CHAPITRE V

Traitement

« Lorsqu’on se trouve en présence d’une tumeur du sciatique dont les signes cliniques permettent de suspecter la marche maligne, l’exérèse immédiate s’impose sans discussion. En est-il de même dans les cas de tumeur bénigne, de ptetit volume et de marche très lente ? 11 ne faut pas oublier que ces néoplasmes ne déterminent que des troubles souvent légers et parfois même nuis. Comme il n’est jamais certain, d’autre part, que 1 intervention ne nécessitera pas le sacrifice du nerf, on conçoit très bien, avec P. Bruns, qu’il puisse y avoir lieu d’hésiter, au moins, quand il s’agit d’un tronc dont l’importance fonctionnelle est considérable. Nous estimons cependant que la fréquence de la transformation maligne est telle que, meme dans ces cas, il faut conseiller formellement 1 intervention. Mais il sera indispensable de signaler au ma-

lade les troubles importants dont l’opération poux^rait être éventuellement suivie. » Telles sont les conditions opéixdoires qu’envisage Cünéo (Revue de chirurgie.

L’opération étant décidée et acceptée, ce n’est qu’au moment où le chirurgien aura la tumeur sous le doigt qu’il posera son diagnostic d’après les rapports de la tumeur avec le neiT, et qu’il conviendra de la conduite à tenir.

La tumeur est-elle centrale ou « encagée dans l’épaisseur du nerf dont les filets écartés s’épanouissent comme les côtés d’une bourriche d’huîtres » selon l’expression de Velpeau ? Pourenpi’atiquer l’ablation, il suffit d’inciser la capsule fibi’euse suivant l'axe du nerf, entre les filets dissociés qui rampent à la surface. Le décollement et l’énucléation de la masse morbide se font alors facilement.

Ce. travail sera bien plus facilité encore, ainsi que le fait remarquer Letiévant, quand la tumeur développée aux dépens des couches superficielles du nerf, forme ce que l’on appelle le névrome latéral. Dans ces conditions, il est évident qu’il sei'ait irrationnel, de ne pas profiter de l’offre que fait la nature, pour ainsi dire, au chirurgien, de sauver une partie des voies naturelles de transmission nerveuse ».

Là doit être, en effet, le but du chirurgien : tâcher à tout prix, de garder quelques fibres nerveuses si minimes soient-elles. C’est le problème, l’o-

pération délicate qu'il doit mener à bon fin lorsqu’il se trouve en présence d'une tumeur périphérique, englobant les fibres nerveuses à travers lesquelles souvent, elle s’insinue, pour donner la variété que nous avons appelée tumeur mixte. Malgré le peu de confiance qu’il puisse avoir dans le procédé d’enucléation conseillé par Tillaux et décrit plus haut, il devra toujours l’essayer. Loison insiste et dit à ce propos « après avoir récliné une première coque fibreuse, il ne faudra pas déclarer trop vite la tumeur impossible à énucléer et procéder à la section du nerf ; il y aura lieu de rechercher un plan de clivage plus profond, comme nous l’avons fait dans notre cas, et l’on pourra avoir la chance, en respectant à peu près complètement l'intégrité du nerf, l’enlever entièrement le néoplasme et de conserver au membre la plénitude de ses fonctions. » Schwartz aussi fait remarquer (( que ce sera là souvent un travail de patience que l’on ne regrettera pas quand on trouvera complètement intactes les fonctions du territoire nerveux opéré. »

Si cependant mlagré toute sa patience et son habileté, le chirurgien n’arrive pas a extirper la tumeur peu à peu, à sculpter le nerf comme le dit

Lejars, il sera autorisé à réséquer les libres nerveu- *

ses. Pourtant nous ne saurions trop insister pour que toute fibre si minime soit-elle, pourvu quelle soit saine, soit conservée. Nous savons, en effet, et l’avons dit dans le chapitre de physiologie patho-

logique que cela sera suffisant pour assurer la conductibilité nerveuse et préserver le malade des dangers d’une section nerveuse. Le cas rapporté par Poirier est un très bel exemple de cette façon de faire ; son malade guérit sans aucun trouble et cependant il n’avait gardé qu’un faisceau du diamètre de trois millimètres environ, reliant deux

bouts du sciatique, qui avait été excisé dans le reste de ces libres sur une longueur de i4 centimètres environ .

En résumé, donc, Y énucléation accompagnée de dénudation, de résection partielle du nerf même s’il le faut, devra toujours être tentée avec la pensée bien arrêtée qu’elle sera praticable dans un grand nombre de cas.

Il n’y a qu’une seule contre-indication à ce procédé. Si la tumeur paraît de l’ordre des tumeurs malignes et que le chirurgien reconnaît qu’elle a infiltré les éléments du cordon nerveux il y a alors prescription formelle de recourir à son extirpation complète avec résection du mrj. Il importe alors de ne pas hésiter à donner à la résection une étendue suffisante en longueur. Mais il faudra ensuite, selon le précepte de Nelaton, rétablir la continuité du nerf réséqué, non pas pour obtenir une réunion par première intention — le bout périphérique étant, ainsi que nous l’avons dit ailleurs, des¬

tiné à dégénérer — mais pour permettre une régénérescence plus prompte du nerf ; les faits expérimentaux nous prouvant que l'interposition d’un

conducteur meme inerte entre le bout central et le bout périphérique d'un nerf réséqué facilite beaucoup la régénération des tubes nerveux.

Dans ce but , si l écart entre les deux bouts est peu étendu, on pourra les réunir par une suture au catgut. Sinon on pourra alors avoir recours soit à Yautoplastie nerveuse , soit à Y anastomose nerveuse. Cette dernière qui consiste à fixer le bout périphérique du nerf sectionné à un nerf voisin après avivement latéral serait à rejeter, d’après Cunéo, car en cas de récidive elle exposerait à l’envahissement du nerf utilisé pour l’anastomose et à son sacrifice lors d’une deuxième opération.

Reste donc Yautoplastie nerveuse. « l’entée sur l’homme par Letievant, en 1872, elle consiste à tailler un lambeau de nerf soit dans le bout supérieur, soit dans le bout inférieur, soit même dans

les deux, à les rabattre, à mettre en contact ces deux lambeaux, et à les suturer. 11 est indéniable que ces deux lamelles nerveuses sont fatalement vouées à la dégénérescence et qu’elles ne constituent, en réalité, qu’une suture à distance avec du nerf. » Le jars.

Cette façon d’agir a été utilisée tout récemment et avec un plein succès par Mackenzie pour une tumeur du sciatique dont nous rapportons ailleurs l’ observation. Après avoir réséqué le nerf scialique sur une longueur de 2O centimètres, il résolut, i5 jours plus tard, d’anastomoser le bout central du sciatique avec ses deux grosses branches périphéri-

ques. Grâce à une très longue incision, il retrouva facilement le bout central du sciatique et les deux bouts de nerfs sciatiques poplités interne et externe. Lé nerf sciatique poplité externe fut suturé latéralement au poplité interne : puis il isola le poplité interne continué par le tibial postérieur jusqu'à la malléole, et à partir de ce niveau, il en détacha soigneusement et en évitant de blesser aucun rameau collatéral, une lanière jusqu’à environ i centimètre et demi de l’extrémité libre du sciatique poplité interne. Cette lanière, qui avait la moitié du calibre du tronc nerveux dont elle provenait, et une longueur d’un peu plus de 4o centimètres, fut placée dans le lit du nerf grand sciatique et son extrémité supérieure greffée dans une fente du bout central et fixée par deux points de suture. Le tout fut enfoui dans le tissu musculaire. Suture et application d’un appareil plâtré, la jambe étant fléchie à i4o degrés sur la cuisse.

i5 jours après, troisième opération pour anastomoser également le sciatique poplité externe au bout central du sciatique. Application d’un plâtre qu'on enlève le quinzième jour ; on soumet alors le membre à des séances de massage et d’électrothérapie. Le malade, un an plus tard, était sur la voie de la guérison. Cf. observation .

Ndus avons tenu à rappeler ici le procédé opératoire suivi par Mackenzie el dont à l’avenir le souvenir pourra être précieux au chirurgien. C’est un très bel exemple de conduite à tenir et nous n'in -

sisterons que sur quelques détails. On s'étonnera peut-être de la facilité avec laquelle le chirurgien a taillé ses lambeaux. Nous rappellerons, avec Gu nk o, que « les lésions que présentent le nerf porteur du néoplasme facilitent jusqu’à un certain point le rétablissement de la continuité nerveuse, son épaississement permettant de tailler facilement des lambeaux. » Plus importantes sont les précautions que devra prendre le chirurgien qui tentera la neuroplastie :

A cause de la possibilité des récidives immédiates, il y a avantage à ne pratiquer cette neuroplastie qu’au bout d’un certain temps. En outre, on aura toujours soin de tenir la jambe fléchie à i4o degrés sur la cuisse' par l 'application d'un plâtre , pour éviter qu’une tension un peu forte ne déracine complètement les lambeaux au niveau de leur pédicule. Dès que cet appareil plâtré sera enlevé et ce dès que la plaie sera réunie on aura soin de soumettre le membre à des séances de massage et d électrothérapie qui garderont aux muscles et aux articulai ions leur souplesse et les préserveront de l'atrophie.

Tel sera la plupart du temps la conduite que tiendra le chirurgien en présence d une tumeur du sciatique. 11 ne faut pas oublier pourtant que dans le cas de récidive ou de tumeur siégeant très haid au niveau de l’échancrure sciatique par exemple avec pénétration dans le bassin, l’opération pomra se changer en amputation peut-etre meme eu

sj

désarticulation de la hanche. Ce sont heureuse^ ment des eas rares, dont nous ne mentionnons que deux cas (Zwicke) et où la malignité de la tumeur entre en première considération, capable d’autoriser le chirurgien à un pareil sacrifice.