INTRODUCTION

M. le Professeur Delmas, de la Faculté de Montpellier, eut l’occasion d'opérer dernièrement, dans sa clinique de Pau, une tumeur abdominale particulière, occupant en partie la région sous-péritonéale antérieure,

Ce cas lui paraissait intéressant, il nous inspira d’en faire le sujet de notre thèse et nous fit l'honneur de nous fcurnir l’observation:

Nous le prions de vouloir bien accepter l'expression de nos sentiments très respectueux et reconnaissants.

Au cours de ce modeste {ravail, nous nous proposons en vous présentant cette curieuse observation, précédée d’un résumé des cas plus ou moins comparables que nous ont apportés nos recherches, de contribuer à l'étude de ces tumeurs si exceptionnelles.

Nous avons parcouru les travaux publiés sur les Fibromes

de la paroi abdominale, — Iluguier, 1860. — Bodin, thèse, Paris, 1861. — Salesses, thèse, Paris, 1876. — Damalix, thèse, Paris, 1886. —- Nélaton, 1862.

— Guyon, 1879, en France. — Suadicani, en Allemagne. —

Labbé et Rémy résumant en 1888 dans leur travail : « Traité des Fibromes de la paroi abdominale antérieure », ce qui était paru-jusqu'à ce jour.

— Bireaux, thèse, Bordeaux, 1897.

— Lequette, thèse, Lille, 1894. — Noirot, thèse, Paris, 1897. — Valat, thèse, Toulouse, 1913. — Gérard, thèse, Paris, 1909. — Loubry, thèse, Lille, :1903.

Wassilevsky, thèse, Montpellier, 1903.

- De ces nombreux travaux, il ressort que sous l'appellation « fibromes de la paroi antérieure », on a réuni toute une catégorie de tumeurs, qui ont des caractères différents, une évolution différente. L

Certains de ces fibromes, fibromes purs, méritent, pensonsnous, d'être rapprochés de la tumeur que nous présentons parce que : “ ;

1° Leur évolution se fait dans la région sous-péritonéale, Es adhèrent plus ou moins d’une part à la paroi, d'autre part au péritoine ;

2° Ce sont, en majorité, des fibromes purs ;

3° Ils surviennent aussi chez des multipares et leur étiologie et leur développement nous paraît être le même.

Ils s'en différencient, d'abord par leur évolution qui la plu- : part du temps est moins péritonéale et plus pariétale ; ensuite, par ce fait, qu'ils se développent unilatéralement et non symé-

triquement.

En 1905, un mémoire paru dans les Annals of. Surgery, t. XLI, p. 823, mémoire de Whitney et Harrington : Subperi-

tonéal pelvic fibromata, relate 19 cas de fibromes prépérito-

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néaux (Morgagny, Blüchner, Langenbeck, Bigelow, Tillaux). © Ce sont des fibromes du petit bassin, nés entre la vessie et l'utérus et entre le rectum et la vessie.

Ils occupaient dans le bassin les espaces décollables et paraissaient avoir clivé lés organes en les refoulant ‘lentement ; certains même s’extériorisaient en avant, le long du vagin (Lansenbeck, Blüchner), d’autres en arrière, par léchancrure sciatique, vers la fesse (Tillaux). |

Ils purent être extirpés sans difficulté, sans léser les organes

voisins, car ils étaient facilement énucléables.

En 1910, Heitz Boyer et Doré dans les Annales des maladies des organes génilo-urinaires, ont rassemblé 33 cas de fibromyomes de la vessie, mais dans {ous ces cas, il y avait toujours, en un point, une adhérence qui pouvait indiquer que la tumeur était née au dépens de la musculature lisse de cet organe.

C'était des fibromyomes et non des fibromes purs.

En 1914, M. Périer présenta à la Société de Chirurgie, un travail de M. Dervaux, de Saint-Omer, intitulé : Tumeur fibreuse incluse dans le petit bassin chez l'homme.

Le malade, 63 ans, ancien lerrassier-maçon, présentait des troubles vésicaux occasionnés par une tumeur abdominale : ces troubles évoluèrent jusqu'à la rétention complète. Le malade fut opéré, Après une incision verticale ombilico-pubienne, le péritoine fut décollé et relevé facilement ; la vessie et la tumeur formaient un bloc unique recouvert par un fascia assez épais, chargé de graisse, dans lequel rampaient à la partie antérieure, de gros vaisseaux, tandis que la partie postérieure en était dépourvue. Le fascia est effondré, la tumeur apparaît lisse, irrégulière, de coloration bleue nacrée, d’aspect presque cartilagineux, nettement encapsulée et n'ayant d'autres connexions avec les organes voisin que de très nombreux tractus de tissu cellulaire lâche plus ou moins condensé, relativement faciles à décoller, et peu vasculaires. ,

Le clivage et l’extirpation sont cependant difficiles à cause

LA de l'abondance de ces adhérences : la tumeur est même coincée

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contre les parois du bassin. On la morcelle et elle présente des masses d'aspect nettement fibreux. — Elle est régulière avec, cependant, des vérucosités et même un petit fibrome secondaire du volume d'une grosse noix, qui s’insinue entre la vessie et le rectum.

Pas de pédicule proprement dit, simple densification du tissu cellulaire au pôle antéro-inférieur.

La tumeur, du poids de 460 grammes, était un fibrome pur à éléments jeunes.

Dans ce cas, la néoformation est assez localisée autour de f1 vessie, tumeur et vessie forment une masse unique, entourée d'un fascia commun, qui est, évidemment, le fascia périvésical, mais il n'y a aucune adhérence intime.

L'auteur de cette observation n'hésite pas à l'interpréter comme l’analogue chez un homme des fibromyomes du lig ment large et à lui attribuer la même origine au dépens du tissu fibromusculaire qui double le péritoine pelvien et engaîne les vaisseaux de cette région :

« Nous avons été frappé, dit-il, de la ressemblance de cette tumeur avec celle de même nature du ligament large féminin : même absence de pédicule, même encapsulement, même tendance à la dégénérescence et au ramollissement:.. à la vérité, rien ne s'oppose à l'assimilation absolue des deux variétés de tumeur ; l’existence de tissu fibreux et de fibres musculaires lisses dans cette région, n’est pas un privilège féminin, ce qui l’est seulement, c'est sa plus grande abondance, sa localisation, sa condensation, sa plus grande exposition aux irritations el aux variations circulatoires. »

Comme l’a fait remarquer M. Cunéo, à la Société de Chirurgie, il eût été intéressant de savoir si la tumeur renfermait des fibres lisses et le manque de précision de cet examen histologique ne permit pas à la discussion de se terminer par un? conclusion.

Cette tumeur ayant évolué dans l’espace sous-péritonéal an-

lérieur nous a semblé mériter d’être rapprochée de notre cas.

Observalion (Professeur DecLmas, de Montpellier)

M°° M. C.., {9 ans, vient me consulter pour une énorme tumeur abdominale correspondant au volume d’une grossesse à terme.

Cette turneur aurait mis 6 à 7 ans à se développer.

La femme, qui a eu huit enfants, n’est pas encore ménopausée, mais depuis cinq ans, les pertes sont plus abondantes et avec caillots.

L'état général s'est cependant maintenu assez bon.

Au palper, on sent une tumeur irrégulière et très difficilement limitable. Elle dépasse largement l’ombilic et paraît forme de masses distinctes. Nulle part, on n’a l'impression de la dureté du fibrome, pas de fluctuation..

Au toucher, le col est inaccessible et le cul de sac antérieur est rempli par une masse très dure.

Opération. — Anesthésie à l’éther

L’incision va d'emblée de la symphyse à lombilic.

Infiltration gélatineuse de la paroi.

Après ouverture de la ligne blanche, le bistouri cherche vainement le feuillet péritonéal. II se perd au milieu de feuillets cellulaires infiltrés au devant d'énormes masses rappelant le gros intestin et qu'on ne peut libérer de la paroi.

Après quelques tentatives, l’incision pariétale est prolongée jusqu’à l’appendice xyphoïde et la main peut alors seulement pénétrer en péritoine libre. — On peut ainsi très laborieusement luxer la tumeur en dehors du ventre et on s’aperçoit alors qu’elle n’est pas pédiculée, elle est toute entière prépéritonéale et plonge en bas dans le bassin et les fosses iliaques qu'elle remplit.

LL rage Un seul point de repère : l'utérus et ses annexes accolés au pôle postéro- -inférieur de la tumeur.

Trompes et ovaires sont normaux, mais le péritoine passe directement du fond de l'utérus sur la tumeur, il n'y a plus de cul de sac préutérin. Les pédicules utéro-ovariens sont liés el sectionnés, on procède ensuite à la section du col utérin d'arrière en avant.

Par cette brèche, et en procédant d’arrière en avant et de bas en haut, on décolle ainsi cette énorme tumeur multilobée.

Après son extraction très laborieuse et qui n’a demandé la ligature d’aucun pédicule, on constate que les fosses iliaques, toute la région antérieure du bassin et toute la partie sous-0mbilicale de la paroi sont tronquées et dépouillées de leur péritoine resté très adhérent à la face postérieure de la tumeur.

Les deux uretères sont libérés et tendus comme sur une pièce anatomique. |

La vessie, qui a été véritablement sculptée dans la tumeur, n'est plus recouverte que de sa paroi musculaire et si allongée dans le sens vertical qu'elle pend entre les cuisses. Une brèche de’sa paroi antérieure est suturée en deux plans.

La péritonisation, qui paraît d’abord impossible, peut être réalisée en partant de la face postérieure de l'utérus et en rapprochant progressivement les deux tranches pariétales.

On reconstitue ainsi une cavité étanche qui recouvre les uretères, la vessie et la paroi abdominale antérieure et qui descend directement en bas dans le Douglas, derrière la tranche utérine suturée.

Suture de la paroi, sonde dans la vessie et drain dans l espace périvésical.

Guérison de la malade.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE La tumeur est très grosse : 9 kil. 550. Elle est formée de cinq

Où Six masses à parois très vasculaires. Certaines sont très dures et lardacées à la coupe ; d’autres présentent à leur centre

une structure aréolaire avec lacunes remplies de substances

nuqueuses.

Iisrococte (Professeur Verbuw, de Lille).

Petit fragment : couleur blanchâtre.

Tissu composé de fibroblastes très nombreux, en faisceaux entrecroisés ou en tourbillons. Fibrillation de la substance fondamentale peu prononcée. Par places, les faisceaux de fibroblastes sont séparés par des bandes de substance paraissant homogène ou amorphe (substance collagène) et dans laquelle à l'immersion on peut apercevoir un début de fibrillation.

Vaisseaux sanguins peu nombreux.

Tumeur fibreuse en activité. |

Gros fragment : coupe d'un blanc rosé.

Tissu fibreux dans lequel les fibrilles sont dominantes. Ces fibrilles forment des faisceaux ondulés, mais assez lâches, donnant à l'ensemble une consistance assez molle.

Les fibroblastes sont plus rares et forment des îlots cellulaires englobés au milieu des fibrilles où ils sont comme étouffés.

Vaisseaux sanguins nombreux.

Tissu fibreux très vasculaire et adulte.

Conclusion : tumeur fibreuse d'origine sous-péritonéale ou

sous-muqueuse.