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peut entendre des râles sous-crépitants fins ou de gros râles humides, qui peuvent donner des signes pseudo-cavitaires.

L'auscultation de la voix donne souvent un signe important ; le signe d'Espine ou bronchophonie vertébrale anormale.

L’auscultation de la voix haute s’entend au-dessous de la IVe vertèbre dorsale, la voix chuchotée audessous de la IIIe vertèbre dorsale.

À joindre enfin aux signes physiques le pouls paradoxal de Kusmaül, caractérisé par la diminution de l’amplitude du pouls ou sa disparition complète au moment de l'inspiration.

Voici à titre d'exemple quelques observations de tumeurs médiastinales chez l’enfant à symptomatologie précise.

L'enfant L... Fernande, âgée de 7 ans, est adressée au D' GRENET à l'hôpital Bretonneau, le 16 mars 1933, par le Dr DucœurJoLy qui a constaté chez cette malade l'existence d’une pleurésie droite.

Cette enfant, dont les parents sont bien portants, est née à terme et n’a présenté aucun antécédent pathologique appréciable.

La maladie, écrit le D' DucæursoLy a débuté de façon aiguë, le 7 mars, par une douleur thoracique du côté droit.

Le 9 mars, des signes d’épanchement importants sont constatés de ce côté. Le 16 mars, une ponction exploratrice permet d'évacuer un liquide séro-fibrineux.

Le 25 mars, on retire un 1/2 litre de liquide. Le 30,

DETTES l'œdème de la paroi thoracique et de la moitié droite de la face, la dyspnée très marquée font supposer un épanchement très important. Pourtant la ponction est blanche.

Le 30 mars, on est en présence d’une enfant très amaigrie. Cet amaïgrissement remonte à onze jours seulement. La température est sensiblement normale depuis le début.

On est immédiatement frappé par l'importance de la dyspnée aussi bien inspiratoire qu’expiratoire. La face, le thorax et les extrémités sont cyanosés.

Œdème marqué de la face, surtout au niveau des paupières, la paroi thoracique du côté droit est également œdématiée.

L'hémithorax droit est considérablement dilaté et son volume paraît presque le double de celui du côté gauche; il est parcouru surtout en avant et en dehors par une importante circulation veineuse qui déborde le bord gauche du sternum. À la percussion, tout l’hémithorax droit est mat, même au niveau des régions sus-claviculaires et sus-épineuses et à la palpation on ne perçoit aucune vibration de ce côté. A l’auscultation, le murmure vésiculaire est complètement aboli, on ne perçoit pas de souffle. La transmission de la voix haute ou basse n'est pas perçue. Du côté gauche, la sonorité et la transmission des vibrations sont normales, l’auscultation fait entendre quelques râles de bronchite à la base.

La pointe du cœur bat dans le septième espace intercostal gauche, à mi-distance entre les lignes mamelonnaire et axillaire, les battements sont rapides .et violents ; on ne perçoit pas de frémissements.

A l’auscultation, on entend un souffle systolique interne,

De

à la pointe et à la base du cœur, mais non dans l’aisselle. Le foie déborde le rebord costal de deux travers de doigt. La rate est percutable sur quatre travers de doigt sur la ligne axillaire. L'exploration clinique des régions ganglionnaires ne fait percevoir aucune adénopathie. Rien à signaler du côté du système nerveux, ni de l'appareil urinaire. La cuti-réaction est négative.

Au total,on constate des signes d’un épanchement liquide abondant du côté droit mais aussi de troubles intenses de compression médiastinale qui font d'emblée soupconner l'existence d’une tumeur. D'ailleurs, l’épanchement pleural est moins important qu'il ne le paraît au premier abord, car une ponction évacuatrice immédiatement pratiquée ne retire que 300 cimc. de liquide sanglant et n’amène aucun soulagement de la dyspnée. Les jours suivants on répète les ponctions :

le 31 mars, 300 cmc.

le 1° avril, 250 cmc.

le 6 avril, 260 emc.

le 12 avril, 350 cmc.

le 14 avril, 400 cmc.

L'examen du liquide pleural donne les résultats suivants : iyÿmphocytes et globules rouges en abondance : pas de germes visibles à l'examen direct, ni après ensemencement.

Les ponctions sont suivies d’injections d’air pour faciliter l'examen radiologique. A l’écran et sur les clichés on observe à droite, un épanchement libre surmonté d’une collection gazeuse, la moitié interne de l’hémithorax droit

est occupée dans ses trois quarts inférieurs, par une

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ombre homogène dense, à contours nets, non animée de battements et qui se confond en dedans avec l'ombre cardiaque refoulée vers la gauche. La trachée est nettement déviée à gauche. Sur l’un des clichés, on note en outre une image hydroaérique projetée sur l'ombre cardiaque, cette image qui siège donc à gauche de la ligne médiane est ovalaire à grand axe vertical avec un niveau situé plus bas que celui qui occupe la grande cavité pleurale droite.

Rapidement l’état de l’enfant s'aggrave, la dyspnée est à peine calmée par la morphine. Quintes de toux rauques.

Numération globulaire.

CIORUTeS TOURES EE 0 7.490.000 tnobulés bancs en 33.000 DER ee een PAS LE ETES FE Polynucléaires neutrophiles...... 85% — éosinophiles ...... 0 ee IMasizelion 0 PANDA ODONTES Sn seu peer 8 Moyens mononucléaires.......... 4 Monocytes Es Mere rater fe 2 MÉAMMÉlOENIeS ER à 1

Mort 20 avril.

Autopsie. — À l’ouverture du thorax, une masse tumorale importante, blanche et lardacée occupe la quasi-totalité de l’hémithorax droit dissimulant le poumon. La tumeur n’est pas adhérente à la paroi. La cavité pleurale libre contient une petite quantité de liquide hémorragique. La plèvre pariétale est épaisse et blanchâtre.

La masse, dont le volume est équivalent à celui du pou-

mon gauche demeuré sain, passe en avant de la base du

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cœur pour déborder sur la partie interne de l'hémithorax gauche. Elle englobe tous les organes du médiastin, adhère au diaphragme en bas et au rachis en arrière, se continuant à ce niveau avec l'infiltration de la plèvre pariétale. Le péricarde est envahi et renferme une petite quantité de liquide. Il faut éviscérer en masse le thorax pour apercevoir le poumon droit comprimé, réduit au quart de son volume, mais non envahi, il est repoussé par la tumeur en arrière, contre la paroi postérieure du thorax. Il délimite avec la zone d’adhérence de la néoplasie au rachis une petite cavité allongée dans le sens vertical et contenant comme la grande cavité pleurale droite du liquide hémorragique. Cette collection médiastine correspond à l'image hydro-aérique rétrocardiaque notée sur l’un des clichés.

A la coupe la tumeur est ferme, lardacée et présente quelques points d'apparence nécrotique ou d'aspect hémorragique. On trouve enfin des métastases abdominales. La plus importante intéresse la surrénale droite qui atteint le volume d’une grosse noix.

Etude histologique. — La tumeur est constituée par une trame très lâche, bourrée de petites cellules rondes identiques à des lymphocytes et présentant de nombreuses figures de mitoses. Elle appartient donc au type lymphosarcome. La plèvre pariétale à la même structure. Tout tissu normal a disparu. Il en est de même des zones d'adhérences de la tumeur au diaphragme où l’on voit le tissu humoral s’infiltrer entre les fibres musculaires. En plus d'une congestion intense du foie on trouve en grand

nombre de petits noyaux métastatiques de la tumeur