CHAPITRE II

Anatomie Pathologique

Nous avons réussi à rassembler 3o cas de tumeurs du sciatique, glanés çà et là, dans la littérature médicale. Sur ces 3o cas 12 sont appelés sarcomes. Ce sont ceux de Poirier, Marchand,

Bardeleben (2 cas), Bouilly, Verneuil, Hume,

Berger, Zwicke (2 cas), Mackenzie et Schwartz. \ myxomes : Besson, Trelat, Dolbeau et Sée. 5 Fibromes. Legueu, Loison, Roux, Bonnet et Verneuil.

9 classés sous le terme général nêvromes : Gay, SciIORT, VoLLEMIER, LïTTLE, MiCHON, BlCKERSteth, Lannelongue et Velpeau (2).

Les sarcomes se présentent sous la forme d une tumeur unique, de volume variable, allant de la grosseur d’une petite pomme (Besson) à celle de la tête d’un adulte (Zwicke).

Leur aspect est lisse ou plus ou moins bosseie. Comme, en général, toutes ces tumeurs, ils se pré-

sentent comme une masse bien distincte des pailles voisines dont les sépare une capsule qui n’est autre que le névrilènie. Leur consistance est îamollie le plus souvent. A la coupe, le sarcome présente une coloration blanc jaunâtre ; le tissu est semé d’îlots hémorrhagiques, de kystes, de masses colloïdes et lipomateuses. Quand il est mou, il est généralement riche en vaisseaux dont la i uptuic donne lieu à des kystes sanguins plus au moins considérables. Quelquefois (Marchand, Bouilli) au centre de la tumeur existe une sorte de cavité remplie soit de bouillie graisseuse, soit de sang et de caillots.

Très semblable au sarcome, le myxome se présente sous la forme de tumeur plus molle, pseudo fluctuante, bosselée comme lui, d’aspect gélatineux et translucide a la coupe.

Le fibrome est régulièrement arrondi, de consistance ferme et élastique, sèche et compacte à la coupe \ son volume est ordinairement petit, (une noix ou une noisette) .

Nous ferons remarquer, en passant, que ces dénominations, basées simplement sur l'apparence extérieure, n’ont en l’espèce, aucune importance.

Quant au siège de ces tumeurs, il est des plus variables. Voici ce que nous avons constaté dans nos observations :

20 sont situées sur le tronc proprement dit du nerf sciatique et siègent :

2 au niveau de son émergence du bassin (Bercer, Loi son).

17 à sa partie moyenne.

1 à sa partie inférieure avant sa division (Verne üil) .

3 sont situées sur le sciatique poplité interne (Hume, Bonnet, Sée).

3 sont situées sur le sciatique poplité externe (Roux, Vernelil et Bardeleben).

4 enlin sur le tibial postérieur (Gay, Schort, Dolbeau et Lannelongue.

Les rapports de la tumeur avec le nerf sciatique ont une importance considérable au point de vue opératoire. Pour bien les comprendre nous empruntons à Mathias Du val, ces lignes suivantes sur l’histologie normale du nerf.

« A l’état normal le nerf est formé par un ensemble de faisceaux nerveux réunis par du tissu conjonctif.

Pour constituer les nerfs visibles à l’œil nu, les fibres nerveuses microscopiques se groupent en s’entourant de tissu conjonctif en formant ainsi les faisceaux primitifs : un nerf peut être constitué par un seul de ces faisceaux, mais le plus sou¬

vent, il en contient plusieurs. Chaque faisceau nerveux est entouré d’une gaine conjonctive, formée d’une seule couche à la terminaison du nerf, composée sur les faisceaux plus gros d une série de lames superposées et anastomosées les unes

avec les autres. C’est le périnèvre ou la gaine la mellaire de Cornil et Ranvief.

Les différents faisceaux qui composent les nerfs sont séparés et unis par du tissu conjonctif ordi naire composé de fibres volumineuses entre lesquelles sont placées des cellules connectives et parfois des cellules adipeuses. C’est le névrilème. Enfin le tronc nerveux total est compris dans une enveloppe générale de tissu conjonctif, dont le névrilème n’est qu’une dépendance. »

Admettons, pour le moment, la classification des anciens auteurs, sans nous occuper si la tumeur est d’origine conjonctive ou d’origine nerveuse, et voyons quels sont ces rapports. Nous avons déjà dit que la tumeur est toujours encap¬

sulée par le névrilème. Par rapport au nerf elle peut-être soit interfibrillaire ou centrale, soit périphérique, soit mixte .

Dans le cas de tumeur interfibrillaire ou centrale, le tissu pathologique occupe plus spécialement le centre du cordon nerveux, dont les faisceaux et les fibres dissociées se trouvent ainsi épar¬

pillées à la surface de la tumeur, ce que les auteurs ont comparé aux cordelettes des filets enveloppant les ballons. C’est une disposition assez fréquente, que nous avons trouvée dans les cas de

RaïVDELEBEN, Bo LILLY, \ ERNEl TL, H LME, BERGER,

Roux et Rickersteth par exemple. Dans ces cas, sa surface (Marchand) la tumeur étant alors en les faisceaux nerveux convergent et se réunissent

pour reconstituer le nerf aux deux extrémités du grand axe de la tumeur, en deux autres points de sa surface (Marchand) la tumeur étant alors en diagonale par rapport à l’axe du cordon nerveux.

Dans le cas de tumeur périphérique le développement du néoplasme se fait surtout aux dépens des portions excentriques ; la tumeur est périphérique par rapport au cordon nerveux ; elle peut être circulaire c’est-à-dire occuper toute la périphérie du nerf sur une certaine hauteur (dans ce cas le nerf plonge alors dans la tumeur et la traverse d'un pôle à l’autre (Verneuil, Loison et Bonnet), elle peut être latérale n’occupant qu’un point plus ou moins restreint de la périphérie du nerf, qui déjeté sur un des côtés s’y dessine en un cordon plus ou moins aplati. Parfois la tumeur est appendue au nerf et dans ce cas pédiculée (Besson),

Enfin, dans le cas de tumeur mixte, la masse néoplasique offre la combinaison des néoplasmes interfibrillaire et périphérique ; c’est-à-dire que le tissu morbide, tout en englobant une partie des tubes nerveux, en repousse une autre partie à sa périphérie.

Nous reprendrons au chapitre traitement, ces données anatomiques et nous étudierons, à présent, les caractères histologiques de ces tumeurs. C’est ici que le désaccord commence, les uns les regardant comme de nature conjonctive, les autres comme de nature nerveuse .

Les défenseurs de la nature con jonctive sont d<‘

beaucoup les plus nombreux et ainsi que nous le disions dans notre historique, répartissent ces tumeurs dans les différentes classes de néoplasmes conjonctifs et décrivent des fibromes, des myxomes, des sarcomes, dans les cas malins. En ce qui concerne le point de départ, ils le placent dans l’appareil de soutien et admettent les différentes variétés que nous avons décrites à la page précédente.

Pour les défenseurs de la nature nerveuse, les cellules néoplasiques résultent de la prolifération des cellules de Schwann ; Soyka, dès 1887, avait vu le rôle de ces cellules. Or comme la nature nerveuse de ces éléments est généralement acceptée aujourd’hui, le simple fait qu’elles sont V origine des éléments néoplasiques justifie la dénomination de névromes appliquée à ces tumeurs, nom qui désigne tous les néoplasmes qui ont leur point de départ dans une prolification des éléments de nature nerveuse entrant dans la constitution du nerf périphérique. Or, cette origine semble solidement établie. Dans les cas favorables, on peut trouver, dans la zone de transformation juxta-néoplasique, toutes les transitions entre la cellule de Schwann normale et les éléments de la tumeur.

D’après Durante, ces tumeurs que nous étudions, passeraient par deux phases. Dans la première ; phase de régresion, la cellule segmentaire perdrait son caractère de cellule différenciée pour pouvoir proliférer activement ; dans la seconde,

dite de transformation, ces éléments à caractère embryonnaire, n’arrivent pas à se différencier et aboutissent, au contraire, à la production des formes pseudo-conjonctives suivantes. (Cunéo. Revue de chirurgie 1909).

a) Névrofibromes. Les éléments, néoformés prennent l’aspect de cellules fusiformes plus ou moins allongées, dont le protoplasme se condenee et perd toute réaction caractéristique. Ainsi se forme un tissu fibroïde pauvre en éléments anatomiques et dont la nature nerveuse est impossible à reconnaître en F absence des données histogéniques.

b) Névrolipomes : Les cellules néoplasiques se chargent de gouttelettes graisseuses et arrivent à prendre l’aspect de cellules adipeuses.

c) Névromyxomes : Le tissu néoplasique prend l’aspect myxomateux. Cette dégénérescence frappé à la fois le stroma conjonctif et les éléments de nature nerveuse.

d) Névrosarcomes ; Lorsque les éléments néoplasiques se multiplient avec activité et gardent un caractère nettement cellulaire, 011 a affaire au névrosarcome, névrome cellulaire (Durante). Cette forme est rare en tant que forme primitive. Cependant si nous nous en rapportons à nos observations, nous trouvons que sur 3o eas, douze sont des sarcomes. Etait-ce bien des sarcomes purs i) Nous savons en effet que c’est là un caractère malin des tumeurs et il s’agit probablement de néo plasmes précités ayant dégénéré tels que les signa-

lent Légué u, Sée. De même dans notre observation personnelle, l’examen histologique a montré qu’il s’avisait d’un myxome, avec transformation sarcomateuse. Les tumeurs du sciatique offriraient donc un caractère tout particulier de malignité dont il faudra tenir compte au pronostic.

Les cellules néoplasiques dans cette forme présentent un polymorphisme remarquable : grosses cellules arrondies, cellules en fuseau, cellules ramifiées, cellules en haltères. D’après Cunéo, on pourrait arriver à trouver sur les préparations, une ressemblance frappante entre ces cellules et les formes embryonnaires du névroblaste.

Il résulte donc de tout ceci que dans l’état actuel de nos connaissances un certain nombre de tumeurs solitaires des nerfs sont dues à la prolifération des cellules de Schwann, dont le caractère nerveux est aujourd’hui admis. Faut-il de là conclure que ces tumeurs sont des riévr ornes. Il y aurait une exagération manifeste car d’autre part, outre la prolifération des éléments nerveux, on assiste également à la prolifération concomitante de V élément conjonctif. Celle-ci a été mise hors de doute par les partisans les plus décidés de la théorie nerveuse, en sorte que les dénominations de névrofibrome, névromyxome, névrosarcome employées par Cunéo, qui a l’avantage de tenir compte de leur double origine nous paraît rationnelle. En réalité, ces néoplasmes représentent le plus souvent des tumeurs mixtes (Klebs Borst) ou si l’on

'préfère se rapprochent des néoplasmes ovganoïdes suivant l'expression de Pierre Delbet.

Avant de clore ce chapitre, il nous faut encore indiquer quel est l’état du nerf au-dessus et au-dessous de la tumeur P Outre les désordres anatomiques de dissociation, les nerfs ont- ils subi quelques altérations de structure ?

D’après Girardin « que les faisceaux nerveux restent associés en un cordon qui traverse la tumeur, qu’ils soient désagrégés et distribués dans la masse morbide, ou éparpillés à sa surface, leurs éléments présentent ordinairement une myéline à peu près normale, et leur cylindre axe continu. >• « 11 est remarquable, disent Corail et Ranvier, de voir la force de résistance du tissu nerveux périphérique à l’action compressive ou envahissante de ces tumeurs ; les tubes nerveux ne subissent aucune modification nutritive appréciable. » C’est, en général, ce que les examens de pièces ont démontré. Pourtant nous nous permettrons de signaler que, dans le cas de Bouilly et Mathieu, l’examen fait par M. Qi eau a relevé des lésions de névrite interstitielle à la fois intra et extra fasei-

culaire. C’est le seul cas que nous ayons relevé où il v ait des troubles du côté des nerfs. Toujours au-dessus et au-dessous de la tumeur, le nerf présenté ses caractères habituels. Parfois la tumeur restant unique, le cordon paraît avoir subi une élongation et décrit des flexuosités serpentines, d’où l’apparence de rétrécissements et de nodosi-

tés comparables à ce qui se produit sur une artère portant un anévrysme. Mais, dit Iillaux, « cette apparence est trompeuse, car le nerf reprend son calibre uniforme, quand on exerce une légère traction dans le sens de la longueur. »

Enfin, nous pouvons ajouter que les ganglions, soit illiaques, soit inguinaux, ne sont pas engorgés et que nous les avons trouvés normaux dans toutes nos observations.

De même l’état des tissus voisins de la tumeur est normal, pas d’adhérences à la peau ni aux plans profonds.