CHAPITRE PREMIER

Historique.

Pendant longtemps, ce fut uniquement sur des signes cliniques que l'on put porter un diagnostic d'urémie. Les syndromes nerveux, respiratoires, digestifs étaient alors considérés comme pathognomoniques et d'une certitude absolue. Mais, peu à peu, on remarqua que, s'ils étaient symplomatiques de l’urémie, ils pouvaient se rencontrer dans nombre d’autres affections et ainsi, quil fallait leur enlever une grande partie de leur valeur diagnostique.

En effet, l’urémie convulsive se manifeste souvent par des crises qui peuvent ressembler à celles de l’'éclampsie, de l'épilepsie jacksonnienne ou du tétanos. L'urémie délirante peut eu imposer pour une paralysie générale, une manie aiguë, pour les diverses formes de l'aliénation mentale, la mélancolie anxieuse, l’hystérie. La forme comateuse de l’urémie peut simuler les comas des diverses intoxications (diabète, alcool, opium, belladone), ceux des lésions cérébrales (hémorragies cérébrales ou méningées, ramollissements) et aussi des encéphalopathies saturnine ou goutteuse. De même, en face d’une paralysie on peut aussi bien penser à une hémorragie ou à une syphilis cérébrale qu’à une intoxi-

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calion urémique. La forme asthmalique de Furémie se différencie peu d'un asthme vrai. Le rythme respira- Loire de Cheyne-Stokes, que l'on a considéré pendant longtemps comme ayant une réelle valeur séméiologique, se rencontre non seulement dans lurémie, mais aussi dans une série d’autres affections qui d’après M. Rag£ sont les suivantes : lésions méningo-encéphaliques (lumeurs, hémorragies, paralysies générales, méningiles aiguës), grandes infections (fièvre typhoïde, variole, pneumonie), intoxicalions (urémie, chloral. morphine, oxyde de carbone). Le professeur Pre à montré qu'on pouvait en observer au cours des mvocardites et que d’ailleurs la pathogénie de ce (trouble respiraloire était complexe. Sans doute le syndrome urinaire, le taux et la qualité des urines, la perméabilité rénale, le syndrome cardio-artériel, l'étude de la température, signes que M. CAsTAGxE appelle « révélateurs de l'urémie » metllent, sur la voie du diagnostic ; mais, comme ile dit aussi « aucun de ces signes n'est pathognomonique: par leur ensemble, ils ne peuvent que former une présomption en faveur de lurémie ». On voit combien sont grandes les difficultés en face desquelles le clinicien peul se trouver lorsqu'il veut porter un diagnostic d'urémie. Selon l'expression de CHAUFFARD, «ce nest qu'au prix d'une enquête méthodique et approfondie qu'il pourra le faire », et même dans ces conditions le diagnostic comporte une grosse part d'incertitude.

Quelle est a valeur des renseignements donnés par le laboratoire? Déjà, Bosrocrk et Carisrinsox, Wirson, PicarDb, DeBove et Drevrous. Quixquaup, constatèrent

TE que la proportion d'urée dans Le sang était plus élevée chez les urémiques qu'à l’état normal. Acnarp el Passeac, Wipaz ont étudié à nouveau cette rétention durée chez les brightiques: ils ont insisté sur sa valeur pronostique : les grosses doses durée, de 3 à 4 grammes par litre, coïncidant avec une véritable cachexie et se voyant souvent quelques jours avant la mort. [ls ont soigneusement distingué les troubles urémiquees dépendant de cette rétention de ceux provenant de la rétention des chlorures, et ils ont fail remarquer que la chlorurémie et l’azotémie ne s'observaient pas toujours simultanément. Dans un travail plus récent, Javaz el ApLer insistent sur la diffusion de l’urée dans les transsudats de l'organisme au point de vue du diagnostic el du pronostic de l’urémie. Suivant ces auteurs, le taux de l’urée contenu dans ces liquides est très voisin du taux de l’urée contenu dans ie sang. On peut donc avec avantage v rechercher l'urée, le dosage étant plus facile et permettant les mêmes conclusions.

Sans insister sur ces différentes recherches, 11 nous parait intéressant de mentionner maintenant les principaux travaux sur le dosage de l'urée dans le liquide céphalo-rachidien des urémiques. Winaz et Frox, en 190%, CarriRÈRE, en 1905, ont montré que le taux de l'urée est augmenté dans le liquide céphalo-rachidien des urémiques. MM. MozcarD et FROMENT, en mars 1909, M. Fromexr dans un mémoire plus récent, fait également sous l'inspiration de M. MoccarD, ont insisté sur les limites dans lesquelles cette augmentalion du taux de l'urée peut être considérée comme caractéristique de l'urémie et permettre d'établir un pronostic. Leurs

no conclusions ont été adoptées dans la monographie d'ANGLADA sur le liquide céphalo-rachidien. Enfin, quelques observations dues à M. LesiEur ont permis aux auteurs précédents de comparer le taux de Purée dans le liquide céphalo-rachidien avec celui du sang ou du liquide d’œdème : ces différents chiffres ne concordent pas toujours aussi exactement que dans les cas rapportés par JAVAL et ADLER.

Il nous faut mentionner encore une importante observation de MM. Pic et RouBrer : « Paraplégie spasmodique permanente au cours d’une urémie lente » (Lyon Médical, 21 nov. 1909).

Nous ne reprendrons pas l'étude des différentes modifications physiques, chimiques, cytologiques et biologiques du liquide céphalo-rachidien des urémiques telle qu'elle à été faite par CARRIÈRE et dans le mémoire précédemment cité de MM. Morrarp et FromenrT. En dehors de l'augmentation du taux de l'urée, ces modifications, sans en excepter la recherche de la toxicité et la cytologie, paraissent donner des résultats variables dont l'interprétation est actuellement difficile. Arrètons ici ce court chapitre d'historique pour rechercher à notre tour quelle est la valeur clinique des renseignements donnés par la recherche du taux de l'urée dans le liquide céphalo-rachidien, toutes les fois que l'on hésite à faire un diagnostic d'urémie ou que l’on cherche un élément de pronostic.

C'est sur les conseils et avec l’aide de nos maitres, MM. Morrarp et LestEUR, que nous avons entrepris ce travail. En dehors des cas trouvés dans la littérature, nous avons élayé cette étude sur les observations qu'ils

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ont bien voulu mettre à notre disposition. M. le professeur Pic, en plus du grand honneur qu'il nous fait en acceptant la présidence de notre thèse, a bien voulu nous communiquer deux de ses observations. Nos maitres de Saint-Étienne, MM. Norpuax et Bevrrer, nous ont aidé dans nos recherches et nous ont fourni des faits impor-tants. Enfin, M. FroMENT à mis à notre disposition quelques observations inédites de la clinique du professeur LÉPIXE et nous a aidé à rédiger ce travail.