LEURS

rait donc aucune aptitude à la régénération. Ce résultat semble en pleine contradiction avec certaines observations de retour des fonctions fmédullaires après traumatisme, et il faudrait admettre, avec beaucoup d'auteurs du reste, que l'on se trouve dans ces derniers cas en présence d'erreurs de diagnostic.

Si cette question est très importante au point de vue des sections accidentelles de la moelle et de sa suture possible, comme certains auteurs y ont songé, elle l’est beaucoup moins pour les compressions médullaires. Dans ces cas, en effet, l’org'ane en partie détruit par places peut recouvrer ses fonctions par la simple disparition de l'obstacle. La lésion du reste est beaucoup trop étendue pour que l’on puisse songer à rapprocher les deux bouts après excision de la partie malade.

Symptomatologie.

Les tumeurs des méninges présentent dans leur développement deux phases bien nettes qui correspondent à deux périodes souvent bien tranchées de leur symptomatologie. Dans une première période ces tumeurs emprisonnées, pour la plupart du moins,dans le sac duremérien se trouvent en rapport direct avec les méninges qu'elles envahissent, avec les racines nerveuses qu'elles irritent et compriment; de là un certain nombre de symptômes désignés par Charcot sous le nom de symptômes extrinsèques. Ce n’est que plus tard que, grâce à leur développement plus ou moins rapide, elles arrivent à produire sur la moelle des lésions de compression et à déterminer ainsi l’apparition de nouveaux symptômes, qui viennent s'ajouter aux premiers et que Charcot nomme symptômes intrinsèques. La compression se faisant ainsi de dehors en dedans, et le siègede ces tumeurs étant Le plus souvent latéral, les cordons blancs correspondants sont les premiers intéressés ; de là les désordres précoces de‘la motilité. La substance grise au contraire, en raison de sa situation centrale et peut-être aussi de sa plus grande résistance; en raison surtout de son mode spécial de conductibilité, résiste plus longtemps et les troubles sensitifs ne rentrent généralement en scène que les derniers.

Certains auteurs pourtant pensent que, dans quelques cas du moins, la substance grise en raison de sa plus grande vascularité (Michaud) peut-être intéressée avant les cordons blancs, ce qui expliquerait l'apparition, dans les membres, avant la paralysie motrice, de certaines sensations telles que fourmillements, picotements, froid, etc.

Les symptômes extrinsèques, extra-médullaires qui apparaissent d'ordinaire les premiers sont des phénomènes douloureux; leur importance est considérable et nous allons les étudier d’abord.

Phénomènes douloureux, Pseudo-névralgies. — Cruveilhier avait

ANT tire

noté déjà l'importance de la douleur dans les lésions extra-médullaires. Gull, Vulpian, Leyden et tous les auteurs qui se sont occupés de la question ont insisté aussi sur ce fait. Mais c’est au professeur Charcot surtout que revient le mérite d’avoir bien mis en lumière toute la valeur diagnostique de ces pseudo-névralgies dans les compressions médullaires. -

Ces phénomènes douloureux du début son variables : tantôt c’est une douleur s’irradiant suivant le trajet d'un nerf, ou bien rapportée à la périphérie et limitée à la distribution terminale d’un ou de plusieurs nerfs, tantôt au contraire ce sont des douleurs localisées, superficielles ou profondes, plus ou moins étendues suivant le volumeïdela tumeur, sans aucun rapport avec la distribution nerveuse.

Dans le premier cas (pseudo-névralgies) bien que la pression exagère quelquefois les douleurs, les points doulcureux classiques de la névralgie manquent le plus souvent, et l'on a affaire à une véritable névrite. Enfin, on a noté quelquefois dans ces cas des troubles trophiques, des éruptions bulleuses, ie zona, notamment dans le mal de Pott ; l’atrophie musculaire elle-même est loin d’être exceptionnelle. On peut avoir ainsi des pseudo-névralgies cubitale, sciatique, lombo-abdominale, intercostale, etc. On trouve quelques exemples de douleurs qui, débutant par la périphérie, arrivent à gagner progressivement la racine des membres et la colonne vertébrale. Dans une observation de Leyden, la douleur, après avoir débuté par la face dorsale de l’avant-bras, s'étendit ensuite à l'épaule, au cou et aux vertèbres. On peut aussi observer des zones d'hyperesthésie sur le trajet des nerfs affectés.

Dans le second groupe, il faut placer certaines douleurs pongitives, laicinantes, térébrantes, constrictives, etc., assez bien limitées en général, siégeant soit sur la colonne vertébrale, soit dans certaines régions éloignées, tels les divers points du thorax, l'épigasire, l’'hypogastre, les flancs, la région lombaire, etc. Il faut aussi signaler certains phénomènes douloureux rappelant ceux que l’on rencontre - dans l’ataxie : douleurs en ceinture, douleurs fulgurantes, sensations de constriction, douleurs viscérales, etc. Dans un cas de Lancereaux, la douleur, après avoir débuté dans le côté droit, s’étendit au creux épigastrique, à la région dorsale, puis au côté gauche ; cette marche irrégulière et capricieuse fit penser au début à l'hystérie.

D'autres fois on observe de l’arthralgie, il peut même s’y ajouter du gonflement et de la rougeur, et la maladie semble débuter localement comme une attaque de rhumatisme articulaire. Traube (cité par Leyden) relate un fait où le début fut signalé par de la douleur dans l'épaule droite avec gonflement, rougeur, fourmillement et parésie du membre. Nombre d'auteurs signalent des douleurs articulaires, soit au début soit dans la première période de la maladie. (Lacrousille, Charcot, Bernhuber, Masse, etc.). On pourrait peut-être rapprocher les manifestations articulaires du début des arthrites ou des troubles trophiques plus ou moins graves que l’on peut observer dans ces régions au cours de la maladie. Elles paraissent rares du reste dans les cas de compression qui nous occupent.

Les malades se plaignent souvent de fourmillements, de picotements, dans certains segments de membre, ordinairement vers les extrémités, quelquefois suivant certaines distributions nerveuses ; d’autres fois ce sont des sensations ordinaires de froid, de brûlure, ou d’autres plus bizarres, celle d’eau qui coulerait le long du membre par exemple. Ces faits ne s’observent ordinairement qu’à une époque plus avancée de la compression, alors que la paraplégie motrice apparaît ou existe déjà et que souvent les pseudo-névralgies du début ont disparu ou bien diminué d'intensité. Les fourmillements peuvent pourtant se montrer dès le début avec la compression des nerfs.

Les douleurs sont quelquefois intermittentes, mais généralement continues avec exacerbations vives plus ou moins fréquentes, spontanées ou survenant à l’occasion d’une cause quelconque, mouvement, effort. Elles peuvent atteindre une violence extrême et empêcher tout repos.

Dans un certain nombre d'observations on trouve notée une exagération pendant la nuit. (Hutchinson, Leyden, Servoin, Fox, Bernhuber, John Marshall). |

Dans notre observation I, R... l'exacerbation nocturne des névralgies rendit à un moment donné tout sommeil impossible. C’est là un fait intéressant à connaître et on pourra éviter ainsi de mettre sur le compte de la syphilis des lésions qui lui sont tout à fait étrangères. Cette particularité en effet précieuse pour le diagnostic de certaines affections spécifiques, perd ici beaucoup de sa valeur.

Les phénomènes douloureux sont souvent unilatéraux au début,

ce n’est que plus tard, lorsque la tumeur a pris un développement cousidérable, qu'ils gagnent quelquefois le côté opposé. Les néoplasmes en effet sont rarement situés exactement à la face antérieure ou postérieure de la moelle, ils occupent le plus souvent les parties latérales ou plutôt empiètent plus ou moins sur elles, ce qui explique la prédominance des douleurs dans l'un des côtés. -

La durée des phénomènes douloureux avant l'apparition de la paralysie varie suivant les cas, avec la situation de la tumeur, sa nature, son développement plus ou moins rapide, Tantôt ils constituent l'unique manifestation de l'affection pendant des mois et des années, tantôt au contraire la paralysie motrice débute dans les membres quelques jours après ou presque en même temps ; la paraplégie douloureuse, le syndrome bien étudié par Cruveilhier, se trouve alors constitué. Les symptômes névralgiques persistent souvent et peuvent accompagner jusqu'à la fin la paraplégie motrice. Mais ordinairement une fois celle-ci installée les douleurs diminuent, des sensations de fourmillement, de picotement, etc., apparaissent dans les. membres paralysés. Enfin la paraplégie sensitive survenant, les désordres médullaires s'accentuant, les phénomènes douloureux s’effacent de plus en plus et finissent même par disparaître complètement. Chez notre malade (obs. 1) les douleurs ont diminué rapidement dès la perte de la sensibilité. C’est là une règle générale, mais qui souffre bien entendu de nombreuses exceptions.

La période douloureuse peut manquer complètement et les troubles moteurs ouvrent alors la scène. Chez la malade de notre obs. Il, iln’y a pas eu de phénomènes douloureux ; les premiers symptômes ont été la parésie des membres inférieurs et les troubles de la miction. La tumeur était située à la partie antérieure. Dans un cas rapporté par Dubujadoux (névrome de la racine antérieure de la 9° dorsale) on observa d’abord de la gène dans la marche, ce ne fut qu'ensuite que survint une douleur sourde, légère dans la région lombaire. Dans un cas de Gérin-Rose, névrome développé aux dépens d’un ganglion nerveux ? (Luys) et comprimant la moelle sur la partie postéro-latérale droite surtout, on n’a noté au début aucun phénomène douloureux. Il est certain que les tumenrs situées sur les parties postérieures ou latérales, qui sont du reste les plus nombreuses, détermineront beaucoup plus facilement l'apparition de phénomènes extrinsèques

que celles développées à la partie antérieure et moins directement en rapport, au début du moins, avec les racines postérieures et les conducteurs de la sensibilité. Les phénomènes douloureux peuvent manquer aussi, d’après Leyden, lorsque les tumeurs se sont développées très me et ont intercepté presque complètement les communications entre le cerveau et la moelle.

Le fait le plus important pour l'explication de ces symptômes, celui sur lequel tous les auteurs ont insisté, c’est l’irritation, la compression des racines postérieures ou des nerfs; c'est à cette cause, il est vrai, que semblent se rattacher la plupart des phénomènes douloureux, des pseudo-névralgies que l’on observe dans les compressions médullaires au début. A côté des nerfs, les méninges rachidiennes, surtout la dure-mère, doivent avoir une certaine part dans la production du même syndrome. La dure-mère dont la sensibilité à l’état normal a'été fort contestée, devient très sensible lorsqu'elle est irritée, ainsi que le montrent les expériences de Flourens et de Vulpian. C’est à l’irritation des méninges au voisinage de la tumeur que l’on doit rapporter vraisemblablement les douleurs localisées au rachis. Ces douleurs dans les cas de compression médullaire, ont des limites assez précises, une intensité et surtout une fixité que l’on ne retrouve pas au même point dans les diverses formes de myélite et de méningomyélite chronique.

La myélite cependant, qu’elle s'accompagne de leptoméningite (pie-mère) ou qu'elle intéresse surtout la substance grise (Michaud) peut amener l’éclosion de phénomènes douloureux. Les douleurs articulaires que l’on voit quelquefois survenir dès le début avec la paralysie ou dans le cours de celle-ci, doivent avoir la même cause ; telles sont encore certaines douleurs en ceinture, les sensations de

constriction sur le tronc ou les membres, les sensations de brûlure, de froid, d'engourdissement dans les membres, les fourmillements, les élancements douloureux dans les doigts, les orteils. On peut rapporter aussi à la myélite et à la lésion spécialement des cordons postérieurs, certains phénomènes douloureux fréquents dans l’ataxie, les douleurs fulgurantes, les crises viscéralgiques.

Sur 60 cas les phénomènes douloureux sont signalés 44 fois au début.

Symptômes médullaires. — Paralysie motrice, — Aux symptômes extrinsèques, irritatifs, font suite ordinairement les symptômes intrinsèques dépendant de la compression médullaire. Il paraît rationnel de rencontrer d'abord des troubles de la motilité dont les conducteurs en raison de leur situation plus superficielle sont bien plus directement atteints par l'agent compresseur que la substance grise profondément située. Il n’est point rare pourtant de voir certains troubles sensitifs spéciaux tels que fourmillements, sensation de froid, de brûlure, crampes douloureuses, précéder la paralysie Celle-ci débute ordinairement d'une façon lente, progressive, souvent avec des périodes de rémission et d’exacerbation: elle envahit d'abord un ou plusieurs membres, de la racine vers la périphérie en général, les extrémités restant, dans certains cas, le siège de quelques mouvements alors que depuis longtemps le membre dans son ensemble est paralysé. Au bout d'un certain temps se trouve constituée soit une monoplégie, soit une paraplégie, soit quelquefois une hémiplégie. Dans ce dernier Cas la compression siège ordinairement au niveau du renflement cervical, les quatre membres peuvent être ainsi pris successivement et dans un ordre tout à fait variable.

La perte de la motilité peut revêtir d’autres fois une allure bien plus rapide et même débuter brusquement, sans raison appréciable ou pour une cause en apparence insignifiante, la frayeur par exemple. Dans un cas rapporté par Cruveilhier (1), la malade, portière à l’une des grilles du Luxembourg, eut une vive frayeur au moment où éclata la révolution de 1830 ; prise de convulsions le soir même, elle ne reprit connaissance qu’au bout de 3 jours, complètement paraplégique. Leyden rapporte un fait comparable.

Il ne faut pas confondre la paraplégie vraie avec l’impotence fonctionnelle qui peut être simplement due à la douleur exagérée. On peutaussi observer des paralysies limitées à la distribution de certains nerfs et accompagnées même d’atrophie musculaire, de troubles trophiques divers. Mais ici c’est la compressien nerveuse qui est en cause, la moelle est indemne.

Réflexes. — A la paralysie ne tarde pas à se joindre l’exagération des réflexes restés normaux jusqu'alors à moins d’une irritation mé-

(1) Atlas. Liv. XXXII, p. 27.

TP pre

ningée excessive. Ce syndrome constant, à de rares exceptions près, caractérise avec les phénomènes douloureux du début, la compression médullaire. |

« En général (Leyden) (1) l'augmentation du pouvoir réflexe dans les affections circonserites de la moelle n'est ni aussi constante, ni aussi accentuée que dans la paraplégie par compression. Dans nombre de cas ce symptôme fait complètement défaut, alors même que la lésion médullaire reste circonscrite et que l'extrémité inférieure de la moelle est intacte sur une assez grande étendue. » D'ailleurs l’exagération est rarement aussi évidente, elle est passagère, et d'ordinaire

nous la voyons diminuer à mesure que la lésion spinale s'étend. Dans la compression médullaire au contraire, à mesure que la myélite transverse progresse et que la dégénérescence secondaire s'étend, la réflectivité s'accroît.

Le lieu d'élection de la lésion pour que l’exagération des réflexes se produise, est la partie inférieure de la région cervicale et la partie : supérieure de la région dorsale. Plus bas, au niveau de la partie inférieure de la région dorsale et supérieure de la région lombaire de la moelle, siège le centre médullaire du réflexe patellaire, zone de Westphal et la lésion de ce centre amènerait la suppression du phénomène. La moelle du reste doit être intacte sur une étendue sufisante au-dessous de la lésion.

« Plus l'affection locale siège haut, plus l’exaltation réflexe est manifeste. Lorsque la tumeur siège plus bas, il se produit d'ordinaire seulement des secousses cloniques dans les jambes, avec tension des extenseurs de la cuisse. Les réflexes sont beaucoup moins marqués que pour la région dorsale » (Leyden).

En dehors du siège, certaines conditions sont nécessaires pour la production de ces réflexes. I] faut l'intégrité de l’arc réflexe: 1° des nerfs et racines rachidiennes ; 2° de la zone radiculaire externe, faisceau de Burdach ; 3° des cellules des cornes antérieures qui constituent les centres réflexes. La lésion d'une quelconque de ces parties au niveau de la zone de Westphal amènera l'abolition du réflexe patellaire.

Contrairement aux idées admises jusqu’à ce jour certains auteurs (Charlion Bastian, Bowlby) ont cherché à démontrer que la section transverse, la destruction totale de la moelle en un point ame-

(1) Maladies de la moelle épinière, 1879, p. 67.

es 9 DE

nait aussi la suppression des réflexes. Charlton Bastian se fondant surtout sur des observations de traumatisme médullaire érige en principe que l’on peut assurer en clinique que la destruction de la moelle est complète lorsqu'à l'abolition du mouvement et des réflexes s’ajoute la disparition des sensations douloureuses et tactiles. Bowlby admet aussi que dans les destructions transverses complètes de la moelle, les réflexes profonds tendineux sont toujours abolis. Les réflexes superficiels peuvent être conservés dans certains cas, de même ceux de la vessie et du rectum. Il explique l'abolition des réflexes dans ces conditions par la suppression simultanée de l'influence du cerveau et du cervelet sur la moelle lombaire.

Ces notions intéressantes au point de vue de l'indication opératoire ne conservent toute leur valeur que lorsqu'il s'agit de traumatismes de la moelle. Les tumeurs des méninges en effet, n’amènent Jamais une destruction transversale de l'axe médullaire, les accidents myélitiques emportent ordinairement le malade avant que ce résultat ne soit atteint.

En dehors des données que nous avons exposées et qui sont la condition sine quâ non de la production des réflexes, l’exagération de ce phénomène est liée presque toujours à la dégénérescence du cordon pyramidal (Charcot, Bouchard) consécutive dans ce cas à la myélite transverse. Cette règle souffre pourtant des exceptions, l'exagération de fa réflectivité peut exister en effet sans aucune altération appréciable au moins des faisceaux pyramidaux. Des faits de ce genre sont signalés dans l’hystérie. Enfin dans les cas de tumeur l’exaltation de la réflectivité qui débute avec la paralysie ou peut même la précéder ne saurait être mise toujours sur le-compte des dégénérescences secondaires. Dans notre obs. IT où la paraplégie spasmodique s’est montrée très marquée pendant de longs mois, les lésions de dégénérescence secondaire sont insignifiantes. Une observation de Colman est aussi démonstrative ; il s’agit d'une paraplégie par compression avec exagération du réflexe tendineux et trépidation épileptoïde sans lésion médullaire.

Si la paraplégie spasmodique ‘n’est pas invariablement liée à une altération de la moelle, la paraplégie flasque n’est pas non plus un indice certain de son intégrité. Une foule de causes peuvent amener l’affaiblissement ou la disparition des réflexes alors qu'il existe pour-

tant une lésion médullaire des plus marquées. Il sufüt de se rappeler les conditions nécessaires à leur production : Toute interruption dans l'arc réflexe amène l'abolition de ce phénomène; la destruction du centre réflexe, de la zone de Westphal surtout, par la propagation de la myélite, produit le même résultat et après une période de réflectivité exagérée arrive la paraplégie flasque. Il en sera de même d’après Bastian et Bowlby de la destruction transverse totale de la moelle, lésion exceptionnelle il est vrai dans les cas de compression lente.

« Babinski a émis cette hypothèse que l'influence dynamogène exercée sur les centres des réflexes tendineux par une sclérose secondaire pouvait être annihilée par une cause qui agirait dans le sens inverse ou inhibitoire ; il n’est pas irrationnel de supposer par exemple que chez un diabétique ou chez un cachectique atteint de dégénérescence descendante les réflexes ne seraient pas exagérés. Il peut encore exister d’autres causes imprévues qui contrebalanceraiïent l’action spasmogène de la sclérose secondaire. »

Lorsque l'état général est mauvais (cachexie, misère physiologique, sénilité) les réflexes peuvent être abolis ou considérablement diminués. On pourrait en tenir compte dans certains cas de compression, bien que ce fait n’ait rien de constant à l’état normal. D'après Sternberg (l) en effet l'absence absolue de réflexe tendineux est bien plus rare qu'on ne l’avait admis antérieurement. Chez plus de 100 malades atteints de marasme sénile il n’a constaté aucune absence permanente du réflexe patellaire, si ce n’est à titre de phénomène préagonique. Chez cette catégorie de malades on trouve souvent une exagération du réflexe patellaire jusqu'aux dernières heures qui précèdent la mort. Ce fait s’observe aussi dans les cas où l’autopsie démontre ultérieurement l'existence de dégénérations nerveuses très étendues.

Une paraplégie complète sans lésion de la moelle survenue à la suite d'une compression brusque peut disparaitre sans laisser de traces, lorsque cette compression vient à disparaître elle-même au bout de peu de temps (50 heures, Brown-Séquard ; 8 jours, Ehrling). Il est intéressant de constater que dans certaines conditions la moelle comme les nerfs mixtes peut perdre ses propriétés de conductibilité

(1) 9% Congrès de médecine interne. Vienne, 1890.

AD us et les récupérer après un temps assez long sans avoir subi d'altération appréciable.

Certaines compressions médullaires lentes peuvent se comporter à

peu près de la même façon. On trouve relatés dans un travail de . Kadner deux cas entre autres où il existait une compression de la

moelle sans altération, et dont le seul signe avait été la paralysie avec abolition des réflexes. Il faudrait donc conclure de là qu’il peut exister: des compressions de la moelle caractérisées uniquement par une paralysie du mouvement et de la sensibilité avec pertes des réflexes. C'est ce fait que M. Babinski s’est attaché tout récemment à mettre en lumière dans un très remarquable mémoire dont l'étude a été pour nous des plus fructueuses. D'après cet auteur aussi, il peut exister, pendant un certain temps, une compression médullaire déterminant une paraplégie motrice complète ou incomplète avec diminution ou abolition des réflexes tendineux, sans lésion médullaire importante. Le diagnostic de cette variété de paraplégie flasque, très intéressante

en vue d’une intervention chirurgicale, serait possible, et, d'après

M. Babinski se ferait de la façon suivante, par exclusion. « Supposons par exemple qu'on a affaire à une paraplégie flasque

consécutive à une altération des vertèbres dorsales supérieures ou

moyennes. Admettons que cette paraplégie remonte déjà à plusieurs

‘ semaines et qu’il n'existe aucun des signes qui dénotent l’altération

d'une des portions de Farc des réflexes tendineux (nerfs moteurs, sensitifs, zone radiculaire externe, substance grise des cornes antérieures). …

Le problème est aussitôt délimité et il ne reste plus qu’à déterminer si la flaccidité est due, comme dans les cas de Bastian et de Bowlby,

- à une lésion profonde, ou bien comme dans nos observations à l’ab-

sence de lésion organique. Si ces deux ordres de faits présentent au point de vue anatomique un antagonisme frappant, il n’en est pas moins vrai qu'il peut exister entre eux de grandes analogies cliniques,

‘ puisque de part et d’autre la paraplégie motrice et l'abolition des réflexes tendineux peuvent être absolues. Toutefois le diagnostic sera facile puisque, dans les faits du premier groupe, la paraplégie s'ac-

compagne d'une anesthésie profonde, tandis que dans les observations du second groupe, les membres paralysés conservent leur sensibilité

‘ d’une facon à peu près complète. »

Hire

Voici la conclusion : « Lorsque, dans une paraplégie flasque d’une durée qui dépasse quelques semaines, consécutive à une compression de la moelle, la flaccidité ne peut être attribuée à une lésion occupant une partie quelconque de l'arc des réflexes tendineux, qu'elle n'est pas due non plus à la destruction d’une portion de la moelle dans toute sa largeur, il est permis, jusqu’à nouvel ordre, de croire que la moelle n'est pas altérée, ou ne l’est que très légèrement.

Quand l'état général du malade ne s’y oppose pas, l'intervention chirurgicale semble particulièrement indiquée dans les cas de ce genre. »

Les faits que rapporte M. Babinski et les conclusions qu'il en tire sont des plus intéressants,

Certains points pourtant penvent prêter à la discussion si l’on généralise ces conclusions à tous les cas de compression lente de la moelle. : :

Les deux malades qui font le sujet des observations de l’auteur, et celui dont Kadner rapporte l’histoire, devaient présenter un état général assez misérable ; la cause et l’évolution rapide de la paraplégie pour deux d’entre eux du moins (cancer des vertèbres, 18 jours ; mal de Pott, 45 jours), en sont une preuve. L'auteur a pressenti du reste cette objection : « Il serait peut-être permis, croyons-nous, de mettre « ce fait (abolition des réflexes) sur le compte de l'état cachectique « dans lequel se trouvaient ces malades ». La moelle doit, dans ces cas, partager la déchéance des autres tissus de l’économie, sa vitalité, sa résistance doivent être amoindries ; une compression même légère survenant dans ces conditions, ne serait-elle pas capable d'amener l'arrêt des fonctions physiologiques de la moelle sans lésion notable ? La myélite secondaire enfin ne pourrait-elle pas revêtir une forme atténuée, avortée, à l'instar d’autres affections évoluant chez des cachectiques ?

Dans les tumeurs méningées, le plus souvent bénignes, l’état général reste longtemps satisfaisant, la marche des symptômes est lente d'ordinaire, et l’affection ne saurait être comparée au point de vue de l’évolution, de l'indication opératoire et du pronostic à la carie et au cancer vertébral surtout. Enfin le diagnostic de paraplégie flasque par compression, possible dans le mal de Pott avec lésion vertébrale appréciable, me paraît présenter ici bien des difficultés si l’on se trouve privé de l'un des signes capitaux, la paraplég'ie spasmodique.

Er

L'exagération des réflexes peut être très marquée, nous l'avons vu, alors que les lésions de la moelle sont réduites à leur minimum (obs. IL). Par contre les cas où l’on doit signaler l'absence ou la diminution des réflexes sont loin d'être exempts de lésions médullaires. On note dans ces cas soit une compression de la région dorso-lombaire de la moelle (Hodenpyl, Ganguillet) soit une myélite intense avec destruction des cornes antérieures dans toute la hauteur du segment inférieur (Francotte). Dans d’autres cas enfin on avait affaire à des sarcomes diffus généralisés à tout l'axe médullaire comprimant surtout le renflement lombaire, et envahissant la queue de cheval (S. Coupland- W. Pasteur). Il est à remarquer que dans trois au moins de ces cas si les réflexes patellaires étaient absents, le réflexe plantaire persistait normal (S. Coupland-W. Pasteur) ou affaibli (Francotte). Cette dissociation des réflexes superficiels et profonds n’est point excep= tionnelle tant s’en faut.

La paraplégié flasque est donc un fait rare et l'on ne doit admettre son existence qu'après un examen des plus attentifs. Certains malades ne se présentent à notre observation que longtemps après le début dé la paralysie et il est difficile d'assurer qu'il n’y a pas eu d’exagération de la réflectivité antérieurement. Ce symptôme, en effet, peut disparaître soit progressivement, soit brusquement (obs. [) et la paraplégie spasmodique se transformer ainsi en paraplégie flasque. Cette transformation rare au début devient fréquente à une période avancée et accompagne ou suit de près assez souvent l'apparition de la paralysie sensitive. C’est là un indice d’aggravation de la lésion médullaire annonçant souvent l’éclosion prochaine des accidents ultimes.

Sur 26 cas, assez récents, pour la plupart, dans lesquels l'existence de la paraplégie spasmodique est consignée, où l’état des réflexes est bien étudié, on trouve: 20 cas avec exagération permanente ou temporaire de la réflectivité ; 1 avec réflexes simplement conservés ; 1 abolis à droite, diminués à gauche ; 3 exagérés d'abord puis ‘disparus assez longtemps avant la mort (45, 68 jours au plus); 2 réflexes plantaires conservés seuls jusqu’à la fin ; 4 réflexes totalement abolis. Dans la plupart de ces faits du reste l'absence de la réflectivité s’'explique naturellement par la situation et les qualités des lésions et la paraplégie spasmodique n’en reste pas moins la règle.

Nous donnons ici le tableau résumé des rapports des différents ré-

La HS

flexes avec les segments médullaires correspondants (Biron-Bramwell).

a ne me | é En de l’omoplate, réflexe pupillaire. — 4:50. .. Réflexe épigastrique. .

== 9,10,11,12.... Réflexe abdominal.

Portion lombaires dre Réflexe crémastérique.

— EE CO ER Réflexe rotulien.

== ARE PRE Réflexe fessier.

Portion sacrée : 1,236 . Réflexe plantaire.

— D PAL T Réflexes vésical, rectal, génital.

Les phénomènes spasmodiques ne tardent pas en général à faire leur apparition à la suite de la paraplégie ; ils accompagnent souvent l'exagération de la réflectivité, sans en être toutefois le corollaire obligé.

Les expériences de Masse sur le chien nous montrent que la compression seule de la moelle peut nous rendre compte de la période de paraplégie flasque avec persistance de la sensibilité. Mais si aux phénomènes de compression, viennent se joindre les phénomènes d'irritation, de la myélite se déclare, il survient des secousses, des cram-

pes, de la rigidité des membres; enfin à une période plus avancée ,

arrive la contracture.

Pour Leyden ces contractures résultat du pouvoir réflexe ne sont pas extrêmement fréquentes surtout dans les cas où la myélite prend le pas sur la compression. Cette restriction est peut-être exagérée ; ce syndrome se rencontre, en effet, à l'état permanent ou temporaire, dans la majorité des cas. Elle peut survenir assez brusquement en quelques heures ou bien lentement, se montrer d’abord le jour pour disparaître la nuit; mais au bout d’un certain temps elle devient permanente. C'est dans la majorité des cas l’extension qui se montre d'abord, la flexion lui succède au bout d’un certain temps ; les cuisses sont fléchies sur l'abdomen, les jambes sur les cuisses, les talons

appliqués contre les ischions. Ce type de contracture en flexion sue-

cédant à la contracture en extension est le propre surtout de la myélite par compression, il est exceptionnel dans les autres myélites, dans l'hystérie, où la rigidité dans l'extension jusqu’à la fin est la règle. Quelquefois ce sont surtout les adducteurs qui sont contracturés, les

genoux fortement appliqués l’un contre l’autre ne peuvent être que diflicilement écartés et les surfaces en contact peuvent devenir le siège d’eschares profondes. ie

Au début on peut facilement vaincre la résistance des muscles, mais cette manœuvre souvent très douloureuse ne tarde pas à devenir difficile et même impossible en raison de la rétraction musculaire qui se produit secondairement.

La contracture est souvent accompagnée ou précédée de crampes pénibles, de soubresauts, de spasmes douloureux qui surviennent soit spontanément, soit à l'occasion d’une excitation légère, de la miction, de la défécation, d’un mouvement quelconque.

L'épilepsie spinale est un phénomène du même ordre, survenant dans les mêmes conditions et que l'on peut facilement provoquer-en relevant fortement les orteils avec la paume de la main, le membre restant étendu ou très légèrement fléchi. Ce phénomène peut pourtant manquer malgré l'exaltation des réflexes, mais ne saurait survenir sans-elle.

Le tremblement se trouve noté aussi dans quelques observations.

Lacrousille rapporte un cas où, au bout de 4 ans de paraplégie, la malade fut prise de tremblements qui débutèrent par les membres inférieurs contracturés et envahirent ensuite les bras et le cou mais surtout le membre supérieur droit. Ces tremblements n'étaient pas continus et survenaient de temps en temps. Dans un cas rapporté par Leyden, il existait un tremblement continuel de la jambe gauche contracturée en flexion.

Froubles vésico-rectaux, — La vessie peut conserver l'intégrité de ses fonctions jusqu'à une période avancée de la paralysie et dans certains cas même jusqu'à la fin. Le plus souvent pourtant les troubles urinaires ne tardent pas à apparaître, après les symptômes paraplégiques surtout ; dans certains cas mème, ils constituent avec la parésie l’un des premiers symptômes (obs. IT).

C’est ordinairement la rétention qui se montre la première, soit complète d'emblée, soit progressive. Alors même que la rétention semble complète, la vessie peut encore se vider par instants, par une contraction involontaire réflexe que provoque souvent une excitation extérieure quelconque. Mais le plus souvent, surtout si le cathétérisme n’est pas

As

pratiquérégulièrement, le malade urine par regorgement : c’est là l’incontinence par regorgement, bien distincte de l’incontinence vraie. Celle-ci apparaît ordinairement au bout d’un temps variable; les sphincters restent absolument inertes et l'écoulement de l'urine se fait au fur et à mesure qu'elle arrive dans la vessie.

Telle est la marche des choses lorsque la compression siège audessus de la région lombaire, et que l'influence volontaire est seule supprimée. Dans le cas où la lésion occupe la portion lombaire ou sacrée la première période peut faire défaut, où n'être que passagère, et l’incontinence s’installe d'emblée ; ici en effet, le centre réflexe peut être rapidement lésé ou la continuité de l’arc réflexe interrompue sur un autre point. On comprend facilement aussi qu'une compression siégeant très bas (partie inférieure de la région lombaire, queue de cheval) puisse laisser ce centre absolument intact et ne trouble en rien

‘son action; mais le plus souvent alors les filets nerveux qui en partent sont comprimés et les troubles vésicaux surviennent quand même.

Nous n'’entrerons point ici dans la discussion des théories émises pour expliquer ces divers phénomènes. La théorie de Budge, qui a joui longtemps d'une grande faveur, tend aujourd’hui à être abandonnée ou plutôt à être modifiée depuis les recherches plus récentes de Gianuzzi et de Cupressow. On tend à admettre que le corps de la vessie reçoit aussi bien que le col des fibres qui le mettent sous l’influence de la volonté et des fibres qui traversent le sympathique. Il existerait en conséquence dans la moelle deux centres, l’un pour les actions réflexes, l’autre pour les contractions « à détente céphalique » (Poincarré) ; de là, la conservation de la contractilité réflexe ou volontaire suivant la persistance de l’un ou de l’autre centre.

« Kirchhoff, se basant sur des faits pathologiques, admet que chez l’homme les centres ano-spinal et vésico-spinal sont situés, non à la partie supérieure de la moelle lombaire, mais à l'extrémité de la moelle sacrée dans la région du point de sortie des 3 et 4f nerfs sacrés (noyau de Stilling) » (Beaunis). Oppenheim a noté de l’incontinence de l’urine et des matières et de l'impuissance à la suite de la lésion des 3 et 4° paires sacrées. D’après Thornburn enfin la 4° paire sacrée innerve la vessie et le rectum.

Avec ces troubles vésicaux peuvent survenir certaines modifications quantitatives et qualitatives de la sécrétion : polyurie, réaction alca-