CHAPITRE V

SYMPTOMATOLOGIE

Ce serait s’exposer à des répétitions ennuyeuses et contraires à la clarté du sujet que de décrire une symptomatologie spéciale pour chaque genre de tumeurs solides. Du reste, l’ensemble des signes et symptômes présentés est assez uniforme pour justifier une étude synthétique.

Il résulte de l'examen de notre longue série d'observations qu'on peut, à l'exemple de certains auteurs, distinguer dans l'évolution de ces néoplasmes trois phases principales assez nettes. Elles sont basées sur le siège différent occupé par la tumeur, depuis sa production jusqu’à sa période de complet développement. Nous avons vu dans notre chapitre d'anatomie pathologique le mécanisme des principaux déplacements des tumeurs solides, leurs rapports; nous décrirons maintenant les troubles fonctionnels qu’elles provoquent, les signes physiques qu'on peut percevoir. Dans une première période, la tumeur ovarienne est encore à sa place normale, àsa phase de début. Il est à peu près impossible de déterminer ce mo-

— J10 — ment daus les observations que nous rapportons. La malade n’a pas cessé de vaquer à ses occupations, n’a ressenti aucune fatigue inaccoutumée, lorsqu'elle constate tout à fait par hasard que son abdomen a augmenté de volume ou bien, ce qui est plus rare, qu’elle porte une tumeur.

L'augmentation du volume du ventre, la présence d'une tumeur, tels sont donc, habituellement, les premiers phénomènes perçus. Dans d’autres cas, des douleurs se manifes tent lancinantes, paroxystiques, s’irradiant dans les membres inférieurs, les aines, les reins, ou se montrant seulement au niveau d'une fosse iliaque. Elles sont spontanées ou provoquées et nullement en rapport avec le volume de la tumeur. Ces douleurs peuvent ressembler à des crises névralgiques, amener quelques vomissements, mais surtout aux dernières périodes, où elles sontle résultat de la compression des plexus. Au début, il n’y a, le plus souvent, qu'une sensation de poids, une symptomatologie vague rappelant celle de l'ovaire ou de la péritonite chronique. |

On rencontre encore fréquemment à cette période, des irrégularités où la suppression de la menstruation. La malade croit à une grossesse, encouragée dans cette idée par l’exagération du volume du ventre, lorsqu'un retour brusque des règles, l'apparition de douleurs ou la constatation d’une tumeur dans une fosse iliaque viennent ébranler cette illusion. La chlorose, l’anémie, se rencontrent aussi très souvent, même au début, et c’est sans doute ce qui a conduit Scanzoni à inscrire l'aménorrhée chlorotique au rang des causes capables d'amener le développement de ces tumeurs. Quelquefois les règles persistent. Péan décrit encore dans ses cliniques des accidents nerveux, des crises d’hystérie ou de folie; mais des accidents nerveux aussi marqués sont exceptionnels.

Pendant que la malade parcourt la première étape de son affection, le médecin est rarement consulté. [Il percevrait du

reste fort peu de signes. Seuls le toucher rectal et le palper abdominal montreraient au praticien exercé un ovaire augmenté de volume et quelquefois douloureux. À la deuxième période, la symptomatologie devient plus nette; l'ovaire, plus pesant descend dans le cul-de-sac de Douglas jusqu'à ce que, chassé de ce point par son volume, il prenne place dans la cavité abdominale, constituant ainsi la troisième phase. Ces . migrations ont déjà été décrites. C’est ordinairement pendant cette deuxième période que la malade vient trouver le médecin et lui expose son état. Les douleurs sont plus vives, constintes mêmes quelquefois, s’il s’agit de tumeur maligne, plus rares si la tumeur est de nature fibromateuse. La menstruation est habituellement supprimée et l'extension exagérée de l'abdomen, l'apparition d'une tumeur sont des phénomènes bien établis. La période d'état est constituée. La maladie offre alors un ensemble de symptômes généraux, de troubles constitutionnels et de signes physiques qu'il est nécessaire d'analyser avec soin, d'interpréter avec méthode.

Inspection. — Ce mode d'investigation n'a pas une grande valeur, mais il peut être d’une certaine utilité, et c’est toujours par lui que doit commencer un examen. L'état local ne se révèle guère à nous avant que la tumeur ait quitté lexcavation. Alors on constate un volume plus grand de l'abdomen qui peut être lié à la présence d'une ascite, d'une tumeur, ou bien encore, — et c'est le cas le plus fréquent, — à leur existence simultanée. S'agit-il d'un épanchement ascitique, l'abdomen distendu forme saillie sur les parties latérales ; il s'élargit et s'étale dans le décubitus dorsal. Pendant les changements de position, le côté le plus déclive augmente aux dépens de Pautre. Y a-t-il seulement tumeur ? la saillie est médiane ou un peu latérale, quelquefois irrégulière et mobile. Si le néoplasme est très volumineux, l’abdomen peut être uniformément tendu; mais le plus souvent

A même, dans ces cas, les flancs sont affaissés. Lorsque la tumeur et l’ascite sont réunis, l'aspect du ventre participe des différents caractères énumérés. L’ombilic est parfois aplati comme dans la grossesse, mais le plus souvent on le trouve

saillant.

La dilatation des veines de la paroi abdominale existait

chez plusieurs de nos malades. Dans un ou deux cas cités par Lawson Tait, cette augmentation du volume des veines fut la seule indication d’un cancer qu’on trouva en ouvrant l'abdomen. Cette veinosité peut être plus marquée au-dessus ou au-dessous de l’ombilic, être unilatérale ou bilatérale. On rencontre aussi parfois de l'œdème. Dù à la cachexie, à la thrombose ou à de ia phlébite par compression, il peut siéger sur le ventre, les grandes lèvres, mais de préférence sur les membres inférieurs au niveau des malléoles. Quand il envahit la ligne blanche, il occasionne un relief assez marqué de cette bande fibreuse et les auteurs ont désigné l'aspect noueux qu’elle présente par la fausse appellation de varice lymphatique.

La respiration revêt, dans certains cas, une forme anormale. Les mouvements du diaphragme étant gênés par le développement du ventre, elle devient surtout costale. On a même cité des observations où celte respiration essentiellement thoracique était en même temps unilatérale, liée peutêtre alors à l'existence d'une tumeur ovarienne également unilatérale. Aux dernières périodes, on rencontre, avec une dyspnée plus forte, de la toux et des palpitations qui frappent l'observateur.

C’est surtout dans l'examen de l’état général qu’excelle l’inspection. Les renseignements qu’elle nous fournit aux dernières périodes sont fort précis, mais la lésion est alors bien avancée. Tout l'organisme est influencé, envahi même, et « l’émaciation, l’exagération des saillies musculaires et ossen-

ses, le front ridé, les narines dilatées et effilées, les lèvres serrées, les commissures labiales déprimées, entourées de sillons creusés profondément, donnent à la face l’aspect des plus caractéristiques » dénommé facies ovarien. Il n’est pas cependant très rare de trouver un état général satisfaisant, malgré un développement du ventre considérable ; il s’agit alors de tumeurs fibromateuses ou même de sarcomes sans. ascite.

Mensuration. — Elle a été souvent pratiquée chez les malades dont nous rapportons l'observation et a pu servir à montrer la reproduction plus ou moins rapide de l’ascite après ponction, l'augmentation progressive de la tumeur. La circonférence abdominale prise ordinairement au niveau de l’ombilic peut être plus considérable du côté occupé par le néoplasme ; les divers diamètres sont proportionnellément augmentés. Le ventre mesurait 1",52 au niveau de l’ombilic chez la malade de l'observation XXXV. Chez une jeune fille de dix-sept ans (obs. V), atteinte de myo-sarcome la circonférence arriva .en dix-huit mois au chiffre énorme de 114 cen-

timètres.

Palpation. — Les signes que nous fournit le palper sont nombreux et présentent le plus grand intérêt. Il nous permet de constater en première ligne la présence de l’ascite. Les mains appliquées sur les parois latérales de l'abdomen, le chirurgien détermine la sensation classique du flot. Si le liquide ascitique est abondant, la paroi abdominale est dure et résistante; elle est souple dans le cas contraire. De toutes les tumeurs abdominales, ce sont les tumeurs ovariennes, et parmi ces dernières les tumeurs solides qui se compliquent le plus souvent d’ascite. Terrillon (Bull. et Mém.Soc. de chir., 1884-1886) rapporte seulement un cas de tumeur liquide avec

ascite pour 68 observ., landis que Ziembicki (thèse de Paris, 1875) rencontre cet épanchement 32 fois sur 36 observations de tumeurs solides.

L’ascite accompagne toutes les tumeurs solides, quel que soitleur volume, peut-être même leur nature. Les assertions des auteurs sur ce dernier point ne concordent pas toujours. Olshausen prétend que .l’épanchement péritonéal serait exceptionnellement rencontré avec des fibromes et pourrait manquer avec le sarcome. Martin, au contraire (Maladies des femmes, 1889), soutient que les fibromes s’accompagnent souvent d’ascite et que la production de ce liquide est précoce dans les tumeurs malignes, le sarcome surtout, Castelnau (thèse de Montpellier) va même plus loin et affirme que les fibromes se compliquent toujours d’une certaine quantité d'ascite.

Pour 22? observations de fibrome où l'état clinique a été rapporté, nous avons noté l’épanchement 16 fois et encore dans deux cas était-il souvent fort léger; aussi admettonsnous qu'il peut manquer avec cé cenre de tumeurs solides. Avec les tumeurs malignes, l’ascite est presque constante, précoce et abondante.

Dans deux cas de sarcome observés par M. Tédenat(observation XLV)et M. Grynfeltt (observation XLIV), elle fut lardive et légère. Pour cette variété, Ladouce (thèse de Paris) évalue la fréquence à 75 pour 100. Cette proportion serait encore plus élevée pour les végétations malignes d’après Quénu, Léopold et Vacquez, qui ont étudié ce côté de. la question.

Par quelle cause se produit cet épanchement dans le péritoine? Ziembicki invoque la péritonite chronique, la compression, lirritation du péritoine, l'obstruction des urétères avec rétention d'urine, et enfin l'influence de l'état général. Terrier (Rev. de chir., 10 mars 1886), incrimine le cancer

—= 116 — concomitant du péritoine, laltération des parois de la tumeur occasionnant le développement d'une péritonite chronique avec hypersécrétion de la séreuse.

Pour Pozzi, la tumeur agirait surtout comme corps étranger et produirait un épanchement d'autant plus abondant qu’elle serait plus mobile. Quénu, étudiant surtout l’ascite avec les tumeurs végétantes, l'explique, non par le frottement que déterminent les végétations, mais par leur produit de sécrétion : une substance colloïde qui provoquerait, du côté du péritoine, des phénomènes d’osmose et l'accroissement incessant du liquide péritonéal.

Nous pensons, avec Ziembicki, qu’il est fort difficile de se prononcer en présence d’une étiologie aussi multiple. Une explication ne peut convenir à tous les cas, mais la compression des vaisseaux abdominaux, des urétères, la péritonite chronique, nous paraissent être les causés les plus fréquentes d’ascite. « Hors quelques cas exceptionnels, dit avec raison Sebileau (thèse de Paris), c’est l’état de la séreuse qui commande tout ; il n’y a d’ascite que si elle est lésée.»

La nature de l’ascite est variable selon les cas. C'est tantôt du liquide ascitique pur, tantôt ce même liquide dans lequel nagent des globules de pus ou des cellules néoplasiques nettement observées à l’examon microscopique. Dans ce dernier cas, l’ascite est souveut colorée par une certaine quantité de sang qui peut provenir soit de vaisseaux du péritoine dilatés et lésés, soit dos vaisseaux de la tumeur, dont la vascularité à la surface est parfois considérable.

La quantité de l’épanshement est quelquefois telle que le palper ne peut arriver à limiter, à découvrir même une tumeur sous la voûte abdominale distendue et rigide. Chez un grand nombre de:nos malades, une paracentèse fut reconnue nécessaire et pratiquée pour faciliter le diagnostic.

Les causes d'erreur provenant de l'ascite mises de côté,

quels signes nous donnera la palpation? Elle est d'une utilité fort problématique à la première période, où l'ovaire, à peine augmenté de volume, est difficilement accessible. Plus tard, lorsque cet organe plus lourd a pris place dans l'excavation, cette méthode d'exploration est encore défectueuse. Cependant, si le chirurgien prend la précaution d’enfoncer profondément ses doigts au niveau des fosses iliaques, il n'est pas rare, — mais non absolu toutefois, — qu'il puisse séparer l'utérus d’une masse située plus profondément dans le cul-de-sac de Douglas, Quand la tumeur gagne le cul-de-sac vésico-utérin, les difficultés sont moindres.

C’est surtout à la troisième phase, lorsque la tumeur a élu domicile dans l'abdomen, que triomphe le palper. Il donne alors des renseignements précieux sur le siège, les rapports, la forme, le volume, la mobilité, la sensibilité, la consistance, et enfin la présence de ganglions abdominaux ou pelviens. La plupart de ces particularités ont été étudiées au chapitre d’anatomie pathologique. La mobilité de la tumeur existe assez souvent en tous sens ; elle est cependant plus marquée dans le sens transversal, surtout s’il y a en même temps ascile et un long pédicule. Les adhérences dont nous avons déjà étudié la production, la brièveté du pédicule, l'enclavement dans le pelvis ou le ligament large, certaines congestions périodiques limitent les mouvements. De toutes les tumeurs solides, ce sont les fibromes qui conservent le plus longtemps leur mobilité. Le sarcome, le carcinome ou épithéliome la perdent plus tôt, en raison suriout de la formation d’adhérences qui s'organisent rapidement. C’est encore à la présence de ces adhérences que seraient dus les bruits de frottement qui sont signalés dans une de nos observations. La douleur à la palpalion manque dans la plupart des cas, mais la nature bénigne de la tumeur n'exclut pas la sensibilité comme le démontre le cas de fibrome douloureux que nous rapportons

dans l'observation XXXet qui est dû à Rendu. Le professeur Slavjansky a fait, à ce propos, au Congrès international de Londres (août 1881) la communication intéressante qui suit: Dans cinqcas confirmés par l’ovariotomie, il lui fut possible de préciser de quel côté siégeait la tumeur. Du côté de l'ovaire malade, la sensibilité était diminuée dans le triangle de Scarpa, tandis qu’elle élaitaugmentée ou intacte du côté sain.

La constatation de ganglions abdominaux pelviens ou inguinaux n’est pas très fréquente et a été rarement notée dans nos observations. Ceux de l'abdomen sont quelquelois très gros et peuvent en imposer tout d'abord pour un rein mobile. Les détails dans lesquels nous sommes rentrés au chapitre d'anatomie pathologique nous ont permis de glisser plus rapidement sur les différents bénéfices du palper.

Toucher. — Ce mode d'examen comprend le toucher vaginal et le toucher rectal. Le néoplasme n’est pas accessible au -toucher vaginal à toutes ses périodes de développement.

Cet examen est difficile dans certains cas, lorsque les parois du vagin, tassées en arrière des grandes lèvres fortement œdémaliées, viennent arrêter le doigt. A la première période, onse borne habituellement à constater des phénomènes de métrite, des complications inflammatoires ; la femme peut même se refuser à un examen qui ne lui paraît pas absolument indispensable. Plus tard, quand la tumeur est descendue dans l'excavation, le toucher vaginal nous permet de vérifier son volume, sa position, ses divers caractères, mais surtout des particularités fort importantes concernant les culs-de-sac, le col, l'utérus. Ferrand (Dict. encycl. des sc. méd.) dit à ce sujet: « Le doigt rencontre au fond du vagin la face antérieure de l'utérus, le fond dirigé en avant, le col en arrière regardant du côté opposé à la tumeur, tandis que le fond s'incline, un peu du côté où la tumeur se développe. Cette attitude de l’utérus résulte

DR du mouvement de pivot que lui fait exécuter l'ovaire augmenté de volume lorsqu'il vient se placer, comme cela est de règle en pareil cas, et s’accoler plus ou moins directement à sa face postérieure. » Lorsque la douleur a gagné l’abdomen, le toucher, pratiqué seul, ne nous donne plus que des signes négalifs. Alors le palper combiné avec le toucher permettra au chirurgien de bien étudier les rapports de la tumeur avec l'utérus. On imprime à cet organe le mouvement en battant de cloche et, s’il n’y a pas de connexions, ce mouvement est facile, indépendant de ceux qu’on fait décrire à la tumeur avec la main placée sur l'abdomen.

Le toucher rectal devrait toujours être pratiqué, malgré la répugnance qu'il inspire au malade et au médecin.

Dès le début, il nous éclaire sur la présence d’un ovaire qui est augmenté de volume et douloureux ; il nous montre pendant les trois phases, la situation, les connexions de l'utérus, par rapport à la tumeur, qui à la seconde période se trouve presque sous le doigt, lorsqu'on pénètre par cette voie. Malgré l'importance de cet examen, nous ne croyons pas qu'on soit autorisé à pratiquer des débridements de la marge de lanus et à exécuter ce véritable palper par le rectum qu'emploie quelquefois Simon (de Heidelberg) pour percevoir plus commodément les divers signes indiqués.

Cathétérisme utérin. — On a comparé, non sans motifs, l'importance de l'hystérométrie, pour les affections utéro-ovariennes, à celle de lPauscultation dans les maladies de la poitrine et du cœur. Cet examen, pratiqué chez nos malades, nous à montré que l'utérus conserve ses dimensions normales en présence d’une tumeur solide ovarienne. Il a permis de vérifier l'indépendance de lutérus par l'absence de mouvements communiqués, et de trouver certains vices de position, tels que flexion et version de cet organe.

NRTIO NES On doit se méfier du cathétérisme, tant que le diagnostic n’est pas suffisamment établi, pour écarter toute idée de grossesse qui peut coexister avec une tumeur ovarienne ou présenter au début une symptomatologie semblable,

Auscultation. — Routh et Clintock ont donné une classification des bruits perçus au moyen stéthoscope, au niveau de l’hypogastre, chez les femmes atteintes de tumeurs ovariennes. Ce sont en grande partie des bruits vasculaires et nous citerons seulement la transmission des battements aortiques par la tumeur, le souffle lié à la compression des gros vaisseaux de la région et enfin le souffle que l’on rencontre avec des néoplasmes très vasculaires et dont ce caractère à pu être vérifié par l'opération ou l'autopsie. Les frottements qu’on entend lorsqu'il existe des adhérences péritonéales ont été déjà signalés.

Percussion. — Aux méthodes précédentes vient s’ajouter la percussion qui permet de bien préciser les signes déjà fournis par les autres moyens d'investigation. Elle a surtout pour but de déterminer par la constatation de la matité ou sonorité la présence et les limites de l’ascite et de la tumeur et enfin la situation des anses intestinales.

Il n'est pas rare qu’un épanchement péritonéal très abondant empêche la percussion de porter directement sur la tumeur. Après ponction, elle se place d'elle-même sous le doigt qui peut alors montrer la matité et produire le choc en retour par une percussion brusque. Kaberlé à même déterminé une sensation de flot très nette Sur un fibrome absolument solide. Les anses intestinales sont refoulées en arrière et en haut ; des adhérences peuvent en retenir quelques-unes sur les faces antérieure et latérale de la tumeur, mais elles se distinguent à la percussion par une ligne de sonorité claire

et tympanique.

Troubles fonctionnels. — Indépendamment des symptômes subjectifs ordinaires que nous avons analysés avant de passer en revue ces divers modes d'examen il en existe d'autres qui méritent une description spéciale. Nous voulons désigner parlà les troubles fonctionnels qui compliquent habituellement les dernières périodes et sont occasionnés, tantôt par la compression qu’exerce la tumeur sur les organes pelviens abdominaux ou thoraciques, tantôt par sa généralisation, aux tissus de l'organisme. Signalons d'abord l’épanchement dans la plèvre et le péricarde qui gênent la respiration et l’'hématose. Il est noté dans plusieurs observations où il à présenté à l’autopsie l'aspect séreux, purulent ou hémorrhagique. On attribue généralement l'hydrothorax au passage de Pascite dans la cavité pleurale par les lymphatiques diaphragmatiques ou à une gêne de la circulation. Les troubles de la circulation sont en effet parfois rencontrés. Ce sont des palpitations résultant de l’anémie, de la distension abdominale, ce sont encore des irrégularités, la suppression de la menstruation. Lassalle (thèse de Montpellier) rapporte le cas d’un Bbro-sarcome de l’ovaire opéré par M. le professeur Tédenat, où malgré un état général encore bon on percevait un léger souffle mitral (obs. XXIT.

Pendant la seconde période, la tumeur se trouvant dans le cul-de-sac de Douglas, les organes pelviens sont souvent comprimés. Le rectum est aplati contre le sacrum et le bol fœcal peut s’accumuler en amont, produisant d’abord de la dilatation intestinale et ensuite de l’obstruction. De temps en temps surviennent des débâcles douloureuses suivies d’une nouvelle période de constipation opiniâtre. La vessie, en sa qualité d’organe creux et facilement réductible, subit l'influence de la compression au niveau de son fond et du col, et les mictions deviennent plus fréquentes ou se suppriment. Cet organe, comprimé d’arrière en avant, prend quelquefois la forme

décrite sous le nom de vessie en sablier. La compression du sciatique, des nerfs cruraux el sacrés ajoute à ces divers symptômes des douleurs névralgiques très pénibles. Cet appareil symptomatique est exagéré par l'enclavement de la tumeur qui résulte de l'augmentation progressive de son volume. La tumeur passée dans l’abdomen provoque plus facilement des accidents d’obstruction par compression d’une anse intestinale (obs. XV). Elle peut reposer aussi sur l'urétère, les vaisseaux abdominaux et amener, avec des accidents urémiques, un épanchement péritonéal abondant.

Tous ces accidents retentissent d’une manière fort préjudiciable sur l’état général qui s’achemine vers le marasme et la cachexie. À côté de cas où cette évolution est rapide, fatale, il en existe d’autres où l’état général s’altère moins vite, où le teint cachectique n'apparait que tardivement. Nous rappelons à ce sujet la malade de M. le professeur Grynfeltt (obs. XLIV) qui, revue un mois à peine avant sa mort, était profondément amaigrie mais encore sans teint cachectique, bien qu’on eut affaire à une tumeur maligne à évolution rapide.