OBSERVATION VI

Publiée dans la Province Médicale du 26 janvier 1901, par M. PioLrET, interne des Hôpitaux.

Une malade, âgée de 82 ans, entre dans le service de M. le professeur agrégé Vallas, à l’'Hôtel-Dieu, avec le diagnostic probable de hernie curale étranglée. Elle avait, depuis deux jours, des vomissements incoercibles, avec constipation persistante. Mais un interrogatoire plus complet apprit que, depuis longtemps, elle présentait des troubles gastriques ; que, depuis plus d’un mois,se produisaient des vomissements abondants, suivant de quelques heures l’ingestion des aliments ; que, parfois, ces vomissements avaient été noirs, marc de café; enfin que la constipation existait, progressivement plus complète, depuis le début des troubles. L'examen de l'abdomen révéla immédiatement l'existence d'une volumineuse tumeur, dure et irrégulière, semblant siéger vers le pylore et la grande courbure de l'estomac, avec des masses secondaires nombreuses disséminées dans presque tout l'abdomen, notamment du côté droit, et un léger degré d’ascite. Enfin, à l’aine droite, existe une tuméfaction du volume d’une noix, dure, rénitente, douloureuse à la pression, et qui paraît se continuer par un pédicule, passant par l'anneau crural, aec une sorte de cordon induré que l’on sent à ce niveau dans l’abdomen.

Autour de cette tumeur principale on trouve, dans le pli de laine, quatre ou cinq autres petites tumeurs dures et mobiles, nettement ganglionnaires,

Pléiade ganglionnaire moins considérable dans l'aine gauche. Pas de ganglion de Troisier.

En présence de ces signes, le diagnostic s'imposait de néoplasme gastrique intéressant les environs du pylore et ayant, depuis peu, gagné cet orifice; le néoplasme s'était généralisé dans l'abdomen, donnant une légère ascite cancéreuse; mais le doute subsistait au point de vue de la possibilité d’une petite hernie crurale étranglée, entérocèle ou épiplocèle; il semblait bien qu'on eût affaire à un ganglion cancéreux, mais on ne pouvait l’affirmer, en raison de l'existence du cordon profond qui s’enfonçait sous l'arcade de Fallope.

L’'intervention,pratiquée par M. Vallas sans autre anesthésie qu'une injection.sous-cutanée locale de 2 c. c. d’eau distillée, révéla la présence de plusieurs ganglions nettement néoplasiques. Maïs, fait intéressant, en disséquant le plus volumineux de ces ganglions, on s'aperçoitqu'on attire, avec son bord supérieur, un cul-de-sac péritonéal absolument analogue à un sac de hernie crurale et auquel le ganglion adhère intimement.

On réséqua, après ligature, une faible partie de ce sac, et on sutura la plaie.

Le fait intéressant à dégager de cette observation, c’est que la propagation probable de l'infection cancéreuse s’est faite par l'intermédiaire des lymphatiques péritonéaux. Le péritoine, en contact avec le ganglion de Cloquet, l’a infecté, lui est devenu adhérent, et c'est par cet intermédiaire qu'a été pris tout le groupe des ganglions inguinaux.

Cette dernière observation est intéressante à plusieurs points de vue. Il s'agit, en effet, de l'invasion, par le cancer, d’un cul-de-sac péritonéal crural chez une femme qui présentait les signes les plus évidents d’un néoplasme gastrique.

La présence du noyau métastatique à ce niveau

HENSORRE

a créé une complication qui a donné le change au diagnostic clinique. Les adhérences aux ganglions ont déterminé des accidents simulant un faux étranclement; on a pensé, en raison des vomissements et de la constipation,à un pincement latéral de l'intestin ou à inflammation d'une vieille épiplocèle.

Cette observation montre,en outre, comment peut se faire, dans certains cas,l'inoculation ganglionnaire.

Il s’agit ici d'un envahissement ganglionnaire direct par un noyau de métastase siégeant au niveau du péritoine qui tapisse la face profonde du septum crural ; envahissement du ganglion de Cloquet d'abord, et des autres ensuite, de proche en proche et par continuité. Ce mode d’invasion, par métastase, des ganglions inguinaux est à opposer, comme mécanisme,à un autre mode beaucoup plus fréquent : l'envahissement secondaire par continuité; dans ce dernier cas, les ganglions inguinaux cancéreux sont tributaires, par leurs lymphatiques, d'un viscère abdominal néoplasié.

Nous arrivons au terme du dépouillement de nos observations. Un fait important s'en dégage, c'est celui de la valeur séméiologique que peut acquérir, dans certains cas, le cancer secondaire des régions inguinale et crurale; ceux où le cancer interne est resté latent. Le pronostic du cancer herniaire est des plus sombres.

L'anatomie pathologique nous a montré qu'il s'agissait, là, denoyaux secondaires; par suite, lesort du malade dépend dela rapidité plus ou moins grande avec laquelle va marcher la néoplasie primitive,