CHAPITRE IV

Diagnostic.

- L'histoire des malades qui font l'objet de nos observations montre que le diagnostic des tumeurs malignes dont nous venons de nous occuper, ne sera possible que dans un nombre de cas très restreint.

Ce diagnostic sera souvent rendu impossible soit parce que le néoplasme n'est pas encore perceptible, soit parce que des accidents d’obstruction, d’étranglement vrai ou faux dominent la scène. Souvent, enfin, ce sera une trouvaille au cours d’une intervention pratiquée contre les complications précédentes.

A l’ombilic, où le cancer secondaire est de notion courante, l'esprit, prévenu, y pense naturellement en présence d'une masse indurée occupant la région.

Au niveau des régions crurales et inguinales, au

Po res contraire, la rareté des faits sera pour beaucoup: dans les erreurs de diagnostic.

D'autre part, ici comme partout ailleurs, des sources nombreuses d'erreur pourront surgir.

Et, d'abord, signalons celle qui peut provenir de la présence des ganglions [ymphatiques, nombreux dans cette partie de la paroi abdominale.

Ces derniers sont fréquemment atteints de dégénérescence au cours des cancers viscéraux ; cela est d'observation courante; tantôt ils sont petits, isolés les uns des autres, tantôt, plus gros, ils forment tumeur et adhèrent aux tissus voisins.

Le ganglion de Cloquet, pour sa part, acquiert assez souvent un volume remarquable et peut rivaliser, de tous points, avec l’adénopathie sus-claviculaire de T'roisier.

M. Charles Viannay, interne des Hôpitaux de Lyon, dans une revue générale ayant pour sujet « De l'adénopathie inguinale dans les cancers viscéraux », cite la possibilité de ces erreurs de diagnostic. Il rapporte, notamment, le fait suivant, très analogue à celui observé par M. Vallas, et qui fait l'objet de notre observation VI.

« Une malade est admise d'urgence à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Jaboulay, pour une prétendue hernie étranglée ; elle présentait, dans la région inguinale gauche, une tumeur du volume d'une grosse noix, dure, mate, douloureuse au palper, et sur laquelle la peau, non modifiée dans son aspect, était aisément mobilisable. Depuis deux jours, cette

pire femnie vomissait, n’était pas allée à la selle et son ventre était ballonné.

« La malade étant éthérisée pour la cure radicale, on s’aperçut que l’on avait affaire, non pas à une hernie, mais à un ganglion néoplasique secondaire à un cancer viscéral qui siégeait, ainsi que le montra plus tard l’autopsie « dans le péritoine et le grand épiploon ».

En général, la multiplicité de ces tumeurs, leur bilatéralité, la coexistence fréquente de ganglions sus-claviculaires, leur évolution et, enfin, leur absence absolue de réductibilité et d'expansion dans les eHorts, permettront d'éviter l'erreur. Il faut savoir, néanmoins qu'elles peuvent coexister avec un cul-desac péritonéal lui-même dégénéré. Dans notre observation VI, le ganglion de Cloquet avait été envahi par continuité par un neyau cancéreux péritonéal siégeant à la face profonde du septum crural.

D'autre part, les sacs herniaires sont souvent le siège de tumeurs propres à donner le change.

Nous pourrions les grouper de la façon suivante : néoplasmes intra-sacculaires,sacculaires et péri-sacculaires.

Les tumeurs endo-sacculaires prêtent surtout à confusion. Dans l'observation de M. Chauffard, où le cancer de l’anse herniée, propagé au sac, apparut avec tant de netteté à l'examen microscopique, on avait porté le diagnostic de « vieille entéro-épiplocèle avec péritonite généralisée ». Et, en effet, les: épiplocèles anciennes et adhérentes donnent maintes

sv

fois la sensation de tumeurs, de noyaux, de masses indurées que la main seule distingue mal des néoplasmes vrais.

Il y a plus : le sac ouvert, le diagnostic peut être encore difficile. En effet, l'épiploon, épaissi et induré par une inflammation prolongée, peut revêtir des aspects néoplasiques et simuler le cancer. Il forme des masses et des noyaux durs, adhérents au sac, blanchâtres à la coupe; on s’y méprendrait aisément, si le cancer, dans ces hernies, était plus fréquent et surtout de notion plus courante.

L'examen histologique peut, seul, trancher la difficulté dans ces cas-là.

Les néoplasmes sacculaires ne sont pas toujours cancéreux ; la tuberculose herniaire est beaucoup plus fréquente que le cancer. Cette tuberculose se présente ici avec un polymorphisme tel, que l'œil, sans microscope, peut se déclarer incompétent. Dans un certain nombre de cas, la péritonite tuberculeuse herniaire se présente sous la forme miliaire; sur toute l'étendue des parois du sac on peut voir des granulations miliaires confluentes propres à donner le change avec les granulations cancéreuses. Or, l'existence de ces fins nodules tuberculeux ne peut être souvent avérée que par l'examen histologique.

A côté de la forme miliaire de la tuberculose péritonéale herniaire il en est une autre, plus fréquente, où les adhérences, les loges cloisonnées et l'agglutinement de l'intestin, de l’épiploon et du sac, rappellent mieux encore ce que l'on voit dans la cavité péritonéale, Les cas se rapportant à cette description

Des sont bien faits pour simuler le plus possible la péritonite cancéreuse herniaire.

Parmi les tumeurs exo-sacculaires il faut citer les kystes péri-herniaires qui ne sont, comme l’a bien démontré Duplay, dans sa thèse, que des hygromas. Leur contenu, leur fluctuation, leur transparence les feront reconnaître assez facilement la plupart du temps.

D’autres tumeurs se rencontrent encore sur les confins du sac, etil semble que la pression et les frottements du bandage ne soient pas étrangers à leur production ; il s’agit, la plupart du temps, de lipomes d’origine traumatique auxquels il faut joindre le lipome du bandage.

L’exposé rapide qui précède nous met en garde contre une série d'erreurs possibles et nous montre qu’en définitive, le diagnostic de cancer ne pourra être porté, dans quelques cas, qu'avec le concours de l’anatomo-pathologiste.

Mais, étant donné un noyau cancéreux,inguinal ou crural, comment expliquer sa présence ? À quoi surtout rattacher son origine ? L'examen approfondi du malade ne devra jamais être négligé. L'examen des signes fonctionnels complétera celui des signes phiy- . siques ou suppléera à leur absence. Si l’on se trouve en présence d’un cancer abdominal latent, l'examen histologique pourra,dans un nombre de casrestreint, dire quel est l'organe primitivement atteint; ailleurs, au contraire, permettre d'afirmer simplement qu'il s'agit d'une néoplasie maligne, mais à point de départ inconnu ; tel est le cas pour nos observations Let II.

CSV

La notion importante,c'est qu'une tumeur maligne de ces régions doit, comme à l’ombilic, faire songer à un cancer interne des viscères abdominaux.

Il est à prévoir que le dossier du cancer des régions dont nous nous occupons ne sera jamais aussi chargé que celui du cancer de l'ombilic.

Ce dernier anneau, en effet, outre sa situation qui le met au contact de l’estomac,de l’épiploon,setrouve en possession d’une riche chaïne de Iymphatiques occupant le ligament suspenseur ; ce sont autant de causes qui favorisentla greffe cancéreuse à ce niveau. Aussi le cancer y est-il de notion plus courante.

Nos rares,et d'autant plus précieuses observations, ne prouvent pas moins la valeur séméiologique importante du cancer des régions inguinale et crurale.