DIAGNOSTIC

Si nous passons en revue les observations que nous rapportons, nous remarquons que le diagnostic n'a été posé qu'à l’autopsie, dans un grand nombre de cas. Parfois on a pensé à une tumeur maligne abdominale : généralement on a cru à la présence d’une tuberculose péritonéale, l'ouverture de l'abdomen, seule, est venue montrer de quelle nature était l'affection, quel en était le siège. Ces erreurs de diagnostic ne doivent pas nous étonner si l’on songe à la rareté du néoplasme du péritoine dans l'enfance.

En nous rappelant le tableau clinique de cette affection, nous remarquons qu'elle se présente sous deux aspects : ou bien c'est un enfant que l’on amène au médecin parce que 1l a un gros ventre, sans tumeur véritable, ou bien c’est un enfant qui vient avec une tumeur nettement perceptible de la région abdominale. Le diagnostic se pose d’une façon différente dans ces deux cas.

Il est facile d'éliminer le gros ventre ballonné dù aux troubles digestifs de l'enfance ou au rachitisme. Il en est de même de l'obstruction intestinale aiguë causée par une invagination, plus rarement par un volvulus : les symptômes concomitants, la rapidité de la marche de l'affection, la constipation opiniâtre, les vomissements, les contractions intestinales que l’on perçoit nettement

viénnent éclairer le médecin. Il n'y a plus aucun doute, si l'enfant rend du sang par l'anus, si l'on sent une sorte de lumeur allongée en forme de boudin en un point de l'abdomen ou si l’on peut par le toucher rectal arriver sur la portion de l’intestin invaginée.

Quand l’invagination évolue plus lentement, d'une façon chronique, le doute pourrait être permis un certain temps, mais l'examen minutieux des symptômes précédents fera faire le diagnostic. Les cas où il y a véritablement difficullé sont ceux où la tumeur péritonéale venant comprimer une porlion de l'intestin est la cause même de l'obstruction.

La maladie de Hirschprung évolue plus lentement encore que les deux affections précédentes. Très étudiée actuellement, elle est constituée par une dilatation primitive du gros intestin, sans retrécissement ni obstacle appréciable en aucun point. Elle survient peu après la naissance, mais elle peut apparaître plus lard {cas de Guinon et Reubsaët : enfant âgé de trois ans). Le ventre se dilate énormément et peut arriver à prendre les proportions des grandes ascites ou des grandes tumeurs de l'abdomen. La constipation est opiniâtre et même la coprostase peut donner lieu à des tumeurs päteuses, qui gardent l’empreinte du doigt. L'accumulation des matières finit par développer une inflammation, puis l'infection de la paroi, enfin des accidents graves d'intoxication qui aboutissent parfois à une cachexie progressive et à la mort. Cependant la souplesse du ventre coïncidant avec des contractions péristaltiques sont des symptômes qui doivent faire songer à cette affection. Par des moyens médicaux on améliore beaucoup les enfants. On n'assiste pas,

comme dans une tumeur maligne, à cette évolution progressive el fatale de la maladie vers la cachexie extrême sans qu'il n’y ait aucune rémission possible.

D'ailleurs nous ne voulons pas insister davantage sur ces cas très intéressants en eux-mêmes, mais qui ne font guère songer à une tumeur péritonéale, Cependant nous rappellerons ane autre cause d’obstruction intestinale signalée chez les enfants : ce sont les kystes muqueux juxta-intestinaux que MM. Terrier et Lecène ont désignés sous le nom de kystes entéroïdes. MM. Auché et Peyre en rapportent une observation, chez un nouveauné, dans laquelle les symptômes observés furent ceux d’une obstruction intestinale. Le diagnostic chez l'enfant comme chez l'adulte est absolument impossible.

supposons maintenant le cas où on constate chez un enfant un gros ventre avec ascite. Nous devons d’abord éliminer les fausses ascites, c’est-à-dire : le syndrôme pseudo-ascitique dont le docteur G. Allaria a parlé récemment. Cet auteur pense qu'il exisie «des altérations dans le contenu de la cavité abdominale qui ressemblent cliniquement à un épanchement ». Cette ‘ressemblance est telle que plusieurs fois on a fait une laparotomie, croyant à une péritonite tuberculeuse qui n'existait pas ; à l'ouverture de l'abdomen on ne trouvait pas trace d’épanchement. Dans ces cas, le syndrôme est dù, semble-t-il, au contenu de la cavité intestinale ; mais pour que le liquide contenu dans l'intestin soit révélé ainsi par la percussion, certaines conditions morbides sont nécessaires, conditions mal connues, il est vrai. Cependant on a constaté parfois : « un mésentère très long, avec un véritable prolapsus des anses intestinales,

qui glissaient dans les parties les plus basses de la cavité abdominale ». Ce sont là des circonstances favorisant la formation du syndrome pseudo-ascitique. Ce dernier disparaît d’ailleurs à la suite d'un traitement hygiénique général et d’un régime diététique adapté à l’âge de l'enfant, ainsi qu'à l'affection principale de l'intestin.

Lorsque la tumeur péritonéale a produitun épanchement abondant non douteux, le diagnostic se pose avec toutes les affections de l'enfance qui s'accompagnent d’ascite.

Il est facile d'éliminer les cas où l’ascite n’est qu'un symplôme faisant partie d'un syndrome complet. Il eh est ainsi quand elle est dûe à une affection rénale, à une cardiopathie, il y a alors œdème généralisé, anasarque. L’auscultation.du cœur, l'examen des urines viennent éclairer le clinicien. :

Cependant, dans les cas de symphyse péricardique avec cirrhose tuberculeuse du foie (cirrhose cardiotuberculeuse d'Hutinel), l’ascite peut être le prenuer signe de l’asystolie: Ponctionnée, elle se reproduit après quelques jours. La dyspnée, la cyanose, l'examen physique du cœur et du poumon sont là pour donner la clef du diagnostic.

Mais, dans les affections hépatiques, l’ascite est souvent le symptôme prédominant. Deux sortes de cirrhoses évoluent de cette façon : la cirrhose atrophique et la cirrhose syphilitique. Toutes les deux s'accompagnent d'un épanchement péritonéal abondant ; le ventre est très volumineux comme dans les tumeurs péritonéales, mais il est aplali, flasque: c'est le ventre dit de batracien. Le réseau veineux sous-cutané est très dilaté, mais cette dilatation prédomine dans la région sous-ombilicale et

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surlout du côté droit. Après une paracentèse on ne sent pas de nodosités comme dans les cas de sarcomes du péritoine, mais on perçoit une rate volumineuse.

Dans la cirrhose atrophique le foie est petit, il n’atteint

pas le rebord des fausses côtes, on retrouve le plus souvent des antécédents éthyliques, ce sont des enfants déjà d’un certain âge {4 ans au moins) à qui les parents ont donné comme boisson du vin ou des liqueurs fortes.

Dans les cirrhoses syphilitiques, on peut retrouver d'autres stigmates spécifiques : pemphigus, fissures labiales, coryza purulent, chez le nouveau-né ; lésions osseuses épiphysaires à un âge plus avancé. Chez l'enfant très Jeune, le foie est gros, le bord inférieur descend parfois jusqu'à l'ombilic, jusqu'à la crête iliaque même ; chez les enfants plus âgés, le foie devient inégal, 1rrégulier, on assiste à une lobulation progressive de cet organe qui s'effectue en l’espace de quelques mois. A mesure que celle lobulation fait des progrès, le foie diminue de volume.

Les antécédents héréditaires du petit malade doivent aussi être pris en considération. Cependant, il faut savoir qu'un hérédo-syphilitique peut faire une tumeur péritonéale, notre malade en est la preuve. Dans ces cas embarrassants, on est autorisé à essayer le traitement mercuriel.

I est rare, en réalité, qu'on hésite longtemps à éliminer les affections précédentes, Il n’en est pas de même pour ce qui est de la péritonite tuberculeuse. La plupart des néoplasmes du péritoine ont été confondus avec une tuberculose de celte séreuse, Et comment n’en

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serait-1l pas ainsi ? Si on passe en revue lous les symptômes que nous avons décrits dans les tumeurs malignes du péritoine, on les retrouve dans la tuberculose. Dans les deux cas, on est en présence d'enfants ayant un ventre volumineux, à parois lisses, tendues, dont les veines sous-cutanées forment un réseau très développé. Dans les deux cas on détermine une légère douleur à la palpation, on peut observer de l'ascite, sentir des masses, des nodosités dans l'abdomen et percevoir des petits frottements péritonéaux. Dans les deux cas enfin, il y a atleinte profonde de l’état général; il peut y avoir de la fièvre, la température locale, elle aussi, peut être élevée. Les lésions pleurales elles-mêmes ne viennent pas. à l'aide du clhinicien. La pleurésie s’observe dans le sarcome comme dans la tuberculose du péritoine. Tout cela doit faire penser combien difficile, combien délicat sera le diagnostic entre ces deux affec- Uüons. Aussi certains auteurs, même prévenus, examinant leur malade chaque jour, mais se basant sur le fait de la fréquence de la tuberculose par rapport au néoplasme, ont-ils fait le diagnostic de celle-là, alors qu'ils étaient en présence de celui-c1. Ex

Cependant, si on analyse avec soin -les divers symptômes, on pourra noter quelques différences qui seront d’une grande utilité.

Dans les tumeurs abdominales, le ventre peut atteindre des proportions beaucoup plus considérables que dans la tuberculose péritonéale. Les veines forment un réseau beaucoup plus développé. La douleur est moins vive, parfois n'existe pas, les frottements péritonéaux sont exceptionnels. La tumeur que l'on perçoit a des limites

beaucoup plus précises. Dans la tuberculose on voit de véritables gâteaux ; c'est plutôt, semble-t-il, une sorte d’empâtement ; dans le sarcome c'est une nodosité bien nette, plus ou moins volumineuse. L'auscultation révèle presque toujours dans la périlonite bacillaire une lésion pulmonaire, la pleurésie est plus fréquente. La température subit des oscillations très marquées, dépassant

‘1 degré chaque jour.

Le système ganglionnaire périphérique est toujours plus ou moins atteint dans la tuberculose péritonéale, il l'est beaucoup plus rarement dans le sarcome. L'âge du malade peut servir d'indication. Les tumeurs malignes sont plus fréquentes avant 6 ans, la péritonite tuberculeuse est rare avant cet àge : en tont cas elle n’est que la localisation prédominante d’une tuberculose généralisée qui pourra être diagnostiqnée, soit par l’évolution, soit par la constatalion d'une lésion de même nature.

Mais ce qui doit mettre surtout en éveil, c'est la marche de l'affection. En quelques semaines, l'enfant atteint de néoplasme arrive à un degré de cachexie extrême ; jamais la bacillose péritonéale n'évolue avec une telle rapidité. Elle subit quelquefois des temps d'arrêt, des rémissions qu'on ne voit pas se produire si on est en présence d’un sarcome. |

Les procédés nouveaux pour dépister la tuberculose dans l'organisme tels que ophtalmo-réaction, euti-réaction, intra-dermo-réaction peuvent encore être employés. Nous nous en sommes servis.

La réaction a été négative deux fois dans notre observation et l'aulopsie est venue confirmer l'absence de lésions à bacilles de Kock. Cependant il faut savoir uti-

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