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Urétroscopie pathologique

Vu à l’urétroscope, le veru-montanum peut paraître modifié dans la coloration de sa muqueuse, puis dans sa forme, enfin dans son volume. ; é

D'autre part, il peut être altéré soit dans ses tuniques, superficiellement, soit profondément, au niveau de son squelette et des canaux qui le traversent.

Nous étudierons d'abord les lésions en surface qui sont

à proprement parler des lésions de début.

Altérations de la muqueuse : lésions congestives. — Il s’agit à un premier degré de congestion simple. Le veru peut présenter, tantôt une simple hyperhémie, tantôt une rougeur sombre. Cette rougeur est associée au dépoli d’une muqueuse injectée et parcourue par de nombreux vaisseaux flexueux et dilatés. (Observation

Ici; nous devons mentionner ces veru très congestionnés avec piquetés hémorragiques, présentant par place des ecchymoses. (Observation )

Cette hyperhémie localisée ou diffuse, sera parfaitement mise en évidence par la réplétion et la déplétion successives de l’urètre postérieur. Puis cette muqueuse malade s’épaissira et, l'apparition d'un léger œdème diffus modifiera alors grandement sa souplesse. Cet état anatomique paraît correspondre à l’infiltration molle des auteurs classiques.

Lésions œdémateuses. — À un degré plus accentué on verra cet œdème évoluer et s'organiser en donnant lieu à des déformations plus caractéristiques. Iei l’œdème bulleux, à grosses bulles, présentera une fréquence toute particulière. Les bulles seront isolées ou confluentes.

nb -

L’urétroscope les éclairera bien, mettant en valeur leur translucidité, leurs limites toujours nettes, et montrera souvent sur leur convexité un fin réseau vasculaire ramifié; cette vascularisation indiquera que ces lésions d’abord passagères ont tendance à s'organiser.

L’œdème diffus et l’œdème bulleux donneront au véru

un aspect boursouflé, irrégulier, en déformant et en effa-

çant ses contours normaux qui deviendront flous et diffi- .

ciles à délimiter.

Congestion et œdème occuperont totalité ou partie du veru. Ils seront parfois localisés autour des orifices des

canaux qui le traversent.

Lésions végétantes. — Au cours de veru-montanites plus anciennes, la muqueuse montanale va ‘présenter des lésions plus accentuées

On notera des proliférations épithéliales, des végétations d'apparence charnue, de forme et de contours très variables et de coloration rouge foncée. (Observations 9-10-15).

Elles sont souvent en partie cachées sous des exsudats ou recouvertes de produits de desquamation blanchâtres ou grisâtres. Ces végétations, qui sont en définitive, des lésions d’urétrite chronique ont le caractère à peu près constant d’être très vascularisées et de donner des hémorragoies au moindre contact.

Certaines de ces végétations vont donner au veru-montanum un aspect verruqueux, d’autres, celui d’une framboise irrégulière et très rouge. (Observations 9-6-7).

Nous avons encore observé sur la face supérieure du

veru hyperhémié de fines végétations chevelues, rappe-

ROM Po Ch

lant des dents de peigne assez irrégulièrement plantées. (Observation XI). x

Plus rarement, nous avons vu des ulcérations dont quelques-ures étaient couvertes de fausses membranes.

Dans quelques cas, nous avons rencontré des polypes vrais, pédiculés, très mobiles, à franges plus ou moins nombreuses et toujours très finément-vascularisés.

Pour nous, ces polypes, comme les végétations précédemment décrites, ne sont que les conséquences directes de l’urétrite postérieure.

Nous avons noté plusieurs fois des aspects très particuliers du veru dus à de fines membranes injectées de vaisseaux ténus et recouvrant partiellement le veru à la manière de véritables prépuces, (Observation X).

Enfin, nous avons quelquefois vu des veru rétractés à muqueuse blanche, veru scléreux à contours irréguliers avec déformation définitive de l’orifice utriculaire. Cet état constitue vraisemblablement l'ultime conséquence des lésions précédentes.

Certains auteurs ont insisté, en outre, sur là perte de contractilité du veru-montanum. Il nous paraît assez délicat de mettre en évidence ce signe qui, pour nous, présente une valeur tout à fait secondaire.

En effet, l'opérateur doit faire varier sans cesse le degré de distension de l’urètre postérieur, manœuvre qui rapproche ou éloigne alternativement de l'objectif le veru à

examiner; de là des apparences trompeuses dont on doit se méfier.

De plus, quelle importance donner à la contractilité d’un organe dont la nature surtout glandulaire est aujourd’hui parfaitement admise.

é Veru-montanites associées aux Vesiculites À et aux prostatites

VERU-MONTANITES ET VÉSICULITES. S

(L’assoiation est fréquente; on a même prétendu que l’utricule était le miroir des vésicules.) On décèlera la vésiculite en massant les vésicules sémisales pendant que l’on pratiquera l’examen urétroscopique. On verra alors le pus s’écouler dans l’urètre par l’orifice des canaux éjaculateurs qu’il était impossible, le plus souvent, de distinguer avant le massage.

VERU-MONTANITES ET PROSTATITES.

La prostatite est fréquemment associée à l’urétrite postérieure et à la veru-montanite. Elle présente des signes endoscopiques qui permettent presque toujours d’en faire le diagnostic, même en l'absence de toute autre manifestation du côté du toucher rectal, soit que les modifications de volume et de sensibilité soient trop légères pour aflirmer le diagnostic, soit que les lésions siègent dans les régions antérieures de la prostate, peu accessibles au doigt.

On peut donc voir à l’urétroscope :

1° Des lésions banales d’urétrite postérieure et qui sont en tous points comparables au type des lésions que nous

avons déjà décrites : œdèmes, ulcérations, végétations;

2° Des lésions d’origine prostatique.

ÉNFRreS

On observera tout d’abord l’allongement de l’urètre susmontanal, une élévation du bord inférieur du col avec congestion de la muqueuse correspondante.

Les gouttières latérales seront effacées et les joues latérales de la prostate plus saillantes. :

On verra les orifices glandulaires prostatiques tant sur le” veru que sur les gouttières latérales, dilatées et laissant sourdre du pus quand on massera la prostate.

Parfois, ils seront entourés de bourrelets œdémateux. Les orifices prostatiques qui siègent dans la fossette entre ‘ les freins postérieurs, deviendront particulièrement visibles. Il ne sera pas rare de trouver de véritables lacunes irrégulières siégeant au-dessus ou de chaque côté du veru et dans lesquelles on a pu quelquefois introduire l’extrémité d’une sonde à diathermie.

En un mot, toute la région prendra l'aspect d’une écu-

moire, d’un paysage volcanique.

Traitement des Verumontanites

Nous nous trouvons le plus souvent en présenee de malades qui, avant de venir demander à l'urétroscopie le secours d'une nouvelle thérapeutique dans laquelle ils mettent leurs derniers espoirs, ont eu recours auparavant au traitement classique : lavages, injections, instillations avec de nombreux antiseptiques, dilatations, massages de la prostate, etc...

Le diagnostic veru-montanite ayant été posé par l’urétroscopie, nous aurons à traiter deux catégories de malades : ae

1° Ceux dont le véru-montanum semble monopoliser toutes les lésions;

2° Ceux chez qui la veru-montanite donne un cachet clinique spécial à l’urétrite postérieure qui lui est associte, urétrite qu’elle entretient et qu'’élle rend irréductible à la thérapeutique courante. Ceux-ci sont les plus nombreux.

Nous aurons donc à poser les indications du traitement des lésions observées.

Veru-monfanites congestives Dans un premier ordre de faits, nous aurons à soigner les veru-montanites congestives, superficielles, avec œdè-

me, diffus mais peu accentué.

Les instillations, qu’elles soient associées ou non à des lésions du même ordre d’urétrite postérieure, retrouvent

dans ce cas toutes leurs indications.

En effet, le traitement direct endoscopique pourrait être

nuisible en raison des hémorragies qu'il serait susceptible

de provoquer, hémorragies primitives ou tardives au moment de la chute des eschares.

Lésions d’'Œdème, végétations.

Dans une seconde catégorie de malades, où les lésions ‘de la muqueuse sont plus marquées, plus profondes : œdème bulleux, végétations irrégulières, formations polypoïdes, polypes vrais, nous pourrons appliquer une thérapeutique plus active sous le contrôle de l’urétroscope.

Cette thérapeutique consiste essentiellement dans l’utilisation de la haute fréquence, sous la forme d’étincelage.

Si le diagnostic, l'interprétation des lésions observées et les indications du traitement approprié sont relativêment faciles à poser, l'application de la diathermie, surtout au niveau du veru-montanum, sera des plus délicates et demandera un tour de main très particulier.

D'une façon générale, on emploiera les effets mécaniques d’un voltage modéré qui se montrent :éellement efficaces avec des suites bénignes. :

I faudra éviter l’utilisation des actions d'intensité douloureuses pour le malade et quelquefois dangereuses par les hémorragies qu'elles seront susceptibles de causer. Ces hémorragies sont d’ailleurs inévitables, si prudente que soit la technique employée. Il:y en a de primitives, con-

temporaines de l’application, d’autres tardives dues à la

+ RTS Gr ——

chute d’eschares et dont l'intensité, sans mettre la vie du malade en danger, a nécessité dans plusieurs cas leur hospitalisation.

Habituellement, après l’étincelage, ces hémorragies sont bénignes et passagères.

Méthodiquement, on détruira par l’étincelage les bulles d'œdème que l’on verra littéralement éclater sous l'œil. Sous l’action de la sonde, les végétations de la muqueuse, les formations polypoïdes, les polypes frangés dont il suffira de fulgurer le pédicule, cèderont également à l’étincelle. Si pour ces lésions en surface l’étincelage sera prudent’ (il consistera si l’on peut s'exprimer ainsi en un léchage superficiel), il n’en sera plus de même dans certains cas où l'atteinte profonde, le délabrement du veru-montanum seront tels, qu'il sera nécessaire de le détruire en, totalité.

. Avant d’en arriver à cette éventualité dernière, il sera bon d’être prudent, de répéter au besoin les examens et les traitements directs par étincelage. Il ne faudra pas hésiter à pénétrer dans un utricule malade pour y faire une action de nettoyage, réalisé facilement et sans danger par la sonde à diathermie.

En cas d'échec, l'expérience nous a montré qu'on pouvait, sans inconvénients, pour la fonction génitale, détruire en plusieurs séances un veru infecté. On craindra seulement dans ces cas l’hémorragie primitive ou tardive. Il est donc nécessaire d’hospitaliser ces malades et de surveiller avec le plus grand soin les suites opératoires.

Evolution. — A la place des lésions ainsi traitées, l’uré-

troscope fera voir des zônes de mortification blanchâtres :

zônes mortifiées qui tomberont ensuite sans laisser de cicatrices rétractiles.

Il nous paraît indispensable de prescrire un grand lavage urétro-vésical à la suite de l’application de la haute fréquence.

Pour ce faire, on emploiera une solution à 10 p. 1.000

de nitrate d'argent ou de protargol à 40 p. 4.000. On re-

commandera au malade de garder le plus longtemps pos-

sible un peu du liquide antiseptique qu'il évacuera à la prochaine miction. On espacera les séances d’étincelage de deux à trois semaines en conseillant, dans leur intervalle, des instillations d'huile goménolée à 20 p. 100.

Nous avons vu que nombre de malades souffraient d'une veru-montanite associée à une urétrite postérieure, à une prostatite, ou à une prostato-vésiculite. Il sera indispensable alors d'éviter à un malade de tomber dans ce cercle vicieux regrettable : les lésions prostatiques réinoculant un veru-montanum et un urètre postérieur guéris, lesquels, à nouveau infectés, pourront à leur tour réagir sur la prostate.

À l’occasion d'échecs, nous avons observé un certain nombre de ces faits : des lésions bulleuses de formation récente, localisées le plus souvent'assez loin des cicatrices de l’étincelagé antérieur. Et ces nouvelles lésions nous expliquaient chez ces sujets la récidive de leurs signes fonctionnels après une sédation longue ou même la disparition de leurs souffrances.

11 faut donc, pour obtenir une guérison définitive, ne pas négliger la prostatite si fréquemment associée. On conseillera ici le vieux traitement classique de la prosta-

tite subaiguë; on se trouvera surtout bien de lui adjoindre l’effluvation de la prostate par la voie rectale, association qui nous a donné les meilleurs résultats.

On pourra discuter, dans ce cas, l’opportunité d’un traitement direct de la prostatite par les injections inéra-glandulaires de phénol-méthyl du docteur Cano, injections qui | ont été pratiquées à l'hôpital Necker avec un certain pour- . centage de succès.

Dans un certain nombre de cas, la vaccinothérapie, l’auto-vaccinothérapie ont paru montrer une certaine efficacité lorsqu'on a pu les associer au vieux traitement antiphlogistique et surtout aux applications de haute fréquence.

Observations

Les documents que nous avons recueillis dans le service de notre Maître, M. le professeur Legueu, comportent 94 observations de veru-montanites inédites, parmi lesquelles nous avons pu observer et traiter nous-mêmes 11 cas particulièrement intéressants.

Nous avons dû dépouiller environ 272 observations de malades consultants (urétrites chroniques, troubles génitaux). Le pourcentage des veru- -montanites est donc élevé, environ un malade sur trois, soit plus de 33 p. 100.

Nous avons classé ces veru-montanites dans six groupes, suivant que l’endoscopie avait montré les lésions exclusivement localisées sur le veru-montanum ou associées à d'autres lésions siégeant sur les différentes portions de l’urètre prostatique et sur le col vésical. ,

Dans 19 cas, les lésions n'existaient que sur le veru. montanum (il n'y avait pas de prostatite).

Dans 1 cas, les lésions montanales et les lésions’ de l’urètre postérieur étaient associées avec celles de la proslate.

Dans 9 cas, l’urétroscope décelait une veru-montanite et

une urétrite sus-montanale (sans prostatite).

, Ge

Dans 19 cas, il y avait veru-montanite et urétrite postérieure totale (sans prostatite).

Dans 8 cas, les lésions étaient exclusivement localisées sur le veru et sur le col de la vessie (pas de prostatite).

Dans 18 cas enfin, le veru-montanum, le col vésical et tout l’urètre prostatique présentaient des lésions sans assoclation de prostatite.

Nous nous excusons de ne pouvoir donner pour tous les cas observés les suites post-opératoires éloignées. Nous nous sommes heurtés à de grosses difficultés pratiques : les malades perdus de vue avaient fourni de fausses adresses et les convocations que nous avons lancées n’ont-pu trou-

ver toujours les destinataires.

OBSERVATIONS DES MALADES ÉTUDIÉS PAR LE DOCTEUR FLANDRIN ET PAR NOUS-MÊME DANS LE SERVICE D'URÉTROSCOPIE DE LA CLINIQUE UROLOGIQUE DE L'HÔPITAL NECKER.

OBSERVATION n° 1.

(Veru-montanite congestive).

R. E..., âgé de %5 ans, consulte pour troubles génitaux.

11 souffre d’une impuissance relative. Les excitations génitales produisent chez lui de fortes érections, avec apparition au-méat d’un écoulement muqueux, filant, assez abondant; mais au moment des rapports, l'érection cesse brusquement. Le malade s’affecte beaucoup de cet état.

Cependant, il dort bien et son appétit est conservé. Il dit avoir maigri. Il n’a jamais eu de blennorragie, mais un jour, dit-il, à la suite d’un coîït, il a vu apparaître un léger suintement blanchâtre qui a guéri au bout de trois jours; il avoue

5 Dupuy

avoir pratiqué depuis l’êge de 12 ans des masturbations fré-.

quentes.

Actuellement ses urines sont troubles, mais s’éclaircissent

complètement par l'addition de quelques gouttes d'acide acétique. Il ne présente aucun trouble de la miction, aucune dou-

Ficure V (demi schématique

Observation 1

leur urétrale, ni picotement. Il n'a pas de pertes séminales, ni

de prostatorrée. Il n’y a rien à signaler ni du côté épididyme,

ni du côté prostate. \

Le docteur Flandrin et nous-même faisons une urétroscopie le 19 février 1925.

Nous voyons un col congestionné, mais régulier. Le veru, complètement entouré par une sorte de bourrelet œdémateux, mérite le nom de veru en prépuce. Il est congestionné et irrégulier. Toutes les parties restantes de l'urètre prostatique sont normales de coloration et ne présentent pas de lésions.

Etincelage du veru-montanum. — Le 17 mars 1925, un nouvel examen urétroscopique nous montre un veru encore irrégulier et congestionné, mais le prépuce a complètement disparu. Nouvel étincelage du veru.

Le 7 avril 1925, nous voyons à l'urétroscope un veru très rétréci, ayant à peu près le tiers du volume qu'il avait précédemment. Sa surface n’est pas encore nettoyée et présente les

traces de l’étincelage antérieur. L’urètre postérieur est légè-

rement congestionné.

Le 21 avril 1925, le, malade vient encore nous voir. Il a pu pratiquer le coït d’une façon efficace, mais. ses érections ne sont pas encore aussi vigoureuses qu'autrefois. I1 y a donc une amélioration notable. A l'urétroscope, le veru est très petit, encore un peu hyperhémié, mais de forme et de volume normaux. Etincelage.

25 mai. Veru à peu près complètement détruit. On voit de gros orifices glandulaires ouverts dans l'urètre postérieur. Malade satisfait de son état actuel. Fonctions génitales absolument normales.

(Veru-montanite légère, congestive, æœdémateuse).

M. S.., profession : maçon. Ce malade, âgé de 18 ans, célibataire, vient consulter, sur les conseils de son frère aîné Gustave, qui souffre de la même affection. Il présente depuis no- ‘vembre 1923 des pertes séminales, pertés survenant la nuit, à l'occasion de rêves, et ne s’accompagnant d'aucune sensation de volupté; leur apparition est favorisée par l'absorption de boissons, telles que : thé, café, alcool, et enfin par certaines représentations psychiques; elles surviennent environ trois fois par semaine, se reproduisant assez souvent pendant deux nuits consécutives et même deux fois dans la même nuit.

Depuis un mois, cette fréquence augmente et attire l’attention du sujet sans cependant retentir sur son état général, ni sur son moral, qui sont satisfaisants : aucun amaigrissement, ni asthénie, l'appétit est conservé. Il ne présente pas d'autres

D. re.

symptômes génitaux, d'ailleurs difficiles à étudier en raison de son inexpérience sexuelle : en tout deux rapports normaux À qui ne lui ont laissé aucune maladie vénérienne. | £ nn Par contre, comme son frère aîné, il avoue s'être livré, de 13 à,16 ans, à une masturbation quotidienne.

LA Il a une goutte matinale blanchâtre.

+12 Ficure VI (demi schématique)

Observation II

Il n'a pas de pollakiurie, et ses mictions possèdent des ca- ) ractères normaux. Ses urines sont parfaitement claires, mais présentent quelques filaments. Il n'y a rien à signaler du côté

de la prostate, des vésicules séminales et de l'épididyme.

Le 11 octabre 1924, nous faisons, avec le docteur Flandrin, une urétroscopie postérieure :

Le col vésical et l'urètre sus-montanal sont normaux.

.Par contre, on voit un assez gros veru, hyperhémié et très vascularisé. Sur son sommet s'ouvre un utricule dont l’orifice est arrondi, béant et congestionné. Les orifices des canaux éjaculateurs ne sont pas visibles.

En allant vers la crête du veru, on aperçoit à sa surface deux orifices glandulaires, de forme circulaire, largement ouverts et comme entourés d’une collerette blanche.

La gouttière latérale gauche présente les mêmes lésions au-

LR Case

tour de trois orifices prostatiques. Il s’agit d’une veru-montanite congestive œdémateuse. Etincelage du veru.

Le 2 novembre et le 30 décembre 1924, nouvelle séance d'étincelage.

Le 3 février 1925, on voit sur la partie inférieure du col, légèrement rouge, deux bulles d'œdème et un lambeau de muqueuse flottant. Le veru est petit, rétracté; il présente une muqueuse saine. Etincelage en surface.

Le 3 mars 1925, sur le col persiste une bulle d'œdème que l’on étincelle.

Le 31 mars 1925, le col est maintenant normal. A cette date, l'urètre prostatique et le veru ne présentent plus de lésion;-le malade, sans être complètement guéri, présente une amélio-

ration très sensible.

G. S..., âgé de 25 ans, marié (veru-montanite congestive).

Cet homme vient consulter pour pollutions, nocturnes fréquentes et persistantes, malgré les traitements médicaux prescrits par plusieurs praticiens,

Actuellement, ces pertes séminales se produisent en moyenne trois à quatre fois par semaine, et parfois à deux reprises dans la même nuit. Elles présentent rarement un caractère vcluptueux. Le malade a remarqué qu'elles apparaissent souvent à l'occasion de rêves et surtout lonsque, de jour précédent, il a absorbé des boissons alcoolisées, des mets épicés.

Le début de l'affection remonte à 1910, c'est-à-dire il y à huit ans. Cependant le malade s'est marié en juin 1923. Sa femme, avec laquelle il a eu au début des rapports à tout point de vue normaux, lui a donné un enfant bien portant.

Les pollutions disparues, apparemment pendant les quatre premiers mois qui ont suivi son mariage, sont ensuite reve-

nues avec la même fréquence.

y) Fe

Le malade se plaint, en outre : de pollakiurie nocturne (il est obligé d'uriner une ou deux fois par nuit), de pollakiurie diurne (miction toutes les deux heures).

Il ne présente pas de dysurie, mais en dehors des mictions, il ressent, parfois et soudainement, des élancements douloureux dans la vessie. Les douleurs ne durent que quelques se-

condes et irradient dans les régions avoisinantes. Il présente de la prostatorrée qui coïncide avec la fin de la défécation. Il a beaucoup maigri : au début de l'affection, son poids qui était de 70 klios, est tombé à 60 kilos. Il est asthénique et neurasthénique (avant son mariage il avait des idées de suicide). Cependant son appétit est conservé.

On ne relève aucune blennorragie, aucune urétrite dans ses antécédents, mais spontanément, il déclare avoir, à l’âge de 15 ans, usé et abusé de la masturbation pendant six mois (attouchements quotidiens et parfois bi-quotidiens). L'apparition des pollutions nocturnes arrêtèrent cette monomanie. Il aurait eu à l’âge de six mois une urétrorragie spontanée.

Les urines sont claires. Au toucher rectal, la prostate parait normale ainsi que les vésicules séminales. Epididymes normaux.

Le 20 octobre 1924 on pratique l'urétroscopie postérieure; on voit un col de contours et de coloration normaux, mais tout l'urètre postérieur présente une rougeur diffuse. Le verumontanum hypertrophié, turgescent, est congestionné d’une façon diffuse. On ne remarque aucune lésion de la muqueuse, ni de l'orifice utriculaire, ni des orifices glandulaires de la prostate. Les orifices des canaux éjaculateurs ne sont pas visibles. Etincelage. +

Après six séances d'étincelage, qui ont été faites de quinze jours en quinze jours, le veru-montanum est complètement détruit; son emplacement est recouvert d'un caillot sanguin. Tout autour on aperçoit les orifices glandulaires béants. L'urètre postérieur est décongestionné, la muqueuse est normale.

Le malade, depuis son traitement par la haute fréquence

accuse une amélioration notable. Les pollutions nocturnes - sont moins fréquentes, moins abondantes.

Le traitement n'a pas influencé défavorablement les rappurts sexuels, mais l’activité génitale ne représente plus l'aspect désordonné d'autrefois. L'état général et psychique se relèvent très notablement.

(Veru-montanite œdémateuse.)

M. J.., manœuvre, âgé de 42 ans.

Ce malade vient consulter pour troubles urinaires douloureux. La fin des mictions s'accompagne d’une sensation de brûlure; cette sensation douloureuse débute quelques minutes seulement après la miction. Elle commence au méat et se propage tout le long du canal.

Le malade ressent en même temps de vagues douleurs lombaires; il se plaint en outre de pesanteurs périnéales et de picotements à l'anus succédant à la défécation, qui n'est pas douloureuse par elle-même. Entre les mictions, il. éprouve souvent une fausse impression de mouiller sa chemise.

I1 ne se plaint pas actuellement de troubles génitaux. Ses érections sont vigoureuses et soutenues, l'éjaculation, se produit au moment opportun et garde ses caractères normaux; pourtant il y a six mois, il aurait présenté quelques éjaculations douloureuses à leur fin. Il n’a pas remarqué alors, que lei sperme fut teinté de sang.

L'interrogatoire ne révèle pas chez lui de pollakiurie; ses urines sont claires, ne contiennent pas de filaments. Au toucher rectal, la prostate se' révèle de volume ét de consistance normaux. |

Antécédents urinaires. — Il a contracté une blennorragie il y a quinze ans, blennorragie qu’il a scignée et guérie.

‘En 1924, il a eu une cystite’ dont il est impossible aujourd'hui de déterminer l’étiologie. - PRES

Le 3 mars 1925, la cystoscopie ne nous à pas montré de lésions vésicales. Les orifices urétéraux étaient normaux.

FIGURE 7. — Avant l’étincelage. FIGURE 8. — Après l'étincelage

Observation IV (demi schématique)

SAS Le 16 mars 1925, nous faisons un premier examen urétroscopique qui nous fait voir une sorte de veru dédoublé suivant son axe. Il est impossible de reconnaître la saillie qui corres- ‘4 ‘pond au veru-montanum : en effet, on n'aperçoit ni l'utricule, mi l'orifice des canaux éjaculateurs. Sur la partie du veru Supérieur, si l'on peut s'exprimer ainsi, on voit une bulle

d'œdème. La surface de ce veru bilobé est très hyperhémiée. La muqueuse de l’urètre sus-montanale, des gouttières Iatéh rales, et de l’urètre sous-montanale ne présentent pas de lés sions quoique congestionnée.

Nous étincelons le veru : sous son action le kyste d'ædème éclate.

Le 10 avril 1925, nous faisons un deuxième examen urétros-

copique : le col vésical est normal, :le veru-montanum, dans son ensemble, est encore congestionné, maïs la bulle d'’œdème a complètement disparu, sans laisser de traces; maintenant l'orifice utriculaire est visible : il siègeun peu en aval de l'endroit où se trouvait la bulle d'œdème. Le pseudo-veru existe encore. Le colliculus seminalis est donc nettoyé.

Le malade accuse une:amélioration considérable; il ne ressent plus des sensations de brûlure, des sensations anormales. “de fausse incontinence. Les douleurs lombaires ont cédé au, traitement; seule persiste une sensation de pensanteur périnéale.

S. V..., âgé de 37 ans. Ce malade vient consulter pour une goutte persistante et pour des troubles génitaux. Il a eu une blennorragie à 22 ans, qui a guéri au bout de quatre mois.

L'examen de la goutte matinale ne montre ni gonocoque, ni autre microbe, seulement quelques polynucléaires et quelques cellules épithéliales.

11 a de la pollakiurie diurne et nocturne; le jour il est obligé d’uriner toutes les trois heures, et la nuit les envies impérieuses le forcent à se lever une ou deux fois.

Les mictions ne sont pas douloureuses, mais lui causent quelquefois à leur fin quelques picotements. Le matin, l'urine du premier verre est légèrement trouble et contient de nombreux filaments. La nuit, lorsque le malade se réveille, il se trouve toujours en état d'érection.

- Lorsqu'il a des rapports, ses érections, dit-il, ne sont pas vigoureuses comme autrefois et ne lui permettent que des rapports espacés et raccourcis. L'éjaculation qui est préma-

turée se termine en lui donnant une sensation légèrement douloureuse.

L'urétroscopie montre un col normal. Le veru-montanu est boursouflé et sa muqueuse est hérissée de petites végétations irrégulièrement disposées. Dans la gouttière latérale gauche on distingue un orifice glandulaire prostatique béant : un doigt placé dans l’anus pour exprimer la prostate qui offre une consistance normale et n'est pas sensible, ne fait pas sourdre de pus. k É

L'urètre prostatique est légèrement congestionné dans son segment sous-montanal. Etincelage du veru.

Trois semaines plus tard, deuxième séance d'’étincelage : les végétations ont disparu, laissant à leur place de petites cicatrices blanchâtres. Le veru est encore un peu irrégulier et

rouge.

Le 27 avril 1925, le malade vient nous revoir : sa goutte à disparu, ses urines sont claires, avec quelques filaments légers restant à la surface. Ses érections sont normales, et ses éjaculations ne sont plus douloureuses. Il n’a plus de pollakïurie et il se déclare très satisfait. En, somme, disparition de tous les symptômes morbides qui l’avaient amené à consulter.

(Veru-montanite congestive et végétations.)

T. J.., radiotélégraphiste, âgé de 26 ans, vient consulter à Necker pour une goutte persistante et divers troubles génitaux et urinaires. ï

En 1924, il a contracté une blennorragie qu'il n’a pas soignée. L'écoulement aurait disparu spontanément au bout de un mois (?). Six mois plus tard, l'écoulement reparaît peu abondant. Le malade vient nous consultér.

A l'examen microscopique de la goutte on trouve de nom-

4 ire 75 23 breux polynucléaires, quelques rares cellules épithéliales et quelques microbes banaux prenant le Gram : staphylocoques, entérocoques. Pas de gonocoque.

Après trois mois de traitement, Fécoulement se tarit, les urines redeviennent claires, mais montrent quelques filaments le matin. A cette époque, le malade présente déjà une légère

pollakiurie diurne.

FiG. 9. — Avant l’étincelage Fi. 10. — Après l’étincelage

Observation VI

En janvier 1925, paraît de nouveau un léger écoulement dans lequel on ne trouve pas de gonocoque. Les urines du matin sont troubles avec de nombreux filaments. Le malade accuse des signes de cystite : mictions toutes les deux heures, avec petites hématuries terminales.

I1 a de fréquentes érections; quelquefois elles se produisent d’une façon incomplète et à la fin ide la miction.

Les rapports sexuels lui procurent des éjaculations à caractère désagréable qu'il ne peut définir. Il n'a pas remarqué de sang dans Île sperme. Au toucher, on ne trouve aucun signe

de prostatite ni de vésiculite. Enfin, le malade, en quelque sorte hypnotisé par son méat qu'il regarde à tout instant, tend à faire de la neurasthénie urinaire. 11 dort mal et mange avec peu d'appétit. Il paraît asthénique, abattu.

Nous faisons tout d’abord une cystoscopie qui est négative et ne révèle aucune lésion de cystite. Quinze jours après, nous explorons avec l'urétroscope son urètre postérieur. Nous voyons tour à tour un col de contours: irréguliers, mais surtout un gros veru-montanum très irrégulier, rouge, boursou-

° flé, sur lequel on ne distingue ni utricule, ni canaux éjacu-

lateurs. Au niveau de la crête urétrale, sont implantées quel-

ques végétations d’urétro-cystite. Etincelage du veru.

Deux semaines après, nous voyons à l'urétroscope un col encore irrégulier, hyperhémié, avec deux bulles d’'æœdème.sur son bord inférieur. Le veru, bien moins gros, n'est plus irrégulier. Encore rouge, il a une forme arrondie et montre sur son sommet une exulcération entourée d’une collerette d’exsudats fibrineux. Vers la crête urétrale, ‘il existe encore quelœues petites végétations. On étincelle à nouveau toutes ces

lésions.

Le malade, qui est venu nous voir le 15 mars, est considérablement amélioré-et ne présente plus qu'une pollakiurie légère.

Guérison.

(Veru-montanite et urétrite postérieure.)

N. L..., âgé de 24 ans, souffre de brûlures vives le long de l'urètre, douleurs survenant en dehors des mictions et irradiant dans les testicules, le périnée, les reins.

De plus, ce malade présente : de la pollakiurie, surtout diurne, de la dysurie : jet urinaire saccadé, gouttes retardataires nombreuses.

DAT AI Tres

La défecation fait sourdre une goutte blanc jaunâtre au méat. Ts

‘Au point de vue génital, les érections sont longues à se produire et encore par des moyens artificiels; elles ne sont pas soutenues. L'éjaculation est assez douloureuse : la douleur débute au niveau du gland et remonte le long du canal de l'urètre jusqu’à la vessie. Le sens génital est émoussé. Les urines sont troubles avec des filaments.

FiGurEe 11 (demi schématique)

Observation VII

Le malade a eu une première blennorragie en 1918 et qu'il a mal soignée. Il a eu une orchite en 1919, a contracté la syphilis en 1920; puis, au cours de la même année, une nouvelle blennorragie, suivie d'une épididymite gauche, qui a été incisée. Actuellement, il a une goutte qui paraît le matin au réveil et quelquefois dans la journée. (Wassermann actuellement négatif, réflexes normaux, pas de signes d'Argyll). La prostate est légèrement douloureuse au toucher.

Le 14 avril 1925, examen urétroscopique : le contour du col

est ogival à sa partie supérieure, qui garde cette forme mal-

gré la distension. Le veru très dévié vers la droite est gros,

œdématié et présente un polype sur son côté droit. L’utricule n'est pas médian, il siège à gauche. L'urètrite postérieure est totale. Etincelage.

Le 30 avril 1925, les troubles urinaires subsistent; les éjaculations se sont modifiées considérablement dans lei sens de la normale. Disparition de l'écoulement.

(Veru-montanite et prostatite.)

B. L.., âgé de 42 ans.

Ce malade vient consulter parce qu'il souffre pendant la défécation au cours de laquelle il ressent des douleurs dans les régions fessières et inguinales et parce qu'il voit en même temps sourdre une goutte de pus au méat.

Il ne présente pas de pollakiurie, mais il éprouve, au cours : des mictions, une sensation de chaleur dans l'urètre profond. Il n’accuse pas de symptômes génitaux, On relève dans ses antécédents une blennorragie à l’âge de 20 ans. Le premier verre contient des filaments courts, trapus et qui tombent rapidement au fond. Le toucher rectal décèle une prostate sensible et un peu augmentée de volume.

L'examen urétroscopique nous montre : un col au contour dd forme anormale légèrement congestionné. Un veru-montanum très hypertrophié, hyperhémié, déformé, à contours flous. Il s’agit 1à d'une veru-montanite typique. Le sommet du veru est œdématié et présente une fente utriculaire à bords sinueux. A sa surface, autour de l’orifice utriculaire, sont cinq à six orifices \de glandes prostatiques béants et desquels sort du pus lorsqu’on masse la prostate. L'urètre sus et sous-montanal, les gouttières [latérales sont un peu rouges. Dans ces der-

nières et dans les deux fossettes prostatiques limitées par les trois freins postérieurs nous voyons encore quelques orifices prostatiques béants. Etincelage du veru. Massage de la prostate. |

(Veru-montanite végétante et prostatite.)

C. J..., âgé de 20 ans, vient consulter à Necker pour une goutte chronique. L'examen microscopique de cette goutte montre des polynucléaires, quelques cellules épithéliales, divers microbes banaux, mais pas de gonocoques. Le premier verre d'urine est légèrement trouble avec des filaments.

Ce malade a contracté une première blennorragie en 1922, qu’il dit avoir guérie en six semaines, puis une seconde blennorragie quatre mois après la guérison de la première, Cette dernière lui a laissé, comme séquelles, une goutte et une prostatite. En effet, le toucher rectal décèle une prostate sensible.

‘ Il ne présente pas de pollakiurie, ni de troubles de la miction. Les érections, les éjaculations sont mormales.

A la lumière de l'urétroscopie postérieure, on voit de fines végétations sur la face antérieure du veru-montanum qui présente une congestion intense : il est gros, rouge, œdémateux, très déformé. De plus, on aperçoit sur son sommet une végétation multilobée. L'urètre prostatique est rouge. Etincelage des lésions.

Un mois .après, on voit à l'urétroscope un veru bien nettoyé, à contours nets. Toute trace de végétation à disparu.

Cliniquement, il reste encore un peu de prostatite. On fait du massage. Les urines sont claires, avec quelques filaments. Un léger suintement persiste. Très grosse amélioration.

Trois semaines après, nouvel examen urétroscopique : l’urétroscope fait voir de grosses bulles d'œdème sur le bord supé-