RE EE

line de l'urine. Mais le fait le plus important est l'apparition fréquente de la cystite suivie ou non de pyélo-néphrite. La muqueuse vésicale en effet dont la vitalité est fortement amoindrie, offre un terrain tout préparé à l'infection que favorise au plus haut point le cathétérisme même pratiqué avec les plus grandes précautions. La cystite avec les modifications dans la composition de l'urine qui en sont les conséquences (pus, fermentation ammoniacale), n'est point un phénomène inquiétant, tant que la lésion reste localisée. Elle-peut s'améliorer, disparaître même soit spontanément, soit après la disparition de la compression. Il n’est pas rare en effet de voir les troubles urinaires s'amender, se supprimer même passagèrement. Ce fait coïncide presque toujours avec une période d'amélioration aussi du côté des autres symptômes de compression. |

La pyélo-néphrite qui n’est bien souvent que le complément obligé de la suppuration vésicale, est un accident bien autrement grave et constitue un des modes de terminaison fréquents de la myélite par compression. Il est inutile d’insister sur la valeur de ce syndrome au point de vue du pronostic opératoire ; aussi l’état du rein et des urines (pus, albumine) doit-il être soigneusement contrôlé si l’on se décide à intervenir chirurgicalement.

Les troubles des fonctions génitales accompagnent généralement les troubles urinaires ; avec la paraplégie survient le plus souvent l'impuissance génésique ; nous n'avons vu le priapisme signalé que dans une observation de Fox (sarcome méningé de la région cervicale avec difficulté de la miction, etc.). Ce symptôme est au contraire fréquent dans les traumatismes médullaires de la région cervico-dorsale.

Les fonctions du rectum sont ordinairement troublées au même titre que celles de la vessie. C’est tantôt une constipation opiniâtre avec difficulté ou impossibilité de la défécation, tantôt une incontinence relative ou absolue des matières.

Tous les troubles que nous venons de signaler sont ordinairement simultanés, ce qui s'explique par le voisinage dans la moelle de leurs divers centres réflexes.

Sensibilité. — Les troubles sensitifs n'apparaissent d'ordinaire qu’après les modifications de la motilité ; les exemples où celle-ci reste seule atteinte ne sont point rares, que la marche de l'affection ait été

Re

très rapide (Abercrombie) ou remarquablement. lente (Hutchinson,

Lacrousille, Cruveilhier, Bulteau, Gérin-Rose, Hardy, ete.). On

trouve une des rares exceptions que comporte cette règle générale

dans une observation de Malmsten où la paralysie du sentiment pré-

céda celle du mouvement (tumeur siège à droite). Les deux fonctions enfin peuvent se trouver compromises en même temps (Traube : com-

pression des cordons antérieurs).

{'anesthésie peut donc survenir plus ou moins tôt, mais comme la paralysie motrice, elle est progressive et n'arrive à être totale ordinairement que vers la fin avec les progrès de la myélite centrale. Le sens du tact disparaîtrait le premier d’après Michaux, du moins dans le mal de Pott; après lui diminue le sens de la température ; la sensibilité à la douleur ne s'éteint qu'après les deux autres. fl s’en faut pourtant que cette règle soit ici absolue, .et la dissociation, surtout dans cet ordre, est loin de s'observer dans tous les cas. L’anesthésie thermique par exemple peut se montrer la première, exister même seule (Charcot) ; d'autres fois ce mode seul de sensibilité est conservé ‘(Leyden). Peu d'observations du reste sont explicites à ce sujet.

Les troubles sensitifs débutent ordinairement à la périphérie des membres pour s'étendre peu à peu vers leurs racines et de là envahir le tronc sur une plus ou moins grande étendue. Cette marche ordinairement assez lente est sujette comme pour la paraplégie motrice à des poussées successives. )

La limite supérieure de l’anesthésie irrégulière ordinairement sur les membres est assez nette sur le tronc et forme le plus souvent une ceinture complète. Cette zone de transition est tantôt linéaire, et tantôt forme une bande plus ou moins large au niveau de laquelle J'anesthésie va en se dégradant avant de disparaître. Il est rare, alors même que l’anesthésie est totale, de trouver absolument superposées à ce niveau les courbes qui représentent la limite des différents modes de sensibilité, C'est là souvent le point où prédomine la dissociation. La délimitation exacte est quelquefois difficile en raison des oscillations qui souvent se produisent à ce niveau.

I n'est point rare non plus de voir la limite de l'anesthésie surmontée d’une zone d’hyperesthésie ou de paresthésie, très nette et limitée ; ce fait est souvent très marqué, on le sait, dans l'hémiparaplégie décrite par Brown-Séquard.

Ar dt

Comme les pseudo-névralgies bien localisées. cette anesthésie limitée peut être d'un secours précieux pour le diagnostic. Elle peut nous faire connaître les nerfs et les racines lésés et, d’une façon approximative du moins, le segment médullaire atteint. La précision absolue est, bien entendu, difficile, car si nous connaissons le trajet,

le point d’origine même des nerfs atteints, nous avons des notions beaucoup moins nettes sur l’obliquité des racines, surtout dans leur trajet intra-médullaire. C’est là un point sur lequel insiste Horsley dans son remarquable mémoire. Presque toujours du reste la lésion est bien plus élevée que ne semble l'indiquer la délimitation de l’anesthésie ou de la névralgie. Dans les cas où le niveau de l’anesthésie est le mieux délimité, le siège de la compression le dépassera de la hauteur du trajet intra-spinal des nerfs atteints. Si la lésion est légère, la moelle seule en effet sera comprimée, ses racines resteront à ce niveau à peu près intactes, par suite de leur plus grande résistance. Ce ne serait que dans les compressions très intenses que l’on observerait l’arrêt de conductibilité, au même niveau, des racines et de la moelle. Dans ce cas (traumatisme), l’anesthésie atteint le niveau de Ja vertèbre touchée et indique une grave lésion (Thornburn). On peut enfin, dans les cas de tumeur, observer une zone névralgique au-dessus de la limite de l'anesthésie, la compression intéressant, mais d’une façon différente, et les racines nerveuses et la moelle au même point, Dans quelques cas enfin l’anesthésie est très lente à se produire et reste très éloignée du siège de la lésion. |

Horsley cherche à expliquer le fait de la façon suivante : « Il est possible, dit-il, que la compression de la tumeur sur la moelle produise sur les fibres intra-médullaires (nerfs) beaucoup moins d'effet qu'on pourrait le croire ; c’est ce qui permettrait d'expliquer pourquoi la marche de l’anesthésie jusqu’au niveau de la lésion est si longue à se produire d'une façon complète ».

En dehors de la dissociation de la sensibilité que l’on retrouve notée dans quelques observations où le fait a été bien étudié (Charcot, Leyden, Brawbach, etc.), on doit signaler d'autres modifications telles que le retard dans la perception, les erreurs de localisation (très marqués chez l’opéré de White), les sensations associées. Dans ces deux derniers cas le malade perçoit encore les sensations, mais il les rapporte à faux à un autre point d'un même membre ou à un

point symétrique du membre opposé. Ce phénomène qui peut coïncider avec de l’hyperesthésie indiquerait une altération matérielle de l'axe spinal, mais sans désorganisation encore de la substance nerveuse correspondante (Jaccoud). Certains malades accusent des ‘troubles bizarres ; tel celui dont Cruveilhier rapporte l'histoire et qui croyait marcher sur des coussins. Îei la tumeur embrassait nettement la moitié antérieure de la moelle, il n'existait pas d'autre trouble de la sensibilité. Ce symptôme se rencontre souvent dans la myélite des cordons postérieurs (ataxie).

Il faut signaler enfin l’hyperesthésie, la dysesthésie que l'on peut rencontrer dans quelques cas, réparties surtout par zones de siège et de dimensions variables. C'est l'irritation méningée qui entre ici en jeu bien plus que la myélite. Il ne faut pas confondre ces phénomènes avec les douleurs, les pseudo-névralgies de la première période qui peuvent persister alors que la sensibilité est aholie. Cette combinaison constitue en effet une forme d’anesthésie douloureuse.

Il est certains cas enfin où les sensations diminuées, presque abolies, ne sont plus perçues par le malade que sous forme de fourmillements, de vibrations indéterminées, absolument uniformes pour tous. les genres d'excitation; le nerf aurait perdu ses propriétés surajoutées, il serait réduit à son rôle rudimentaire (Charcot).

On a noté encore parmi les phénomènes anormaux, la douleur musculaire à la pression (avec perte de la sensibilité cutanée. Traube) ; la perte du sens musculaire accompagnée de l’ataxie du mouvementet de la diminution des réflexes (adéno-sarcome au niveau de la région dorsale, 8 et 9° vertèbres, entoure la moelle sauf à sa partie antérieure, Hodenpyl). |

La paraplégie sensitive revêt ordinairement dans sa distribution les différentes formes de la paralysie motrice: monoplégie, paraplégie le plus souvent, quelquefois hémiplégie, hémiparaplégie. La dernière forme se transforme ordinairement, avec le développement de la tumeur en paraplégie complète, à moins que l’on ne se trouve en présence du syndrome de Brown-Séquard, ou de certaines compressions siégeant sur la queue de cheval. La prédominance de l’anesthésie d’un côté, son début unilatéral à l'exemple de la paralysie motrice est un fait précieux pour le diagnostic de la situation latérale de la tumeur qui siège du côté où prédominent ces symptômes. Dans les cas

ot

pourtant où la compression plus profonde intercepte complètement les communications dans une des moitiés de la moelle la proposition prédente se trouve complètement modifiée comme nous le verrons.

Peut-on présumer d’après la précocité ou l'intensité de l’anesthésie que la tumeur siège à la partie postérieure de la moelle ? Certains auteurs l'ont pensé et le fait est très vraisemblable si l'on accepte l'hypothèse de Schiff; mais si l’on s’en tient à l'examen des observations on ne tarde pas à se convaincre que le diagnostic du siège antérieur ou postérieur ne peut s'appuyer sur ces vues un peu théoriques.

Sur 50 cas: sensibilité conservée intacte jusqu'à la fin, 15 fois; amoindrie mais conservée jusqu'à la fin, 11 fois; disparition précoce, 9 fois ; disparition tardive, 15 fois.

Troubles trophiques. — Le décubitus sacré est de tous les troubles trophiques le plus important et le plus fréquent. Des eschares peuvent se développer sur toutes les surfaces qui sont le siège d’une pression quelconque, mais, comme dans les diverses myélites, ce sont les régions sacrées ét fessières qui viennent en première ligne; l'eschare ici unique ou double accompagne ordinairement l'anesthésie et prédomine du côté où celle-ciest le plus marquée. Dans l'obs. IT, la sensibilité était complètement perdue sur une zone d’un diamètre double de l’eschare alors qu’elle était encore entièrement conservée dans les parties adjacentes.

Ces eschares qui ne se développent ordinairement qu'à une période avancée, peuvent être plus précoces, rétrocéder même spontanément, pour reparaitre ensuite. Leur gravité, en dehors des lésions médullaires dont elles sont l'indice, tient surtout à la suppuration qui peut se propager au canal médullaire et aux méninges ou bien engendrer sur place l'infection générale. C’est ainsi que finissent du reste la plupart des malades.

A côté des eschares on peut signaler un cas de gangrène de la verge rapporté dans la thèse de Ganguillet et dû, d’après l’auteur, au contact continu de l’urinal. Quand aux éruptions bulleuse diverses, au zona noté surtout dans le mal de Pott, nous les mentionnons simplement pour mémoire.

Les lésions articulaires (arthrite aiguë, hydarthrose) ont été notées pour la première fois par Weir Mitchell dans le mal de Pott ;

elles sont rares dans les compressions dues aux néoplasmes méningés. Nous avons déjà parlé des fluxions articulaires douloureuses que l'on a rencontrées dans quelques cas au début ou à une période plus avancée. |

L'atrophie musculaire est loin d’être rare. Elle peut reconnaitre pour cause la névrite, comme dans le cancer ou le sarcome des vertèbres (Séné) ou la poliomyélite antérieure de beaucoup la plus fréquente. Leyden cite entre autres un fait remarquable d’atrophie musculaire localisée à l’avant-bras et à la main, avec réaction faradique abolie, dans un cas de compression spinale. Wilks, Wood rapportent également des cas d'atrophie musculaire limitée au membre supérieur et du côté de la lésion. On aura donc, suivant le cas, à rechercher la nature et l’origine de ces atrophies dont les caractères sont connus. Il faut signaler encore la possibilité de rétractions musculaires et ligamenteuse immobilisant les membres en position vicieuse et pouvant nécessiter des ténotomies complémentaires après guérison de la paraplégie.

Froubles vaso-moteurs, — Sous l'influence de la lésion médullaire et suivant l’état de la paraplégie, flasque ou spasmodique, on observe des phénomènes de vaso-dilatation (teinte rouge violacé des téguments, élévation de la température) ou de vaso-constriction (pâleur, refroidissement). La sécrétion sudorale suit des variations analogues. Mais ces faits sont loin d’être constants (Vulpian) ; ils ne présentent ici aueune particularité et leur intérêt en vue du diagnostic est bien minime.

On peut s'expliquer par le même mécanisme l’apparition de certuüns œdèmes passagers survenant dans un membre ou l’un de ses segments. Les infiltrations qui se montrent à une période plus avancée, surtout dans la paraplégie flasque, peuvent avoir aussi pour cause des troubles dans l’innervation vasculaire, mais ici il est souvent difficile de distraire la part qui revient à la cachexie dans la production du syndrome.

Symptômes récurrents. Troubles cérébraux. Convulsions généralisées. — Tous ces symptômes sont des plus rares, il suffit d'être prévenu de leur existence possible.

Les phénomènes récurrents signalés d'abord par Louis, bien