

Description des Tumeurs •

Notre intention, comme nous l’avons dit au début de cette thèse, n’est pas de décrire ici une nouvelle tumeur, mais seulement d’indiquer, au point de vue clinique, la façon dont se présentent et dont évoluent certains sarcomes de la partie supérieure et interne de la cuisse, de cette région que nous avons désignée sous le nom de région des adducteurs.

Pour être complet dans notre description, nous avons adopté l’ordre et la méthode que Ton suit dans tous les traités classiques.

Après avoir défini les tumeurs dont il s’agit, nous étudierons leur étiologie, puis leur nature, en insistant peu sur l’anatomie pathologique qui se rapporte bien plutôt à l’étude des sarcomes en général. La symptomatologie et le diagnostic nous occuperont spécialement: nous nous appuierons surtout sur les signes que nous avons observés chez les malades dont l’histoire a été relatée plus haut pour en tracer les principaux traits.

Au sujet du pronostic, nous traiterons la question si importante de la récidive et de la généralisation. Enfin, le traitement nous occupera surtout au sujet des indications à remplir.

Définition. — Par tumeurs malignes de la région des adducteurs, nous entendons surtout une variété de sarcomes qui naît dans la région, y reste cantonnée un certain temps et enfin finit par se généraliser aux parties voisines' par les voies lymphatiques, comme les autres tumeurs malignes.

Au point de vue histologique, nous ne pouvons mieux faire que de reproduire la définition des sarcomes donnée par Cornil et Ranvier (1): « ce sont des tumeurs constituées par du tissu embryonnaire pur ou subissant une des premières modifications qu’il présente pour devenir un tissu adulte. »

Etiologie. — L’hérédité, est habituellement incriminée dans l’étiologie des sarcomes et la plupart des auteurs y attachent une grande importance. Nous nous contenterons de faire observer que les antécédents héréditaires de nos deux malades sont absolument nuis, sans vouloir tirer de conclusions de ces deux faits isolés.

L’âge n’a pas d’influence sur l’évolution des sarcomes. On peut les rencontrer aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte et le vieillard. Ici nous rentrons dans la règle commune, un de nos malades est âgé de 20 ans, l’autre de 54 ans. Le sexe non plus ne joue aucun rôle.

Comme cause déterminante, les malades accusent souvent un traumatisme, ou une irritation vive et continue des tissus.

(1) Cornil et Ranvier. — 2e édition 1884. T. I, p. 144.

Dans notre première observation, il est certain que le coup de canne plombée invoqué par le malade peut avoir joué un rôle dans l’apparition de la tumeur.

Les sarcomes peuvent évoluer sur toutes les parties du corps, mais ils se développent surtout dans les endroits où on rencontre des tumeurs érectiles et des noevus; ils peuvent former un grand nombre de tumeurs dans l’épaisseur de la peau et constituer alors cette curieuse affection cutanée désignée sous le nom de sarcomatose" cutanée.

Nature et anatomie pathologique . — Quelle est la nature exacte de ces tumeurs? Nous avons dit que c’étaient des sarcomes, mais nous devons en préciser la variété. Ici l’examen histologique fait par M.Rémy, pour notre premier malade, nous sera dùme grande utilité, car il serait superflu de faire tout au long l’étude miscroscopique du sarcome.

Ces néoplasmes semblent naître dans le tissu conjonctif musculaire et indépendamment des cellules en voie de prolifération, comme celles qu’on rencontre dans tout sarcome, elles présentent jusque vers leurs parties centrales des fibres musculaires plus ou moins atrophiées. M. Rémy les range dans les tumeurs fibro-plastiques de Lebert et de Robin,, tumeurs que l’on désigne en clinique sous le nom de fibro-sarcomes. Nous avons donc affaire à un fibro-sar -

cornes ; maintenant il s’agit d’en tracer les caractères.

On sait que le sarcome s’accroît de deux façons: tantôt, l’accroissement est central, lorsque les éléments constitutifs de la tumeur se multiplient par par segmentation ; dans ce cas, presque toujours la tumeur est comme enkystée , c’est-àdire, qu’elle ne se fusionne plus avec les tissus voisins, on la dit encore encapsulée ; tantôt, l’accroissement est périphérique, quand les tissus qui entourent la tumeur prennent part à la prolifération; il est continu quand cette prolifération se fait de proche en proche sans ligne de démarcation; il est discontinu et alors le sarcome est dit diffus , lorsque les parties envahies sont séparées les unes des autres par des portions de tissu sain.

D’après ce qui précède, le fibro-sarcome, que nous étudions, n’était pas encapsulé, c’était une tumeur à accroissement périphérique continu, ainsi que le prouvent les adhérences qu'avait la tumeur avec les aponévroses de la région.

Symptômes. — Nous les diviserons, pour en faciliter l’étude, en symptômes fonctionnels et en symptôme physiques.

Les symptômes fonctionnels ne s’observent que dans une période assez avancée de la maladie quand la tumeur a déjà atteint un certain volume et que les troubles qu’elle occasionne sont assez intenses pour attirer d’abord l’attention du malade, puis celle du chirurgien. En effet, les sarcomes de la

région des adducteurs semblent présenter une phase plus ou moins longue pendant laquelle leur existence n’est révélée par aucun trouble.

Les deux malades que nous avons observés ne se sont aperçus de leur tumeur que lorsque celle-ci avait déjà un certain volume et, pendant un temps variable, cette tumeur est restée indolente, sans altérer en rien la santé et sans occasionner le moindre trouble.

Mais à cette première période indolente, en succède une deuxième qui débute par de la gêne dans les mouvements de la cuisse, et la sensation d’une pesanteur désagréable plutôt que douloureuse.

Les douleurs ne viennent que plus tard, (voir obs. Il), lorsque la tumeur a envahi toute la loge des adducteurs, lorsqu’elle est emprisonnée en quelque sorte par les cloisons aponévrotiques qui la circonscrivent. On comprend alors facilement que les éléments nerveux de la région puissent subir une compression ayant pour résultat de provoquer des douleurs plus ou moins vives et tenaces.

Ces douleurs, d’abord locales, s’irradient ensuite suivant le trajet des rameaux nerveux. Un peu plus tard, le néoplasme a franchi les limites de la loge des adducteurs, il a envahi la région de l’aine où il s’est généralisé, d’abord aux ganglions, puis aux autres tissus, en provoquant, par compression ou par irritation des organes, des douleurs de plus en plus vives qui enlèvent tout

repos au malade et finissent par altérer sa santé générale, au même titre que l'affaiblissement occasionné par les pertes de sang et l’intoxication de l’organisme par la résorption de matières septiques.

Alors, en effet, on voit le malade pâlir, sans atteindre toutefois la coloration jaune paille des cancéreux; il perd ses forces, il maigrit de jour en jour et finit par succomber dans le marasme ou est enlevé par une hémorrhagie abondante.

Les symptômes locaux ou physiques , sont de beaucoup les plus importants et doivent être étudiés, quand la tumeur est petite, indolente et mobile, quand elle a envahi la région des adducteurs, sans en avoir dépassé les limites, enfin, quand elle s’est généralisée.

Première période. — La tumeur fait à peine, sous la peau, une saillie appréciable à la vue et la peau qui la recouvre est absolument saine et a conservé sa coloration normale. A la palpation, cette petite tumeur est plus ou moins régulière; habituellement bossuée, elle n’adhère pas à la peau ni auxparfies profondes ; elle est dure, sans présenter la moindre fluctuation ; les ganglions inguinaux ne sont pas encore pris comme cela se rencontre du reste au début de tout sarcome en évolution.

Deuxième période. — La tumeur est plus volumineuse; elle a attiré l’attention du malade, soit par son volume, soit par les douleurs qu’elle provoque. Elle occupe toute la loge dés adducteurs.

Elle fait saillie sous la peau ; son volume égale celui du poing et peut même atteindre celui d’une tête de fœtus. La peau a conservé sa coloration normale, mais elle a perdu une certaine mobilité sur la tumeur à laquelle elle semble reliée par des tractus fibreux, (V. Obs. I). Si on imprime à la tumeur des mouvements de totalité, on la trouve rattachée aux parties profondes, mais sans y adhérer totalement, sensation qui est due aux attaches de la tumeur aux aponévroses profondes.

Sa forme est variable. Habituellement, elle est irrégulière et présente des bosselures qui, dans certains cas, peuvent donner au néoplasme l’aspect de plusieurs tumeurs superposées. Dure par endroits., résistante et souple dans d’autres, elle peut présenter en quelquès points de la fluctuation, (V. Obs. I.) Mais jamais cette fluctuation ne sera totale, point important au sujet du diagnostic différentiel avec les kystes hydatiques. Les ganglions de l’aîne peuvent être déjà engorgés, mais ils ne sont pas encore dégénérés, (V. Obs. I.) Ceux de la fosse iliaque sont intacts.

Troisième période. — - La tumeur se généralise. Son volume s’accroît d’abord, les aponévroses se tendent et cèdent en certains points, la peau est alors soulevée; elle s’amincit de plus en plus sur le néoplasme, devient violacée et finit par s’ulcérer. Les ganglions du pli de l’aine sont envahis secondairement et forment à leur tour de grosses tumeurs qui se réunissent à la première et s’ulcèrent avec elle. Il en résulte une ulcération qui

augmente constamment en largeur et en profondeur. La surface de cette ulcération est fongueuse et saigne facilement.

En certains points, on trouve des débris noirâtres provenant de portions sphacélées de la tumeur. Il en résulte une odeur infecte, repoussante, qui ajoute encore aux cruelles souffrances auxquelles est désormais condamné le malade. L’ulcération en s'étendant peut atteindre des vaisseaux sanguins et il en résulte des hémorrhagies plus ou moins considérables, suivant le vaisseau qui est atteint.

L’artère et la veine fémorales peuvent être touchées. On comprend que dans ce cas l’hémorrhagie puisse être mortelle. Indépendamment de ces hémorrhagies qui ont lieu à la surface de la plaie fongueuse, il s’écoule constamment de cette dernière une sérosité infecte qui nécessite un renouvellement constant du pansement. C’est dans cette période que surviennent les accidents d'intoxication qui enlèvent habituellement le malade. Presque toujours, à ce moment, on trouve les ganglions iliaques engorgés et formant quelquefois de grosses tumeurs ganglionnaires dans la cavité du ventre.

Diagnostic. — Nous avons assez insisté sur les symptômes pour n’y pas revenir au sujet du diagnostic. Nous nous occuperons donc seulement de différencier les sarcomes de la région des adducteurs, des autres tumeurs. Le diagnostic devra se faire aux trois périodes d’évolution de la

tumeur, car, dans ces trois cas, l’intervention .présente des indications spéciales et le pronostic est différent.

Première période. — C’est à ce moment de révolution de la tumeur que le diagnostic est le plus difficile à établir. En effet, la tumeur est petite et ne présente encore aucun des caractères qui pourraient la faire reconnaître. C’est pourtant alors qu’il serait le plus utile d’en préciser la nature pour pouvoir l’extirper, avant que la récidive soit à craindre.

L’hésitation pourrait surtout exister entre un kyste hydatique, une adénite, un fibrome et un enchondrome. Nous n’insisterons pas sur les kystes signalés par M. le professeur Le Fort, ni sur les hernies musculaires, ni sur les plaques osseuses: toutes ces affections ne sont que des raretés cliniques.

Un kyste hydatique au début, se développant dans l’épaisseur d’un des adducteurs, pourrait simuler un sarcome, car la fluctuation sera impossible à reconnaître ; on devra donc faire une ponction exploratrice et examiner le liquide au microscope.

Une adénite se rencontre rarement dans la région des adducteurs et, presque toujours, elle s’accompagne d’autres adénites en voie de formation. Il faudra donc explorer avec soin le pli de Faîne; si on y trouve des ganglions volumineux, on penchera pour une adénite, car l’engorgement des ganglions au début de l’évolution du sarcome est l’exception.

Les fibromes et les enchondromes ne pourront pas être distingués des sarcomes, s'ils forment une tumeur mobile sur les parties profondes: ce qui constitue une exception, ces tumeurs provenant presque toujours du périoste ou du squelette. Du reste, ce diagnostic différentiel ne présente pas une grande importance pratique, puisque le même traitement est applicable aux deux espèces de tumeurs.

Deuxième période. — Le diagnostic se fera surtout d’après les caractères de la tumeur. Une tumeur irrégulière, bosselée, de consistance inégale à évolution rapide, siégeant dans la région des adducteurs, sans engorgement ganglionnaire important, ne peut être qu’un sarcome. — Si la consistance est partout la môme, s’il n’y a pas de points fluctuants, on pourra se trouver en présence d’un fibrome ou d’un enchondrome; le diagnostic sera alors impossible, car à cette période, le sarcome est plus ou moins adhérent aux parties profondes. Si au contraire, la tumeur présente des parties fluctuantes considérables, (V. Obs. I),on pourra penser à un kyste ayant amené autour de, lui de l’induration par inflammation de voisinage. La ponction exploratrice permettra alors de se prononcer.

Troisième période. - Les ganglions inguinaux et iliaques sont envahis, la tumeur est ulcérée ; on ne pourra hésiter qu’entre un épithélioma et un cancer ; diagnostic absolument inutile à établir, puisqu’alors toute intervention est impos-

sibleet que la mort du malade est fatale. L’étude des commémoratifs, la marche et l’évolution de la tumeur fourniront les meilleurs renseignements. Il faut se rappeler aussi que le cancer et répithélioma sont le plus souvent secondaires. Il faudra explorer avec soin les organes génitaux, l’anus et le rectum et les organes du petit bassin. Si on ne trouve pas de cancer, sb indépendamment du triangle de Scarpa la région des adducteurs est envahie par le néoplasme, il faudra plu-

tôt porter le diagnostic de sarcome.

Pronostic. — Au point de vue histologique pur, les fibro-sarcomes constituent une des variétés les moins graves, car ils sont constitués par un. tissu adulte dont l’organisation est déjà avancée. Or, d’après Corail et Ranvier (1), on sait qu’un sarcome est d’autant plus grave que son organisation est moins avancée.

Néanmoins, le fibro-sarcome est une tumeur maligne qui récidive sur place, même quand les limites du mal ont été largement dépassées par le chirurgien. D’autres fois, ce néoplasme s’étend aux parties voisines par envahissement continu ou par envahissement discontinu, en constituant alors un sarcome diffus dont le pronostic est des plus sombres.

La généralisation constitue en somme le point le plus important du pronostic. Pour l’étudier, nous distinguerons trois cas qui correspondront

(1) Cornil et Runvier. — Histologie pathologique 1884, p. 175.

précisément aux trois périodes que nous avons décrites dans révolution de la tumeur.

Dans la première période, c’est la tumeur primitive qui se développe en envahissant les éléments du tissu aux dépens duquel elle se développe ;

Dans la deuxième, la tumeur s’accroît aux dépens de ses éléments cellulaires qui prolifèrent ;

Dans la troisième enfin, il se. forme des tumeurs secondaires; le sarcome devient en quelque sorte diffus.

Abandonné à lui-même, le fibro-sarcome passerait inévitablement par ces trois périodes et constituerait par conséquent une affection des plus graves, mais cette gravité peut être très atténuée si l’on intervient. C’est ainsi que le pronostic devient bénin, si l’intervention a lieu pendant la première période ; il sera seulement sérieux si elle a lieu dans la seconde; enfin, il conservera toute sa gravité si le chirurgien n’est appelé qu'à la troisième, que l’opération soit ou non exécutée. Nous avons étudié plus haut, au sujet des symptômes locaux, les accidents qui pouvaient survenir pendant cette troisième période et qui viennent assombrir encore le pronostic.

Traitement. — On a depuis longtemps renoncé aux topiques destinés à faire fondre la tumeur. Les différents traitements internes n’ont pas donné de meilleurs résultats.

L’emploi de l’iodure de potassium a été souvent conseillé., mais tout au plus pourrait-il être considéré comme un adjuvant utile dans l’intervention radicale.

Celle-ci seule est rationnelle, mais, dans les deux premières périodes seulement, ainsi qudl va en ressortir de l’étude des indications qu’elle doit remplir.

1° Les limites du mal doivent être largement dépassées ;

2° Les ganglions qui seront déjà envahis seront enlevés ;

3° La réunion par première intention devra être obtenue en employant la méthode antiseptique dans toute sa vigueur ; car on évitera ainsi l’irritation des tissus et la récidive sur place sera d’autant moins à craindre. (V. Etiologie) ;

4° Si la récidive a lieu, il faudra répéter l’opération le plus tôt possible, car on connaît des exemples où la guérison définitive a fini par être obtenue.

Or, parmi ces quatre conditions, les trois premières ne peuvent être remplies lorsque la tumeur sera généralisée. Dans ce cas, il faut se contenter de combattre les différents accidents. On arrêtera les hémorrhagies par un pansement compressif. On s’opposera à l'intoxication du malade en lavant la plaie avec des solutions antiseptiques et en appliquant dessus un pansement à l’iodoforme. On soutiendra ses forces en lui conseillant l’usage d’alcool, de vins vieux, de café. Enfin, on combattra les symptômes-douleurs par des injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine.