AUS

de l'articulation tibio-tarsienne, la zone d’anesthésie occupe environ les deux tiers antéro-internes de la jambe. Sur la face :nterne de La jambe et sur le bord interne du pied, la sensibilité est conservée. Pendant ce temps-là, la variole suit son évolution. Des ulcérations se montrent en différents endroits ; au pied et à la jambe ; la cicatrisation de la plaie se fait lentement. On observe en même temps des troubles trophiques du côté de la peau et des ongles ; hy-

pertrophie du tissu cellulaire sous- -cutané, ‘atrophie mus-.

culaire énorme. Les muscles ne réagissent plué aux exci-

tations électriques. Le malade marche em se servant de bé-

quilles : il s'appuie à peine sur l'extrémité du pied. L'articulation tibio-tarsienne n'étant plus fixée par les

inuscles, le pied a une tendance à se dévier latéralement.

Au commencement de février 1880, dix mois après la résection du sciatique, on constate la présence de deux ulcé-.

ii ations siégeant l’une au niveau de la tête du cinquième métal a: rsien, longue de 2 à 3 centimètres, l'autre, plus petite, à l'extrémité de la pulpe du gros orteil. Toutes les deux sont taillées à pic, sur un fond bourgeonnant et sanieux. 15 avril 1880. — L'ulcération du gros orteil s’est fermée. Celle du cinquième métatarsien a continué à progresser. Un stylet introduit arrive jusqu'à l'os dénudé. A la suite d'un pansement approprié l'ulcération marche vers la guérison!

L'état de la sensibilité s'est assez modifié. Il semble tout d'abord que l'étendue de la zone insensible, constatée sur la partie externe de la jambe, ait encore diminuée. À La bande d’anesthésie, suivant la direction du péroné,

persiste. En dehors de cette zone insensible, se trouve une

zone de sensibilité imparfaite. Presque partout il ÿY à un retard dans #a perception. À la partie supérieure de la jambe, l’anesthésie qui, au début, allait jusqu'à la tête du

péroné, s'arrête à 4 ou 5 travers de doigt au-dessous. L'atrophie et jes troubles cutanés persistent. Rien n'in-

er

dique une récidive locale. Rien non à plus n ne met sur là voie d'une névrite ascendante.

EXAMEN ANATOMIQUE. — La. tumeur: se présentait Sous la | foime d'üne masse ovoiïde, allongée, à striation très marquée à la surface, constituée par les faisceaux nerveux épaissis et rejetés à la périphérie. Au niveau des deux extrémités, au-dessus et au-dessous de la section, le nerf présente un diamètre bien au-dessus de la normale.

Le centre de la tumeur est mou ; il existe une sorte de cavité centrale, remplie d’une sorte de bouillie graisseuse, qu'il est facile d'imprimer par une pression assez légère.

L'examen macroscopique fait par M. QUÉNU, chef de laboratoire d'histologie de Clamart, a permis de conclure que les lésions du nerf au nivéau de la section du bout central sont celles de la névrite interstitielle, névrite à la fois intra et extra-fasciculaire. On pourrait se demander si ces amas de cellules embryonnaires n'ont pas une autre signification, et si elles ne sont pas l'indice d'une propagation du néoplasme, au bout central, nous ne le pensons pas ; d'abord nous n'observons pas, au niveau de ces îlots, de petits vaisseaux à parois embryonnaires et ensuite il y a dans le tissu, une tendance manifeste à l'organisation conjonctive.

A côté d'ilots de cellules rondes, nous distinguons ca et là des cellules étoilées, fusiformes, des faigceaux de tissu conjonctif ; Chaque. piéparation pourrait servir à l'étude du développement conjonctif. Les coupes faites en pleine tumeur démontrent la nature sarcomateuse de celle-ci. Abondance de cellules rondes et de corps fibro-plastiques plongés dans une gangue granuleuse, il n'y à nulle part, trace de tubes nerveux. Il s’agit donc d’une tumeur sarcomateuse dont le centre à subi la dégénérescence graisseuse.

rires te

‘ \ SARCOME KYSTIQUE DU NERF SCIATIQUE

Dr MARCHAND

Société de chirurgie (Séance du 30 juillet 1879)

Observation résumée. — Il s'agit d'un malade de 38 ans, de bonne santé, sans antécédents morbides.

Il y à cinq ans qu’il S'aperçut par hasard, de l'existence d'une grosseur peu volumineuse, allongée, siégeant profondément à la partie postérieure de la cuisse gauche. Peu à peu, cette grosseur à grossi d'une façon lente et continue ne provoquant d'autres douleurs que quelques souffrances assez vives, quand une violence accidentelle, même légère venait à l’atteindre. k :

Il y à deux ans, à cause du volume, il consulta un docteur qui emploie sans’ résultats quelques résolutifs. Tout semblait normal lorsque six semaines environ avant l’époquè à laquelle il fut soumis à l'observation du. docteur Marchand, sous l'influence d'un mouvement forcé, il per cut une sorte de craquement suivi d'une douleur vive. À partir de ce moment, la tumeur prit un accroissement subit, qui augmenta son volume d’un bon tiers, et devint d'une sensibilité excessive à toute pression. La marche devint presque impossible, tant étaient pénibles les contractions musculaires qu'elles nécessite.

De plus, les douleurs spontanées $e pa presqué en même temps, ayant pour point de départ la tumeur, avec irradiations vers la jambe et le pied. Elles revenaient par accès, étaient particulièrement vives la nuit, et consistaient en élancements rapides se renouvelant à courts intervalles et cheminant suivant le trajet bien connu des Civisions du sciatique.

Envoyé au docteur Marchand celui-ci constate l'existence d’une tumeur volumineuse, siégeant à la partie postérieure de la cuisse, dont elle atteignait, en haut, da partie moyenne, en bas elle arrivait jusqu’à l'extrémité supérieure du creux poplité. Elle ne faisait pas une saillie considérable, bridée qu'elle était, par l'aponévrose fémorale, qui

. la refoulait entre les muscles de la région. Elle proéminait surtout vers la région postéro-interne du membre, vers

le point où les vaisseaux traversent le grand adducteur pour se porter vers le creux du jarret. Son grand axe vertical et légèrement oblique en dedans, mesurait 16 cm, le transversal, 11 cm environ. La peau était partout mince et

normale. Profondément encasitrée dans les muscles posté-

rieurs, son exploration n'était possible qu'à la condition de fléchir la jambe ; dans l'extension, les tissus tendus autour. d'elles opposaient un sérieux obstacle.

La partie accessible était d’ailleurs lisse, régulière, sans bosselures. En déprimant les muscles, on parvenaït à circonscrire latéralement le néoplasme, tandis qu'on ne pouvait juger aussi aisément de ses connexions profondes. Les déplacements latéraux étaient faciles, tandis que de haut\en bas, au contraire, la tumeur était mobile jusqu’à um certain point. La consistance était partout ferme st élastique. À la partie la plus saillante on percevait comme une fluctuation profonde et obscure.

La tumeur était sensible au toucher, et sa pression était très pénible ; par contre, nul trouble du côté de la motricité, de l'appareil circulatoire, ni du côté de la jambe, quoiîque la saïllie dü mollet fut moins forte que l'autre de tem, .

Nous dûmes donc songer immédiatement à un de ces néoplasmes dont le développement ne s'accompagne point d'abord de troubles graves de l'organisme, et qui ont leur point de départ dans le tissu conjonctif du nerf.

L'opération fut donc décidée avec la pensée que commien-

cée comme une extirpation de tumeur, elle pouvait deven‘r une amputation de cuisse. |

Opération. — La tumeur fut mise à nu et on constata alors que le tissu morbide était limité de tous côtés par une enveloppe celluleuse, qui l'isolait des parties voisines. Aussi fut-il rapidement disséqué, et ses connexions avec le nerf sciatique mises à nu. ;

Le tronc de ce volumineux nerf abordait la tumeur par son extrémité supérieure ; puis il se dissociait, s'éparpillait sur elle de manière à défier toute tentative de dissection. Après l'avoir mis à nu dans une hauteur suffisante, la section en fut opérée, à environ 3 centimètres de la tumeur. Celle-ci, fut dès lors, renversée die haut en bas ; ses attaches profondes se laissèrent détruire avec autant de facilité que ses connexions latérales ; les vaisseaux poplités ne furent point dénudés, et restèrent entourés de leur gaîne cellulaire. Enfin les deux troncs de la formation du sciatique furent à leur tour dénudés et divisés à une distance favorable.

La guérison ne fut entravée par aucun accident ; le maladè put commencer à se lever, le 26 novembre, 20 jours après l'opération. Un seul fait à signaler ; le lendemain de l'opération de grosses phlyctènes analogues à &es ampoules de brûlure au second degré, furent observés à la plante du pied : il est possible qu'il y ait eu production d'une véritable brûlure ; le malade ne percevant pas la température d'une bouteille de grès remplie d'eau chaude, plâcée au pied malade.

Le docteur Marchand à revu le malade 4 mois après. Rien de particulier du côté cicatrice.

La jambe est le siège ainsi que le pied, d'un œdème dur ;la circulation n'est pas languissante.

L'anesthésie est complète dans toute la zone qui correspond à la distribution du nerf sectionné, savoir à la partie postérieure et externe du membre. Les tégufnents du

pied, à l'exception de leur bord interne et du gros crteil, sont également anesthésiés. À la face interne de la jambe, au contraire, la peau a conservé sa sensibilité dans une zone qui mesure en étendue le 1/3 de la circonférence du membre. La sensibilité parfaite au centre de la région, va diminuant progressivement vers les parties anesthésiées. La zone sensible, correspondait à peu près exactement à la distribution du saphène interne.

La marche est possible, facile même, bien que gênée ; L'extension de la jambe est assez régulière ; seulement la voûte tarsienne n'étant plus soutenue, et le tr'iceps sural étant complètement paralysé, le pied éprouve un aplatissement de sa cambrure, chaque fois qu'il supporte le poids du corps en même temps qu'il se dévie en dehors, commz dans le pied plat valgus. La paralysie simultanée des péroniers, du triceps sural, jambier antérieur et postérieur, extenseurs et fléchisseurs des orteils, rend compte de la disposition de la concavité plantaire et de l’'abduction du pied.

Après son ablation, la tumeur avait une forme très régulièrement ovalaire. Le nerfs ciatique-entrait en contact avec elle à son pôle supérieur. Il se dissociait ensuite, formant une sorte de plexus occupant la 1/2 circonférence posterolatérale de la tumeur. Il se reconstituait à la partie inférieure en ses deux troncs terminaux, Ssciatiques poplités interne et externe qui avaient été sectionnés isolément..

Ces deux troncs se détachaient de la tumeur! à sa partie latérale inférieure et non à son extrémité qui dépassait ce niveau de plusieurs centimètres. Les plus grosses branches formant le plexus dont nous venons de parler avaient le volume du brachial cutané interne, les plus fines étaient June grande ténuité.

L'adhérence du tissu morbide était intime ; et on n'eut pu la détruire sans intéresser un grand nombre de fibres et dilacérer en même temps ia couche auperficielle de ïa tu-

meur. Le névrilème de ces branches était épaissi, altéré dans son aspect, sa consistance, sa densité.

La tumeur elle-même était très ferme, résistante, donnait la sensation d'un kyste fortement tendu. En l'incisant suivant son plus grand diamètre on tomba, après avoir traversé une couche de tissu de 3cm environ, sur une vaste cavité accupant toute la partie centrale. Elle renfermait un liquide noirâtre, ayant tout à fait la couleur et l'aspect du malaga épaissi. La paroi interne de la cavité était lisse, comme recouverte d'une membrane kystique continue. Il existait cependant quelques fausses membranes grisatres, molles, non adhérentes, et au- dessous desquelles la paroi avait l'aspect lisse que nous venons de signaler.

Le tissu néoplasique lui-même était blanc-jaunâtre tr anslucide vers la périphérie die la tumeur. Sa consistance était très ferme ; on ne la déchirait où réduisait en fragments par pression que difficilement. Du côté de la cavité centrale, il était plus coloré ; il avait un aspect rougeâtre indi-

quant une vascularité plus gramidie. Il était également dans

ces points plus friable, plus abreuvé de sucs. La tumeur était bien limitée et parfaitement isolée dans une atmosphère cellulo-graisseuse. M. MALASSÉ, qui a bien voulu re-

chercher la nature histologique de ce tissu, nous a fait sa-

voir qu'il était entièrement constitué par du sarcome fasciculé, présentant divers points ayant subi la métamorphose régressive.

FA

| Hs FIBROME DU SCIATIQUE

Communication de TRÉLAT à la Société de chirurgie de Paris. 17 octobre 1878, 29 mars et 24 mai 1876 Observation résumée d'après KirMiIssoN (maladies des

A membres dans traité de chirurgie Duplay et Reclus).

M. TRÉLAT à présenté, en 1875, à la société de chirurgie,

un Cas de fibro-myxome, développé depuis un an environ

sur un jeune homme de 22 ans. C'est par hasard que ce jeu-

ne‘homme s'était aperçu de l'existence de cette tumeur qui

î s'était développée sans donner naissance à aucun symptô-

me de gène ou de douleurs. L'ablation de cette tumeur né-

cessita la résection du nerf sciatique, avec lequel elle était

fusionnée dans une étendue de 15 centimètres. Les suites

de cette opération furent favorables, en ce sens que la cica-

-trisation de la plaie fut obtenue le 16e jour. Mais il y eut

une atrophie rapide du membre avec œdème et production

d'une escharre ; la paralysie motrice et sensitive fut com-

plète dans toute la zone innervée par le nerf réséqué. Le

24 mai 1876, M. Trélat présentait son opéré à la société de

chirurgie, et il disait : « Ce jeune homme marche avec une

remarquable facilité et presque sans claudication, en se

servant Je son membre comme il le ferait d’un membre ar:

tificiel, car l'innervation ne s'est rétablie dans aucune des parties paralysées à la suite de l'opération.

2116 — ds

| MYXOMES DU NERF TIBIAL POSTÉRIEUR (DOLBEAU)

emprunté à la thèse de FOUCAULT

Alexandre, 28 ans, valet de chambre, entre à Beaujon le 4 décembre 1871. C'est un jeune homme de robuste apparence, d'une bonne santé habituelle, et ne présentant dans ses antécédents aucune diathèse. Il porte en arrière de la malléole interne gauche une tumeur qui depuis quelque temps est le siège de douleurs assez vives, pour l’obliger de cesser son service. ; Dès l'âge de 3 ans, il se souvient avoir eu, en dedans de la cheville gauche, une petite tumeur de la grosseur d’une amande, absolument indolente ; ne le gênant pas, à moins qu'il ne se heurte à ce niveau ; et dans ce cas, la douleur qui en résulte, persiste deux à trois minutes «et s'irradie jusque dans les orteils. Il cultivait alors la terre, et comme ces douleurs ne l'empêchaient pas de continuer sôn travail, il n'y attachait pas d'autre importance. Il eut bien à deux reprises une foulure du pied gauche, mais deux ou trois jours de repos suffirent pour qu'il put se remettre à travailler. - . A l'âge de 21 ans, sans qu'il se fût heurté, il ressentit des élancements assez violents, ayant précisément pour siège ceite petite tumeur dont le volume restait le même. Ces douleurs Jlancinantes et spontanées revinrent à des époques assez éloignées, à ‘intervalles réguliers, s’accompagnant d'irvadiations dans les orteils, sans que jamais les mouvements de l'articulation tibio-tarsienne en fussent gènés ; du reste, il réussissait à les calmer en plongeant les pieds dans l'eau froide, Ces accès devinrent plus fréquents et au mois de septembre ils prircnt une extrême violence.

PLIS Ë Ye

À son entrée, on constate : en arrière dé la malléole interne gauche, au point précis que le malade indique comme le siège de ses douleurs, une tumeur ovoïde, au niveau de laquelle la peau est mobile et à conservé tous ses CaraCtères. Au toucher, la tumeur est résistante ; il semble cependant qu'on peut percevoir comme une légère fluctuation. Les mouvements qu'on lui imprime sont très limités L'examen provoque des douleurs vives, pendant lesquelles le pied se porte convulsivement en dehors et en bas en extension sur la jambe. Ces contractions brusques sont encore plus manifestes quand avec le doigt on frappe légèrement et par petits coups secs sur la tumeur. Si l'on interroge le malade sur le lieu de la douleur, il indique très nettement qu’elle s'irradie dans les orteils, surtout dans les quatre premiers ; le cinquième orteil n'est- jamais douloureux, et le quatrième moins que les trois autres. Ces douleurs, qu’elles soient spontanées ou provoquées, présentent toujours le même caractère ; elles’ sont comparables à une secousse électrique et jamais elles ne sont ascendantes. Un

peu au-dessus de la tumeur et en dedans du tendon d’'Achil-

le, le long de son bord interne, il existe encore un ou deux points douloureux, à la palpation profonde on sent une petite masse plus difficile à circonscrire. A l’aide de l'appareil aspirateur M. Dolbeau fait une ponction exploratrice, qui ne donne issue à aucun liquide.

Traitement. — Tout d'abord injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine, mais on doit les cesser à cause de l'apparition d’un phlegmon.

Opération. — Incision de là peau et résection de la tumeur, Elle a la forme d’un gros marron ; elle a quatre centimètres et demi de longueur sur trois de diamètre. A ses deux pôles existe en haut une portion du nerf tibial postérieur épaissi, plus haut qu'à l’état normal et granuleux ; entre eux, à la surface de la tumeur, les fibres nerveuses sont étalées en réseau. Sa coupe est blanche, sa consistan-