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mère rachidienne qui reste unique jusqu'ici. Un cas analogue a pourtant été publié par Ziegler dans son Anatomie pathologique : ils’'agit d'un lymphangiome kystique, mais implanté sur la pie-mère du cervelet. Cette tumeur rachidienne, du volume d’une noix. situéeau niveau des 6° et 7° paires dorsales, contigé à la face postérieure de la moelle, lisse, molle, d'aspect gélatineux à la coupe, était facilement séparable de la dure-mère. Klein et Gaspari, qui en ont fait l'examen histologique, l'ont trouvée composée de nombreuses cavités kystiques à revétement éndothélial irrégulier. et dont quelques-unes renfermaient de za lymphe coagulée. Le stroma conjonctif infiltré d'éléments sarcomateux était parcouru de vaisseaux dilatés au voisinage desquels on trouvait des amas de petites cellules. É

La présence d'une tumeur de cette sorte sur la pie-mère est un fait qui paraît bien anormal et l'on serait tenté de se demander, n'était le revêtement endothélial irrégulier bien noté par les auteurs dans les cavités kystiques, si l'on n'avait pas tout simplement affaire ici à un sarcome kystique de nature un peu complexe. Mais dans les kystes que l’on trouve en pareil cas il n'existe jamais de revêtement de la paroi.

Rehn, en 1890, a extirpé avec un plein succès, du canal sacré, un lymphangiome caverneux développé dans le tissu cellulaire périméningé et comprimant la queue de cheval.

Virchow dans son traité de pathologie des tumeurs signale sous le nom de Mélanose ou de Mélanome une espèce de tumeur pigmentée, développée aux dépens des cellules pigmentaires ramifiées qui se trouvent en grand nombre dans la pie-mère après la puberté ; ces productions, de très petit volume, très nombreuses, n'auraient rien de commun avec le cancer ou le sarcome mélanique, bien que dans certains cas la distinction puisse devenir difficile. L'auteur a observé un cas où non seulement la pie-mère rachidienne, mais la pie-mère cérébrale, les nerfs olfactif et optique et les nerfs cérébraux spinaux étaient couverts de plaques ou de petites nodosités noires ; il n’y avait rien de semblable dans le cerveau, la moelle ou les autres organes.

Rokitansky a observé un cas analogue çhez uneidiote âgée de 14ans, qui portait une énorme tache pigmentaire dans le dos et de petits nævi bruns. saillants sur toute la surface du corps.

- Tumeurs implantées sur les racines rachidiemnes, -— À côté des néoplasmes des méninges rachidiennes se placent quelques tumeurs développées sur les racines rachidiennes antérieure ou postérieure : mais quoique leur point d'implantation varie, ces productions n'ont rien de bien différent, soit au point de vue anatomo-pathologique, soit même au point de vue symptomatique ; bien qu'insérées du reste sur les racines nerveuses, ce ne sont point des névromes, mais des tumeurs du genre de celles étudiées déjà et dont le point de départ est l'enveloppe des filets nerveux rachidiens, fournis par les méninges molles.

Placées en général sur les parties latérales de la moelle, tantôt elles se trouvent reliées par un pédicule plus ou moins large aux racines sur lesquelles elles se sont développées, tantôt au contraire

“elles englobent complètement une ou plusieurs de ces racines, dont les éléments sont quelquefois dissociés. Les filets nerveux qui forment la queue de cheval sont bien plus souvent envahis par ces néoformations que les autres racines nerveuses. Nous avons déjà antérieurement rapporté quelques exemples de fibromes ou de néoplasmes généralisés ayant envahi la queue de cheval.

Voici 4 cas de tumeurs développées uniquement sur les racines nerveuses. *

Un cas de M. Gérin-Rose, désigné par M. Luys qui en a fait l'examen histologique sous le nom de névrome d’un ganglion rachidien avec dégénérescence cancéreuse. Il s'agissait ici très probablement

d'un sarcome. :

Un névrome {?) implanté sur la racine antérieure de la 9 paire dorsale (Dubujadoux et Chevalier).

Un fibro-sarcome du volume d'un grain de chènevis développé sur l’un des filets de la quene de cheval (Thornburn).

Trois fibromes dépendant des racines antérieures du plexus sacré

(Monod).

Syphilis, — Les lésions syphilitiques des méninges rachidiennes ‘sont comparables aux lésions de même nature des méninges encéphaliques. On observe, tantôt un épaississement diffus plus ou moins étendu de ces membranes avec des adhérences à divers degrés, tantôt des produits plastiques plus circonscrits, des productions gommeuses

ése gr e

se rapprochant, par leur évolution symptomatique, des autres tumeurs. Si les cas de paraplégie guéris par le traitement spécifique et rapportés à l'une ou à l’autre de ces lésions ne sont point rares, par contre, les observations suivies d'examen anatomique relatant r'existence de tumeurs gommeuses ne sont point fréquentes. Encore pour certaines de celles-ci, faudrait-il faire de grandes réserves ; le diagnostic repose souvent sur des hypothèses plus ou moins probables, plutôt que sur des faits démontrés ou un examen histologique irréprochable. Les auteurs les plus éclairés hésitent souvent, | x et même après un examen méticuleux n’admettent qu'avec réserve la nature syphilitique d'une tumeur. Il faut dire, ilest vrai, que , la plupart des faits rapportés remontent à une époque déjà éloignée de nous.

Zambaco cite le cas d'une femme de 35 ans, « morte dans le service de Rostan, à l'Hôtel-Dieu, et dont l'autopsie fit découvrir dans le canal vertébral, autour de la moitié inférieure de la région dorsale de la moelle et dans toute l'étendue de la région lombaire, un épanchement gélatineux de consistance gommeuse qui comprimait la moelle épinière ». Il existait aussi dans ce cas des tumeurs gommeuses sur

le trajet du sciatique et d'autres nerfs.

Westphal a trouvé, à l’autopsie d’une femme de 32 ans, syphilitique, morte avec des signes de compression de la queue de cheval, une gomme des méninges comprimant le plexus sacré.

Chez une femme syphilitique morte à 55 ans, Wilks trouva, en dedans de la dure-mère, sur le côté droit de la moelle dans la région lombaire, une tumeur du volume d’une noix (3 3/4 de pouce de long) adhérente aux racines postérieures des nerfs rachidiens qui la recouvraient. Cette tumeur de consistance dure, formée, à la coupe, par une substance opaque jaune, amorphe, avait la même constitution que deux autres nodules trouvés dans le poumon et le foie. |

Voillemier, Leyden, Allen rapportent des observations de tumeurs L gommeuses implantées sur la face interne de la dure-mère ou sur | l’origine de la queue de cheval |

Lancereaux (Atlas, 449) cite un fait où, avec une gomme de la protubérance annulaire, existaient sur les filets nerveux de la queue de cheval, six tumeurs du volume d'un grain de blé ou d'un noyau de prune ; ces néoformations sont désignées sous le nom de névromes

OR ee

par l'auteur qui ne paraît pas les considérer comme des productions de même nature que les néoplasmes de la protubérance.

Dans ces divers cas le traitement spécifique n’a produit aucun résultat ; or la plupart de ces tumeurs étaient uniques, implantées sur la dure-mère, et l'intervention chirurgicale aurait été pleinement justifiée, alors queles moyens médicaux avaient complètement échoué.

Tubereules. — Les productions cancéreuses des méninges se rencontrent à la suite du cancer des vertèbres, et l’on peut même dire qu'elles n'existent que dans ce cas. On peut, à quelques exceptions près, appliquer cette règle à la tuberculose des méninges rachidiennes. C'est presque toujours consécutivement à la carie vertébrale en effet, que se développent les productions tuberculeuses, et c’est là une affection des plus fréquentes. On peut voir néanmoins des néoplasmes tuberculeux se développer primitivement dans les méninges alors qu il n'existe dans le squelette aucune altération de même nature. (Gendrin, Forster, Gull, Lebert, Rokitansky, Aran). Mais le produit tuberculeux revêt presque toujours alors une allure spéciale; il est constitué, soit par un tubercule unique qui peut atteindre le volume d'une grosse noisette et amener de graves accidents de compression médullaire, soit par une série de tubercules moins volumineux, conglomérés et arrivant à former une plaque beaucoup plus large, mais bien moins épaisse et par conséquent moins menaçante pour les cordons médullaires. Ces productions prennent naissance presque toujours sur la pie-mère ou le tissu sous-arachnoïdien, plus rarement sur le feuillet viscéral de l’arachnoïde ; la tumeur siégeant alors entre . ce feuillet et la dure-mère, comme dans le cas de Gendrin (Ollivier, 502).

D'autres fois la néoformation revêt un aspect fongueux, reste néanmoins circonscrite et, prenant naissance dans l'épaisseur de la duremère, se développe vers sa face interne ; tel est le cas rapporté par Serres.

Ces tubercules isolés, ont souvent donné lieu à une symptomatologie locale très marquée. Mais la tuberculose pulmonaire ou généralisée n'a pas donné le temps en général aux lésions médullaires de suivre leur évolution lente et régulière et d'amener à elles seules la mort du malade. Il est pourtant probable que la présence de ces foyers tuber-

SP ÉEe

culeux dans les méninges et les accidents que leur voisinage amène du côté de la moelle, doivent jouer un rôle important, soit dans l'éclosion possible d'une tuberculose aiguë, soit dans l'accélération de la marche d'une tuberculose pulmonaire existant déjà. Aussi leur ablation nous semble-t-elle rationnelle dans les cas où existent des signes nets de compression médullaire, à moins que l’état général ou de graves lésions pulmonaires ne contre-indiquent toute intervention.

Ces lésions tuberculeuses se rencontrent chez des sujets jeunes, à l'âge du reste où prédomine la tuberculose osseuse du canal vertébral, de 8,10 à 20 ans.

Pachyméningites. — A côté des néoplasmes tuberculeux intraméningés, ordinairement solitaires et indépendants de toute altération de voisinage, se placent d’autres lésions méningées de même nature, mais toujours secondaires à la carie osseuse. Nous ne ferons que citer ici la pachyméningite externe caséeuse, bien décrite par Michaud. Cette production fon gueuse, développée sur la face externe de la duremère, limitée presque toujours à sa partie antérieure, est la cause principale de la paralysie dans le mal de Pott; aussi son étude se rattache-t-elle à celle de cette affection. :

Il est pourtant une variété de pachyméningite caséeuse qui, par son siège et l'intérêt chirurgical qui s’y rattache, mérite d’attirer un instant l'attention. On peut rencontrer dans quelques cas, à la suite de la carie d’une ou de plusieurs lames vertébrales, sur la face externe de la dure-mère et sur sa moitié postérieure, des productions fonsueuses correspondant aux lésions osseuses, et facilement accessibles au chirurgien, dans les cas de désordres secondaires du côté de l'axe médullaire. Ces néoformations presque toujours tuberculeuses peuvent agir sur la moelle, comme certains sarcomes encéphaloïdes développés à la face externe de la dure-mère, et leur ablation facile a ici d'autant plus de chance de succès que l'on supprime en même temps la lésion osseuse source du mal.

Dans certains cas (c’est là surtout que l'intervention chirurgicale a été heureuse), après guérison du mal de Pott, affaissement et soudure des vertèbres, on a trouvé à la face externe de la dure-mère dans l'angle de la gibbosité, en contact avec les lames, une plaque circonscrite de tissu conjonctif amenant des accidents de compression ana-

So

logues à ceux que produirait un fibrome de la face externe de la dure-mère. Ces accidents, du reste, sont facilités dans ces cas par la diminution de calibre du canal due à la gibbosité. Il est probable que ces productions fibro-conjonctives ne sont autres que des foyers de pachyméningite tuberculeuse anciens qui ont subi la transformation fibreuse et où l'élément tuberculeux a progressivement disparu. On pourrait se demander comment ces productions, dont l'existence est antérieure probablement à la formation de la gibbosité n'ont pas amené d'accidents à cette époque. Il ne serait pas impossible que, grâce à leur consistance molle, fongueuse, elles n'aient point com- . primé la moelle à ce moment, malgré le petit volume du canal osseux et que leur transformation fibreuse progressive, en augmentant leur consistance ne soit la source des accidents médullaires. Que ces productions soient contemporaines de la tuberculose osseuse et primitivement tuberculeuses elles-mêmes, ou qu'elles soient de nature simplement conjonctive, et consécutives à une irritation d'uu ordre quelconque au niveau d’une gibbosité après un mal de Pott par exemple, elles conservent le même intérêt pour le chirurgien qui aurait à intervenir dans ces cas. Dans une communication à la Société médicale de Glascow, 1888, Mac Ewen, cite deux cas de ce genre, où existait, à la suite du mal de Pott, une production conjonctive adhérente à la face externe de la dure-mère dans sa moitié postérieure. Dans la première de ces observations, il s'agit d’une petite fille de 9 ans, atteinte, depuis 18 mois, de paraplégie complète, survenue à la suite d’une déformation angulaire de la colonne vertébrale datant de 3 ans: il rencontra dans ce cas, adhérente à la dure-mère et recouvrant les 2/3 postérieurs de sa circonférence, une tumeur formée de tissu conjonctif d'un huitième de pouce d'épaisseur; il put la disséquer et l'enlever complètement. La petite malade guérit du reste rapidement et recouvra toutes ses fonctions médullaires antérieurement abolies.

Les productions syphilitiques des méninges, ont été étudiées plus haut, nous n'y reviendrons pas.

Nous ne citerons que pour mémoire aussi les diverses formes de pachyméningites inflammatoires, interne et externe, pouvant amener des symptômes de compression ou devenir le point de départ d’hémorrhagies (Rühle).

La pachyméningite cervicale hypertrophique, décrite par Charcot

et Joffroy agit à la façon d’une véritable tumeur enserrant la moelle et la détruisant progressivement. Souvent du reste cette maladie coexiste avec de graves lésions du côté du canal épendymaire et de l'axe gris, et devient ainsi une affection des plus complexes.

Il est une variété de pachyméningite externe qui nous intéresse surtout, et qui peutse produire à la suite de toute irritation portant sur la face externe de la dure-mère; elle a la plus grande analogie, n'était la différence de la cause, avec la pachyméningite, signalée plus haut dans le mal de Pott. Nous avons spécialement en vue ici certains cas d’épaississement fibreux développés à la face externe de la dure-mère, à la suite de fracture de la colonne vertébrale par exemple. On peut voir dans ce cas se développer sur la dure-mère une sorte de coussinet de tissu conjonctif qui finit par amener des accidents graves de compression de la moelle et jouer un rôle bien plus important que le déplacement osseux très souvent minime.

Mac Ewen (Brit. Med. Journ., 1888) cite le cas d'un garçon de 22 ans, devenu paraplégique à la suite d'un accident de mine et qu'il opéra longtemps après le traumatisme. Après avoir enlevé l’arc de la 12° dorsale fracturée, il put séparer des méninges et enlever complètement une tumeur de tissu conjonctif mesurant presque un quart de pouce dans son diamètre antéro-postérieur, et s'étendant de la 11° dorsale à la 2° lombaire, sur sa face postérieure seulement. Audessous et au-dessus de la 12° dorsale, latumeur se réduisait graduellement d'épaisseur. Il est à croire qu'ici la portion de vertèbre fracturée a irrité la face externe de la dure-mère et amené, au niveau du foyer de la fracture une hyperplasie conjonctive qui explique la marche progressive des accidents. Le malade guérit du reste parfaitement à la suite de cette intervention.

Il suflit de rappeler l'existence des productions dites cartilagineuses ou calcaires que l’on rencontre assez souvent sur l’arachnoïde spinale, et qui ne produisent du reste du côté de la moelle aucun désordre pouvant se révéler par des symptômes appréciables. Le cas suivant dû à Herbert Mayo nous paraît pourtant intéressant à rapporter. Une femme éprouvait de telles douleurs dans le voisinage de l'articulation du genou qu'on fut obligé d'amputer la cuisse, les douleurs persistèrent. La mort survint 2 ans après l'opération. On trouva les racines postérieures correspondaut au membre douloureux entou-

rées de concrétions osseuses. Le reste de l'axe cérébro-spinal était sain, Il est certain qu'ici la libération de ces racines ou la section comme elle à été pratiquée avec succès plusieurs fois par Abbé, Bennett et

Horsley aurait pu faire éviter l'amputation et surtout soulager la malade. |

Tumeurs parasitaires. — Kystes hydatiques. — Cysticerques. — Nous venons de passer en revue les différentes productions organiques ou inflammatoires que l’on peut rencontrer dans les méninges rachidiennes, nous allons dire un mot des tumeurs parasitaires qui peuvent aussi s’y développer : le kyste hydatique et le cysticerque.

Les kystes hydatiques qui ne sont point exceptionnels dans cette région, ne présentent rien de spécial au point de vue de leur évolution anatomique. Développés primitivement dans l'espace sus et sousarachnoïdien, le kyste peut rester unique et se comporter alors au point de vue symptomatique comme une tumeur organique bénigne circonscrite; d’autres fois au contraire on trouve de nombreuses vésicules, disséminées dans le système méningé cérébro-spinal, et donnant une symptomatologie vague qui n’a rien de commun avec la compression lente localisée de la moelle. On peut voir enfin coexister avec une vésicule hydatique dans les méninges, un autre kyste dans un organe extra-rachidien plus ou mois éloigné, le foie par exemple (Wood). Les poches kystiques formées primitivement dans le sac méningé sont du reste assez rares, comparées aux kystes de même nature nés dans le canal rachidien en dehors de la dure-mère, ou bien ayant envahi secondairement ce canal, soit par usure et destruction de ses.parois, soit par pénétration brusque ou lente à travers les trous de conjugaison. Dans d’autres cas, le fait inverse se produit et le kyste développé primitivement dans le canal ou les méninges se fait jour secondairement à l'extérieur du canal. .

Bellencontre, dans sa thèse de 1876, a pu réunir 16 cas de kystes hydatiques du canal, dont deux (Bartels, Esquirol) développés primitivement dans les méninges rachidiennes. En ajoutant à ces 16 cas, les 10 cas que nous avons pu réunir (et plusieurs des cas publiés ont dû probablement nous échapper), nous arrivons à un total de 26 cas sur lesquels nous trouvons 6 cas de kystes développés primitive-

ment dans les méninges rachidiennes.

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Dans le cas de Bartels, la tumeur, née dans le tissu sous-arachnoïdien, était unique et comprimait la 1/2 gauche de la moelle au niveau du renflement cervical.

Dans le cas de Reydellet et Wood, la vésicule, développée d’abord en dedans de la dure-mère selon toute apparence, avait repoussé et usé cette membrane en un point, traversé un trou de conjugaison pour venir faire saillie en dehors du canal rachidien et constituer ainsi une tumeur bilobée, à la fois intra et extra-rachidienne. Dans le cas de Wood, le foie contenait lui-même un kyste. Je me hâte de faire remarquer du reste que l'observation de Reydellet laisse les plus grands doutes sur l'origine intra-méningée du kyste.

Les deux observations de Hirt et Esquirol ont trait à des cas où l on trouvait une quantité considérable (20 chez le malade de Hirt) de vé: sicules disséminées tout le long de la moelle.

Nous n'avons pu analyser le sixième cas, rapporté par Forster. Dans le cas rapporté par Ollivier, d'Angers, il existait trois vésicules de petit volume appendues aux racines de la queue de cheval.

On voit que dans 3 de ces 6 cas au moins, on avait une tumeur unique localisée et amenant des signes nets de compression ; pour 2 même, la tumeur proéminente à l'extérieur rendait ainsi et le diagnostic et l'intervention chirurgicale encore plus faciles. Dureste, dans le cas de Reydellet la poche a été ouverte et la moelle mise à nu, comme nous le verrons au chapitre consacré au traitementchirurgical.

Il suflit de rappeler ici que divers auteurs ont signalé dans les méninges la présence de cysticerques (Westphall, Otto Hebold, Rokitansky, Walton). Mais ces tumeurs de petit volume, presque toujours généralisées au cerveau et à la moelle, ne donnent point de symptomatologie définie, et n’ont en tout cas, en raison surtout de leur dissémination, aucun intérêt chirurgical. |

Si l'on jette un coup d'œil d'ensemble sur les différentes variétés : de tumeurs que nous venons d'étudier, en ne tenant compte que des grandes lignes, on peut les classer en trois catégories :

1° Tumeurs uniques nettement circonscrites, bénignes.

2° Tumeurs nettement circonscrites, mais multiples, à développement lent, bénignes.

3°, Tumeurs diffuses, quelquetois multiples, rapidement envahissantes, malignes. Il faut se rappeler que cette gravité est due au mode