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OBSERVATIONS OBSERVATION. 1. — Professeur Paul Carnor, Clinique Médicale de l'Hôtel-Dieu de Paris, 24 novembre 1928.

M°° G..., âgée de 43 ans, est entrée à la salle Sainte- Madeleine, le 11 octobre 1928 : aucun antécédent pathologique notable à signaler : santé parfaite jusqu'en mai 1928 ; à ce moment, elle a ressenti, le soir, dans les jambes, des fatigues musculaires, et, dans Fabdomen, des pesanteurs à droite, qui, un moment, font penser à une appendicite.

Puis survinrent des palpitations douloureuses, suivies parfois de perte de connaissance : le cœur battait avec rapidité et violence ; la malade étouffait et, finalement, elle perdait connaissance. Ces crises, très angoissantes pour l’entourage, duraient environ un quart d'heure. Le traitement par la digitale n’eut sur elle aucune influence, Le repos à la campagne n’amena non plus aucun soulagement.

La malade revient à Paris avec une diarrhée profuse et fétide, mais sans autres troubles digestifs, sans douleurs gastriques, sans même perte d'appétit. Pourtant, son amaigrissement était important et atteignait 900 grammes par semaine, Aussi, se décida-t-elle à entrer à l'Hôtel-Dieu.

Les crises syncopales et les palpitations étaient alors très rapprochées, Le cœur était volumineux, sa pointe battait dans le 6° espace intercostal : à la radiographie,

l'oreillette droite était grosse, mais sans que Fon pût déceler, rétrospectivement, sur les clichés, le pendulum intra-auriculaire que nous y trouverons à l’autopsie, À Ja pointe, se propageant en tous sens, un souffle systolique fort, mais inconstant et qui disparut les derniers temps ; de plus, un rythme à trois temps avec dédoublement du deuxième bruit qui persista seul à la fin de la maladie.

On pensa à une endocardite maligne, et ce, d'autant plus qu'il y avait de la fièvre (38°-38°6), mais sans grands accès intermittents. Cependant, lanalyse du sang ne montra qu'un peu d’anémie (globules rouges 3.126.000), sans hyperleucocytose (globules blancs 8.240, dont 89 % de polynucléaires). L'hémoculture, pratiquée plusieurs fois, resta, d'autre part, toujours stérile.

Le foie était volumineux, non pulsatile, mais sensible et bosselé.

La région splénique était occupée par une tumeur allongée, dont on délimitait, en bas, le bord arrondi, et qui se prolongeait en haut sous les côtes.’ Rien d’anormal du côté de l’abdomen, des reins, des poumons, du système nerveux.

L'agoravation fut rapide, les palpitations, les syncopes se répétant dès que la malade faisait un mouvement.

Le 6 novembre, il y eut une douleur abdominale brusque, à la région ombilicale.

Le 9 novembre, crise très dramatique d’étouffement, avec dyspnée extrême et cyanose, Diarrhée putride avec selles noires. Puis, douleur violente à la jambe gauche qui se refroidit progressivement, avec eyanose en chaussette, température à 36°, puis à 35°, qui se releva le lendemain. Cet épisode embolique semblait confirmer le diagnostic d’endocardite maligne.

L'autopsie devait expliquer les phénomènes cardio-

Fig. 1. — « Schéma, de profil, représentant la tumeur primitive (T. P.), développée aux dépens de la sous-muqueuse gastrique (principalement extragastrique, mais aussi avec un macaron intragastrique ayant provoqué les hémalémèses). De la tumeur prinilive, des bourgeons néoplasiques développés dans les vaissceaux portes (V. P.) ont donné lieu à des Tumeurs intrahépatiques (T,, T,), siluées à l’intérieur des vaisseaux el encapuchonnées par la paroi vasculaire ; puis, se continuent dans la lumière des vaisseaux sus-hépaliques et de la veine cave inférieure (V. C. I), jusque dans l'oreillette droite (0. D.) où ils s'épanouissent en un gros bourgcon néoplasique reposant

sous la valvule tricuspide (Tric.). »

vasculaires si dramatiques par l’asphyxie et la cyanose que l’on avait plusieurs fois constatés.

En effet, le cœur, baignant dans 300 centimètres cubes de liquide péricardique, apparut, à travers les parois, contenant une grosse masse dans l'oreillette droite. Ouvert et débarrassé des caillots sanguins, il montra un gros pendulum, en battant de eloche, implanté sur la paroi postérieure de l'oreillette droite et reposant sur le plancher aurieulo-ventriculaire dont il devait, aux crises d’étouffement, oblitérer complètement l’orifice. Ce pendulum, blanc, mais irrégulier en surface, était un volumineux bourgeon pédiculé en regardant plus attentivement, on voyait que ce pendulum avait pris, secondairement, insertion sur la paroi auriculaire, mais qu'il pénétrait dans le cœur par la veine cave inférieure oblitérée en partie. Or, il ne lui adhérait pas et l’on pouvait en faire le tour avec une sonde : c'était donc une végétation intraveineuse qui s’élargissait dans l'oreillette droite. On suivait, d’ailleurs, ce bourgeon néoplasique intraveineux à travers le diaphragme, jusque dans les veines sus-hépatiques où des masses néoplasiques occupaient la lumière très élargie, des vaisseaux. Aucune végétalion endocarditique sur les divers orifices du cœur ; aucune lésion d’endocardite infectieuse.

La tumeur primitive fut facilement retrouvée : elle adhérait à la paroi gastrique et occupait, en effet, a région splénique, allongée en croissant le long du diaphragme gauche et de la paroi abdominale, refoulant en arrière la capsule surrénale et le rein gauche (d’ailleurs, non envahis et que lon pouvait facilement détacher), faisant corps avec la paroi de la grosse tubérosité gastrique qu'elle refoulait également.

L'ouverture de l'estomac montra la cavité gastrique remplie de sang noir en partie digéré. En un point, un champignon pédiculé, mais aplati, avait perforé la

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muqueuse et saillait dans la cavité : c’est de cette tumeur intra-gastrique que provenait l’hémorragie terminale.

Se continuant avec elle, une grosse tumeur juxtagastrique, de [4 centimètres sur 14 centimètres, multilobée, ayant son point de départ dans la paroi sousmuqueuse de l’estomac, recouverte par la muqueuse gastrique intacte, faisait saillie au dehors dans la cavité périlonéale, refoulant les Yiscères voisins sans les envahir et avec des plans de clivage qui en rendaient facile l’énucléation.

La coupe de cette tumeur montrait une série de grosses masses sphériques juxtaposées, blanc-jaunâtre, avec dessins en tourbillons.

Vers l'estomac, elle était enveloppée par la muqueuse intacte et s'était manifestement développée en dehors d'elle (sauf en un point où un champignon néoplasique, à large base d'implantation, faisait saillie dans l'estomac, après avoir perforé la muqueuse).

Il s'agissait donc d’une voluminenuse tumeur, en inajeure partie exogastrique, pour une part seulement endogastrique, et dont le point de départ sous-muqueux était évident. Cette tumeur volumineuse, encerclée par une couche lâche et très riche en vaisseaux, restait isolée des tissus et des organes voisins dont on put facilement la détacher.

Elle n'avait pas donné de métastases ganglionnaires.

Par contre, on constatait des métastases, ainsi que nous l’avons vu, au foie, et au niveau du cœur droit.

Le foie était volumineux, irrégulier, présentant plusieurs noyaux secondaires de la grosseur d’une mandarine (dont un au voisinage des voies biliaires), déformant son bord antérieur.

Ces noyaux hépatiques étaient nettement intravasculaires et étaient, même, libres dans la lumière de la veine ; ils étaient enveloppés de la paroi non adhé-

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rente : il s'agissait, en réalité, de thrombus néoplasiques, ayant végélé dans les vaisseaux.

Cheminant dans la lumière veineuse, le bourgeonnement néo-plasique à gagné la veine cave inférieure el pénétré avec elle dans l'oreillette droite, où elle a: formé le volumineux pendulum néoplasique que nous avons décrit.

L'utérus contenait des fibro-myomes ; mais le type cellulaire en était différent de celui du néoplasme gastrique sous-muqueux.

Les poumons ne présentaient que de la congestion, sans nodosités néoplasiques.

L'examen histologique montra, dans les parties de la tumeur non-sphacélées, une infiltration de cellules fusiformes rappelant le: sarcome. Mais on voyait, sur les coupes des diverses tumeurs (gastrique, cardiaque et hépatique), trois des caractères principaux qui sont donnés comme propres aux «€ schwannomes »

la disposition en tourbillons des files de cellules et des fibres adjacentes ; l'aspect « en palissade » ; la transformation mucoïde des cellules cancéreuses, formant comme une poche à air, claire, à un pôle du noyau. On constatait, d'autre part, des fibres nerveuses très hypertrophiées, avec des figures de prolifération des éléments. Ces images permettaient d'accepter la théorie gliomateuse, actuellement admise (bien que peulôtre avec quelques réserves d'interprétation), pour a plupart des tumeurs sous-muqueuses de l'estomac, que l'on considérait antérieurement comme des sarcomes.

Nos coupes, étudiées par M. Henri BÉNarp, agrégé, et M M. Tissier, chef de laboratoire d'anatomie pathologique de la clinique, ont été montrées au professeur agrégé M. Leroux, chef des travaux d'anatomie pathologique à la Faculté (qui a fout particulièrement étudié cette question) ; il a confirmé le diagnostic de

« schwannome dégénéré ».

OBSERVATION 2. — Professeur Paul Carnor, Clinique Wédicale de l'Hôtel-Dieu de Paris, 24 novembre 1928;

I s'agit du cas d’un commandant en retraite, alors âgé de 61 ans, que je vis en octobre 1911.'1 jouissait d’une excellente santé, était très actif, doué d’un bon appétit, n'avait jamais présenté ni vomissements, ni hématémèse, ni mélœna, et ne se plaignait que de léeères pesanteurs après les repas. Cependant, il était inquiété par un amaigrissement important. Il avait, d'autre part, remarqué lui-même, à partir de juin 1911, à l'hypocondre gauche, sous les fausses côtes, une petite masse, qu'il ne se connaissait pas auparavant, du volume d'un œuf de poule, mobile transversalement, non douloureuse, et qui grossissait progressivement.

Cette masse se développa peu à peu pendant les vacan-

ces ; aussi vint-il me la montrer dès la rentrée d’octobre. Elle était alors attenante au lobe gauche du foie et paraissait faire corps avec l'estomac. Pas d'hémorragie ni de traces de sang dans les selles. Pas de douleurs gastriques.

J'engageai le commandant à se confier à un chirurgien, et il se rendit dans ce but, au service des officiers, au Val-de-Gräce. Là, on hésita ; puis on pensa à un kyste hydatique du foie ; mais l’examen du sang ne montra ni éosinophilie, ni réaction de Weinberge.

Le malade revint me voir. La tumeur avait considérablement grossie : on la sentait d’ailleurs mal : elle paraissait profonde, probablement développée dans l’arrière-cavité des épiploons.

Pensant à une tumeur gastrique postérieure, j’envoyai le commandant à mon collègue et ami Gosser, qui fut d'avis d'opérer sans retard.

Une radiographie de Rouror-LApomres montra, d’ailleurs, un estomac refoulé par la tumeur, qui embras-

Sail la petite courbure très déformée : la tumeur adhéralt nettement au foie. |

L'opération eut lieu le 22 décembre 1911. Dès l'ouverture du péritoine, Gosser constalait un refoulement de l’estomac par une tumeur encadrée dans la cavité de la petite courbure et dont on apercevait la masse principale à travers le petit épiploon, avec un lacis veineux en surface.

Cette tumeur, explorée après effondrement du petit et du grand épiploons, était énorme, multilobée et paraissait tenir à tous les organes voisins ; aussi GOSsEr fut-il sur le point d'en rester là et de refermer le ventre. Mais il s’aperçut vite que l’on pouvait facilement trouver des plans de clivage et décoller la tumeur d'avec les organes contigus ; bientôt, elle put être extériorisée, ne conservant de contact intime et absolu qu'avec la paroi gastrique.

Il s'agissait donc là d’une tumeur multilobée développée en dehors, aux dépens de la paroi gastrique sous-muqueuse.

Une large résection gastrique permit d'enlever à la fois, l'estomac et Ja tumeur. Cette tumeur avait dix centimètres sur huit : elle était mamelonnée. La pièce ne montra pas de développement eéndogastrique de la tumeur : la surface de l’estomac était lisse, souple, non ulcérée (sauf en un point de un centimètre de diamètre).

L'opération, admirablement menée, fut, somme toute, beaucoup plus facile qu'on n'aurait pu lespérer. On n'avait d’ailleurs vu ni ganglions, ni métastages hépatiques.

Les suites opératoires furent, au début, mouvementées (ainsi, d’ailleurs, que l’avait prévu GossET, en ralson du rétrécissement des parties gastriques réséquées):

des vomissements incessants obligèrent, le lendemain,

à rouvrir l'abdomen et à faire une gastro-entérostomie complémentaire.

A dater de ce moment, tout alla bien. Le malade se remit rapidement ; il put aller en convalescence après quelques semaines, reprit son alimentation, regagna du poids: ?

Je l’ai, depuis, suivi de temps en temps, et je lai encore vu récemment, très vert: à 77 ans, la guérison complète datant de dix-sept ans déjà, définitive.

L'examen histologique, fait par Masson (depuis professeur d'anatomie pathologique à Strasbourg, puis à Québec), a montré un type de « sarcome fusocellulaire ».

Mais, en raison de l’allure bénigne el de la guérison définitive de la tumeur, il est vraisemblable qu'il y a lieu à revision de ce terme de « sarcome » et que, ici encore, il s’agit d’un gliome sympathique, d'un

« schwannome ».

OBSERVATION 3. — (Professeur Paul Carnor. Clinique Médicale de l'Hôtel-Dieu de Paris, 24 novembre 1928).

Le troisième exemple personnel que je rapporterai est celui d'un industriel de 30 ans, très bien portant, vigoureux, actif, mangeant bien et buvant sec, qui, au cours d'une randonnée en automobile, fut pris de douleurs brutales, syncopales, ayant ‘fait craindre une perforation périlonéale (uleus où appendiceite).

Transporté immédiatement dans une clinique, ül fut opéré séance tenante par le Professeur LEcÈèNe.

La laparotomie montra la cavité péritonéale pleine de sang.

On nettoya et on draina en évitant toute exploration traumatisante. Le diagnostic, en raison du coup de poignard initial et de l'hémorragie abdominale, parut

être celui de pancréatite hémorragique (drame pancréalique de Dieuraroy).

Mais son médecin et ami Paul Fisster, obsédé par la crainte d'une rechute, me le montra pour une exploration des fonctions pancréatiques ; cette exploration fut négative.

Malgré les fatigues, la vie active et une diététique peu recommandable, il n'y eut aucun incident jusqu'en 1924. Mais, à cette date, douleur gastrique intense et perte de sang dans les selles.

Avec HENRIQUEZ et Paul Tissier, nous fümes d'avis de surveiller attentivement le malade, mais sans inlervention nouvelle immédiate. Bientôt, un méloena survenait, abondant, prolongé, incessant, qui amena une anémie intense, avec modification considérable de l’état général, et qui nous força la main.

A ce moment, la radiographie montra une déformation très particulière : l'estomac était biloculaire, refoulé de haut en bas et de dehors en dedans par une série de masses polyeyeliques contiguës.

Il était difficile de conserver le précédent diagnostic de pancréatite hémorragique et d'attribuer au pancréas ces masses bourgeonnantes « qui saignaient dans l'estomac ». D'ailleurs, la simple vue de la radiographie était caractéristique, et LECÈNE, qui venait d'opérer un cas analogue, affirma une tumeur bénigne de l'estomac ; il fut d’avis avec :nous de réopérer sans tarder, en raison de l'abondance des hémorragies.

L'opération montra, dans l'arrière cavité des épiploons, une très grosse tumeur, déformant lestomae, tout en faisant corps avec lui, adhérente aux organes voisins et surtout, au pancréas.

L'énucléation se fit, mais avec difficulté et de façon parcellaire ; on retira une partie de la tumeur, mais on dut en laisser aussi une bonne partie dans l’abdo-

men. Bref, on termina l'opération sans grand espoñ

d'un bon résultat. Or, tout s'arrangea, au contraire, remarquablement. Le malade sortit guéri de la clinique. |

On lui fit une série complémentaire de séances de radiothérapie profonde, en raison des parties néoplasiques restées en place.

Il engraissa, reprit toute son activité, ses excès alimentaires ; il ne saigna plus.

Je lai revu plusieurs fois, depuis, et tout récemment encore, en parfait état, venant me voir, non pour lui-même, mais pour sa femme dont la santé l’inquiétait.

I s'agit [à d’une guérison solide, datant de six àns, et rien ne fait craindre, actuellement, un retour offensif de la tumeur.

L'examen histologique, dû à LECGÈNE, a fait étiqueter la tumeur léfomyome.

En résumé, il s'agissait d’une tumeur développée aux dépens des parois sous-muqueuses de l’estomac, avant saigné d’abord en dehors dans le péritoine (inondation péritonéale), puis en dedans, dans l’estomac (méloenas multiples et anémie), ayant pris un très grand déveioppement, presque uniquement exo-gastrique. Opérée partiellement, puis radiothérapice, cette tumeur s'est montrée bénigne et a guéri complètement. OBSERVATION 4. — (P. Carnor, Marguerite Tissien et

E. Liserr, Sociélé de Gastro-entérologie, Séance de

juillet 1933).

H s'agit d’un homme âgé de 58 ans, M. Rig.... Eugène, dans les antécédents duquel on ne retrouve d'autre affection pathologique qu'une « pleurésie » sur la nature et l’évolution de laquelle il ne peut donner aucun détail et qu'il aurait eue onze ans auparavant. En dehors de celte pleurésie et de quelques accès palustres

dont il eut à souffrir en 1918, notre homme ne signale, malgré quinze ans de séjour aux colonies, aucune altération de sa santé et déclare qu'il était, jusqu'aux Jours qui ont immédiatement précédé son entrée à l'hôpital, parfaitement bien portant : il chassait encore le dimanche qui précéda son admission à l'Hôtel-Dieu el n'eut à se plaindre, au cours de cette partie de chasse, d'aucune fatigue.

C’est seulement le 29 mars 1932 que, brusquement, le matin au réveil, il ressentit au creux épigastrique, une douleur. Celle-ci, toutefois, n'était pas d'une extrème violence et ne l’obligea pas tout d’abord à interrompre son travail. Mais elle persista et se reproduisit sous forme de crises douloureuses assez modérées, survenant sans cause appréciable, durant une ou deux heures, et séparées par des intervalles de calme de trois ou quatre heures. Ces douleurs n'étaient pas suffisantes pour entraîner de l’insomnie. Du creux épigastrique qui était leur siège principal, elles irradiaient en arrière et latéralement dans la région lombaire.

Aucun trouble dyspeptique ne les accompagnait : l'appétit était conservé ; il n’y avait ni vomissements, ni nausées, ni trouble des fonctions intestinales. Le malade n'avait observé non plus ni subictère, même passager, ni aucun trouble urinaire. Il n'estimait pas avoir maigri et ne présentait pas de fièvre ; la persistance des douleurs amena le malade à entrer à Fhôpital le 1% avril 1932.

À l'examen, on était frappé tout de suite par Pexistence d’une tumeur épigastrique. Celle-ci était visible à jour frisant, sous forme d’une voussure soulevant légèrement tout l’épigastre et lhypocondre gauche. Elle se montrait, à la palpation, sous forme d’une tumeur paramédiane gauche, lisse, régulière, mobile avec les mouvements du diaphragme, arrondie, présentant

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une consistance renittente sans qu'on püt y percevoir de frémissement.

. Le pôle inférieur, arrondi, descendait jusqu'au voisinage de la ligne ombilicale ; à droite et à gauche, dans sa partie supérieure, la tumeur semblait se continuer avec un bord tranchant sensiblement horizontal, qui paraissait tre le bord inférieur du foie. À gauche, ce bord disparaissait rapidement sous le bord costal. La percussion montrait, dans toute l’étendue de la tumeur, une matité franche se continuant avec la matité hépatique et empiétant sur la portion interne de l’espace de Traube qui n'était pas sonore comme normalement.

En dehors de la constatation de cette tumeur, lexamen était absolument négatif ; on ne notait en particulier, ni subictère, ni ascite, ni circulation collatérale, ni splénomégalie ; l'examen sthétacoustique des poumons et du cœur ne révélait non plus aucune anomalie ; il n'existait aucun trouble urinaire ; le revêtement cutané et le système nerveux étaient normaux.

Cliniquement, l'origine hépatique de la tumeur paraissait bien vraisemblable : elle était, en effet, trop médiane pour que l'on pût la rattacher à la rate ; on ne trouvait pas les échancrures du bord antérieur que Fon observe fréquemment dans les splenomégalies ; la situation superficielle, la mobilité avec les mouvements respiratoires, faisaient de même écarter l’idée d’une tumeur rénale ou d’une tumeur pancréatique ; au contraire, la continuation avec le bord inférieur du foie de la partie droite de la tumeur, sa mobilité avec les mouvements respiratoires, incitaient à la rattacher au lobe gauche du foie. Cette opinion devait d’ailleurs paraître confirmée par lexamen radiologique qui, après insufation colique, montra la continuité de la tumeur avec extrémité gauche de l'ombre hépatique. I semblait

(et le cliché radiographique que nous présentons (1) le montre nettement), que le foie fût basculé, presque verticalement dirigé, sa face normalement inférieure tendant à devenir interne, et que la tumeur fût appendue à Fextrémité gauche et supérieure de l'ombre kHépatique, l'angle colique droit s’interposant entre la face inféro-interne du foie et de la tumeur.

Celle impression était encore confirmée lorsqu'on faisait absorber au malade de la barvte ; on voyait alors l'estomac déformé et repoussé considérablement vers la gauche, tout au moins dans sa portion verlicale, la portion horizontale étant allongée et la région pyloro-bulbaire située sur le flanc droit de la troisième vertèbre lombaire.

Il semblait done que lon fût en présence d’une luimeur implantée sur l'extrémité du lobe gauche du foie, et ayant subi un développement inférieur dans lequel elle s'était insinuée entre la petite courbure gastrique et la face inférieure du foie.

Quant à la nature de cette tumeur, sa consistance renittente, ses contours arrondis, sa surface libre, donnaient immédiatement à penser qu'il s'agissait d’un kyste hydatique, et cette idée devait trouver confirmation dans l’interrogation du malade d'une part, et dans certains examens d'autre part. Le malade, en effet, déclarait qu'il possédait deux magnifiques bergers allemands, qu'il aimait ses bêtes au point de s’en séparer très rarement, de ne permettre à personne de les soigner à sa place et de les admettre jusque dans les pièces qu'il habitait ; il avait d'ailleurs conservé parmi les souvenirs auxquels il attachait assez de prix pour les avoir avec lui à Fhôpital, la photographie de ses

chiens et il la montrait avec fierté.

{) Cf. Sociélé de Gastro-enltérologie de Paris. Séance de juin

Par ailleurs, un examen hématologique fit constater un nombre sensiblement normal de globules 1.570.000 hématies et 9.130 leucocytes, mais une formule sanguine tout à fait anormale caractérisée par une très forte eosinophilie, puisqu'on trouvait, pour 100 globules blancs

| Neutlrophiles .:..... 48,9

PONNUCIÉATES EEE EREErE \ Eosinophiles ...... LEA BASODULIESP PRE EEE 00

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Une réaction de déviation du complément de Weinberg et Parvu se montra posilive.

Seule, la réaction de Casanr fut négative et sembla contredire le diagnostic de kyste hydatique du foie.

Celui-ci fut cependant adopté et le malade passé le 15 avril dans le service de chirurgie fut opéré le 17.

Dès l'ouverture de l'abdomen, il fut évident que la Luimeur, siégeant entre l'estomac et le foie, n’était pas développée aux dépens de celui-ci et qu'il ne s’agis- Sail pas d’un kyste hydatique. Cette tumeur, très volumineuse, fut extériorisée assez facilement, mais au cours des manœuvres faites pour la libérer de ses rapports avec les organes voisins et vérifier qu'elle n'envahissait pas le pédicule hépatique et pouvait être enlevée, on provoqua la rupture d'une vaste poche kyslique située dans la partie toute postérieure de la tumeur et contenant un liquide abondant, clair, non visqueux : l’opération fut alors terminée par une gastrectomie suivant le procédé de PEAN, avec section première de l’antre pylorique, les sutures faites par le procédé de ROBINEAU, la paroi refermée à la soie.

Dans les jours suivants, la température s'éleva

le

malade, fortement shocké succomba trois jours après l'intervention.

La tumeur apportée au laboratoire, du volume d’une tête de fœtus, de consistance ferme dans son ensemble, arrondie, légèrement bosselée, est adhérente à la paroi gastrique sur une de ses faces.

Au niveau de sa surface libre, elle présente une déchirure, survenue au cours de l'intervention, où la tumeur est déchiquetée, dendritique même.

Uue coupe pratiquée selon le grand diamètre de la tumeur et intéressant l'estomac montre l’intégrilé de lu muqueuse gastrique.

La surface de section, dure, blanchâtre, est semée de nombreuses petites taches ou zones brunes, hémorragiques. Elle présente un aspect lobulé très particulier : formant de petits triangles à base périphérique dont les sommets se rencontrent au centre de la tumeur, limités par des travées blanches, et ébauchant dans chaque lobe un mouvement tourbillonnant.

A l'examen histologique, la tumeur offre, au premier abord, l'aspect d’une tumeur conjonctive à cellules fusiformes lorsqu'elles sont sectionnées longitudinalement, ovoïdes lorsque la coupe les intéresse transversalement. Les cellules à noyau ovoïde se juxtaposent parallèlement de manière à dessiner de courts faisceaux qui, par places, esquissent des dispositions en tour- Dillon.

D'autre part, ces faisceaux cellulaires sont séparés les uns des autres par des espaces clairs, d'apparence anhiste, bien distincts des cloisons conjonctives que le Van Gieson met en évidence, et qui, à l'inverse de ces dernières, se colorent en rose pâle, d’une façon élective, par le muci-carmin. En certains points, les éléments cellulaires, au lieu de se grouper en faisceaux, s’éparpillent dans un fond mucoïde au sein duquel elles prennent une forme étoilée, dessinant par la jontion

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de leurs extrémités un réseau à larges mailles. L'aspeci, en ces points, est alors celui du myxome.

Plusieurs coupes pratiquées à la jonction de la tumeur et de la paroi stomacale ont montré l'intégrité parfaite de la muqueuse gastrique. Sur la plupart des points, la muqueuse est du reste séparée de la tumeur par toute l'épaisseur de la musculeuse ; en certains endroits cependant, on peut voir cette musculeuse se cliver par la pénétration d'un nodule néo-plasique.

La vascularisation est abondante, on ne découvre ni monstruosités cellulaires, ni caryokinèses.

La description macroscopique et l’examen histologique permettent en somme d'affirmer qu'il s’agit dans notre cas d’une tumeur sous-muqueuse de lestomac à développement extra-gastrique.