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liser cette méthode avec réserve et ne lui demander que ce quelle peut donner. Une réaction positive signifie tuberculose dans l'organisme mais n’a aucune valeur localisatrice. L'absence de réaction se voit méme avec une lésion bacillaire en évolution, mais très avancée. Loin de nous la pensée de dédaigner complètement cette méthode de recherche qui a une réelle valeur, qui doit être employée en cas de doute, mais nous ne lui donnerons qu'une importance relative. Elle doit, quand elle est en contradiction avec ce que l'on attend d'elle, forcer le médecin à redoubler d'attention et à rechercher la cause de cette contradiction.

Lôühlein prétend que dans la tuberculose péritonéale la fosse iliaque droite est toujours sonore à la percussion tandis que la fosse iliaque gauche est toujours molle. C'est là un signe nouveau qui, au premier abord, semble difficile à expliquer.

Cet auteur conseille encore de rechercher par le toucher rectal et le palper les petites granulations tubereuleuses du cul-de-sac de Douglas. Si cette méthode peut être facilement employée, sans préjudice pour le malade, il n'en est plus de même de celle que Lôhlein préconise encore : ouvrir chez la femme le cul-de-sac vaginal, introduire de longues valves permettant l'examen direct et même de prélever un lambeau de la séreuse qui sera soumis à l'examen microscopique. Nous croyons ce procédé inutile ; 1l est bien préférable et, en tout cas, beaucoup moins dangereux de faire une ponction exploratrice de l'abdomen L'examen cytologique ne fournira peutêtre pas de grandes indications, mais l'injection du hquide

au cobaye sera le moyen de diagnostic qui donne des BARBIER 4.

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résultats malheureusement un peu trop tardifs mais absolument certains.

Si maintenant nous nous trouvons en présence d’un enfant qui a un gros ventre dans lequel on sent nettement une tumeur plus ou moins volumineuse, le diagnostic se pose entre toutes les tumeurs abdominales.

Il est facile d'éliminer les tumeurs dela paroi : 1l suffit de faire contracter les muscles droits ; une tumeur de la paroi reste visible mais est fixée. Une tumeur de l’abdomen au contraire ne se sent plus avec la même netteté, ou disparaît complètement.

Parmi les néoplasmes abdominaux de l'enfant, ne plus fréquents sont ceux du rein : c’est à eux que l'on pense aussitôt quand on est en présence d’une tumeur abdominale, 1ls se reconnaissent ässez facilement : ce sont des tumeurs volumineuses s’accompagnant parfois de troubles de la miction, plus rarement d’hématuries. Elles sont franchement abdominales mais conservent le contact lombaire. « Pour le constater 1l faut- placer l'enfant sur le dos, couché à plat, le médecin se place sur le côté à explorer, mettant en arrière la main qui correspond à la tête de l'enfant, et en avant celle qui correspond à ses pieds. La pulpe des doigts de la main postérieure est insinuée dans l'angle que forment la dernière côte et la masse sacro-lombaire ; la main antérieure est appuyée au-dessous des côtes sur le bord externe du musele droit. Dans celte position on sent très bien que les mouvements imprimés à la tumeur sont transmis en masse d’une main à l'autre ». Il n’y a pas à proprement parler ballottement renal : la tumeur est trop volumineuse, on constate plutôt une transmission en masse.

A la percussion ces tumeurs sont mates, mais il faut

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rechercher deux zones de sonorité : l’une antérieure qu

marque sur le devant de ‘Ja tumeur la place occupée par le colon, l’autre, supérieure, qui sépare la matité de la tumeur avec la matité hépatique.

C'est cette zone de sonorité qui différencie les tumeurs rénales de celles du foie. Toute tumeur de l'hypochondre droit et même de la parte supérieure de l'abdomen, mate à la percussion, doit être considérée comme dépendant de la glande hépatique si cette matité se continue avec celle de cet organe. D'ailleurs, contrairement aux tumeurs rénales, elles ont rarement le contact lombaire.

Il en est de même des tumeurs spléniques. Siégeant dans l'hypochondre gauche, elles prennent ia forme d’un gâleau allongé sur le bord antérieur duquel on sent une forte échancrure. Enfin l'examen du sang montre (très souvent, dans les lésions de la rate, des altérations qui ne laissent guère de doute sur le diagnostic.

Dans le sexe féminin, si la tumeur est sous-ombilicale et plonge plus ou moins dans le petit bassin, c’est à un néoplasme des organes génitaux qu'il faut penser. Parle toucher rectal, on peut généralement préciser les rapports du néoplasme avec l'utérus et les ovaires. Souvent une métrorragie viendra confirmer le diagnostic.

On peut trouver dans l'enfance un néoplasme de la vessie ; mais les tumeurs de cet organe sont d’un volume moins considérable en général que celles du péritoine ; elles s'accompagnent toujours d'hématuries redoutables.

On hésitera parfois entre le diagnostic de tumeur péritonéale et celui de tumeur de l'intestin. :

L'erreur a été commise plusieurs fois. Reboule, dans sa thèse, en cite deux observations :

RU feu

Os. DE DEBRUNNER, thèse de Zurich, 1883 (in thèse Reboule, 1904-1905). — Garçon de 5 ans, douleurs abdominales depuis 3 semaines, alité depuis 44 jours. Alternatives de diarrhée et de constipation. Accroissement lent de l'abdomen depuis trois semaines.

Etat actuel. Enfant pâle, anémié, amaigri : lèvres et conjonctives décolorées. Le degré extrème de l’amaigrissement fait un contraste singulier avec la tuméfaction de l’abdomen. Celle-ci est inégale. Le point le plus proéminent est situé sur la ligne blanche, un peu au-dessus de l'ombilic. 11 existe une seconde voussure dans la région cœcale et une troisième dans l'hypochondre gauche. A la palpation on voit trois tumeurs distinctes : la première située à droite de l’ombilic est de consistance ferme, non adhérente à la paroï, unie et lisse. À la palpation profonde on croit percevoir d’autres tumeurs à caractères identiques dans son voisinage. La seconde tumeur est dans la région cœcale et la troisième dans l’hypochondre gauche. Lorsqu'on déprime profondément la paroi on arrive à découvrir d’autres tumeurs lisses semblables aux précédentes, mais plus petites et fuyant sous le doigt.

Matité au niveau des tumeurs. Tympanisme dans l'intervalle.

Diagnostic : Tumeurs sarcomateuses multiples du péritoine. — L’amaigrissement fit des progrès rapides, une diarrhée, de violentes coliques s’installèrent, 10 à 12 selles par jour. Léger œdème des pieds. Mort le 21 juillet.

. Autopsie, — Néoplasme primitif du colon transverse. Participation secondaire de l’épiploon, nombreuses adhérences péritonitiques, Pas la moindre métastase sarcomateuse

Une erreur du même genre a été commise dans l’ob-

servalion suivante :

Os. DE VAN ZWALENBURG. Sarcoma of the intestin with a table of fiften case resection. Journal of the American medical assocéation, volume XXXVI, 1701, p 6171 (in these ReBoure). — Garçon de 5 ans. Grand-mère morte de earcinome utérin à un

âge tres avancé. Mère de son grand-père morte de cancer de l'estomac.

Le 4* juin 1899, l'enfant fit une chute et se contusionna l’abdomen. Au milieu de juin, l'enfant commença à vomir, à souffrir du ventre et son état général devint très mauvais. Vers le milieu de juillet, Zwalenburg découvrit un nodule dans le ventre à égale distance de l'appendice xyphoïde et de l'ombilic. Le nodule était dur, facile à mobiliser dans tous les sens. Vers le 15 septembre, ce nodule avait beaucoup grossi et atteignait le volume d’un œuf de poule. À ce moment la tumeur se fixa dans l'hypochondre gauche et détermina une crise d’obstruction intestinale.

Par des manœuvres douces, Zwalenburg réussit à mobiliser la tumeur et l'obstruction disparut. 1 fit à ce moment le diagnostic de tumeur abdominale et probablement de sarcome de l'épiploon.

Opération le 18 courant, on trouve une tumeur de l'intestin grêle.

Dans ces cas, on avait porté le diagnostic de sarcome du péritome et on était en présence de néoplasme de l'intestin. L'erreur est d'autant plus facile à commettre que le plus souvent ces deux lésions se compliquent mutuellement. Cependant les troubles digestifs sont plus marqués et sont surtout plus précoces dans les tumeurs malignes de l'intestin. Il peut y avoir du sang dans les selles et si on le recherchait, par la méthode de Weber, comme chez l’adulte, on le retrouverait probablement dans tous les cas. Enfin l’ascile est très rare : c’est un fait si exceptionnel que Reboule n’en cite qu'une observation.

Nous n'insisterons pas sur les néoplasmes du pancréas. Extrêmement rares dans l'enfance, ils ne sont presque jamais reconnus pendant la vie: du malade. L'ictère chronique, l'examen chimique des selles pourraient peutêtre donner quelques indications.

Les tumeurs des ganglions rétro-péritonéaux sont en-

core la source d'erreurs de diagnostic. Dans la grande majorité des cas, elles se développent profondément le long de la colonne vertébrale : lle sont molles, ‘presque fluctuantes ou bien à côté de parles dures, elles en présentent d’autres qui sont kystiques. Elles forment des masses volumineuses en général multiples, sonores à la percussion. Elles sont, en effet, toujours situées derrière la masse intestinale. Cependant l'intestin est parfois collé contre la paroi antérieure de l'abdomen et est complètement vide. Aussi peut-on rencontrer de la matité à leur niveau, comme l’a montré M. Mérand.

S1 on a éliminé successivement le néoplasme de ces différents organes, on se trouve sûrement en présence d'une tumeur du péritoine. Il suffit de se rappeler les signes que nous avons décrits, pour localiser la lésion d'une façon plus précise. Toutefois les symptômes que nous avons donnés n'ont rien de pathognomonique. Le malade de M. Latronche que M. Princeteau a opéré, avait un sarcome du mésentère et cependant l’auteur insiste beaucoup sur le fait que la tumeur était mate à la percussion. On peut expliquer ce phénomène de la même manière que la matité dans les sarcomes rétropéritonéaux. ;

Toute tumeur péritonéale n'est pas chez l’enfant tou- Jours une tumeur maligne. On rencontre aussi des tumeurs solides et bénignes : lipomes ; on trouve surtout des kystes. Ils siègent le plus souvent dans le mésentère. D'après Moynihan on peut les classer de la façon suivante : 1° kystes séreux ; 2 chyléux ; 3° bydatiques ;

1° hématiques ; 5° dermoïdes. Ils présentent l'aspect clinique des tumeurs mésentériques.

Tügendreich récemment, à propos d'un chylangiome du mésentère chez un enfant de 4 semaines, en a réuni 18 cas publiés antérieurement. Ils se terminent fréquemment par la mort mais ne s'accompagnent pas de la cachexie si particulière aux tumeurs malignes.

Si on est véritablement en présence d’une tumeur maligne primitive du péritoine, il s’agit d'un sarcome. IL est difficile de dire si c'est un fibro-sarcome ou un lympho-sarcome. On doit savoir en outre que l’on peut rencontrer des lymphadénomes localisés aux ganglions mésentériques. Il est classique de citer comme exemple le malade de Gilbert. Il est rare dans ces cas que l’on ne trouve pas des altérations de la rate qui est en général assez volumineuse. Le sang subit souvent des modifications qualitatives assez importantes.

Il nous reste maintenant à parler des tumeurs malignes secondaires du péritoine ; mais nous avons déjà montré que dans un grand nombre de cas leur diagnostic est absolument impossible. On les soupçonne quand dans lé cours de l’évolution d’un néoplasme abdominal, on voit se produire une ascite; ou bien on perçoit une tumeur secondaire plus ou moins éloignée de la lésion initiale.