CHAPITRE IV

Symptomatologie

On peut dire des tumeurs du sciatique ce que BRUN disait à propos des sarcomes des nerfs : «Il n'existe aucun signe clinique pathognomonique des sarcomes des nerfs permettant d'en porter le diagnostic à coup sûr ; aussi n’est-ce que par une. étude attentive et approfondie de tous les symptômes qu'on pourra réunir un ensemble clinique

permettant d'arriver à ce diagnostic. »

Le début des tumeurs du sciatique est généralement très obscur ; le plus souvent, c'est par hasard, (en mettant son bas, dans l’observation de VERNEUIL) que le malade s'aperçoit de l'existence d’une tumeur à la partie postérieure de la cuisse , parfois c’est à la suite d’un coup, d'un effort musculaire, d’une compression prolongée de cette région que l'attention du malade est attirée sur ce point ; plus souvent cependant ce sont les phénomènes douloureux qui en marquent le début et for-

ro t cent le malade à consulter ; ce sont alors des ensourdissements, des fourmillements, des douleurs névralgiques irradiées dans toute la partie postérieure de la cuisse et de la jambe ; par contre nous n'avons relevé dans aucun: cas quelque trouble de la mobilité, même léger accompagnant ces trou-

. bles précoces de la sensibilité ; ceux-ci peuvent être

eux-mêmes absents ou n’apparaître qu'à l’occasion

d’un choc, d’une pression et dans ce cas dans la

station assise, bien apte à comprimer le sciatique et à réveiller les douleurs.

Telle est la situation clinique du malade quand il s'adresse au médecin, soit que la répétition des douleurs le fasse trop souffrir, soit que la découverte d’une tumeur l'inquiète. Douleur et tumeur, en effet, voilà les gros symptômes de cette affection. ;

La douleur, bien que non absolument constante et commune à toutes les tumeurs des nerfs, manque toutefois si rarement, qu’on peut dire qu'elle domine toute cette symptomatologie. D'intensité très variable, elle s’irradie presque toujours sur le trajet du nerf sciatique de haut “en bas, de la tumeur vers la jambe et le pied. Elle peut, du reste, revêtir les formes les plus diverses ; tantôt c’est un simple engourdissements, tantôt ce sont des picotements, des fourmillements plus fréquents, plus tenaces qu’au début : tantôt ce sont des irradiations douloureuses vers le pied, revenant par accès, consistant en élancements rapides, se renouvelant

ses 2 à courts intervalles et cheminant suivant le trajet des divisions du sciatique ; quelquefois même les douleurs sont extrêmement violentes, constituant de véritables accès névralgiques : dans ce cas elles ne tardent pas à devenir une véritable torture, pouvant amener le patient à quelque acte de folie (Vasozva cite le cas d’une femme qui se serait coupé le pied si on ne l’eût retenue à temps).

Cependant les douleurs deviennent peu à peu plus fréquentes et aussi plus intenses ; des circonstances diverses les ramènent ou les exaspèrent. Ce sont surtout les mouvements, la marche, la station debout ou assise, les variations de température, le froid humide, la chaleur du lit. D’autres moyens, au contraire, les calment ; tels sont quelquefois l'immersion dans l’eau froide, la compression exercée au-dessus de la tumeur (ARONSSOHN).

À ces douleurs spontanées, il nous faut ajouter les douleurs provoquées. « La moindre pression, le moindre contact, la simple extension des tissus environnants résultant de l'extension de la jambe sur la cuisse, le plus léger tiraillement de la tumeur suivant l’axe du nerf, suffisent pour provoquer des douleurs quelquefois très vives ; » (Gr- RARDIN. Thèse de Paris 1876). Aussi n'est-il pas rare de voir le malade immobiliser sa jambe dans une deri-flexion, ce qui peut devenir le point de départ de positions vicieuses persistantes. Ces atliudes de compensation sont très fréquentes, en effet, et n’ont d'autre cause que le souci bien com

MT

préhensible du malade, à échapper à la douleur. Parfois cètte douleur peut se traduire par une hypéresthésie très vive de la face plantaire. C'était le cas du malade de Besson où le sujet souffrait tellement en cette région, qu'il avait pris l’'habitude d'appuyer de moins en moins le talon et la plante, pour en arriver à ne marcher que sur la pointe des pieds, le talon très relevé et le genou fléchi. | Ces douleurs provoquées se produisent d'une façon presque constante quand le chirurgien explore pour la palper, la tumeur. C'est même souvent ces douleurs qui rendent l'exploration difficile si, ainsi que l’a fait remarquer ARonssonN, on ne prend pas soin de comprimer le nerf au-dessus de la tumeur. D'après FoucauLr et GirARpin elles seraient dues à la position fréquente des faisceaux nerveux à la périphérie de la masse morbide, position qui faciliterait évidemment leur compression. Nous savons du reste, par l'anatomie pathologique que les tubes nerveux sont intacts et que la douléur ne peut être imputée à une lésion matérielle. Enfin, il est un facteur capital dans ces phénomènes douloureux avec lequel ils sont intimement liés. C’est la rapidité d'évolution dé la tumeur. iGelle-ci est-elle petite et ne s’accroît-elle qu'insensiblement ? Les douleurs, dans ce cas, seront nulles où presque nulles et le malade sera étonné un jour de se découvrir une tumeur dont aucun trouble ne lui avait fait, jusque-là, soupçonner l'exis-

tence. La Lumeur grossit-elle, tout à coup, les douleurs suivront bien vite cette poussée.

En dehors de ces douleurs névralgiques, quel est l’état de la sensibilité générale de la jambe et du pied ? Nous avons signalé plus haut qu'il pouvait y avoir de l'hypresthésie ; Fanesthésie est beaucoup plus rare. Quant aux diverses formes (sensibilité tactile, thermique) elles sont généralement conservées.

Les troubles moteurs sont encore beaucoup plus rares ; la paralysie de la jambe et du pied n'exisle que très rarement et nous ne l'avons notée que dans les cas de BARDELEBEN et de Bouizzy. Plus fréquemment, on observe de la parésie, se traduisant par un engourdissement dans les muscles, les orteils. D’autres fois, au contraire, la contractilité musculaire est plutôt exagérée ; ce sont tantôt des tressaillements spasmodiques des muscles postérieurs de la jambe, tantôt des crampes, parfois des contractures douloureuses tétaniformes. Le malade de DoLBrau présentait pendant les paroxysmies douloureux une extension et une abduction du pied, dues à la contracture des péroniers latéraux. Dans le cas de ScHorT, la tumeur était la cause d'accès d’épilepsie Jacksonnienne débutant par fa jambe.

Les troubles trophiques ne sont pas constants ; dans quelques cas, on a noté des troubles du côté des téguments : peau sèche, squaneuse, sueurs et/ chute des poils ; l’atrophie musculaire et la dimi-

nution de la force musculaire du membre ont été . beaucoup plus souvent observés ; ce sont là des troubles plus sérieux, dont il faut tenir compte.

Les symptômes généraux, nuls le plus souvent, peuvent cependant, du fait de la douleur, amener une déchéance de l'organisme plus ou moins rapide. Tel cet enfant de BICKERSTETH qui souffrait tant qu'il n'avait pu dormir plus de cinq minutes durant plusieurs semaines et qu'il refusait toute nourriture. su

Tels sont les signes cliniques communs à toutes les tumeurs du sciatique quels que soient leur siège et leur variété. Il nous reste, à présent, à étudier les renseignements que peut donner l'examen clinique de la tumeur qui avec l'élément douleur est seul de nature à permettre le diagnostic.

Sur le trajet du sciatique ou de 3es branches on constate généralement l'existence d’une tumeur, plus ou moins volumineuse, de volume variant de la grosseur d’un œuf (Besson) à celle d’une tête de nouveau-né (ZwIcKe), arrondie ou ovoïde, régulière ou légèrement bosselée à sa surface, résistante, dure, s’il s’agit d’un fibrome, plus molle et parfois fluctuante lors de myxome ou de sarcome ; généralement allongée suivant l’axe du nerf ; à sa surface les téguments glissent sans obstacle ; la peau offre, du reste, un aspect normal, pas de changement de coloration, ni de dilatation veineuse, pas d’adénopathie dans l’aîne et la fosse illiaque. Cette tumeur est plus ou moins mobile, fai-

sant une saillie plus ou moins considérable selon son siège. La palpation, en effet, en ‘est souvent rendue imprécise, si l’on veut bien songer combien le sciatique est profond et recouvert de masses musculaires épaisses. À son origine, c'est le muscle grand fessier, qui le recouvre. A la cuisse il esc recouvert par la longue portion du biceps d’abord, puis chemine jusqu'au creux poplité dans la goutüère profonde que lui forment la longue portion du biceps en dehors, le demi tendineux et le demi inembraneux en dedans. Dans le creux poplité ses branches sont peut être moins profondes mais il . ne faut pas oublier qu’elles reposent là dans une excavation circonscrite de tous côtés par des parOIS osseuses, musculaires’ ou fibreuses. Quant au libial, lui aussi est tout d’abord profondément situé entre les couches musculaires et l’on comprend alors combien il est difficile de pouvoir explorer ces tumeurs. On aura soin, cependant, de fléchir. la jambe sur la cuisse et on tâchera alors de se rendre compte des connexions du néoplasme ; souvent les déplacements latéraux sont faciles, tandis que de bas en haut, au contraire, la tumeur est peu mobile. Ce signe est regardé comme très important par les auteurs mais l’on comprend que dans les cas de tumeur pédiculée il manque complètement.

Tels seront les renseignements qu'un examen minutieux pourra donner et on comprend combien il sera difficile au chirurgien de porter par-

fois un diagnostic certain avec des données aussi peu précises surtout si l'élément douleur n’a pas mis son attention en éveil.

Dracnosric. — Lorsque sur le trajet du nerf sciatique on trouve une tumeur présentant tous les caractères que nous avons décrits au chapitre précédent ; lorsqu’à ces signes physiques viennent s'ajouter les signes fonctionnels : troubles de la sensibilité et de la motilité, le diagnostic de tuneur du nerf se présente facilement à l'esprit. Mais hâtonsnous de faire remarquer combien pénible et difficile est tout d’abord l'examen de la tumeur et combien imprécis sont les renseignements qu'il nous donne. Si à cela on veut bien ajouter que les phénomènes douloureux peuvent très bien être produits par une tumeur développée au voisinage du nerf et qu'ils n’ont par eux-mêmes, rien de bien spécifique, on comprend que le chirurgien puisse hésiter un instant avant de porter le diagnostic de tumeur du sciatique, affection. relativement rare et peu étudiée dans les auteurs.

Les tumeurs du membre inférieur ne sont pas du reste rares, et nombreuses sont les affections avec lesquelles on pourrait confondre les tumeurs du sciatique. Nous n'avons point la pensée de les passer toutes en revue ; il en est un grand nombre qui ne sauraient, à moins d'une inatlention inexplicable, donner lieu à une erreur de diagnostic ; seules celles ayant des caractères communs nous

arrêteront.

En raison de leurs caractères physiques, les tumeurs des nerfs pourraient être confondues avec des tumeurs liquides ou solides ; parmi les premières, les kystes synoviaux peuvent présenter les mêmes caractères de consistance, forme et direction ; mais ils sont ordinairement indolores et réductibles, aussi l’existence de douleurs spontanées ou provoquées suffira-t-elle le plus seuvent au diagnostic. À

Les abcès froids, en rapport soit avec les affec. tions de l'extrémité inférieure du fémur, soit avec des inflammations fougueuses de l'articulation du genou, et de la tibio-tarsienne, soit même avec des lésions osseuses du bassin ou de l'extrémité inférieure du rachis, peuvent donner lieu à une certaine hésitation. C'était le cas rapporté par BESSON où une ponction exploratrice dut trancher le diagnostic. On se souviendra que ces abcès sont indolents, n’ont pas ces douleurs soudaines des tumeurs des nerfs, qu’ils évoluent très lentement, et on examinera avec soin le système csseux du malade pour y découvrir l’origine de cet abcès.

Une gomme syphilitique pourrait, un instant, nous arrêter. Celle-ci n'a jamais l’évolution particulièrement lente et douloureuse d'une tumeur d’un nerf. La recherche de la syphilis dans les antécédents du malade et l'application du traitement spécifique confirmeront le diagnostic.

Le kyste hydatique immobilisé par la contraction d’un muscle, avec lequel il semble avoir des

LAPS K EAUS

rapports intimes, évolné sans douleur et siège dans la profondeur du muscle.

L'anévrysme de la poplitée comprimant les nerfs de la région pourrait faire croire à une tumeur développée. à leurs dépens. Ses caractères, battements, expansion, réductibilité, bruit de souffle la distingueront. La difficulté serait plus grande si on avait affaire à un sac anévrysmal, oblitéré : ce sont les commémoratifs qui seuls, pourront. dans ce cas, mettre sur la voie du diagnosäc, en apprenant que la tumeur solide a été précédée de l'existence d’une tumeur pulsable, réductible.

Parmi les tumeurs solides, les néoplasmes du tissu osseux par leur immobilité, souvent par leur dureté et leur insensibilité préviendront toute erreur.

Quant aux lipomes, en général. beaucoup plus superficiels, leur caractère lobulé, leur insensibilité complète, ne peuvent permettre l'hésitation.

En résumé, bien que nous ne devions accorder au symptôme douleur qu’une valeur diagnostique relative, puisqu'elle peut manquer ou être produite par d’autres affections, ce sera encore dans la plupart des cas, la pierre de touche la plus sûre : quand les douleurs sont spontanées, leurs caractères sont ordinairement assez spéciaux pour permettre d'assurer que la tumeur siège dans l’épaisseur du cordon nerveux ; quand la tumeur est indolente, il est indiqué de la comprimer, de lui communiquer des mouvements, surtout dans le

sens vertical pour éveiller des douleurs qui manquent bien rarement d’une manière Complète dans les tumeurs des nerfs » GIRARDIN, thèse de Paris

Mais il se peut très bien que la lumeur soit profonde, enfouie par exemple dans les masses musculaires de la cuisse; dans ces cas le diagnostic peut être beaucoup plus embarrassant, le maiade ne présentant que des phénomènes douloureux qu'on pourrait très facilement expliquer par une

simple névralgie, si un examen clinique attentif

ne faisait point découvrir la tumeur. Même alors on se souviendra qu'il y a des points spéciaux dans la névralgie, bien étudiés par VALLEIX, que l’on

doit rechercher et qui pourront mettre le clinicien

sur la voie du diagnostic.

Si par hasard on se trouvait en face d’un épilep-

tique, dont les attaques commencent généralement par la jambe ou le pied, on pourra rechercher la tumeur qui pourrait êrte l'origine de ces attaques d'épilepsie Jacksonnienne. Tel le cas de ScHorr, qui, s'étant apercu que les crises épileptiformes débutaient toujours par la jambe, finit par trouver le corps du délit, à savoir un fibrome du tibial postérieur, passé jusqu'alors inaperçu.

Enfin on s'assurera que cette tumeur du sciatique est bien isolée et, par conséquent, non attribuable à une maladie de Recklinghausen à tumeurs multiples, profondes et superficielles, et à tâches pigmentaires cutanées. Du reste la -coïnci-

syn e dence a été notée et nous redirons un mot de ces cas au chapitre pronostic.

Le diagnostic de tumeur du nerf étant fait est-il possible de déterminer exactement quel est le nerf atteint ? Pour les tumeurs des nerfs du creux po-

plité seuls il serait permis d’avoir une hésitation ù d'après GIRARDIN qui en a fait l’objet de sa thèse, le siège et la direction de la tumeur seraient suffisamment distincts suivant qu'elle siégerait à la partie inférieure du grand sciatique ou sur l’une ou l’autre de ses branches de bifurcation ; et les caractères physiques de la tumeur seraient de bons éléments de diagnostie de sa localisation. Pour lui également, les symptômes fonctionnels ne seraient pas d’un grand secours. « Non éeulèment ils sont peu accusés quand ils existent, mais, comme l'a fait remarquer DUCHENNE pE BOULOGNE, les nerfs, aux membres surtout, jouissent d’une certaine solidarité, en vertu de laquelle, tel département musculaire ou cutané innervé par le nerf lésé n’est pas

ou rest qu'incomplètéement paralysé, alors que tel autre département animé par des nerfs voisins restés sains est plus où moins compromis. » Toutefois les modifications sensitives motrices et trophiques, pourront par leur ensemble même, préciser le siège du néoplasme sur tel où tel cordon nerveux. | Moins important est de connaître la nature de cette tumeur. Nous verrons, en effet, au traitement que, très souvent, elles subissent la dégénérescence

L'ARRÉE

maligne et qu'il vaut mieux les enlever toutes, quelle que soit leur variété. Pourtant n’y a-t-il pas des données cliniques permettant d'arriver à un diagnostic histologique exact ?

C'est le cas de dire avec SPENCER que « ce qui semble si clair sous le champ du microscope, devient très difficile au lit du malade ». On ne s’arrêtera donc que peu d’instants à cette question où on ne pourra que donner des probabilités reposant . sur la forme, le volume, la consistance, en se souvenant pour cela, des caractères décrits au chapitre d'anatomie pathologique et on insistera, au contraire, beaucoup plus sur les rapports qu’affecte la tumeur avec le nerf, question très importante tant pour le pronostic que pour le traitement.

Pour cela, d’après PERET GILBERT, essayez de saisir à part la tumeur, de la détacher du cordon nerveux ; si vous y réussissez et si, en la comprimant, le malade n’éprouve aucune douleur, vous pourrez affirmer que la tumeur est périphérique.

Si, au contraire, la tumeur ne peut être mobilisée facilement, si elle est le Siège de douleurs spontanées très violentes, si la pression à son niveau est très douloureuse et suivie d'engourdissement généralisé à toute la zone du nerf, on aura beaucoup de chance d’avoir affaire à une tumeur intra-nerveuse.