DANGERS DE LA BIOPSIE

Dans quelles conditions faut-il pratiquer cet examen ?

Post-opératoirement par fragments prélevés sur la pièce entière, la question ne souffre pas de difficultés. C’est une recherche que l’on doit toujours pratiquer; elle renseignera, nous en avons la ferme conviction, sur l’avenir du malade.

Mais il peut être nécessaire, nul plus que nous n’en est théoriquement partisan, de fixer un diagnostic précis avant l'intervention, puisque nous pensons que celle-ci doit être proportionnée à la gravité de la lésion. Ici se pose la question de la biopsie; tous seraient d'accord pour la pratiquer s’il était démontré qu’elle est inoffensive; quelques observations semblent laisser un doute à ce sujet. Ces incisions de la tumeur ne sont pas sans danger : outre les cas où une hémorragie abondante, nécessitant un tamponnement, empêche de suturer a petite plaie opératoire et conduit à peu près fatalement à l'apparition d’une ulcération, quelques cas de métastases rapidement apparues après Incision exploratrice laissent penser que celle-ci n’avait pas Cté étrangère à la généralisation. Aussi certains auteurs ont-ils tenté de prélever le fragment destiné à l’examen en le «€ fixant » in situ et en fixant également les cellules voisines. Ils emploient à cet égard une sorte d’emporte-pièce chauffé électriquement, la chaleur constituant un des bons fixateurs du protoplasme (Joll; l'emploi de cet appareil ne s’est pas généralisé.

À l'Institut Curie, les prélèvements sont en général précédés dirradiations prébiopsiques destinées à atteindre un but semblable.

Quoi qu’il en soit, pièces en mains, quelles sont les erreurs à éviter, comment parvenir à un diagnostic exact?

Il est de toute évidence qu’il faut éliminer d’une étude pronostique des sarcomes osseux les cas où la tumeur, au lieu d'être primitive, n'est qu'une métastase d’un épithélioma viscéral.

M. Delbet a longuement insisté sur ce diagnostic et sur ses difficultés; il pense que les erreurs sont fréquentes lorsque l'examen porte sur de petits fragments ; que les cellules épithéliales sont peu nombreuses dans les métastases, où elles ne constituent qu’une faible partie de la masse tumorale ; qu’elles sont d’une recherche difficile, car elles baignent dans des lacs sanguins où on ne va pas les chercher; qu’elles restent loin des trabécules osseux, alors que les prélèvements sont en général faits au niveau des parties de la tumeur qui contiennent de l’os; que les épithéliomas secondaires enfin cntraîinent une réaction mésodermique capable de tromper, que les nappes de grosses cellules mésenchymateuses avec très peu de collagène peuvent faire porter à tort le diagnostic de fibrome ou de fibro-sarcome. Il signale enfin que ces tumeurs secondaires contiendraient des myéloplaxes, ce qui a pu également contribuer à égarer dans certains cas vers le diagnostic crroné de sarcome.

Quoi qu'il en soit de ces faits, cette cause d’erreur étant éliminée non seulement par un examen anatomique rigoureux, mais encore par l’examen clinique complet du malade, la question se résume pour nous à la recherche des signes histologiques de malignité ou de bénignité en présence d’une tumeur osseuse qui n’est pas un épithélioma.

C’est la méconnaissance d’un certain nombre de caractères microscopiques essentiels de tumeurs à myéloplaxes, c’est l’inobservation de l’architecture générale de la tumeur qui sont cause des erreurs de diagnostic, et partant de pronostic.

Si les auteurs qui ont publié sur ce point, sans se contenter de rechercher les éléments multinucléés, avaient analysé avec soin les caractères du stroma, s’ils avaient examiné les cellules formant le fond de la préparation, ils auraient bien souvent reconnu malignes des tumeurs qu’ils ont étiquetées

bénignes sur la foi de quelques plasmodes multinucléés rencontrés çà et là.

Ainsi, bien des erreurs de pronostie auraient été évitées. Ce n’est point l’histologie qui en est coupable, mais bien les auteurs insuffisamment instruits qui ont examiné de telles pièces.

La présence de ces éléments multinucléés ne constitue donc point, répétons-le, un signe de bénignité : plusieurs de nos observations le montrent; l’opinion de M. Delbet, en ce qui concerne leur présence dans les épithéliomas secondaires des os, également; elle ne suffit pas à faire porter le diagostic de tumeur à myéloplaxes avec le pronostic que comporte cette lésion, opinion défendue d’ailleurs par M. Delbet à l’occasion d’une observation d’Augé et Roux ; il resterait d’ailleurs à démontrer que les éléments multinueléés observés çà et là dans les sarcomes malins sont bien les mêmes que ceux qui constituent une notable partie du tissu des tumeurs à mycéloplaxes.

Reste à déterminer sur quels caractères peut être porté le diagnostic de tumeurs à myéloplaxes. Dans le rapport cité plus haut, M. Delbet insiste sur les caractères suivants :

1° « Les éléments multinucléés doivent être très nombreux » ; dans un cas de l’auteur (publié avec Herrenschmidt), les myéloplaxes réunis auraient eu un volume égal, sinon supérieur, à celui des autres éléments;

2° « Les éléments multinucléés doivent être répartis d’une manière à peu près uniforme dans toutes les zones de la tumeur »; ne les voit-on nombreux qu’au voisinage de zones hémorragiques ou nécrotiques ? cette disposition doit faire écarter l’idée de tumeur à myéloplaxes et faire penser qu'il s’agit là d'éléments accidentels jouant un rôle de résorption.

3° «Les autres éléments de la tumeur ne doivent pas présenter de caractères de malignité ». C’est là le point délicat, c’est celui qui, trop souvent négligé, a fait commettre de nombreuses erreurs. É |

Les caractères des myéloplaxes eux-mêmes avaient été bien précisés déjà par Eug. Nélaton. De formes variables, de taille variant de 30 à 100 &, ils présentent une substance fondamentale homogène, incolore, uniformément parsemée de

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oranulations grisätres, très fines et très nombreuses. Ils renferment des noyaux en nombre variable de cinq à soixante et même plus, contenant une ou deux nucléoles à centre brillant, mais peu ou pas de granulations. Le plus souvent groupés au centre de la cellule, ils sont en général réguliers, exceptionnellement recourbés sur eux-mêmes, étroits ou effilés à une de leurs extrémités ou dans toute leur longueur.

La structure des tumeurs malignes est tout autre. Les cellules géantes multinucléées qu’on v peut rencontrer, outre leur nombre moindre, leur répartition inégale, leur aspect moins typique, apparaissent sur un fond constitué d'éléments qui présentent de façon plus ou moins évidente des caractères de malignité. Qu'il s'agisse de petites cellules rondes ou de cellules fusiformes, des cellules cartilagineuses d’un chondrosarcome, on v trouve en cherchant avec quelque soin des noyaux monstrueux bourgeonnant, présentant des kariokynèses anormales; la disposition des cellules est atypique; c’est sur elles, sur leur aspect, sur leur répartition que l’on basera le diagnostic ; les plasmodes multinucléés ne sont là qu’à titre accessoire. Ce n’est pas leur présence qui doit faire porter un diagnostic sur le caractère bénin ou malin de la lésion:

A côté des cas évidents, il en est sur lesquels l’histologiste ne saurait donner une réponse avec certitude ; à en juger par notre statistique, ceux-ci sont loin d’être les plus nombreux : l’anatomie pathologique ne mérite pas le discrédit dans lequel certains ont voulu la faire tomber.

DIAGNOSTIC HÉMATOLOGIQUE

Signalons à titre purement documentaire que quelques auteurs, devant les difficultés du diagnostic par les procédés habituels, ont cherché si l’hématologie n’éclairerait pas la question.

Les travaux d’Achard, Dominici, Milian, Tuffier, ne semblent pas avoir reçu d'applications pratiques, et emploi de cette nouvelle méthode de diagnostic ne s’est pas généralisé.

Tumeurs des os. 6