CHAPITRE VT

Physiologie Pathologique

En étudiant les tumeurs\ du nerf sciatique nous avons été frappés en constatant que la résection de ce nerf sur une longueur de 8, io, i5 centimètres non suivie de suture — cas où d’après les faits expérimentaux la régénération serait impossible — ne s’accompagnait pas toujours de paralysie ei d’ anesthésie définitive dans le territoire du nerf sectionné.

Curieux de savoir, en outre, quel était le sort ré^ servé à ces malheureux qui, ayant eu leur nert sciatique sectionné, étaient atteints de paralysie et d’anesthésie de toute la jambe et du pied, nous constatâmes en lisant les résultats éloignés que chez eux la marche était possible. Nous avons a loi s étudié comment on expliquait ces faits tout au moins bizarres et c’est cette étude que nom irln

tons ici.

i) Cas où la résection du nerf sciatique est suivie de paralysie et d'anesthésie dans le territoire de ce nerf .

Parmi nos observations, sur neuf cas de résection non suivie de suture, sept rentrent dans celte catégorie. Ce sont ceux de Marchand, Bouilly, Verneuil, Hume, Trelat, Bardeleben et Little. Prenons le malade de Trelat chez qui on fit une résection du sciatique sur une longueur de i5 centimètres. Nous prenons ce cas type pour nous mettre à l’abri des causes d’erreur et qu’on ne puisse arguer d’une régénération du nerf, impossible du reste puisque d’après les faits expérimentaux, 6 ou 7 centimètres se combleraient difficilement : la paralysie d’ailleurs a été constatée d’une façon cer taine par les réactions électriques qui accusaient la B. D. Or, Trelat, en 1876, faisait constater à la Société de chirurgie que « le malade marche avec une remarquable facilité, en se servant de son membre comme il le ferait d’un membre artificiel,

car l’innervation ne s’est rétablie dans aucune des *

parties paralysées à la suite de l’opération. »

L’explication de ce fait nous est fournie par la théorie de la suppléance motrice et sensitive ; théorie qui est l’œuvre de l’illustre Letiévant de Lyon. Nous empruntons à son traité des sections nerveuses, l’explication qu’il en donne lui-même et nous nous permettons de relater tout au long ce qu’il écrit à ce sujet. Nous osons espérer que le lecteur

nous saura gré de lui mettre sous les veux celle remarquable analyse.

Letiévant. — Traité des sections nerveuses. — Motilité suppléée après la section du nerf sciati¬

que.

Tous les muscles de la jambe et du pied sont paralysés par la section du nerf sciatique au tiers inférieur de la cuisse. Malgré celte paralysie absolue et démontrée, toute motilité n’a pas disparu dans la partie inférieure du membre et l’acte de la déambulation peut encore s’accomplir.

Comment cela se passe-t-il ?

Les extenseurs et les fléchisseurs du tibia sur le fémur, insérés si favorablement sur le premier os pour le mouvoir avec puissance, sont intacts ; ils projettent facilement le tibia et par conséquent la jambe en avant et en arrière ; la jambe peut encore él rè portée en dedans et en dehors par l’intervention des adducteurs ou des abducteurs de la cuisse.

A son extrémité, le tibia porte le pied, cette masse inerte, lourde comme du plomb, selon 1 expression du malade, el qui ballote à l’extrémité du membre. Si le tibia esl projeté emavant avec vivacité, le pied, suivant cette impulsion, tourne machinalement autour de l’axe fictif transversal de 1 aile votation tibio-tarsienne et s’agite en passant alternativement de l’extension à la flexion. Dans les Pl(-“

jeelions en dehors ou en dedans, il oscille de 1 adduction à l’abduction et réciproquement.

Quand, la jambe en direction verticale, le pied touche le sol par sa plante, plusieurs mouvements

peuvent *s accomplir dans ce dernier : le renversement sur son bord externe, sur son bord interne, la flexion, l’extension.

Pour exécuter le renversement du pied en dehors, le malade produit un léger abaissement de tout le membre, à l’aide du bassin, ou simplement un peu d’abaissement du tibia par un redressement plus complet de cet os sur le fémur à l’aide du triceps crural. En s’abaissant, le tibia refoule le pied sur le sol ; si les abducteurs de la cuisse interviennent, à ce moment, par un léger effort destiné à porter le membre en dehors, le pied tourne suivant son axe antéro-postérieur ; son bofd interne se relève ; son bord externe s’abaisse et foule le sol. La pression faite par le tibia peut rendre ce mouvement très prononcé.

Par un mécanisme semblable, aidé, non plus des abducteurs, mais des adducteurs de la cuisse, le pied peut tourner sur son bord interne et ne toucher le sol que par ce point.

Pour produire l’extension du pied reposant à plat sur le sol, le malade est obligé d’incliner la partie supérieure du tibia en arrière en pressant fortement par cet os) sur le pied ; il incline en avant le tibia qui presse toujours sur le pied, pour avoir la flexion du pied sur la jambe.

Les mouvements compliqués nécessaires pour accomplir la marche sont exécutés d’une manière assez parfaite par le blessé.

Pour faire le premier pas, il élève légèrement le

membre inférieur malade qui abandonne le sol, fléchit un peu son genou, puis par une contraction rapide des fléchisseurs de la cuisse d’abord, du triceps crural ensuite, il lance en avant la jambe et le pied; ceux-ci s’abaissent ensuite ; le pied rencontre le sol par la partie antérieure de la plante et immédiatement après par le talon.

A ce moment, le poids du corps est projeté par l’impulsion du membre sain, en avant et du côté du membre paralysé qui doit supporter ce fardeau tout entier pendant que le pied sain se détachera du sol et se portera à son tour en avant.

Pour jouer son rôle de support le membre paralysé se raidit, mais dans sa partie supérieure seulement, car le pied ne saurait être maintenu à l’état de fixité, aucun muscle n’agissant sur lui ; ce manque de fixité du pied réclame l’attention soutenue du malade ; il faut que le centre de gravité du corppasse exactement par le centre même du pied ; s’il s’écartait en dehors ou en dedans, il tordrait le pied dans l’un ou l'autre sens.

Av ec ces précautions, le poids du corps lancé en avant, passe sur le membre malade qui le supporte sans difficulté et qui, à son tour, va lui imprimer une impulsion nouvelle. Le membre sain, en effet,

un instant détaché du sol, a oscillé en avant ; puis s’abaissant légèrement, il a touché le sol par la plante du pied : il va recevoir le poids du corps transmis par le membre malade.

Celui-ci, pour imprimer l’impulsion nécessaire a

ce fardeau, refoule le sol avec vivacité, non point à l’aide du pied (il est inerte), niais en fléchissant légèrement la cuisse sur la jambe, pour la redresser ensuite brusquement. L’impulsion se produit donc du côté de la partie supérieure du membre, et par conséquent, sur le poids qu’elle supporte. Ce poids est rejeté en avant un peu en haut et sur le membre sain ».

La marche est donc encore possible après la section du nerf sciatique ; toutefois nous nous hâtons de faire ici une remarque importante. Que faut-il pour que d’après la théorie du Létiévant la marche soit possible ? Que la jambe puisse s’étendre et se fléchir. Or, on pourrai! nous objecter que dans le cas de section très haute pour une tumeur située à l’échancrure sciatique, par exemple, le chirurgien ferait également la section des branches nerveuses destinées aux muscles postérieurs de la cuisse ; dès lors si l’extension de la jambe assuré par le quadriceps innervé par le crural est encore possible en est-il encore de même de la flexion dont ies muscles producteurs (biceps, demi-tendineux, demimembraneux) seraient ainsi privés de leur innervation. Même dans ce cas, la flexion serait encore possible, les musclés qui la régissent pouvant être en partie suppléés par le droit interne animé par le nerf obturateur, le couturier et le fascia lata qui reçoivent leur innervation du crural.

Très satisfaisante pour l’esprit, cette théorie de suppléance peut encore être invoquée pour expli-

quer certains cas où la sensibilité persistait plus ou moins obtuse malgré la résection du nerf sciatique. Voici ce qu’écrit Lét iévant :

Sensibilité suppléée après la section du sciatique

La sensibilité conservée dans une si grande partie du. membre, après la section du sciatique au milieu de la cuisse, s’explique naturellement par la théorie des suppléances, et quelques souvenirs anatomiques en font comprendre le mécanisme.

La face interne de la jambe et d’une portion du pied ne peut pas être privée de sensibilité ; elle est innervée par le nerf saphène interne né du crural, (d qui recouvre de ses ramifications divergentes, non seulement la face interne, mais encore les surfaces antérieure et postérieure de cette partie du membre ; ses rameaux les plus inférieurs atteignent jusqu’aux limites de la plante du pied ; quelquefois on les aurait suivis jusqu'au gros orteil.

La surface externe de la jambe, dans sa moitié supérieure, reçoit les ramifications cutanées d’un gros nerf, le petit sciatique. Celui-ci, après avoir innervé cette région, n’est pas épuisé ; il s’anastomose encore par un filet assez gros avec le saphène externe dont il constitue une' des racines importantes.

Le saphène externe, son accessoire et la branche cutanée péronière sont destinées à la peau de la moitié inférieure de la face externe de la jambe et