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Photographie du

el

Lereboull

e de M.

Servic

A la fesse, nous retrouvons les deux «taches » déjà signalées par la mère : June est située au niveau du grand lrochanter qu'elle déborde un peu en arrière ; à peu près régulièrement arrondie, elle est un peu plus large qu'une pièce de cinq francs et elle forme un. relief de quelques millimètres à la surface de la peau. À son centre, sa coloration est violacée lie-de-vin el sa surface à peu près lisse ; $a périphérie est consliluée, au con- Lraire, par des veines variqueuses plutôt bleues et dont le relief est perceptible au doigt.

La seconde lache, ou plutôt la seconde tuméfaction veineusé, siège à la partie Lout à fail inférieure de la fesse droile qu'elle prolonge, abaissant ainsile pli fessier. Elle est plus volumineuse que la première el présente une surface d'une pelile paume de main. Elle n'a pas à son centre de peliles Taches lie-devin et est entièrement composée de dilalalions veineuses. Elle n'est pas nellement limilée, et c'est bien se la représenter que de dire qu'elle prolonge la.fesse droite à son extrémité inférieure. Ces deux luméfaclions sont de consistance molle el en partie réduclibles à la pression.

A la partie supérieure de Ja face externe de la cuisse, un peu en artière, nous -remarquons une pelile tâche violacée, lie-devin, de la dimension d'un haricot. Cette tâche est entourée de pelites veines dilatées sur une hauleur de 15 centimètres et sur une largeur de 8 centimèlres environ. Mais ces peliles dilala- Lions veineuses sont séparées les unes des autres par des intervalles de peau saine, el présentent un aspect lout à fail différent de celles que nous avons signalées plus haut. On ne conslale d'ailleurs ici aucun relief,

ConUnuant de haut en bas l'examen de la face externe de la jambe de notre malade, nous voyons une [uméfaction du volume d'un petit œuf occuper la partie supéro-externe de la rotule. Le peau, lei, à conservé son aspect et sa coloration normales. On a

l'impression d'une dilalalion veineuse sacciforme qui se vide

lorsque l'enfant élève la jambe et se remplit brusquement dès qu'elle reprend la posilion verticale.

A la face externe du mollet on ne voit sous la peau que “quelques fins rubans blcutés. En arrière de la malléole externe, on voit descendre un cordon veineux qui correspond évidemment à la veine saphène externe : de ce tronc naissent de nombreuses veines variqueuses qui couvrent toute la faee dorsale du pied aussi bien en dedans qu'en dehors. Elles forment de volumineux paquels variqueux temporairement réductibles & la pression, on ne perçoit sur leur rajet aucun élément dur qui rappelle les phlébolithes. Ces veines variqueuses alleignent par

endroit le calibre d'un crayon.

Louise D.., 7 ans. — Avril 1926

Photographie du service de M. Lereboullet

Sous la plante du pied, on trouve une pelite tuméfaction arrondie siégeant sous le bord interne du pied, juste en avant du

lalon et tout à fait comparable à celle du genou par tous ses

caractères ; elle est pourtant un peu plus petite.

La face postérieure du membre est complèlement indemne de varices et la face interne aussi. si lon met à part le pelit paqu t que nous avons déjà signalé à la partie interne du dos du pied.

Par contre, nous en retrouvons sur la grande lèvre droite, où elles présentent un aspect en éloile.

Notre malade ne présente de varices ni sur l'abdomen ni en aucun aulre point du corps. Le membre variqueux est de volume normal et les mensurations praliquées n'ont révélé aucune différence notable avec le membre sain. Les radiographies ont d’ailleurs montré l'intégrité absolue du squelette.

Il n'y a, ni troubles de la sensibililé, ni lroublesde Ja molihté. La tension artérielle est de Mx 13 — Mn 8. Les mouvements incessants de l'enfant et son agilalion n'ont pas permis une élude correcte de la lension veineuse.

L'examen de l'appareil cardiovasculaire n'a rien décélé d'anormal ; nous n'avons rien trouvé non plus à la palpation üe l’abdomen ; le foie est de volume normal.

Louise D.., n'a jamais été soumise à aucun traitement : l'éventualité d'une intervention chirurgicale sur les tuméfaclions de la fesse, dont le volume s'accroit peu à peu, a été envisagée par M. Ombrédanne mais son opporlunité n'a pas paru

évidente, du moins pour le moment ».

Celle observation a élé l'objet d'une courte discussion lors de la présentation de la malade à la Société de Pédiatrie el M. Mathieu a fait remarquer que « les varices congénilales ne sont que des angiomes ». ILya là une queslion de définition que nous allons aborder dès maintenant à propos de notre pelile malade.

Dans les lésions qu'elle présente nous pouvons dis-

OMOSLE

linguer deux éléments : d’une part à la jambe et au pied des varices bien caractérisées el dont le diagnostic ne souffre aucune difficulté, d'autre part, à la fesse, des éléments dont linlerprélalion est plus délicate et sur lesquels nous nous sommes volontairement appliqués à ne poser aucun qualificalif précis dans le courant de notre observalion. Nous savons fort bien qu'ils peuvent êlre considérés comme des angiomes, et nombre d'observations parmi celles que nous avons lirées de la litléra- Lure médicale, présentent elles aussi des lumeurs veineuses à nropos desquelles on pourrail poser, — où même leurs auteurs ont posé — le diagnostic d’angiomes. S'agit-il donc vraiment là d'angiomes ? Celle question a élé -éludiée très à fond par Mile CrrauPreNbaL dans sa (hèse, el c’est en lui faisant de larges emprunts que nous allons la reprendre 1c1.

Disons d'abord que si, à l'exemple de M. Quénu on définit l'angiome, une produclion nouvelle de capillaires et non point Seulement le résullat de la dilatation de vaisseaux préexislants ; il parailra difficile de faire rentrer dans celle calégorie les tumeurs que présente notre malade.

Cruveilhier écril à ce sujet : « C'est aux varices capillaires que Je rapporte les Lumeurs variqueuses capillaires si bien nommées par DüuPuyYrren, Lumeurs érecliles, car elles présentent lous les caractères du Lissu érectile normal dont le lype est dans le corps caverneux. Son siège est exclusivemeut dans le réseau capillaire

veineux ; ses mailles communiquent loules entre elles ;

LS pQ

on peul les injecter à l'aide d'une ponction faile sur un point de la Lumeur.... Ge lissu érectile accidentel peut êlre acquis, il peut êlre congénilal. Le système artériel est complètement étranger à ces Lumeurs, aussi ne sont elles nullement pulsaliles. Les premiers observateurs ne s'étaient donc pas mépris à ce sujet en les appelant Lumeurs variqueuses. »

EU Pitha et Billrolh : « Quand les veinules voisines viennent à se fusionner, la phlébectasie se transforme en une lumeur caverneuse qui affecte complètement la structure des angiomes et s’en distingue seulement par son caraclère veineux prépondérant. »

EL M. Quénu : « Celle description des angiomes caverneux s applique exaclement à une série de produclions vasculaires qui, pourlant, ne méritent pas le nom d'angiomes... L'identité de slruelure n'enlraîne pas l'identité de nalure ; on conçoit {rès bien que loute gène à la circulalion veineuse amène une eclasie des veines, puis des capillaires el que eeux-ci d'une façon loute passive, arrivent en fusionnant leurs parois à faire du Lissu caverneux ».

Et Schwartz : « En même temps que ces dilatalions rariqueuses peuvent exister el existent effectivement des dilalalions des veinules beaucoup plus petites, qui se manifestent par une lâche éreclile veineuse ressemblant à une ecchymose récente ».

Enfin, Pelit dans une élude sur les varices du membre supérieur {raile de ces « Lumeurs érectiles formées

par la dilalion des capillaires du derme » et Fournot

fail rentrer dans sa thèse sur les varices, la fameusé observalion du pélerin castillan, qui présentait non pas des varices posilives, mais des plaques érectiles cutanées occupani loulé la surface du bras et la moilié du thorax correspondante.

C'esi sur ces opinions lrès aulorisées que nous nous appuyons pour ne pas considérer les laches veineuses érectiles de notre malade comme des angiomes, selon la définilion de M. Quénu, mais bien comme des tumeurs variquéuses.

Mais si l'on lend maintenant à considérer avec M. Delbet les angiomes simplement comine une malformalion du système capillaire, sans que la néoformalion vasculaire aclive soil nécessaire, rien ne s'oppose plus à ce que nous qualifiions ces fumeurs variqueuses du nom d’angiomes, à condilion que l’on spécifie bien quels rapports il y a entre ces angiomes veineux el les varices ; l'évolution des lésions chez notre malade est à ce sujel bien caractérislique : à sa nais: sance elle avait déjà des varices de la face dorsale du pied el ces varices ne se sont guère modifiées depuis. Au contraire, les deux laches culanées de la fesse remarquées à la naissance se sont lransformées peu à peu en tumeurs érecliles et augmentent encore de volume régulièrement.

D’autres observalions que nous publions pourront parailre moins probantes que la nôtre sur ce point délicat des rapports de l'angiome el des varices : si dans

cerlaines il se peut que les angiomes soicnt des angio-

mes vrais au sens où le prend M. Quénu, il n'en découle pas forcément que dans ce cas l'angiome soil la cause des varices. Le professeur Bauby, à propos de l'observalion dont nous rapportons plus loin un extrait pose celle question el y répond : « En effet autour des angiomes les veines se dilalent el prennent un aspect variqueux ; mais ce sont plulôl des angiomes caverheux du cou el de la face et surtout les angiomes sousculanés qui donnent lieu à ces troubles secondaires ; les vastes nœvi superficiels respeclen t les vaisseaux imporlanis... Je crois donc qu'on peut affirmer la nalure également congénitale des varices et de l’'angiome assOciés chez un malade ».

Si donc on peul à la rigueur qualifier avec M. Delbel du nom d'angiome, ces manifeslalions il n'en est pas moins vrai qu'on ne saurail en faire dépendre les varices qui leur sont associées et que dans nombre de cas l’ordre d’apparilion des lésions lendrail plulôt à les

faire considérer comme la conséquence de ces varices.