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ces corps globuleux sont très na etne comprennent que quelques cellules. D’autres sont allongés et l'enveloppe à leurs extrémités est constituée par des éléments Rire non altérés.

Sur une coupe, l'aspect est identique à celui d’un sarcome fasciculé : les cellules fusiformes sont disposées en tourbillons et les faisceaux qu’elles : constituent sont coupés dans des sens absolument différents. Au milieu de ce tissu on trouve une quantité considérable d’angiolithes dont les détails sont plus nets sur des préparations faites par raclage. Ces angiolithes paraissent occuper la place des lacunes vasculaires dont il ne reste pas de trace. SE

La moelle ‘est considérablement altérée au niveau de la tumeur: il ne reste plus trace de tubes nerveux dans les zones latérales et antérieures: dans la zone postérieure, ils paraissent également fort altérés.

La substance grise ne se distingue plus de la substance blanche et fee cellules nerveuses ont complètement disparu.

L'axe médullaire se trouve réduit à un réticulum névroglique semé de vaisseaux dilatés et contenant une assez grande quantité de: cellules rondes dontle nombre varie suivant les points. ‘

Au niveau du point comprimé, à la partie antérieure del Ja moelle, les méninges sont très comprimées ; dans Le autres points elles RES saines.

Dans les SR régions dé la moelle les ce paraissent minimes. Leë faisceaux nerveux et la substance grise sont intacts dans la région dorsale supérieure. Dans la région dorsale inférieure et lombaire il existe du eôté droit seulement de faibles traces de sclérose du faisceau pyramidal, consistant en un épaississement très faible des travées conjonctives et en une légère congestion vasculaire.

Les cellules des cornes antérieures sont absolument normales.

Traitement chirurgical.

INDICATIONS OPÉRATOIRES. — De l'étude anatomo-pathologique et symptomatologique des tumeurs des méninges découle nettement l'indication thérapeutique. L'évolution de ces tumeurs est naturellement progressive ; les lésions médullaires qu'elles provoquent ne sauraient rétrocéder si la cause persiste et amènent fatalement la mort. Par contre elles n’ont aucune tendance à la généralisation, à la récidive locale, du moins pour la plupart ; elles empruntent toute leur gravité à leur situation, à leur action mécanique sur la moelle. Leur ablation seule peut arrêter la myélite transverse et laisser espé= rer la rétrocession en totalité ou en partie des désordres existants déjà. C’est dire que le traitement chirurgical est le seul rationnel, pour les cas où le diagnostic de compression médullaire est nettement établi. White insistait encore tout récemment sur ce point (septembre 1891), au congrès des chirurgiens américains à Washington.

L'intervention chirurgicale a été du reste conseillée, il y a longtemps par Cruveilhier, dans un cas de kyste hydatique intra-rachidien. « Je suis convaincu que si, à l’époque de l’entrée de la malade à l'hôpital, alors que le tissu propre de la moelle n'était pas altéré dans son organisation, le diagnostic avait été bien établi, il aurait été possible de la guérir en ouvrant le kyste... N'est-il pas évident que l’ablation des acéphalocystes aurait dégagé la moelle et aurait pu être suivie de guérison. »

Leyden et Bramwell envisagent aussi nettement la possibilité de l'extirpation des tumeurs extra-médullaires. « Il faudrait, dit Bramwell, songer à la possibilité d’extirper ces tumeurs. Lorsque les conditions énumérées sont réunies, une opération à notre avis serait jusüfiée (Maladie de la moelle épinière, 349).

Il est permis d’affirmer que la trépanation pratiquée dans nos cas,

après un diagnostic consciencieusement établi, donnera les meilleurs résultats. |

« Je pense, dit Lewis, à propos de la discussion qui suit la présentation des 8 cas de trépanation de Abbe, que le plus grand nombre des succès de trépanation de la colonne vertébrale résidera dans les Cas où nous sommes complètement sûrs qu'il existe une tumeur » : Richardson ajoute : « Si nous pouvions choisir nos cas, coinme lorsqu'il s’agit d’une tumeur, je serais favorable à l'intervention ».

il serait facile de citer l'opinion favorable de beaucoup d’autres auteurs ; qu'il nous suffise de rappeler les noms de Horsley, Mac Ewen, White, Abbe, Roy, Kelley, Lloyd, Deaver, Pescarello, Rehn, ete., etce., qui se sont occupés de cette question et dont quelques-uns, comme nous le verrons, ont pratiqué avec succès la trépanation rachidienne dans le cas qui nous occupe.

Nous avons étudié déjà, avec leur nature et leur évolution, le siège, les connexions de ces tumeurs avec la moelle et les méninges ; nous nous sommes attachés à montrer que la plupart d'entreelles, circonscrites, encapsulées, pouvaient être plus ou moins facilement extirpées

sans lésion sérieuse de la moelle. Il est inutile d'y insister de nou-

veau. ; À côté de ces tumeurs proprement dites, se trouvent des productions inflammatoires des méninges, de la dure-mère surtout, qui peu-

. vent être justiciables aussi du traitement chirurgical, leur simple

ablation étant susceptible d'amener la guérison. Dans cet ordre de faits, nous pouvons classer les trois cas de Mac Ewen, se rapportant à des productions conjonctives (conjunctive tumour) développées à la face externe de la dure-mèêre, deux fois à la suite du mal de Pott, une fois après une fracture d’un arc vertébral, et dont l'extirpation amena

- la cessation complète des phénomènes morbides. Ces productions, de

nature nettement fibreuse, circonscrites, agissaient dans un canal déjà rétréci à la manière de véritables tumeurs implantées sur la face externe de la dure-mère et constituaient pour l'intervention opératoire des cas très favorables. Ces faits il est vrai sont assez rares, comme le faisait éncore remarquer tout récemment Arbuthnot Lane (Bulletin médical, 4 noveïnbre 1891), rapportant 11 cas de laminectomie pour remédier à des paraplégies consécutives au mal de Pott. « Dans tous les cas sauf un, la moelle était comprimée par un abcès. Chez aucun O. 1£

des malades la face postérieure de la dure-mère ne présentait cet épaississement néoplasique fibreux décrit par Mac Even ».

Certains cas de pachyméningite interne assez localisée, accompagnée de myélite, pourraient être justiciables en désespoir de cause, de la trépanation rachidienne.

Nous relatons à dessein à la fin de ce travail une observation remarquable de Dereum et White qui semble venir fortement à l'appui de cette assertion. [ci l'ouverture de la dure-mère épaissie, adhérente aux enveloppes médullaires sous-jacentes et la destruction des adhérences suffit à amener la guérison d’une paraplégie motrice et sensitive complète qui menaçait à brève échéance l'existence du malade. Voici les réflexions de White à ce sujet : « Qu'elle a été l’action du couteau pour amener un résultat aussi heureux ? Évidemment ce ne peut pas être la simple disparition de la compression, la moelle était en effet libre dans le canal vertébral et l'épaississement observé dans la dure-mère n’était pas suffisant pour la comprimer. Les adhérences pourtant doivent avoir joué un rôle important dans la production des symptômes et c’est en les supprimant que lebistouri a rendu un service évident. : Es à | |

Cependant il serait injuste d'affirmer que les adhérences à elles seules suflisent pour expliquer tous les symptômes ; dans ce cas il existait sans doute une myélite diffuse plus ou moins étendue, associée à la partie supérieure de la région dorsale à une méningite intéressant les deux membranes; c'est ce qui nous permet d'expliquer d’un côté les douleurs très vives produites par un choc transmis et d’un autre côté la paralysie étendue et les troubles trophiques. N'estce donc pas le cas de supposer que le résultat observé n'est pas dû seulement à l'ouverture de la dure-mère et à la destruction des adhérences, mais aussi à un retour des phénomènes de nutrition résultant du traumatisme chirurgical. Du reste la chirurgie ne manque pas d'exemples de telles réactions, ainsi qu'en témoignent les guérisons obtenues dans la péritonite tuberculeuse à la suite de la laparotomie. Il semble que le shock local ait été promptement suivi d'une réaction correspondante dans laquelle la vitalité du tissu a été exagérée suffisamment pour déterminer le retour à l'état normal. »

En dehors du shock local sur lequel insiste White, je crois qu'on peut aussi attribuer une certaine part des résultats à la rupture des

Ce

adhérences sur une grande étendue et à la libération des enveloppes médullaires, toutes causes qui ont put produire une modification profonde dans la vitalité de la moelle et des méninges à ce niveau, et apporter dans les phénomènes circulatoires et nutritifs un changement assez profond pour amener l’arrèt ou la régression du processus pathologique en évolution. Enfin l'ouverture de la dure-mère amenant la mise à nu de la moelle et l'écoulement d’une certaine quantité de liquide céphalo-rachidien ne pourrait-elle pas, à elle seule, produire des modifications dans certains processus de méningo-myélite ? La chirurgie crânienne dans un autre ordre de faits nous a donné déjà bien des surprises.

A côté de l'observation de White, le fait suivant communiqué par Lépine à la Société des sciences médicales de Lyon (février no est très intéressant.

Il s’agit d'un malade chez lequel les symptômes cliniques, entre autres l’atrophie d’un bras avec anesthésie douloureuse, avaient fait porter le diagnostic de compression de la moelle et des racines. L’autopsie a montré une lésion moins considérable qu’on ne le supposait, car d’après l'examen des pièces on ne pourrait pas dire qu'il y ait eu une forte compression. La moelle dans un point limité était entourée d’une pachyméningite, mais n’avait pas subi d’aplatissement.

Ce fait paradoxal en apparence doit s'expliquer d’après l'auteur par la congestion des tissus vivants, congestion qui en augmentant le volume de l’organe occasionnait une compression plus considérable pendant la vie.

Lépine fait remarquer en terminant que dans des cas analogues, l'intervention chirurgicale serait peut-être légitimée.

Dans ce fait, grâce à l'étendue restreinte de la pachyméningite et à l'absence de lésion grave de la moelle, le malade aurait pu retirer un grand bénéfice d’une intervention.

En définitive, à côté des cas où l'indication opératoire découle nettement du diagnostic plus ou moins facile à poser, il est des cas, et ils sont nombreux, où le doute persiste et où la réserve s'impose. Cette réserve pourtant ne doit pas être synonyme d'abstention systématique. Il est une série de malades en effet qui présentent des signes de lésion localisée de la moelle, mais chez lesquels le diagnostic de compression et la nature surtout de l'agent de la compression sont difficiles à éta-

blir. Malgré les doutes qui peuvent subsister sur la nature de la lésion,

si certains symptômes peuvent en faire présumer le siège, si, en dépit du traitement médical, la maladie suit une marche menaçante, le chi-

rurgien nous paraît autorisé à tenter la trépanation. Celle-ci reste, pour le malade l'unique chance de salut et même en cas d'insuccès,

elle ne saurait, grâce aux moyens actuels de la chirurgie, aggraver

notablement son état. C'est-là l'opinion soutenue par M.‘Bazy dans sa

communication au Congrès dechirurgie (1° avril 1891). IL conclut à la

possibilité et à la nécessité dans certains cas de faire l'ouverture ex-

ploratrice du canal rachidien. Cette hardiesse se comprendra facile-

ment si l’on songe que dans ces cas, à moins de n'opérer qu’à la période ultime, on se trouve en présence de sujets dont l’état général reste

satisfaisant, dont la résistance n'est pas amoindrie par l'infection

bacillaire, la fièvre, ou le traumatisme comme dans le mal de Pott ou

les fractures récentes du rachis. Aussi certains auteurs considèrent-

ils cette opération comme moins grave que la trépanation du crâne

(Gowers), dans le cas de tumeurs du moins.

En dehors de ces considérations générales, certains points doivent attirer sérieusement l'attention du chirurgien ; de ce nombre sont les lésions médullaires. De l'état de la moelle, en effet, dépend le succès de l'opération. Malheureusement, comme nous l'avons déjà vu, il est difficile de juger de la gravité de sa lésion et de savoir d'avance si l'organe pourra recouvrer totalité ou partie de ses fonctions. La conservation de la sensibiiité intacte ou amoindrie jointe à l’exagération des réflexes, l'absence de troubles trophiques graves indiquent un état d'intégrité relative de la moelle et doivent faire espérer le retour des fonctions une fois l'agent de la compression disparu. L'éventua-

lité contraire doit être redoutée lorsque l’on se trouve dans des con-.

ditions pour ainsi dire opposées. Il est évident que la perte souvent rapide de la sensibilité, la disparition presque simultanée des réflexes, l'apparition des troubles trophiques, indiquent ordinairement une poussée de myélite intense et la fin souvent dans ces cas ne se fait pas longtemps attendre. Les troubles trophiques, {eschares), s'ils restent isolés, s'ils surviennent à uné époque un peu avancée de l’affection n’ont pas par eux-mêmes de gravité considérable, ils peuvent même rétrocéder spontanément lorsque s'éteint la poussée de myélite qui leur a donné naissance. Il en est de même de la cystite que quel-

ques auteurs du reste ont voulu ranger complètement parmi les troubles trophiques.

Il faut se montrer plus réservé en présence des complications rénales ; la pyélo-néphrite en effet a une tout autre importance, surtout si elle s'accompagne d'un état général grave, d'une perturbation considérable dans la sécrétion urinaire. Toutes ces lésions pourtant sont susceptibles d'améliorations, à moins qu'elles ne soient par trop avancées, si l'on peut rendre à la vessie son fonctionnement normal et ramener l'écoulement régulier de l'urine sans le secours du cathétérisme toujours suspect.

On devra surtout se fonder pour établir les contre-indications sur les phénomènes suivants : lésions rénales avancées, mauvais état géné- ral (cachexie profonde, pyohémie), poussée de myélite intense avec troubles trophiques, symptômes généraux, fièvre. Lorsqu'il existe de la fièvre, dans le mal de Pott du moins, Mac Ewen, pourtant très partisan de la trépanation, rejette toute intervention ; il n’a eu que des insuccès dans ces cas. |

Les lésions médullaires, présumerait-on même leur gravité, doivent moins nous arrêter. Dans les compressions par tumeur, on n’a jamais une destruction complète de la moelle et l’on peut espérer voir l'organe récupérer au moins une partie de ses fonctions, même dans les cas jugés les plus désespérés. Leudet et Charcot, il y a déjà bien longtemps ont mis ces faits hors de doute. Dans le même ordre d'idées enfin l’obs. II de Mac Ewen est des plus encourageante. ;

Une fois l'indication générale établie, le chirurgien doit chercher à déterminer aussi exactement que possible le siège de la tumeur et il arrivera à ce résultat surtout par la recherche des signes locaux et par l'étude attentive des limites de l’anesthésie et de la motilité et dela distribution. Nous ne reviendrons pas ici sur ces détails que nous avons exposés au chapitre précédent. Il devra surtout se rappeler que le siège de la compression est presque toujours plus élevé que ne semblent l'indiquer les signes objectifs et mettre cette connaissance en pratique pour la recherche de la lésion au cours de l'opération.

Nous ne nous arrêterons pas ici à refaire le procès de tous les griefs élevés autrefois contre la trépanation du rachis. Après les articles parus dans ces dernières années (Mac Ewen, White, Bullard, Burrell,

Winslow, Daudridge, Bennett), après les mémoires dé Horsley et de Thornburn, la question est complètement jugée. La difficulté où l'impossibilité de l'opération (Ewe, Lidell), la crainte de l’hémorrhagie ou de l'infection sont des arguments puérils aujourd’hui et dont ont fait justice les progrès récents de la chirurgie.

Trépanation rachidienne, — [L'opération est simple et dans la majorité des cas au moins ne présente pas plus de difficulté que la trépanation du crâne. L'hémorrhagie s’y montre moins abondante que dans cette dernière, elle est plus facile à maîtriser, et l'ouverture du canal rachidien pent se faire sans le secours d'aucun instrument spécial comme le faisait si bien remarquer notre maître M. Terrier dans une discusion récente à la Société de chirurgie (séance du 15 octobre 1891).

Nous allons d’abord indiquer les principaux procédés opératoires,

dont quelques-uns assez compliqués, qui ont été proposés ou suivis par divers chirurgiens.

Horsley a adopté le procédé suivant à la suite de nombreuses expériences chez le chien.

Malade couché sur lecôté gauche, à moitié sur le ventre, à demi. fléchi.

Incision sur la ligne des apophyses épineuses. Détacher au bistouri de chaque côté aponévroses et attaches tendineuses. Incision libératrice transversale sur les muscles spinaux et l’aponévrose.

Les apophyses épineuses sont sectionnées juste à leur base avec une forte pince à os, et les lames forment alors un plan continu, irrégulier que l’on peut perforer avec une couronne de trépan ayant à peu près le diamètre du canal, variable suivant les âges. Si l’on doit enlever plusieurs arcs, il vaudra mieux, à l’aide d’une scie angulaire, couper en partie les lames le long des bords du canal vertébral et compléter la section avec des pinces à os. Comme la plaie est profonde et le fond difficile à atteindre, Horsley a inventé une pince constituée par les lames coupantes d’une pince à os ordinaire, formant un angle de 120° avec le manche plus long que ceux de la pince usuelle, On peut avec elle couper horizontalement au fond de la cavité.

On sectionne les ligaments jaunes avec un bistouri pointu.On incise

juste sur la ligne médiane le tissu conjonctif lâche infiltré de graisse qui recouvre la dure-mère ; on évite ainsi l’hémorrhagie qui pourrait gèner l'examen de la dure-mère ; on le récline ensuite contre les parois du canal vertébral.

La dure-mère est incisée ensuite sur la ligne médiane sur une certaine étendue pour permettre l'exploration de l’espace sus-arachnoidien. Si l’incision longitudinale est très courte, il sera nécessaire de faire un petit débridement transversal.

On empêche avec une éponge le liquide céphalo-rachidien de venir imbiber les bords de la plaie ; d’ailleurs si la colonne vertébrale est horizontale et la tête moins élevée, l'écoulement cesse bientôt. La moelle est alors examinée, explorée avec le doigt pour voir les changements de consistance. Si l’on soupçonne la présence de fragments osseux où d’un néoplasme comprimant sa surface antérieure on pourra s’en assurer au moyen d’une aiguille à anévrysme que l'on fait passer avec précaution sur les côtés. |

La technique opératoire de White est des plus simples.

Le malade est couché sur le ventre, un coussin plat sous le sternum.

Incision sur la ligne médiane. Section, de chaque côté des apophyses épineuses, des insertions musculaires et de l’aponévrose, dénudation des apophyses et des lames à la rugine. L'écartement des lèvres de la plaie avec des écarteurs plats à griffes, donne à l'opération un champ ordinairement assez large sans avoir recours aux incisions transversales.

Les apophyses épineuses sont sectionnées à leur base avec une forte pince coudée sur le plat à angle obtus; une pince analogue à angle beaucoup plus ouvert, presque droite, sert à sectionner de chaque

côté les lames vertébrales que l’on saisit et enlève ensuite avec un davier en libérant au bistouri leurs attaches aux lames voisines.

Incision de la dure-mère. Exploration de la moelle. Suture de la dure-mère au catgut, points séparés. Sutures profondes musculaires et aponévrotiques au catgut.Sutures superficielles au fil d'argent.

Drain dont les deux extrémités ressortent à chaque bout de la plaie, on le raccourcit d’abord en l'attirant dans l’un des angles de l'incision et on l’enlève quelques jours après.

Robert Abbe. — Le malade est couché sur le ventre une épaule relevée par un coussin de sable favorisant la respiration et inclinant le dos vers l'opérateur.

Incision parallèle aux apophyses épineuses et à 1/2 pouce en dehors. coupant les insertions musculaires et arrivant jusqu'aux lames. Les lames sont débarrassées des muscles que l’on rétracte et les ligaments interépineux divisés aux deux extrémités de la plaie. On sectionne alors la base des apophyses avec une pince coupante. Cette manœuvre permet une rétraction en bloc des apophyses avec leurs insertions musculaires respectées d'un côté. |

L'arc spinal est ainsi mis à nu sur une plus ou moins grande bauteur, el avec une pince, emporte-pièce on attaque les ares vertébraux que l’on enlève facilement.

Après l'opération les apophyses épineuses réclinées en bloc sont ramenées à leur place et suturées au catgut avec leurs voisines au dessus et au-dessous : on pratique ensuite la suture des muscles.

Drainage avec un morceau de protective ; gouttière plâtrée recouvrant le dos.

Robert Dawbarn — Incision en H verticale de chaque côté de la colonne vertébrale (apophyses épineuses) avec une barre transversale que l’on peut placer au-dessus et au-dessous du milieu des lignes verticales, suivant le cas. Les incisions verticales sont dirigées, à mesure qu'elles deviennent plus profondes, vers la ligne médiane (en V)et rencontrent les vertèbres vers le milieu des lames. Cette obliquité permet de scier les lames en se servant de la scie de Hey, en déterminant beaucoup moins de rétraction des muscles et par conséquent moins de désordres qu'autrement. Les muscles sont rétractés avec de larges et longs écarteurs pour permettre de scier sans produire de lacération. On doit diriger la scie tout à fait obliquement en dedans ; si la section est faite parallèlement aux apophyses épineuses, le canal ne sera probablement pas ouvert et les dents de la scie pénétreront dans le corps de l'os. En outre, cette obliquité de section empéche les fragments d'os de s’enfoncer et de comprimer la moelle.

Les lames une fois sectionnées au niveau d’un nombre suffisant de vertèbres, en prenant soin de ne pas blesser la dure-mère, le point

essentiel est de pratiquer la barre transversale de l'H entre deux apophyses épineuses.

En supposant que l’incision transversale soit faite à la partie inférieure de l'H, on a maintenant un lambeau supérieur constitué par les apophyses épineuses et les lames recouvertes de leurs muscles et. de la peau. Leur vascularisation étant à peine touchée, les os sont à peu près sûrs de vivre.

Le lambeau est maintenant/replié, non pas directement en haut, ni directement en bas, s’il s'agit d’un lambeau inférieur (car les apophyses épineuses par leur contact ne permettent pas de le faire), mais obliquement en haut, en dehors et en arrière, ou en bas, en dehors eten arrière suivant le cas. De cette manière on obtient facilement un libre accès à la dure-mère et au canal vertébral.

Bullard et Burrell ont employé le même procédé. Le seui point particulier est que la scie s'étant cassée, l’incision fut terminée avec l'ostéotome. Les lames et les apophyses épineuses furent relevées en bloc, puis remises en place et maintenues par des sutures aux masses musculaires voisines.

On peut diviser ces procédés en deux classes suivant que les apophysesetles lames sont enlevées et complètement sacrifiées, ousuivant qu’elles restent adhérentes aux parties molles pour être remises ensuite enplace. (Robert Abbe, RobertDawbarn).Ces procédés autoplastiques paraissent très rationnels, mais outre qu’ils compliquent et prolongent l'opération, ils peuvent gêner dans l'exploration du canal et nécessitent une incision bien plus longue. Dans le procédé de Abbe la conservation des apophyses épineuses assez faciles il est vrai, au point de vue opératoire, nous paraît être un appoint bien mince pour la conservation de la forme et de la solidité de la colonne vertébrale.

Le procédé de Dawbarn a été peu employé. Nous avons pu le pratiquer assez facilement sur le cadavre, du moins à la région dorsale, et constater que le résultat autoplastique pourrait être assez satisfaisant. Mais il nous paraît plus difficile à exécuter dans toute sa rigueur sur le vivant ; la section des lames se fait un peu à l'aveuglette et expose à la blessure des méninges et de la moelle. D'autre part si l’on n'attaque pas les lames vers leur base, on est exposé à n'enlever guère que l’apophyse épineuse au niveau de son point d'implantation. Le procédé n’est pas alors sensiblement supérieur au précédent.

Quel que soit du reste le procédé que l'on adopte pour ouvrir le canal, le point essentiel est de ne pas blesser la moelle. Il faut se rappeler en effet que dans les cas de tumeurs siégeant à la partie antérieure ou antéro-latérale, la moelle peut être fortement rejetée en arrière, contre les lames, et qu’elle peut être blessée par l'instrument ou les esquilles au moment de la section des lames. Or si l'on songe aux altérations profondes, au changement de consistance subis par cet organe au niveau de la compression, on comprendra facilement les dégâts que peut produire le moindre traumatisme.

Voici le manuel opératoire qui nous paraît le plus simple et celui qui paraît le plus communément employé avec quelques variantes. Nous laissons de côté tout ce qui a trait à la préparation du malade, aux soins préliminaires ; ils ne diffèrent point de ceux que l’on doit prendre habituellement. Le malade sera couché sur le ventre ou mieux de trois quarts sur le côté; cette dernière position facilitera la respiration et sera plus commode pour le chirurgien. On placera un coussin de sable ou un coussin dur quelconque sous le malade pour tendre la région postérieure de la colonne vertébrale et provoquer la saillie des apophyses de la région sur laquelle doit porter l’incision. Le malade ne sera du reste mis dans cette position qu’une fois endormi et le chloroforme devra alors être surveillé de près, surtout si la compression porte sur la colonne cervicale et entraine la paralysie des muscles inspirateurs. Même dans ce cas l’anesthésie peut être pratiquée sans trop de crainte. Nous avons eu l’occasion de donner le chloroforme dans ces conditions, etsans le moindre incident, chez une malade opérée par M. Bazy ; il existait une lésion médullaire à la partie supérieure de la région cervicale et le fonctionnement du diaphragme était fortement troublé. C’est ce fait qu'a très judicieusement rappelé ce chirurgien dans la récente discussion qui a eu lieu à la Société de chirurgie sur la trépanation rachidienne.

Il faut aussi se rappeler que le malade doit être profondément endormi au moment surtout où commence l'exploration de la moelle, sans cela au moindre contact des cordons postérieurs il pourrait faire des mouvements brusques qui non seulement gêneraient l'opérateur, mais l’exposerait à blesser la moelle. Horsley insiste à juste titre sur ce point dans son mémoire. Nous avons pu nous-même dans les opérations que nous avons pratiquées sur les animaux nous rendre compte

des difficultés et des dangers de l'opération avec une anesthérie incomplète.

Une fois le malade endormi et convenablement placé, on fait une incision de longueur variable, 10 à 12 cent. au moins sur la ligne des apophyses épineuses et l’on détache à ce niveau les insertions aponé-

vrotiques puis tendineuses. C'est là un temps opératoire assez facile qui s'accompagne d’une hémorrhagie presque insignifiante. Il est préférable à ce moment d'abandonner momentanément le bistouri et de se servir de la rugine pour dénuder de chaque côté les apophyses épineuses. On arrivera ainsi facilement à détacher le périoste sur toute la hauteur des apophyses et sur les lames correspondantes et l'on se mettra plus sûrement à l'abri de l’hémorrhagie. On fait alors récliner avec des écarteurs les deux bords de la plaie et l’on voit assez nettement les surfaces à attaquer. Il peut se faire pourtant que l’aponévrose bride les bords de l’incision et rétrécisse notablement le champ opératoire, surtout dans la région lombo-sacrée où la plaie est bien plus profonde. On peut faire un débridement transversal sur l’aponévrose et les muscles au besoin, ainsi que le conseille Horsley. Les apophyses épineuses seront alors sectionnées à leur base avec un ciseau ou une pince coupante. On les enlèvera ensuite avec un davieren coupant au bistouri leurs attaches ligamenteuses. Dans les points où ces apophyses sont très obliques, à la région dorsale par exemple, on supprimera avec grand profit l’apophyse correspondante à la vertèbre qui limite en haut le champ opératoire.

Divers instruments ont été proposés pour attaquer les lames vertébrales. Le trépan conseillé par Mac Donnel, Horsley, peut être appliqué sans trop de difficulté, surtout à la région dorsale et sacrée, mais nous ne voyons pas l'avantage qu'il peut y avoir à compliquer pour cette opération l'arsenal chirurgical.

La scie de Hey ne nous paraît pas non plus un instrument très commode. Bullard dans un cas dut terminer l'opération avec l'ostéotome, parce que la scie s’était cassée. Quant aux pinces spéciales, coudées à divers degrés et que préconisent les divers auteurs pour la section des lames et des apophyses, elles sont loin d’être indispensables.

L'instrument le plus simple qui permettra le mieux d'agir superficiellement et de surveiller le champ opératoire sera aussi le meilleur.

Les instruments les mieux appropriés etles plus commodes à la fois sont la gouge etles diverses espèces de ciseaux. M. Bazy se sert volontiers du ciseau de Hennequin. Avec la gouge on peut enlever la lame à petits coups, en surveillant toujours la profondeur de la plaie jusqu’à ce que l'on ait pénétré dans le canal. Rien n’est plus facile ensuite que d'agrandir la petite fenêtre que l’on vient de faire. On peut terminer alors avec le ciseau, voire même avec le costotome ou la pince de Liston. Mais l'instrument qui nous paraît de beaucoup préférable dans cette circonstance est la pince-gouge dont se sert notre maître M. Lucas-Championnière pour la trépanation du crâne et dontil a eu l'occasion de rappeler encore les avantages dans une des dernières” séances de la Société de chirurgie (15 novembre 1891). On peut ainsi pratiquer une ouverture large et régulière, et cela rapidement sans danger pour les méninges ou la moelle.

Il suffit ordinairement d’enlever deux lames vertébrales pour se donner un jour suffisant pour l'exploration du canal. On sera toujours à temps de l'agrandir du reste comme a fait Horsley dans son cas, si l’on n’est pas arrivé sur la lésion du premier coup.

Il est, croyons-nous, inutile dans beaucoup de cas d'enlever les lames vertébrales des deux côtés. On pourra se contenter d’exciser l’une des moitiés latérales de la paroï postérieure du canal. Nous avons vu M. Bazy suivre cette conduite dans deux cas de trépanation cervicale et la brèche ainsi produite était largement suffisante pour l'exploration de l'axe médullaire. On ménagera ainsi une partie des lames vertébrales et des ligaments jaunes, ce qui ne nous paraît pas négligeable au point de vue des résultats éloignés. D'autre part, les tumeurs des méninges étant le plus souvent latérales ou postérolatérales, il est possible dans beaucoup de cas de présumer cette situation par l'analyse des symptômes. La conduite du chirurgien sera toute tracée dans ces conditions. Malheureusement ce procédé ne nous paraît applicable qu'à la région cervicale et dans la partie tout à fait supérieure de la région dorsale. Dans les régions dorsales et lombaires le diamètre transversal des lames diminue, et l’on devra même à la région lombaire pour se donner un jour suffisant pousser la résection jusqu'aux apophyses articulaires.

Il faut récliner avec soin sur les parties latérales, le tissu cellulograisseux qui peut complètement cacher la dure-mère en arrière,

— ir —

mais qui le plus souvent fait presque défaut au niveau de la compression (fait bien noté dans mal de Pott, Chipault). On aura souvent à ce moment une légère hémorrhagie qui cédera du reste facilement à la compression.

I peut se faire alors que l’on ait affaire à un néoplasme extraméningé, que l’on reconnaîtra aisément. Dans le cas contraire l'examen de la dure-mère, son état de tension, sa coloration souvent plus foncée, la déviation de l’axe médullaire ban soupçonner l'existence d’une lésion intra-méningée.

Nombre d'auteurs, Robert Abbe entre autres, insistent sur l'absence de battements dans certains eas au niveau de la tumeur et même au-dessous ; au-dessus au contraire la dure-mère est soulevée par des battements réguliers, isochrones à ceux du pouls. C'est là un fait très important qui, lorsqu'il existe, pen être précieux pour la recherche de la compression.

La dure-mère saisie avec une pince sera ineisée longitudinalement sur la partie postérieure. L'incision médiane conseillée par les auteurs est plus commode pour l'exploration de la moelle; mais dans les cas où l’on à affaire à une tumeur latérale par exemple il sera souvent plus simple de faire une incision latérale sur le bord de la tumeur. On devra à ce moment, tout en maintenant le malade fortement incliné pour éviter l'écoulement du liquide céphalo-rachidien, modifier la courbure du rachis et au moyen de coussins ou d’alèzes roulées, différemment placées suivant les cas, diminuer la tension de la dure-mère et de la moelle pour permettre une légère mobilisation. Ïl est aisé de se rendre compte sur le cadavre de la difficulté ou de la facilité avec laquelle la moelle se laisse mobiliser sen qu'on exagère la courbure dorsale du rachis ou qu'on tend à la faire disparaître.

- Les tumeurs développées aux dépens du feuillet viscéral de l'ara, chnoïde n’adhèrent souvent à cette membrane que par un mince pédicule et leur ablation est des plus facile. D’autres adhèrent sur une large étendue à la dure-mère, mais dans beaucoup de cas, grâce à la capsule qui les entoure, on pourra les séparer en conservant au moins le feuillet le plus externe de la méninge ; on pourra en agissant ainsi refermer complètement ensuite le sac dure-mérien. C’est 1à un point qui n’est pas à négliger, comme nous le verrons. Les tumeurs

de la pie mère ou du tissu sous-arachnoïdien sont plus souvent adhérentes à la moelle et moins nettement encapsulées. Dans ces cas leur ablation totale bien que difficile, pourra pourtant se faire par morcellement. IlLfaudra agir du reste avec.la plus grande prudence et éviter à tout prix de léser profondément la moelle. On ne saurait ici comme dans d’autres régions dépasser largement les limites du néoplasme pour faire une opération radicale, le remède serait pire que le mal. La résection avec suture de la moelle pourrait hanter l'esprit du .chirurgien, et Abbe avait songé à pratiquer cette opération dans un cas de fracture. « Il avait été convenu avec le malade, avant l'opération, dit-il, que si la moelle était détruite transversalement, on sectionnerait au-dessus et au-dessous et qu’on suturerait les deux extrémités. Il avait accepté, quoiqu’on lui eût dit que l'expérience n'avait jamais été faite. Pendant l'opération, je cherchai à mobiliser la moelle avec un tenaculum pour voir sila chose était possible et je me rendis compte que j'aurais pu en reséquer un petit quart de pouce et suturer ensuite. » Ë dr.

Notre collègue Chipault annonce enfin dans un récent travail paru dans la Revue de chirurgie (juillet 1891) qu'il poursuit « actuellement l'étude expérimentale de la suture de la moelle, suture peut-être applicable dans un certain nombre de sections récentes par instruinents tranchants ou par fracture ». Ce sont là des recherches pleines d'intérêt, mais les résultats absolument négatifs ou très contestés, obtenus jusqu'ici sur les animaux supérieurs, y compris le singe, en ce qui concerne la régénération de la moelle du moins, n'encouragent guère à tenter l'expérience sur l’homme. Dans les cas qui nous occupent du reste les lésions sont trop étendues en général pour que l’on puisse songer à une pareille intervention.

Les racines nerveuses repoussées en avant par les tumeurs postérieures ne gênent en rien l'opération; dans les cas où elles sont situées au-devant de la tumeur, qu’elles sont englobées ou impossibles à récliner, on est obligé de les sacrifier, ce qui du reste ne saurait entraîner de graves conséquences à la région dorsale surtout.

En présence d'un sarcome diffus ayant envahi l'espace sous-arachnoïdien le plus souvent sur toute la hauteur du canal la trépanation devra rester uniquement exploratrice.

Il est une question qui se pose immédiatement. Peut-on aborder et

Ho

extirper les tumeurs qui siègent en avant de la moelle ? I] faut se rappeler que la plupart des tumeurs développées à la partie antérieure empiètent sur les parties latéraleset deviennent accessibles en réclinant légèrement la moelle et les racines rachidiennes. Les tumeurs absolument cantonnées à la partie antérieure sont rares (7 sur 95), et forcément de très petit volume; elles sont bénignes bien limitées, peu adhérentes, et l'on pourra encore les aborder en soulevant et déplaçant légèrement la moelle sur le côté. Le mode d'implantation et l’obliquité des racines gênera beaucoup la région cervicale.

Chipault (Revue de chirurgie, juillet 1891), insiste sur. la facilité avec laquelle la moelle et les racines se laissent récliner même à la région cervicale. Il a pu chez ses trois opérés « charger » le fourreau méningo-médulaire sur un écarteur et cette manœuvre lui a singuliérement facilité l'attaque des lésions ostéo -méningées anté-médullaires. L'auteur généralise la méthode et espère que l’ablation des tumeurs des méninges antémédullaires sera également possible par le même procédé : Nous croyons qu'il faut se montrer très réservé dans ces manœuvres. La possibilité de la manœuvre en elle-même ne fait pour nous l’objet d'aucun doute ; mais ce qui nous paraît moins démontré c'est son innocuité. Les tumeurs des méninges antémédullaires ne peuvent être abordées en effet qu'après incision de la dure-mère, ce n’est donc plus le fourreau méningo-médullaire mais la moelle mise à nu quon devra déplacer.

Or on connaît la friabilité que présente souvent l'organe auniveau de la compression et la facilité avec laquelle les hémorrhagies sy produisent souvent sans cause appréciable. Le plus léger traumatisme, le moindre tiraillement peuvent déterminer des lésions capables de compromettre les bons résultats que pourrait donner l'opération.

Chez une malade du service de notre maître M. Raymond, atteinte d’un mal de Pott sous-occipital et opéré par M. Bazy, nous avons trouvé à l'examen de la moelle un foyer hémorrhagique dans une des cornes antérieures. Cette hémorrhagie était antérieure à l'opération au cours de laquelle du reste la moelle avait été traitée avec le plus grand ménagement.

White rapporte une observation absolument semblable.

Dans ces deux cas l'intervention est à l'abri de tout soupçon, les lésions sont antérieures. Il est pourtant permis de se demander si dans de telles conditions une manœuvre un peu brutale ne pourrait

pas avoir les plus graves conséquences en devenant le point de départ, de nouvelles hémorrhagies.

Une fois la tumeur enlevée et l’hémostase assurée (la compressior suffit ordinairement), il! faut pratiquer soigneusement au catgut la suture de la dure-mère, afin d'éviter autant que possible l'écoulement du liquide, céphalo-rachidien aussi désastreux pour la guérison de la plaie que gênant pour les malades. Une des opérées de M. Bazy, chez laquelle ce suintement était très abondant, se plaignit pendant plusieurs jours de céphalalgie, de faiblesse, de sensation de vide dans la tête. Ces accidents cessèrent avec l'écoulement du liquide. La suture en surjet au catgut nous paraît ici la plus convenable pour parer à cetinconvénient. On passera ensuite à la suture des masses musculaires, de l’aponévrose et finalement de la peau.

Le drainage dans ce cas est très discuté et discutable, mais on doit distinguer le drainage superficiel du profond arrivant jusqu'à la duremère. Horsley et White l'ont pratiqué, ce dernier avec les drains ordinaires, Robert Abbe avec un morceau de protective. Le plus souvent le trajet du drain a servi de voie d'écoulement au liquide céphalo-rachidienet n'a fait que retarder la cicatrisation de la plaie. Aussi est-il aujourd’hui à peu près universellement abandonné depuis surtout que la suture de la dure-mère est devenue la règle. Quant au drainage superficiel, il peut présenter certains avantages dans le cas seulement où l'on n’est pas assuré d’avoir une hémostase complète. Il peut prévenir une accumulation de sang dans le canal rachidien et éviter peutêtre la compression médullaire momentanée que pourrait produire un gros Caillot. Il ne saurait avoir du reste les inconvénients du drainage tel qu'il a été pratiqué dans les premières opérations ; le drain: ne communique pas avec l’espace sous-arachnoïdien, et son ablation précoce supprime tout retard dans la guérison de la plaie. Quelques chirurgiens se contentent d’un pansement simple. D'autres placent le

malade dans une gouttière de Bonnet ou appliquent un corset plâtré (Abbe).

Les suiles opératoires, dans les cas favorables, sont ordinairement des plus simples. La plaie guérit rapidement et la moelle reprend progressivement ses fonctions.

Il n'est pas rare de voir des malades se plaindre,dans les jours qui

suivent l'opération, de vives douleurs en ceinture, de douleurs irradiées dans les membres, de douleurs articulaires, qui disparaissent du reste en quelques jours. Les phénomènes douloureux qui existaient avant l'opération peuvent persister encore longtemps (cas de Horsley).

La sensibilité revient ordinairement assez vite dès les premiersjours qui suivent l'opération (6 jours, cas de Horsley; second jour, White; 1,3 jours, Mac Ewen). Les auteurs ne donnent pas de détails sur la façon dont disparaissent les troubles sensitifs. Le retour de la sensibilité est souvent accompagné de retard dans la perception et surtout d'allochirie ; le malade de White fut longtemps avant de pouvoir localiser nettement ses sensations.

Le retour de la motilité est plus tardif (8jours, White, Mac Ewen; 13 jours, Horsley) ; chez le malade d'Horsley la motilité revint progressivement de la hanche vers le pied. Dans la plupart des autres observations la motilité reparut d'abord dans les extrémités pour gagner progressivement la racine des membres. Thornburn après Horsley insiste sur cette particularité du retour de la motilité du centre à la périphérie et rappelle qu'il en est de même dans l’hématomyélie. L’invasion de la paralysie motrice se fait dans le sens contraire. Il faut aussi remarquer la rapidité avec laquelle reparaissent la sensibilité, la motilité même dans certains cas. Il paraît bien difficile d’attribuer le retour si prompt de ces fonctions à la régénération des conducteurs médullaires. Avec la paralysie motrice disparaissent l’exagération des réflexes et les contractures. On a dû dans certains cas pourtant pratiquer la ténotomie pour remédier à la rétraction tendineuse et permettre la marche.

Les sphincters reprennent ordinairement leur fonction en même temps que les muscles ou quelques jours après. Dans un cas de Mac Even, la disparition des troubles rectaux (incontinence) fut la première en date.

Au bout de quelques mois les malades ont pu dans les cas heureux marcher aisément et reprendre leurs occupations. Pendant longtemps néanmoins, il persiste une certaine raideur, et la démarche conserve un caractère spécial. La guérison est complète en apparence ; l’est elle en réalité ?

Le professeur Charcot ne le pense pas. Après avoir exposé dans une de ses leçons (Lecons du mardi, 1888-1889, p.176) l’histoire d’une

one

malade guérie depuis 20 ans d'une paraplégie spasmodique par mal de Pott ayant duré 3 ans, le savant neuro-pathologiste ajoute : «Comment comprendre qu'une paraplégie spasmodique évidemment causée par la compression lente de la moelle épinière, compression qui, nécessairement, autant qu'on sache, a produit dans le cordon nerveux, au niveau du point comprimé, les lésions de la myélite transverse ; comment comprendre, dis-je, qu'une paraplégie de ce genre, datant de 3 ans et ayant persisté au plus haut degré pendant une période d'une année, puisse guérir ainsi sans laisser de traces apparentes ? C’est là un point sur lequel je me réserve de revenir dans un instant. Dans le moment je m'impose de relever immédiatement, Messieurs, que cette intégrité qu'on pourrait croire absolue, des membres inférieurs, n’est en somme qu'une apparence trompeuse. Oui, la paraplég'ie spasmodique persiste en quelque sorte à l’état rudimen-: taire chez ces malades qui paraissent bien complètement guéris de la compression spinale par mal de Pott. Cette paraplégie latente, si l'on peut ainsi parler, peut en effet, comme cela s’est vu chez B …, ne se manifester, par aucune anomalie dans la démarche et se révéler cependant à l’aide de certaines explorations propres à mettre en lumière des indices significatifs. C’est ainsi que constamment chez B... toutes les fois que depuis 20 ans j'en ai fait l'objet d'une démonstration, j'ai constaté l'existence dans les deux membres inférieurs de... la trépidation spinale et du signe de Westphal...…….

Eh bien, Messieurs, je dis, pour l'avoir maintes fois cliniquement reconnu, que lorsque les choses sont ainsi, quel que soit du reste le genre de l'affection spinale dont il s'agisse, la paraplégie spasmodique existe réellement, en puissance, à l'état d'opportunité, comme l'a dit M. Brissaud et qu'il suffira souvent d’une cause excitatrice, en apparence fortuite, pour faire que la rigidité permanente se réalise définitivement sous une forme plus ou moins accentuée. »

Babinski pense que dans les cas où il existe une paraplégie flasque avec lésions meduliaires nulles ou minimes, on peut admettre au con: traire que l'agent de la compression venant à disparaître, les fonctions pourront se rétablir dans toute leur intégrité. Nous avons déjà vu combien ces cas devaient être rares dans les compressions lentes par tumeurs méninrées. ;

La moelle même avec le procédé opératoire le plus simple, sans

He

aucune sorte d’autoplastie, en conservant simplement le périoste est suffisamment protégée par la cicatrice. M. Moty (Soc. chirurgie, 15 nov. 1891), a pu pratiquer l’autopsie d'un homme mort accidentellement plusieurs mois après avoir subi la résection d'une lame vertébrale au niveau de la région cervicale ; il a pu constater que la portion de vertèbre enlevée était remplacée par une lame fibreuse résistante. [l existait dans ce cas une légère déviation de la colonne vertébrale, mais la motilité de la région paraissait conservée grâce à la suppléance des vertèbres voisines. La déviation de la colonne paraît assez rare ou peu importante, les auteurs ne la signalent point même chez des malades qu'ils ont pu suivre pendant de longs mois. Horsley fit porter à son malade un corset avec ceinture pelvienne et béquilles axillaires pour protéger la cicatrice et prévenir une déviation possible. Le délabrement de la colonne vertébrale dans ce cas du reste avait été considérable.

Les observations de trépanation pour néoplasmes méningés sont encore assez rares. On peut classer de la façon suivante les quelques cas que nous avons pu réunir et que nous rapportons à la fin de ce chapitre.

Tumeurs intra-méningées bénignes, 3 cas, 3 guérisons (Horsley, Roy, Pescarello).

Pachyméningite externe circonscrite (production fibreuse à la face externe de la dure-mère), 3 cas, 3 guérisons (Mac Ewen).

Pachyméningite interne, 1 cas, 1 guérison (White).

Tumeurs développées probablement sur la face externe de la duremère, volumineuses, à marche rapide (sarcome), 2 cas, 2 morts (Abbe, Horsley).

Tumeur de la moelle ? accompagnée d’une tumeur osseuse des apophyses épineuses, 1 cas, 1 mort (Lloyd et Deawer).

Les trois derniers cas ne sont point comparables aux autres ; ce sont là des opérations atypiques qui n’ont qu'un intérêt purement historique (Lecat, Athol Johnson, Reydellet).

On voit que les résultats sont des plus favorables en ce qui concerne les tumeurs bénignes et les productions inflammatoires circonscrites d’origine méningée. Si l’on passe aux néoplasmes extra-méningés, de plus gros volume et à marche rapide, la proposition doit être ren-

versée.

AE

Pour résumer à grands traits l'impression générale que nous a laissée cette étude nous signalerons en terminant les points suivants : 4 :

Les tumeurs des méninges, bien que peu fréquentes, ne sont point d'une rareté absolue. : |

Elles sont, le plus souvent, situées à l’intérieur du sac dure-mérien, de petite volume et faciles à séparer des méninges et de la moelle.

Leur évolution est lente, si l'on excepte les cas de sarcomes encéphaloïdes diffus ; leur tendance à la généralisation et à la récidive est absolument nulle. Toute leur gravité tient à la compression médullaire qu'elles déterminent. =

Le diagnostic précis est très souvent difficile, mais on peut, dans la majorité des cas, établir l'existence de la compression médullaire avec une précision suflisante pour guider l'intervention chirurgicale.

La trépanation rachidienne est une opération assez facile, elle constitue le seul traitement rationnel dans ce cas. Elle a donné jusqu'ici de très bons résultats dans les tumeurs méningées types, résultats qui ne sauraient être comparés à ceux fournis par la même intervention dans les fractures du rachis et la tuberculose vertébrale.

L'opération a été très heureuse aussi dans quelques cas de productions inflammatoires chroniques des méninges

Ces faits encore rares ne peuvent que se multiplier à mesure que s'étendront nos connaissances en neuropathologie ; ils constitueront, espérons-le, dans un avenir prochain, un des chapitres les plus intéressants de la chirurgie des centres nerveux.

Observations chirurgicales.

Os. III. Gowers et Honsiey. — Fibro- -myxome kystique siégeant sur le côté gauche de là moelle, entre la 3e et la 4° paire Fathane. Ablation. Guérison. — Medico- chirurg. Transact., 1888. — Capitaine G..., 42 ans. Bonne santé jusqu'en 1884. Pas de syphilis. En 1883-1884, beat hap de fatigues morales.

En 1884. Émotion très vive, sa femme fut renversée par un cheval, luimême n’échappa au même sort qu’en se rejetant brusquement en arrière. Bientôt après il commença à éprouver une vive douleur dans la partie inférieure du dos ; il attribua à l’effort fait pendant l'accident. Cette douleur disparut au bout de quelques semaines et ne revint plus.

En juin 1884, il éprouva une douleur particulière qui prédomina pendant toute sa maladie ; elle siégeait au-dessous de la partie inférieure de l'omoplate gauche. Elle apparut un jour pendant la marche et persista très vive et continnelle pendant un mois, exaspérée par l'exercice, les secousses, etc. ; elle diminua ensuite et ne fut plus ressentie que par moments betdant

l’automne et l'hiver; au printemps elle avait presque cessé.

ARE malade, obligé d’aller en Chine pour ses affaires, consulta plusieurs

médecins qui diagnostiquèrent une névralgie intercostale et lui conseillèrent le voyage. Il fut repris de sa douleur dans le train et elle persista pendant tout le voyage ; enfin en arrivant en Chine, il ne pouvait plus marcher tant il souffrait.

Un médecin allemand de Shanghaï, après avoir essayé sans résultat le traitement par les bains, considéra la douleur comme produite par un anévrysme et donna de l'iodure de potassium et de la digitale.

Le pouls subit des variations très remarquables, de 120 le matin à 75 l'après-midi.

La douleur persista ; le malade eut des pertes de connaissance, dont l'une fut regardée comme étant de nature épileptique.

En octobre 1885, très fatigué, il quitta la Chine pour revenir en Angleferre; pendant son voyage, sa santé s’améliora, la douleur diminua et en décembre 1885, il pouvait marcher un peu. La douleur était du reste la seule cause qui jusqu'alors l’eût empêché de marcher.

IL passa le reste de l'hiver dans le midi de la France.

L'amélioration continua et au printemps 1886, il était assez bien portant pour partir à Constantinople pour ses affaires. Pendant son séjour la douleur cessa presque complètement, mais comme il la ressentait encore

He

légèrement, il consulta d’autres médecins qui le renvoyèrent à Aïx-la- Chapelle.

Là il fut repris de douleurs très vives qui nécessitèrent l'emploi des injections de morphine.

En septembre 1886, il revient en Angleterre; douleur très vive ; pouvait à peine marcher. Cesse morphine. Applique vésicatoire. On pensa encore à l’anévrysme. |

Le malade devint irritable, son état mental paraissait ébranlé, et l'on se demanda si cette douleur était réellement aussi pénible qu’il le disait. Il resta dans cet état jusqu’à la fin de l’année.

En février 1887, revint encore à Londres où il consulta deux médecins qui furent d'avis qu'il n'existait pas d'affection organique et l'engagèrent à se promener.

Dans le courant de mars affaiblissement des membres inférieurs, jambe gauche d’abord et, quelques semaines après, jambe droite.

En avril partit en voyage; pendant ce temps la paralysie devint complète, la sensibilité s'émoussa ; il y eut de la rétention d'urine.

Son état mental était si spécial que l'on se demanda de nouveau s'il ressentait bien ce qu'il disait, et plusieurs personnes proposèrent de lui faire suivre le traitement de Weir Mitchell. Pourtant avant d'entreprendre ce traitement on voulut avoir un autre avis et on conduisit ce malade à Londres, le 4 juin. Gowers le vit le lendemain avec le Dr Percy-Kidd qui connaissait le malade mais n'avait pris aucune part au traitement.

Les symptômes présentés par le capitaine étaient tout à fait caractéristiques d’une affection de la moelle au niveau de la région dorsale. Paralysie absolue des membres inférieurs. Disparition de la sensibilité cutanée sous tous ses modes jusqu'au niveau de l’appendice xiphoïde. À ce niveau, c'est-à-dire dans la région des 6e et 7e nerfs intercostaux, il se plaignaït d'une douleur vive autour de la poitrine, plus intense à gauche qu’à droite et exaspérée au moindre mouvement.

De temps en temps contracture des membres inférieurs en extension et épilepsie spinale. Mouvements spasmodiques aussi dans les muscles de l'abdomen.

Vessie distendue. Urines purulentes. .

Aucune déformation, aucune tuméfaction de la colonne vertébrale. Pas de pulsations, pas de souffle. Organes thoraciques paraissaient sains.

Les symptômes étaient ceux d’une lésion transverse de la moelle siégeant un peu au-dessus du milieu de la région dorsale. L'apparition graduelle de la paralysie, les signes d’irritation antérieure indiquaient une compression lente et de cause extra-médullaire. La carie vertébrale étant éliminée et la compression par anévrysme restant peu probable, on ne pouvait songer qu'à une tumeur développée aux dépens des os, ou née, dans le canal, du tissu cellulaire ou des méninges.

Dans le cas actuel, la douleur indiquait une irritation des racines pos-

: Ares

térieures du côté gauche et amenait à penser à la situation latérale de la tumeur; le début de la paralysie par la jambe gauche avait la même signification. Or un néoplasme se développant latéralement aux dépens des vertèbres donnerait une augméntation de volume plus facilement reconnaissable que s’il se développait aux dépens du corps des vertèbres ; l'absence de toute tuméfaction dans le cas actuel, était en faveur d'une tumeur comprise dans le canal.

La marche des symptômes et l’ineflicacité de l'iodure de potassium éliminaient la syphilis ; la longue durée était en faveur d'une tumeur bénigne. Gowers, partisan de l’ablation des tumeurs des méninges spinales (opération pour lui moins grave que l’extirpation des tumeurs intra-crâniennes) remit le malade entre les mains de Horsley.

‘ Horsley vit le malade le 9 juin 1887. État antérieur. Paralysie des muscles des membres inférieurs et des muscles abdominaux, douleurs très vives dans ces mêmes parties. Contractures spasmodiques douloureuses des jambes.

A l'examen de la colonne vertébrale, toujours pas de saillie, rien d’anormal, sauf un peu de rénitence à la pression du côté gauche de l’apophyse épineuse de la 6e dorsale.

Perte de la sensibilité tactile remontant jusqu’au 5e nerf intercostal.

Diminution, mais peu nette, de la sensibilité dans le 4° espace intercostal gauche. (cette légère diminution de la sensibilité au niveau du 4 nerf intercostal était néanmoins d’une grande importance pour le diagnostic, comme le montre le reste de l'observation).

Du côté droit, sensibilité limitée au 5e espace. Paralysie de la vessie et du rectum. Température le matin pendant la semaine précédant l'opération,

97o-et 99° Fahrenheit, Le soir : 99° et 990,4. >

Opération, 9 juin, 3 h. 1/2 soir. Présents MM. Gowers, Percy-Kidd, Edmunds. Ethérisation par White. Malade couché sur côté gauche à demi-fléchi, à moitié sur le ventre. Peau est rasée, lavée avec éther, solution phéniquée à 5 p. 100. Spray. Instruments et éponges dans solution phéniquée à 5/100.

Incision sur la ligne médiane depuis la 3e à la 7e dorsale.

Détache aponévrose et insertions tendineuses des apophyses épineuses ; par une incision transversale sectionne les muscles spinaux à travers l’aponévrose. On libère ensuite les lames, les apophyses épineuses et la base des apophyses transverses. On coupe alors à leur base avec une forte pince, les apophyses épineuses des 4e, 5e et 6e vertèbres. L’arc de la 5e fut enlevé avec couronne de trépan appliquée sur la ligne médiane. Les autres lames furent ensuite enlevées avec la pince à os et le bistouri. Après ablation du arcs des 4e, 5e, 6e dorsales, et incision du tissu cellulo-graisseux sous-jacent on arriva sur la dure-mère, d'apparence normale, comme couleur et comme tension; sur le côté gauche pourtant cette membrane était située plus près de la paroi osseuse du canal.

La dure-mère fut incisée sur la ligne médiane, il s'écoula une petite quantité de liquidé céphalo- Mon et la moelle dénudée dans une étendue de deux pouces paraissait normale.

Une autre lame fut enlevée à chaque extrémité de la plaie, la dure-mère incisée, mais on ne découvrit rien d’anormal. On enleva encore une autre lame à la partie supérieure de l’incision (3e vertèbre) et en incisant la dure-mère, on vit sur le côté gauche une masse ronde bleuâtre, d'environ 3 millim. de diamètre, reposant sur le cordon latéral gauche et la zone radiculaire postérieure ; Horsley reconnut de suite que c'était l'extrémité inférieure d'un néoplasme et réséqua immédiatement la plus grande partie de la lame située juste au-dessus. Après la division de la dure-mère il put voir la presque totalité de la tumeur, en forme d'amande bleuâtre, attachée par son extrémité inférieure à la racine la plus élevée du 4 nerf dorsal, juste au point où ces racines se réunissent en un seul faisceau. (Elle siégeait donc à 4 pouces au-dessus de la zone d’anesthésie complète.)

Sa limite supérieure atteignait le 3e nerf dorsal auquel elle était adhérente modérément par du tissu conjonctif évidemment constitué par un repli de l’arachnoïde. Elle était située exactement au niveau du ligament dentelé et comprise entre la dure-mère et le côté gauche de la moelle ; la pie-mère et l’arachnoïde passaient à la surface de la tumeur, lui formant comme une sorte de capsule à sa partie supérieure.

On incisa alors ces membranes et l’on put facilement retirer la tumeur de la dépression qu’elle s'était creusée dans le cordon latéral ; on excisa en haut le tissu assez lâche dont nous avons parlé et en bas on excisa aussi la racine qui adhérait à la tumeur; quant à la surface externe du néoplasme, elle baignait dans le liquide céphalo-rachidien et se trouvait libre de toute Sao :

Gette tumeur fluctuante, kystique fut ouverte pendant l'opération et laissa rs une petite quantité de sérosité louche.

La dépression du cordon latéral arrivait jusque vers le centre de la moelle ; et l'on n'observa aucune modification pendant l'opération. La destruction presque complète de ce cordon laissait peu d’ Fee au sujet de la possibilité d'une restauration.

Une légère compression arrêta rapidement Pharoeeens fournie par quelques adhérences, et, avec un lavage à l’eau phéniquée (5/100),- on débarrassa la plaie de ses caillots. Les bords de la longue incision de la dure-mère (4 pouces) furent rapprochés et laissés en place sans suture.

Quelques sutures profondes avec fil de soie. Sutures de la peau avec crin de cheval. 3

Un petit drain superficiel dans l’angle inférieur de la plaie et un long drain arrivant jusqu’à la dure-mère dans l’angle supérieur de l’incision.

Le tout fut recouvert de gaze phéniquée trempée dans solution à 5/100.

10 juin 1887. Le malade se plaint de vives douleurs dans les jambes, d'une sensation des distension très pénible de la vessie complètement

paralysée. Cathétérisrne. Injections de morphine; à 10 h. matin empérature 970,6 Fahrenheit. (La température n'atteignit du reste jamais 100, la plus haute fut 99°,8 à 4h. du soir, le 11 juin.

On panse la plaie qui est en parfait état ; il s'est écoulé un peu de sérosité sanguinolente et de liquide céphalo- de Les drains sont débarrassées des caillots qui les bouchent etremis en place.

ÆEn retournant le malade on remarque une petite tache érythémateuse sur le côté gauche du sacrum et dépassant un peu la ligne médiane. Rien de tel n'avait été remarqué avant l'opération. Pansement boriqué, disparition graduelle.

edf Pouls 112; (à partir du 13 oscilla jusqu'à la guérison entre 70 et 100. Douleurs vésicales très vives. Douleurs très vives aussi dans les jambes ; contractions douloureuses surtout à gauche, exagérées par le moindre attouchement. Urines normales.

Lie 12. Plaie réunie, on enlève le petit drain on laisse l’autre. Écoulement abondant de liquide céphalo-rachidien. (L/auteur fait remarquer que ce fut un tort de laisser ce drain qui permit encore l'écoulement du liquide. rachidien.)

Le 13. Le malade souffre toujours beaucoup. Ne peut dormir.

Injections de morphine. Chloral. Bromure potassium. Sonde toutes les 6 heures. É

Le 14. Pansement; plaie réunie. Urine seul 250 et 200 gr. à deux repri-

ses; la miction n’est pourtant pas encore complètement volontaire.

Le 15. Sensibilité commence à revenir, mais difficile à explorer à cause des contractions douloureuses que provoque le moindre attouchement, Mais le 10° jour la sensibilité à la douleur et au toucher était nettement revenue.

- Il persista pendant quelque temps une sensation de chaleur dans la jambe gauche. Le drain est enlevé, on sonde le malade pour la dernière fois. Dès ce jour, urine environ 10 ne par jour, 120 gr. à chaque fois, et 15 j Jours après l'opération, 6 fois seulement par 24 heures.

Le 16. Spasmes graduellement limités au côté gauche et au membre inférieur, excepté quand ils sont très forts. Le liquide rachidien continue à couler par le trajet laissé par le drain.

Le 22. Amélioration notable. Appétit revenu. Pour la 1re fois mouvement volontaire dans la jambe droite. Douleur encore violente, mais non continue.

20 juillet. La motilité est revenue dans le membre inférieur gauche comme dans le droit, c’est-à-dire de la hanche vers le pied.

L'écoulement céphalo-rachidien diminue peu à peu pour cesser six semaines après l'opération.

13 août 1887. Motilité et iitté revenues, plus de nine de la vessie ni du rectum. On envoie le malade au bord de la mer.

La douleur. avait considérablement diminué et était limitée au côté: gauche.

On fait porter au malade corset avec ceinture pelvienne et béquilles axillaires pour protéger la cicatrice et prévenir une déviation rachidienne pos: sible. |

17 novembre. Le malade écrit à Horsley, qu'il marche avec deux cannes, qu'il éprouve encore quelques douleurs la nuit, mais que ses jambes encore faibles vont mieux de jour en jour. ‘

24 janvier 1888. Le malade est examiné par les membres de la Société médicale. La démarche était un peu raide ; mais le malade pouvait faire trois milles sans fatigue. La cicatrice très solide, avait une consistance presque osseuse. Plus de gêne ni de douleur.

21 février. Progrès rapide, démarche plus libre. ;

6 juin. Le malade écrit qu'il est en excellente santé, et qu’il a pu faire un travail de 16 heures, l'obligeant à rester debout et à marcher.

Description de la tumeur. — L'examen microscopique démontra que l’on avait affaire à un f#bro-myxome. À la partie inférieure existait un petit kyste consécutif probablement à une hémorrhagie, et dont le contenu fut . perdu pendant l'opération.

Sur une coupe, on distinguait une capsule formée de tissu conjonctif délicat renfermant de nombreuses cellules rondes et ovales, etsillonné de nombreux vaisseaux à parois minces, et un stroma composé de substance muqueuse et de corpuscules de tissu conjonctif fusiformes, appliqués les uns contre les autres et formant des trabécules. Ces trabécules limitaient des espaces remplis de tissu conjonctif embryonnaire, avec éléments arrondis, ovales, etc. Nombreux vaisseaux à parois minces, traces d’hémorrhagies récentes et anciennes. =: à

Oss. IV. — 7répanarion du canal vertébral, ablation d'une tumeur, de la moelle, par Roy, chirurgien de l'hôpital de la Charité. New-York, Southern med. Record., 1890, XX, 564. — Homme, 42 ans. Reçu à l'hôpital, le 30 août, avec paraplégie et analgésie complète des extrémités inférieures.

Rien dans antécédents personnels ou héréditaires.

Trois jours avant son entrée, tandis qu'il travaillait, il avait éprouvé une violente douleur dans la partie inférieure de l'abdomen, douleur constrictive et en ceinture.

En même temps il s’affaissa, ses jambes refusant de le porter.

Anesthésie remontant jusqu'à 2 pouces de l’ombilie ; paralysie complète de la vessie et du rectum.

Sauf ces signes, le malade paraissait en bon-état; il resta ainsi sans amélioration pendant des semaines. ;

Grâce aux soins médicaux il survint alors une légère amélioration, mais peu sensible du côté des membres inférieurs (août 1888). :

6 octobre 1883. Les mouvements volontaires de jambe gauche sont bien, aucune amélioration à droite. Analgésie de jambe gauche. Rien à droite. Douleur en ceinture autour de l'abdomen. Miction et défécation involontaires. |

À partir de ce moment, état stationnaire.

15 juillet 1890. Le malade était dans l’état suivant :

État général bon. Appétit bon ; le malade reste levé la plus grande partie de la journée.

Douleur en ceinture très ons de des muscles très marquée surtout à la jambe gauche.

Anesthésie de toute la partie de l'abdomen au-dessous de l'ombilie.

Paralysie complète de la jambe droite. Mouvements conservés dans la jambe gauche. Sensibilité normale dans la jambe droite et anesthésie à gauche. On est obligé d’avoir recours au cathétérisme. Pupilles normales.

À ce moment le Dr Peterson, neurologiste de l'hôpital, diagnostiqua une tumeur de la moelle localisée à la région dorsale inférieure. Après consultation, une opération futjugée nécessaire. Elle fut pratiquée par J. E. Kelley, assisté par Drs Lloyd et Peterson.

Incision verticale sur la ligne médiane de 6 pouces de long, au niveau des 4 dernières vertèbres dorsales. Les apophyses épineuses dénudées, on incise jusqu'aux lames. Le périoste étant ruginé, on enlève avec pince à os les apophyses épineuses et les lames des 4 dernières vertèbres dorsales, on saisit la dure-mère avec pince, et l'on incise avec précaution dans une étendue de deux pouces ; les deux bords de l’incision étant écartés on aperçoit immédiatement au-dessous une tumeur reposant sur la moelle. On l’enlève avec précaution et la met de côté/pour lexaminer.

Une légère hémorrhagie se produit à ce moment de l'opération, mais on l’arrête facilement.

La plaie est alors soigneusement nettoyée, on met quatre sutures profondes entre lesquelles on place des sutures superficielles pour réunir les bords de la plaie, et l’on laisse un drain à la partie inférieure.

Pansement antiseptique. Malade en très bon état.

Trois jours après l'opération, température monta à 390,3 (102 Fahrenheit) ; mais elle tomba rapidement par l'administration d'un antiseptique, et ne dépassa plus la normale par la suite.

A partir de ce moment l'amélioration a été rapide.

Actuellement il n’y a plus de douleur en ceinture. La sensibilité est revenue. Les sphincters ont repris leur fonction. Le malade peut marcher dans la chambre avec une canne. Très bon état général.

L'origine et la situation de la tumeur sont ici mal indiquées. Mais elle était d’origine méningée certainement. Quant à sa nature, elle reste inconnue, l'examen histologique n'étant pas publié.

Ogs. V. — Dixième congrès international de Berlin, 4 au 9 août 1890. Semaine médicale, p. 318, 1890. — Pescarolo, de Turin, présente une tumeur qui siégeait au-dessous de la dure-mère spinale et s’étendait depuis

A SONT ue D

la 2e jusqu’à la 5e vertèbre dorsale. La tumeur, qui prov oquait des symptômes de compression, ayant été extirpée, le malade guérit.

Mac Ewen. British medical Journal, 1888. Communication sur la chi- À rurgie du cerveau et de la moelle faite à la réunion annuelle de l’Associa- = tion médicale anglaise, à Glasgow, le 9 août 1888. : 2e: se

Dans cette communication l’auteur rapporte 6 cas de trépanation rachi- È dienne, dont trois pour néoformations conjonctives développées, deux fois au niveau de la courbure angulaire d’un mal de Pott et une fois au voisi- : nage d’une lame fracturée. : ” te

Ogs. VI, 1er cas.— Paraplégie avec incontinence d'urine et des matières fécales, due à une tumeur du tissu conjonctif, siégeant au niveau d'une déformation anguluire de la colonne vertébrale, rproaente guérie par : l'ablation de la tumeur et des lames oies — En 1882 observe un enfant de 9 ans atteint d'une paraplégie complète sensitive et motrice, aveé incontinence d'urines et des matières fécales, qui existait depuis 2 ans, mais qui n'était complète que depuis 18 mois. Il avait eu trois ans auparavant une déformation angulaire de la colonne prédominant entre la 5e et 7e dorsale, déformation pour laquelle il avait été traité par l'extension et les corsets orthopédiques. Au moment où Mac Ewen l'observa la déformation était définitive (ankylose des corps vertébraux). On employa encore

inutilement l'extension et les corsets. :

Les membres inférieurs violacés, froids, étaient en état de rigidité spas-

modique avec atrophie musculaire. »

Les symptômes observés pouvaient être rapportés à une “OU

une compression de la moelle, au niveau de la 6e vertèbre dorsale environ. 5 , F En présence des résultats négatifs de tous les traitements employés

l'opération fut décidée. Le Dr Robertson, à qui le cas fut soumis, fut sms

d'avis qu'il n’y avait pas d'autre chance de salut. : Opération, 9 mai 1883. — Enlève lames des 5e, 6e, 7e vertèbres dorsales.

Entre dure-mère et l’os on trouva une ee. fibreuse d’un huitième de pouce d'épaisseur, qui adhérait fortement à la dure-mère -et recouvrait environ les 2/3 postérieurs de la circonférence. Elle fut disséquée avec = soin et la moelle se trouva dès lors complètement libérée en arrière ; ses pulsations, absentes jusqu'à ce moment, commencèrent à se montrer, sur- A 2 NS Pete tout au niveau de la 5e dorsale.

Vingt-quatre heures après l'opération les membres avaient perdu leur coloration violette, ils étaient manifestement plus chauds, la rigidité spas : REF ES motique avait fortement diminué. Le réflexe plantaire avait reparu et la sensibilité tactile était également retrouvée en partie. 7

La première réapparition de la motilité fut observée 8 jours après et bientôt les sphincters eurent recouvré leur fonctionnement. Au bout de

6 mois l’enfant marchait sans soutien, et cinq ans après il faisait trois milles pour rendre visite à l'opérateur.

Il va régulièrement à l'école, s’y livre à tous les jeux, y compris le Foot- : ball et se sent très fort.

Ons. VII, 2 cas. — En 1884 un 2 cas se présenta ayant quelque analogie avec le précédent, mais beaucoup plus grave. Les symptômes étaient assez avancés pour faire prévoir du côté de 14 moelle des lésions organiques ne laissant que peu d'espoir sur le résultat de l'opération. Ce ne fut que sur les instances de la jeune fille elle-même que l'opération fut entreprise.

IL. existait entre la dure-mère et l'os une tumeur de tissu conjonctif si adhérente à l’une et à l’autre qu'en quelques endroits la dure-mère fut

enlevéé avec le néoplasme. La portion de la moelle ainsi dénudée était réduite à la moitié environ de son volume normal, semblable à un cordon inérte. D'après les constatations que l'opération avait permises, il n'était pas probable que la malade püût guérir de sa paralysie.

Cependant 10 heures après l'opération les membres avaient perdu leur teinte livide, s'étaient réchauffés, et la malade disait « qu'il lui semblait rêver qu'elle était sur ses jambes et qu'un liquide chaud les parcourait ».

À partir du 4e jour après la suppression de la compression, la malade pouvait garder ses urines et ses matières fécales, et elle déclarait que ce seul avantage l'aurait décidée à opération.

La sensibilité revint vite aux jambes ; la motilité très lentement,

Six mois après elle pouvait remuer ses jambes facilement ; huit mois après l'opération elle pouvait faire à pied un quart de mille et se livrer à ses occupations. Elle se trouve très bien depuis.

Ogs. VIII; 3° cas. — Paraplésie par traumatisme guérie par l'ablation d'une tumeur de tissu conjonctif et de l'arc déprimé de la 12° vert. dorsale. accident de mine de houille, un homme de 22 ans subit une grave lésion de la colonne vertébrale, au niveau des vertèbres dorsales inférieures, lésion qui produisit une paralysie motrice complète avec incontinence.

Hyperesthésie notable des parties atteintes ; elle augmenta d'intensité

- pendant les trois premières semaines à un tel point que + malade ne pouvait supporter le moindre attouchement ni la moindre secousse.

Entre la 3° et la 5e semaine un rapide changement s'opéra ; à la fin de cette période, les membres inférieurs étaient insensibles à l'électricité et avaient

subi une atrophie énorme; la contraction s'était emparée des muscles fléchisseurs. Plus tard, malgré toutes les précautions, eschares au niveau des saillies osseuses, urines ammoniacales, élévation de la température. Il était évident qu'une issue fatale était imminente; à moins qu'une tenfative ne fût faite pour supprimer la compression de la moelle.

Opération en février 1885. Les dérnières vertèbres dorsales etles premières

Ur

lombaires furent dénudées ; l'arc de la 12e fut trouvé fracturé et légèrement déprimé : entrelui etles méninges existaitune production de tissu conjonctif mesurant presque un quart de pouce dans son diamètre antéro-postérieur et s'étendant de la 11° dorsale à la 2e lombaire. Au-dessus et au-dessous de la 12° dorsale, la tumeur se réduisait graduellement à la moitié de son épaisseur ; elle était limitée à la partie postérieure du canal. Cette tumeur fut soigneusement séparée des méninges.

La nuit même il y avait une indubitable amélioration dans la tempéra. ture des membres inférieurs. |

Le 3 jour il commençait à remuer ses orteils.

Un mois après les tendons contracturés du cou-de-pied et du pied furent ténotomisés pour remédier à la contracture. Après quoi la motilité reparut rapidement. Il fut bientôt capable de marcher avec une canne, dont il put se passer au bout d’un an. Aujourd’hui il peut marcher facilement, et rien dans sa démarche ne rappelle sa paraplégie.

Dercum et Wire. Pachymér ingite interne. — Ann. de chirurgie, St- Louis, Etats-Unis, vol. IX, 1889. — H..., 55 ans, allemand d'origine, donne. les renseignements suivants :

Père mort à 56 ans d’un carcinome de l'estomac. Mère morte à 39 ans de phtisie. Frère vivant, en bonne santé. Lui-même jusqu ici très bien portant. Pas de syphilis, pas de traumatisme.

Le jour de Noël 1887, il fut pris d’une violénte douleur dans les bras et dans les épaules, douleurs plus marquées à la face interne du bras et d'un caractère contusif et lancinant,; elle était exagérée par les mouvements, mais à aucun moment il n’y eut de perte de la motilité. Trois ou quatre jours après le début de cette attaque, il nota une faiblesse marquée dans les cuisses; cette faiblesse devenant plus grande gagna, en bas, les jambes et les pieds, et, en haut, le tronc jusqu'aux seins. Dans l’espace de huit jours, il devint complètement paralysé ; les sphincters se trouvèrent aussi intéressés.

En même temps perte profonde de la sensibilité dans les deux jambes et le tronc jusqu’au mamelon ; bras respectés.

Aucune douleur dans les jempes: La douleur dans les bras qui avait

caractérisé le début de l'affection s'apaisa graduellement et disparut au bout de trois semaines. Pendant les 3 mois suivants aucun symptôme nouveau n'apparut.

Au bout de ce temps il commença à noter une douleur constrictive à peu près au niveau des mamelons; un peu plus tard une eschare se forma à la partie inférieure du sacrum. La douleur en ceinture augmenta; son état général déclina de plus en plus. Il resta dans cet état jusqu’en octo: bre 1888. À ce moment on nota les symptômes suivants :

La paraplégie est complète, tous les muscles sont paralysés jusqu’au niveau du 4 au 5e espace intercostal sinon plus haut. Le diaphragme

n'est pas intéressé. Tous les réflexes tant profonds que superficiels, sont exagérés. Les réflexes plantaire et crémastérien sont nettement marqués.

Les/jambes sont absolument flasques, pas la moindre contracture, aucun état spasmodique. Pas d’atrophie marquée. L'irritabilité faradique semble légèrement augmentée.

L’ AE de au contact et à la température existe sur les parties paralysées ; elle s'arrête brusquement au niveau de la 2e côte où un peu audessous. On peut établir une ligne de démarcation passant transversalement à Ce niveau, mais un peu irrégulière au niveau de la région axillaire ; cette ligne est très nette et en reportant la pointe de Dole à un quart ou un huitième de pouce au-dessus ou au-dessous, on observe la perception ou la non perception de la sensation. Gette constation fut faite aussi pour la sensibilité faradique.

Un peu au-dessous de cette ligne, le patient éprouve une vive douleur en ceinture ; elle semble être ne marquée juste au niveau de la 3° côte.

‘On note en outre que quelques coups frappés sur la tête dans la direction de l'axe spinal sont accompagnés d’une exacerbation terrible des douleurs.

La percussion et la pression sur la colonne vertébrale provoquent de la douleur au niveau des 3° et 4° et à un moindre degré sur la 5° vertèbre dorsale. La flexion et la dorsion du rachis révèlent la même douleur.

Incontinence d'urine et des matières. Eschare de 2 à 3 pouces, profonde, à la partie inférieure du sacrum. Rien du côté des bras. légère inégalité pupillaire, la gauche plus dilatée.

Le cas, tel qu'il se présente actuellement n’est pas d’un rs absolu. L'histoire des douleurs et de la paralysie fait penser à une it bien que la diffusion de la paralysie partant des cuisses, pour s'étendre en bas aux pieds et en haut au tronc, pût faire songer à une forme anormale de la paralysie de Landry. Toutefois la douleur provoquée par l'exploration fait penser à une lésion locale de la colonne vertébrale ou de son contenu. En outre ces symptômes sont rendus plus significatifs encore par la présence de la douleur fixe en ceinture et de l’anesthésie nettement limitée.

L'opportunité d'une opération exploratrice se présentait d'elle-même à l'esprit. Homme cloué au lit depuis 10 mois, douleurs très vives, ‘état général de plus en plus mauvais. Les iodures et les mercuriaux avaient été essayés, il ne restait plus aucun espoir d'amélioration par le traitement médical. - É

En conséquence Dereum appela en consultation le 8 octobre ses collègues les Drs Mills, Silker et Lloyd et discuta avec eux l'opportunité d’une intervention chirurgicale qui fut du reste acceptée à l’unanimité.

Cette détermination avec tous les dangers qu'elle comportait, fut communiquée au malade qui se décida aussitôt.

Le Dr White fut alors prié de voir le malade et l'opération fut fixée au

- 17 octobre 1888.

Administration d'un purgatif la veille et deux lavements le jourde l'opération. Cinq ou six heures avant l’arrivée de White à l'hôpital, la peau de la partie supérieur de la région dorsale fut lavée avec du savon et de l’eau QE puis de l'alcool et bu avec une solution d'acide phénique 1/20 et du bichlorure de mercure à 1/500; après cela elle fut recouverte avec des compresses trempés dans la même solution. é

Le malade éthérisé fut placé sur la table d'opération, couché sur le ventre, un petit oreiller plat sous le sternum servant à soulever et à ie saillir les apophyses épineuses dorsales.

Incision commençant un peu au-dessus de l’apophyse épineuse de la 7e cervicale et se BUG QUES AES en bas sur une étendue de 7 pouces sur la ligne médiane, jusqu’à la 6° dorsale. Les attaches ligamenteuses et les masses musculaires oecupantlagouttière vertébrale du côté droit furent rapidement détachées avec le couteau, et les os dénudés à la rugine courbe. Quelques artères furent saisies avec des pinces et la plaie bourrée d’éponges trem- .

-pées dans la solution chaude de bichlorure. Le côté opposé de la crête

-épineuse fut traité de la même façon. Les lèvres de la plaie furent écartées avec de petits retracteurs plats à griffes ; aucun débridement transversal du fascia profond ne fut jugé nécessaire.

Les apophyses épineuses desde et 5e dorsales furent divisées à leur base avec une forte pince à os coudée à angle obtus et elles furent écartées. Avec une pince semblable à angle encore plus ouvert les lames de la 5e dorsale furent sectionnées successivement des deux côtés, aussi près que possible desapophyses transverses Cette portion de la vertèbre fut ensuite saisie et enlevée avec un davier après avoir sectionné ses attaches à la 4°. et la 6e dorsale. La moelle paraît intacte, à la vue et à l'exploration digitale.

Les apophyses et les lames des 3e, 2e et 1re dorsales furent aussi successivement enlevées La dure-mère fut alors incisée sur la ligne médiane avec la pince et le bistouri. Cette membrane, par places, et surtout vers l'angle supérieur de la plaie adhérait, très fortement aux enveloppes sous jacentes, au moyen de tissu conjonctif de nouvelle formation. Elle ne peut être libéree qu'avec quelques difficultés. L’exploration avec le doigt ne révèle rien d'anormal sur la face antérieur de la moelle.

Suture de la‘dure-mère avec points séparés au catgut, au moyen d’une longue aiguille à staphylorrhaphie. Un tube à drainage de moyen volume fut alors placé dans la plaie, ses deux bouts sortant à chaque extrémité.

Sutures des muscles et du fascia profond avec catgut chromé. Sutures de la peau avec fil d'argent. La plaie saupoudrée d’iodoforme mt recouverte de protective et d’un pansement au bichlorure.

Il y eut un peu de shock, mais le patient se remit bientôt.

Au point de vue chirurgical, les suites de l'opération furent des plus simples. Pendant quelques jours, l'écoulement de liquide céphalo-rachidien oblige à faire un pansement quotidien. Le tube fut raccourci en l’attirant

te) — 137 — dans l’angle inférieur de la plaie le 5e jour et complètement enlevé le 10e jour.

Il n'y eut un peu de fièvre que lé 11° jour (103° Fahrenheit), . à la suite Ë probablement de la constipation. Jamais plus la tAMPErDUTE ne dépassa 100°. La cicatrisation de la plaie ne fut complète ici qu'au bout de 3 semaines, à cause d’ une maladresse de l’infirmier qui voulant asseoir le malade, tira sur les bras ét amena l'écartement des bords de la plaie. Cinq heures après l'opération le malade accusait une vive douleur dans #3 les genoux. La douleur en ceinture dont il s'était plaint si longtemps avait . entièrement disparu. Ps Le 18. Se plaignit le matin de vives douleurs dans les genoux, dans le : dos et les membres. Il y avait un retour très net de la sensibilité dans les pieds, toutefois Le malade était incapable de localiser ses sensations et les rapportait invariablement à un point beaucoup trop élevé, de plus il rap- portait toujours l’impression au membre du côté opposé (allochirie). | Le 20. Les jambes restées flasques jusqu'ici présentent un léger degré de contracture, Les cuisses notamment sont en adduction. Le malade commence à mieux localiser la sensation. Il existe encore en certains points un retard notable de la sensibilité qui du reste n'est pas uniformément distribuée et semble avoir reparu par places, surtout le long de la crête du tibia. Le malade localise toujours trop haut ses sensations. Ex. : Au . genou lorsqu' on touche le cou-de-pied. L’allochirie est beaucoup inst «marquée mais existe par exemple une fois sur quatre explorations. Les rétlexeés semblent n'avoir subi aucun changement. Il a nettement conscience de la position de ses jambes, ce qui n'existait pas auparavant. La douleur des genoux persiste, la douleur en ceinture n’a pas reparu. Le 23. Sensibilité au froid revient; il persiste encore çà-et là un peu de retard dans la perception, quelques confusions de localisation, excepté sur le dos du pied. L'allochirie était encore provoquée par moments, mais beaucoup moins.

Les réflexes du côté gauche n étaient pas aussi exagérés qu'auparavant. Du côté droit pas de modification. * Le 25. Le malade remue distinctement le gros orteil droit, pour tout le. / reste, pas de changement notable.

0 der novembre. Les orteils des deux pieds furent remués à plusieurs reprises, il y avait aussi un léger progrès dans la sensibilité. L’ état général Se était meilleur. L ’eschare était complètement cicatrisée. Dans la suite amélioration générale progressive de Ja sensibilité et de la motilité. * En décembre, il peut facilement remuer les pieds, peut bientôt fléchir et étendre les jambes et les cuisses. Les erreurs de localisation pour la sensibilité sonttrès rares. [L° amélioration continue jusqu'au 1er février 1889. En février 1889, il sont un retour léger de la douleur dans la poitrine, ce se n'était plus ancienne douleur-en ceinture, mais une douleur nouvelle confinée au côté gauche, plus étendue que la précédente, consistant dans des O: 18

élancements vifs et distincts. Cette douleur,dureste beaucoup moins vive que

parle passé, avait totalement disparu vers le milieu d'avril (18 avril 1889).

Le malade peut aussi contrôler l'exercice de ses sphincters, et avertir l'infirmier assez à temps pour ne pas être souillé. L'urine ne s'écoule plus continuellement, elle s'accumule dans la vessie et ne s'échappe plus que par intervalles normaux. Il est du reste toujours conscient de ce qui se passe de ce côté.

Les forces augmentent, les mouvements des jambes gagnent, les muscles du tronc ont à peu près récupéré leur puissance. Le malade s’assied 4 à 5 heures par jour sur une chaise, la sensibilité est normale à l’esthésiomètre. Une La douleur primitive en ceinture n'a plus reparu, la douleur à la pression sur la colonne vertébrale ne peut plus être provoquée.

Pendant les mois de mai et juin 1889, retour graduel des fonctions de la moelle. Le malade commence à devenir maître L ses sphincters vésical et rectal.

A la fin d'août, il essaie de faire Hole pas hors de son lit et bientôt il peut marcher avec une canne dans toute la longueur de la salle.

En ce moment (juillet 1890), il est presque complètement guéri, il se promène librement dans les allées etles couloirs de l'hôpital, il monte les escaliers sans effort, s'habille et se déshabille sans aide. La paralysie des

sphincters a disparu. La démarche reste pourtant un peu raide, et il traîne

notablement le pied droit.

Les réflexes rotuliens restent encore un peu exagérés et la trépidation épileptoïde peut encore être provoquée de temps en temps.

La sensibilité cutanée est complètement rétablie.

Lordose marquée.

Au niveau dé la cicatrice, tissu dense fibreux qui protège la moelle sousjacente.

Os. X. — Medical Record, juillet 1890. Roserr AB8e. Communication faite à l'Académie de médecine de New-York le 26 mai 1890.—- Paralysie par compression par Sarcome extra-dural. Opération 8 mois après le début.Résection des arcs des 8e,9e,10e vertèbres dorsales, excision complète de la tumeur. Mort le 9e jour. — H.., 42 ans, sans antécédents nerveux ni néoplasiques, bonne santé.

Depuis quelques années, quelques vomissements de sang (valeur de tasse à thé), après des exercices violents, la dernière fois il y a un an. Il

y a trois ans, en replaçant une pédale sous un piano, il reçoit une con

tusion sur le dos ; douleur pendant deux ou trois jours, Six mois après en soulevant lalole d'un piano, ressent douleur très vive dans les reins comme s'il s'était produit une déchirure dans les muscles du côté droit, mais aucun phénomène morbide ne persiste. | Le 1er juillet 1889, fait effort violent en voulant monter sur plate- forme,

ie

et caleulant mal sa distance, il tombe sur les pieds. Une semaine après ce traumatisme, glisse sur la glace et tombe sur les mains et les genoux. . Ge sont là toutes les causes occasionnelles que l'on peut retrouver.

En juillet 1889, il éprouve pour la première fois une douleur très nette, quoique légère, dans le dos, au point où existent les lésions actuelles. La santé commence à décliner. Constipation tenace ; quelques jours après difficulté de miction, n'arrive à à vider sa vessie qu'après les plus grands efforts.

. Douleur plus vive dans région des reins, du côté droit. Le malade accuse

- sensation « de quelque chose qui ruisselle » dans la zone où existe la ceinture de paralysie. On applique bandage très serré pour amener du soulagement.

On pense à un rhumatisme musculaire ét l'on recommande l'exercice. Au bout de deux semaines le malade éprouve de la difficulté pour se lever, et est obligé de serrer ses reins avec ses deux mains. 4 .. Au bout de 5 semaines, affaiblissement des membres inférieurs ; ne peut marcher qu’en poussant une chaise devant lui. Pas de fièvre.

Le 23 août dans la soirée, après violent effort pour essayer de marcher, tombe sur le dos ; à la suite de cette chute, paraplégie motrice et sensitive complète. |

Un de ses pieds se couvrit de phlyctènes. Rétention d'urine nécessitant

cathétérisme. Légère amélioration dans les deux mois suivants.

En octobre 1889, il est visité par le Dr Seguin qui pose le diagnostic de

paraplégie par compression et qui propose l'opération.

Lei); janvier 1890 vient à New-York chez le Dr Weir. Les Drs Weir et - Séguin trouvent une légère saillie de la 8° apophyse épineuse et proposent un traitement orthopédique d’un mois ou six semaines, espérant que la compression pouvait être due à un mal de Pott, et que la hp pourrait guérir sans opération.

Le D: Judson lui applique un bandage spécial très bien fait qui n’amène pas d'amélioration.

La cystite qui existait déjà S "aggravé, “l'anesthésie complète s'établit au-dessous de la ceinture, à la constipation succède l'incontinence des matières. k

- Pendant 15 jours accidents de néphrite aiguë et température de 390. Le malade est alors présenté à Abbe.

Le 13 mars l'examen de l'urine dénote une quantité notable d'albumine. La ligne d’anesthésié entourant le corps passe par l’ombilic en avant ; la 2e apophyse lombaire en arrière et sur les côtés, à trois pouces au-dessus de la crête iliaque.

Muscles des jambes contracturés.

Réflexes plantaires, périnéal, patellaires exagérés

Les apophyses des 8°, 9e, 10e dorsales sont légèrement soulevées et la pression sur leur côté droit et sur l'angle des côtes correspondantes est douloureuse.

: L'état général est excellent. Température normale 370,7. La veille du jour choisi pour l'opération, grand frisson avec température de 40 degrés. La quantité d’albumine se trouve doublée, et Pon trouve dans l'urine de nombreux cylindres fibrineux. | : |

: Le 23 mars nouveau frisson, sueurs profuses,. vomissements alimentaires, mais amélioration rapide. La température ne redevient normale qu'au bout de deux semaines. À Dee

On constate à ce momént une ulcération profonde du rectum datant déjà 4 de deux mois, d'après le malade. Le dernier accès fébrile, de même que celui survenu six semaines auparavant était probablement dû à une infection dont la porte d'entrée avait été cette ulcération actuellement en voie de guérison sous un pansement iodoformé.

: Le 16 avril, le malade se trouve de nouveau dans de bonnes di, opératoires quoique plus fatigué qu'auparavant. Le

Operation avec l'assistance des Ds Weir et Curtis. ; SAR

Incision de 7e à 11° apophyse dorsale. Les arcs des 8° et 9e tbe , dorsales aussi bien que la base de l'apophy se épineuse, de la 8° furent trouvés érodés par une tumeur molle, noirâtre qui avait désagrégé lesos qu'elle refoulait pour sortir du canal. Les os étaient anormalement poreux dans les parties voisines de la tumeur et saignaient peu. Après l'incision des arcs des 8,9e, 10e vertèbres et du pédicule de la 8e, on voit nettement une tumeur solide, noirâtré, remplissant le canal vertébral, comprimant du côté gauche la moelle quin’avait plus que lamoitié deson volume. Cette tumeur d'un pouce 1/2 de long avait pour limite supérieure le ligament jaune au-dessus de la 8e vertèbre dorsale. Elle fut facilement isolée, par. une dissection lente, de la dure-mère qui fut laissée avec une apparence normale. 2

La tumeur pénétrait en arrière entre les lames, lés pédoncules, plus ou moins ramollis en avant dans le corps de la 8° vertèbre dorsale, latéralement jusque dans l’espace sous-pleural. On put l'enlever complètement en ce point avec la curette de Volkman et l'on vit au-dessous la plèvre sotlevée par les mouvements respiratoires.

Nulle part trace de pus pouvant laisser PROS l'existence d’une carie tuberculeuse.

Opération très bien supportée. Le second jour le tampon est enlevé.et l’on rapproche lés deux lèvres de la plaie d’ailleurs en parfait état. Le 4e jour tout va bien, lorsque survient le hoquet. Bientôt vomissements, d'abord alimentaires, puis sanguinolents, comme quelques années auparavant.

Les urines sont bonnes, l’albumine a diminué. :

Tous les moyens furent inutiles pour arrêter les vomissements.

Le 8e jour, épuisement, pouls irrégulier, intermittent. Mort le 9% ; jour.

Durant les 4 derniers jours, température presque normale.

Dsaven. Journal of nervous and mental diseases, avril 1890.)— F

Le Be; jour les jambes commençaient ; à réagir à l'électricité. Pas de retour cependant de sensibilité ou des mouvements volontaires.

Examen de la tumeur par le D' Taacner : Sarcome à cellules rondes, pas trace d'élément tuberculeux.

: L’estomac présentait-il un ulcère ? On né put l’ examiner.

La moelle que seule on peut voir, avait repris au niveau de la tumeur son aspect normal.

“Honsuey, 1888. (Chirurgie du He nerveux central, Congrès de Ber- “lin 1890). Ablation d’une tumeur recouvrant la dure-mère, sur une étendue

de 4 ares, chez un homme de 52 ans, présentait une paralysie complète et des crises douloureuses datant de six mois.

Oss. XII. — Trépanationrachidienne cervicale. Tumeur osseuse. Ostéite des apophyses épineuses et des lames des 3e et 4e cervicales. Troubles respi-

‘ratoires. Mort. Autopsie. Néoplasie de la moitié gauche de la moelle avec

hémorrhagie dans céntre gris et dégénérescences secondaires. (Lioyp et , 44 ans, allemande. Pas de syphilis, pas de tuberculose. Depuis 4 mois, douleurs très aiguës dans la tête avec diminution graduelle de la motilité dans la jambe gauche et plus tard dans le bras gauche. Rien du côté de la face ou: de la langue.

Légère tuméfaction à gauche de l'apophyse épineuse de la 3e vertèbre cervicale. Bientôt torticolis et secousses musculaires dans le bras gauche pendant le sommeil.

Au moment de son admission, la malade présentait de la parésie du bras gauche, de la paralysie du membre inférieur gauche avec une légère con-

- tracture tantôt en flexion, tantôt en extension, et une exagération marquée

des réflexes rotuliens des deux côtés. Réaction électrique normale. Le bras et la jambe droite ne présentaient rien de particulier, sauf un très léger . degré de contracture des fléchisseurs. Il n'y avait ni anesthésie ni hyperesthésie. : \

La motilité et la sensibilité restaient normales au-dessus des pause Rien du côté des yeux.

L'opération décidée fut exécutée par Deaver. Une incision upiidmale fut pratiquée sur la ligne médiane, depuis la nuque jusqu'au niveau des

‘vertèbres affectées, les parties molles furent sectionnées et écartées jus-

qu’à l'union des lames avec les pédoncules. Les apophyses épineuses et les lames des 3e et 4° vertèbres cervicales furentainsi mises à nu.On vit alors une tumeur osseuse convexe de hauten bas et de droite à gauche, beaucoup plus large sur le côté gauche. Les parties molles étaient normales. Les apophyses et les lames furent enlevées. Les apophyses étaient un peu ramollies et les lames. surtout à gauche étaient infiltrées. de pus : ostéite chronique avec peut-être ostéomyélite.

La dure-mère adhérait aux lames vertébrales, un peu opaque etépaissie. \ Une aiguille exploratrice fut introduite sous la dure-mère sans aucun

résultat. On place alors un drain; sutures profondes, aponévrotiques et musculaires avec catgut, suiures cutanées avec crin. Pansément au

sublimé. :

La respiration, altérée déjà pendant la fin de l opération, subit ee

lement une modification particulière : les inspirations devinrent profondes, .

suspirieuses, presque convulvises, avec de longs intervalles entre chacune d'elles. Ce symptôme qui cessa à peu près au réveil du malade, reparut quelques heures avant la mort, qui survint trois jours après l'opération, sans qu'il se fût produit la moindre amélioration de la paralysie.

Deaver pensa que l’on devait rapporter cette modification du rythme respiratoire à une lésion des origines du phrénique produite par l'aiguille exploratrice.

On trouva à l’autopsie uné néoplasie de la moelle cervicale Dion la corne antérieure gauche, le cordon antéro-latéral du même côté, une partie du faisceau de Burdach et la zone des racines postérieures, avec dégénérescence ascendante du cordon postérieur et du faisceau cérébelleux des deux côtés. Il existait aussi un foyer hémorrhagique dans les centres gris. ;

En terminant, Deaver exprime la conviction que dans ces cas, la conduite à tenir est d'ouvrir la dure-mère et de rejeter LRU de l'aiguille exploratrice,

Os. XIII. — Zipome congénital, région sacrée. Opération. Mort six

semaines après de péritonite.— (Arnoz Jouxson. Brit. med., janv. 1857.) —.

Nouveau-né, lipome du dos simulant spina-bifida pénétrait par orifice du

sacrum jusque sur la dure-mère. Ouvre sacrum et voit encore entre la dure-mère et la moelle, une masse arrondie graisseuse, sans capsule

comprimant la moelle. Deux masses graisseuses en somme, l’une en dedans, l’autre en dehors de la dure-mère non perforée.

Ons. XIV.— Æyste hydatique développé dans le canal rachidien: Ménin-

ges ? ? Opération. Mort un an après. (ReynerLer. Dict. sciences médicales,

€ XXII, p.564.) — Femme25ans ; éprouve pendantplusieurs moissentiment je

de froid le long du rachis, puis douleurs lombaires ; survient insensibilité

des membres inférieurs avec conservation du mouvement. Enfin il seforme

à la région lombaire une tumeur dont on pratique l'ouverture. Il en sort une très grande quantité d’hydatides ; le doigt porté dans son intérieur fait reconnaître que le canal vertébral est ouvert et la moelle épinière à nu.

Péndant plusieurs jours encore il sort des hydatides par l'ouverture. Ce-

pendant la malade devient paraplégique et succombe un an plus tard. Mais.

l’autopsie n'a point été faite.

(Il peut rester des doutes dans ce cas sur l’origine des hy. datides. Lebert

place ce fait à côté de ceux de Bartels et d'Esquirol (kystes intra-méningés), mais le fait paraît très douteux.)

Os. XV. Lecar, 1755, p. 53. Traité de l'existence, de la nature et des propriétés du fluide des nerfs.— Tumeur (sarcome encéphaloïde) développée aux dépens des membranes de la moelle épinière. Opération. Mort le 2e jour. — Le nommé Georges Joly, cordonnier, reçut en 1750, un coup violent sur les lombes, à la suite duquel il se développa dans cette région une tumeur carcinomateuse. Cette maladie détruisit les apophyses épineuses dès quatre premières vertèbres lombaires et une partie de la gaine de la moelle épinière. Toutes ces parties nerveuses dilatéesen champignon formaient la tumeur. On l’extirpa en 1751. Le sujet était jeune, courageux et plein de vigueur. Il n’y eut aucune hémorrhagie, mais il se fit au-dessus de la moelle épinière un suintement nervo-lymphatique si prodigieux que les appareils les plus épais et les draps et alèzes en étaient percés. Le

sujet périt d'épuisement en deux jours.

Au 30 décembre 1891, moment où nous venions de mettre sous presse, M. Bazy opérait un malade du service de M. Raymond, chez lequel on avait porté le diagnostic de compression médullaire au niveau de la 4e

vert. cervicale environ. Après ablation des lames de la 4e et de la 5e vertè-

bres et ouverture de la dure-mère, on arrivait sur un kyste refoulant ‘la moelle vers la paroi antérieure du canal. Ce kyste qui mesurait 1 cent.

de diamètre sur trois cent. de long environ, était situé sous la pie-mère et

faisait saillie en arrière. Son contenu était à peine opalescent. Le diagnostic du siège de la compression avait pu être fait ici par l'étude de l’atrophie des muscles scapulaires.

Le 31 décembre, le malade va bien.