OBSERVATIONS

Observation I (Docteurs Nard el Maupelit.)

Communication du Dr Nard à la Société de Chirurgie de Bordeaux,

à la séance du 9 mars 1939.

«Le 30 novembre 195$, je reçois, dans mon cabinet de consultation, une malade qui m'est adressée par le DT Maupetit, qui vient de la voir lui-même dans son propre cabinet.

» Cette malade a une histoire abdominale et a trouvé une tumeur dans sa fosse iliaque droite. On l’hospitalise immédiatement. C'est une femme de 48 ans, à bon état général, à facies normal, mais avec un mouvement fébrile se traduisant par une température de 389 (axillaire).

» En l’interrogeant, on apprend qu’elle souffre du ventre depuis treize jours. Cela a débuté avec ses règles. Ces douleurs ne se sont pas accompagnées de vomissements, ne l’ont pas empêchée d'aller à la selle, mais elles sont devenues de plus en plus fortes, l’obligeant à prendre un repos complet.

» Trois mois auparavant, elle aurait eu une petite crise analogue, toujours au moment des règles, et passée assez rapidement.

» Dans son passé, on trouve des sensations de douleurs gastriques, survenant immédiatement après l’ingestion d'aliments, venant par crises, avec des intervalles de repos, comme dans un ulcère pyloroduodénal.

» Du côté intestinal, elle avait aussi de fréquentes alternatives de constipation et de diarrhée.

» Bien réglée habituellement, mais avec des règles toujours douloureuses.

» Aucun autre passé pathologique.

» En palpant l’abdomen de cette malade, on constate qu’il est souple, qu'il n’y a aucune contracture, e£ on trouve rapidement, un peu au-dessous du Mac Burney, une masse que la malade a trouvée elle-même depuis quelques jours, qui est du volume d’une pamplemousse, de forme assez régulière, douloureuse à la palpation, d’une consistance ferme sans être ligneuse, donnant l'impression d’une mobilité relative.

» Le toucher vaginal montre un corps utérin normal. On ne peut pas palper les annexes et, là, on est un peu étonné, en remuant cette masse, de ne pas voir ses mouvements transmis au corps utérin, car le diagnostic qui vient le premier à l'esprit — et pour lequel le DT Maupetit m'a adressé cette malade — est celui d’un kyste de l'ovaire tordu, avec phénomènes inflammatoires qui rendent la masse moins mobile et donnent de la fièvre.

» Comme ce diagnostic de kyste de l’ovaire nous à déjà causé quelques mécomptes, on envisage d’autres possibilités et en particulier, celle d’une affection intestinale. La masse est un peu trop du côté de la voie médiane pour être appendiculaire; la mobilité, quoique limitée, ne donne pas l’impression qu'il s’agit là d’un abcès.

» Après deux ou trois jours d'observation et d'examens qui ne montrent rien de nouveau, on se décide à intervenir.

Opération le 5 décembre 1938. — Laparotomie médiane, sousombilicale. On s'aperçoit d’abord que ce n’est pas une affection génitale. Après libération des adhérences de l’épiploon, qui recouvrent la tumeur, on constate que celle-ci siège dans le mésentère.

» Sur cette tumeur mésentérique, repose une boucle d’intestin grêle en épingle à cheveux très fermée; aussi, elle n’intéresse pas simplement une épaisseur du mésentère, mais deux épaisseurs de mésentère, partant de chaque branche. Cette masse mésentérique va presque jusqu'à la racine du mésentère. Elle ne paraît pas avoir comme point de départ, l’intestin grêle. Celui-ci, très souple, non enflammé, repose sur elle comme s'il ne prenait pas part à ce processus mésentérique. De chaque côté de cette masse, le péritoine mésentérique est très adhérent, surtout à la partie centrale où il est attiré en stries, comme dans un squirrhe. Il n’y a aucune sensation de fluctuation, l’ensemble est dur, mais pas ligneux. Tout fait penser, dans l’examen opératoire, à quelque chose de néoplasique

qui, au premier abord, parait complètement inextirpable, étant donnée l'atteinte profonde du mésentère.

» Je me décide quand même à tenter une extirpation, que.je fais aussi large que possible et qui, par le fait de l’atteinte de la racine du mésentère, m'oblige à réséquer dans les 60 centimètres de grêle, pour assurer la vitalité des deux bouts, que J'anastomose ensuite par une latéro-latérale, Je ne suis quand même pas rassuré sur la qualité du tissu que je viens de suturer et, par prudence, en amont et assez loin de cette suture, je place une sonde de Witzel pour ménager les tissus suturés. Je termine sans aucun drainage autre que celui de la sonde de Witzel.

» La malade est restée hospitalisée vingt-trois jours. La sonde de Witzel n’a été enlevée que le quinzième jour, et J'ai eu l’impression qu'à deux reprises, où il y à eu des coliques et des douleurs, sa présence a été très utile.

» Les suites ont été simples et je signale que cette malade, revue encore fin février 19391, est en très bon état et n’a même plus les troubles gastriques qu'elle présentait auparavant. La diarrhée, qui a été longtemps persistante, n'existe plus.

» Mais le point intéressant, c’est l'examen de cette pièce. Pour l’examiner, j'ai coupé tout le grêle sur le bord libre. Je l’ai étalé, en commençant en amont : muqueuse souple, état parfait. On a l’impression que ce grêle ne fait que reposer sur la Lumeur et, tout en l’ouvrant, Je commence à penser que c’est une histoire purement mésentérique lorsque, en arrivant sur la partie terminale de l’épingle à cheveux, du côté du cœcum, j’aperçois là deux perforations à l’emporte-pièce, sur le bord mésentérique de la partie du grêle accolée à la tumeur : une de la grosseur d’une lentille, l’autre un tout petit peu plus grande, situées à environ ? centimètres de distance l’une de l’autre. Une sonde cannelée, pénétrant par ces perforations, s'enfonce dans la masse mésentérique. J’ouvre celle-ci el je m'aperçois qu’elle est constituée par une sorte de tissu d’induration inflammatoire avec, au centre, une cavité remplie de tissu fongueux. J’envoie au laboratoire un fragment de l'intestin au niveau des perforations iléales et un fragment de la masse mésentérique, car je n’ai encore fait aucun diagnostic ».

1. Nous avons des nouvelles récentes de celte malade, datant de août 1939 qui confirment, jusqu'ici son état de guérison.

Se » Voici la réponse du laboratoire :

Bordeaux, 7 décembre 1938,

«Les différents fragments examinés sont le siège d’une même réaction inflammatoire avec une acuité variable; ce sont de très nombreux éléments inflammatoires polymorphes, avec prédominance de leucocytes polynucléés; leur densité est particulièrement marquée au niveau de la muqueuse intestinale et surtout de la séreuse.

» Absence de tout signe de processus néoplasique.

» En aucun point, la cytologie n’est en rapport avec une localisation tuberculeuse; en somme, tout se borne à une ulcération avec perforation. »

Signé : Bonnard.

» Il n’y a pas de doute, il s’agit bien d’un ulcère simple du grêle, bien qu'on n’ait pas trouvé de cellules à type stomacal, comme cela a été signalé plusieurs fois.

Ce n’est pas une lésion néoplasique, ce n’est pas non plus une

lésion tuberculeuse ».

En résumé, quelles étapes ont été franchies avant d’arriver au diagnostic définitif ?

19 Syndrome abdominal aigu, mais non dramatique qui, en raison de l’anamnèse récente, oriente le diagnostic vers le tractus génital.

20 Un interrogatoire plus serré et un examen plus complet (histoire gastrique et absence de signes génitaux) donnent lieu à une restriction et le diagnostic de lésion intestinale se fait jour, sans l’emporter sur le précédent.

30 L'intervention, dès l’ouverture du ventre, lève les doutes en faveur d’une histoire intestinale.

49 Anatomiquement et macroscopiquement, le diagnostic de tumeur néoplasique se présente à l'esprit, mais ne s'affirme pas encore.

50 L'examen de la pièce modifie cette dernière conception et le diagnostic d’ulcère perforé s'impose... Mais de quelle

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origine est cet ulcère? La situation, l'aspect macroscopique, les lésions, l’évolution de l'affection peuvent déjà faire penser à un ulcère simple. |

60 La nature en est confirmée par l’examen histo-pathologique.

Le schéma pathologique décrit par Caby se trouve bien réalisé ici : longue histoire gastro-intestinale terminée par un

accident aigu amenant la découverte de l’ulcère, mais —- fait nouveau — il s’agit d’un ulcère du bord mésentérique dont la

perforation à pris une allure particulière et dont l'intérêt ne pouvait échapper, et n’a point échappé au chirurgien. Devant l'évidence du diagnostic opératoire et anatomopathologique, le rapprochement s’imposait avec une observalion antérieure de plusieurs années, et ce n’est qu'à la lumière de l'observation que nous venons de citer que Île diagnostic de l’olservation qui suit a pu être posé :

Observation II

Communication du Dr Nard à la Société de Chirurgie de Bordeaux,

à la séance du 9 mars 1939.

« Il s'agissait d’une malade appartenant à une famille médicale. J'avais été appelé auprès d’elle pour des phénomènes aigus d’occlrsion paraissant siéger sur le gros intestin. Je fis d’abord un anus cœcal. Ensuite, en palpant le ventre, je trouvai, dans l’hypocondre gauche, une masse profonde, à rebords durs, qui correspondait bien à l'obstacle du transverse décelé par la radio. Le pronostic paraissait assez sombre, car cette masse à rebords drrs semblait fixée à la colonne vertébrale et dépourvue de toute mobilté.

» Malgré tout, je fis une laparolomie exploratrice et ne trouvai pas de cancer du transverse, mais, sur le commencement du jéjunum une masse mésentérique tout à fait analogue d'aspect à celle de l'observation que je viens de relater, sur laquelle reposait le jéjunum et qui, partant du point d’émergence du Jéjunum, s’étendait par voisinage avec le mésocôlon transverse adhérent, le coudant, ce qui expliquait Pocclusion.

» À la palpation, cette masse paraissait dure, néoplasique. L’abla-

tion semblant impossible, on referma le ventre sans rien faire, en portant un pronostic grave.

«Au bout d’un an, la malade allait toujours très bien, mais elle avait encore son anus cœcal. Elle insistait pour que je le ferme. J’acceptai, bien que persuadé que tout cela finirait très mal.

» Il y a six ans que Jj’ai fermé cet anus cœcal. La malade continue à aller bien. On ne sent, depuis longtemps, plus rien en palpant son ventre ».

Le Dr Nard, à la suite de cette observation, fait remarquer, dans sa communication, que s’il ne peut pas donner, pour ce dernier cas, une preuve absolue qu'il s'agissait d’un ulcère simple du bord mésentérique de l’origine de jéjunum, il a quand même la ferme conviction qu'il en était ainsi car lui, qui a opéré les deux malades, a été frappé de la similitude de j’aspect macroscopique de ces deux cas, et l’évolution, vers la guérison spontanée, de la malade de cette deuxième observation, semble bien venir à l'appui de cette opinion.

Le D' Jeanneney, qui assistait à la séance de la Société de Chirurgie, a fait remarquer à ce sujet qu’on pouvait rapprocher cette observation de celles des pseudo cancers gastriques guéris par simple laparotomie et qui sont, le plus souvent, des tumeurs inflammatoires à point de départ ulcère gastrique.

Cazenave-Mahé