OBSERVATION IV

Cancer du corps thyroïde du cœur et du poumon. — Propagation probable par embolie veineuse. — Par M. À. Mathieu, interne des Hôpitaux. (Bull, Soc, anat. Paris, octobre, 1881).

Le nommé X..., journalier, âgé de cinquante-huit ans, entre le 20 août 1881, salle Saint-Charles, lit n° 30, service de M. le Dr Proust,

Cet homme est très amaigri, il présente l’aspect d’un phtisique parvenu à la dernière période de la maladie. Il est dans un état de dyspnée très grande. Il a du tiragè sus- et sous-claviculaire et épigastrique, sans cornage laryngé. Sa voix est éteinte, La température s'élève à près de 40 degrés. Il dit n'avoir jamais été malade avant cinq semaines d'ici. Depuis cette époque il se sentait affaibli, Cependant il a continué à travailler tant bien que mal jusqu'à cinq ou six jours avant son entrée. Pris alors d'une fièvre vive et d’une dyspnée très forte, il a dû garder le lit.

Il ne semble pas s'être aperçu de l'existence d’une tumeur dure, assez saillante que l’on constate facilement au-devant du cou, audessous du larynx,

Cette tumeur constitue une plaque dure, résistante, ligneuse, qui s'étend latéralement jusqu’en arrière des sterno-mastoïdiens et d e haut en bas, depuis la fourchetté du sternum jusqu’au-dessous

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du cartilage cricoïde. Le larynx est légèrement dévié vers la. droite.

A gauche, en déprimant un peu le sterno-mastoïdien, on perçoit un bord arrondi qui limite la tumeur en arrière, de ce côté, A droite, elle s'enfonce plus profondément. Il existe là des ganglions indurés agminés qui masquent la tumeur et débordent au -devant du sterno-mastoïdien. Quelques ganglions isolés, très durs, de la grosseur et de la consistance de petites avelines sont situés immédiatement sous la peau qui glisse mal sur eux.

La plaque indurée est fortement fixée dans la situation qu’elle occupe, On ne peut lui communiquer que des mouvements de glissement presque imperceptibles. De même lorsqu'on engage le malade à faire un mouvement de déglutition, il n’y a pas de mouvement d’élévation proprement dits, mais une sorte d'oscillation sur place.

A l’auscultation on trouve des râles sous-crépitants, volumineux aux deux sommets, À la base gauche il existe du souffle tubaire, La température oscille entre 39 et 40 degrés. La dyspnée augmente même, Le pouls est très petit et très rapide. Le malade meurt quelques jours après son entrée à l'hôpital,

Autopsie. — Faite trenteheures aprèsla mort, La région antérieure du cou est disséquée. Quelques ganglions se rencontrent sous la peau, au-devant du sterno-mastoïdien. Ils sont arrondis, légèrement aplatis, très résistants, durs et blancs à la coupe.

La masse principale de la tumeur est située au-devant de la trachée, Elle s'enfonce très légèrement sous la fourchette du sternum et remonte jusqu’au niveau du cartilage cricoïde. Sur les parties latérales, elle pénètre sous le bord du sterno-mastoïdien qui Se trouve soulevé. Elle est recouverte par les muscles de la région sous-hyoïdienne, Cette masse est dure, grisâtre, à lobulation extérieure évidente, Elle présente manifestement la forme du corps thyroïde; on trouve deux lobes hypertrophiés et dégénérés. Le lobe gauche, surtout par son bord postérieur, est perdu dans une masse dé ganglions résistants et blanchâires.

A la partie médiane, dans l'espace compris entre les deux lobes, accolé au bord antérieur du lobe droit et le suivant dans toute sa

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hauteur, se trouve un prolongement effilé, plus large en bas, qui est sans doute la pyramide de Lalouette indurée, dégénérée et augmentée de volume.

Le bord postérieur du lobe gauche s'enfonce moins en arrière que le bord correspondant du lobe droit. Il se rencontre bientôt sous le sterno-mastoïdien. Il a refoulé en arrière le faisceau vasculo-nerveux sans l'englober, sans le dissocier. Ù

Le lobe droit s'enfonce au contraire plus profondément en arrière. Son bord externe se confond avec des ganglions hypertrophiés, et ces ganglions, constituant une masse mamelonnée, se prolongent jusque sur la partie latérale de la colonne vertébrale. Le tissu cellulaire qui les enveloppe est devenu beaucoup plus résistant, plus dense et la masse entière est ainsi solidement fixée dans la position qu’elle occupe. Cela explique qu’on n'ait pas trouvé nettemcnt de mouvement d’ascension du corps thyroïde au moment de la déglutition.

La prédominance du lobe gauche explique aussi que le larynx se trouve refoulé à droite et la crête du cartilage thyroïde déviée de la ligne médiane.

Les vaisseaux et les nerfs sont englobés dans la tumeur. Le nerf pneumogastrique peut être disséqué dans toute son étendue. Il présente seulement un volume plus considérable et un épaississement évident de ses gaines fibreuses. La carotide n’est pas oblitérée. Elle est seulement déviée en arrière et en dehors. La tumeur ne lui adhère que par sa tunique externe. On peut ainsi la décortiquer, pour ainsi dire, sur toute la hauteur de la masse ganglionnaire qui l’entoure. Il n’en est pas de même de la veine jugulaire. Elle présente un calibre double et même triple de son calibre normal, Elle est pleine, gorgée d’une substance blanche, qu'on aperçoit par transparence. Libre dans sa partie externe, elle adhère fortement en dedans et en avant à la masse constituée par les ganglions et le corps thyroïde réunis. Elle fait en quelque sorte, Corps avec eux.

Après l'avoir séparée, on la fend sur toutesa longueur. On la trouve pleine d’une bouillie blanchâtre qui semble être un caillot de fibrine en voie de dégénérescence granulo-graisseuse,

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« La partie externe et postérieure de sa paroi est amincie, distendue. Toutefois, lorsqu’on la regarde par l'intérieur de la veine après l'avoir débarrassée de l’espèce de mortier qui la recouvre, on la trouve dépolie, mais assez lisse et unie, Dans sa partie interne et antérieure, elle a été entamée par la tumeur, Les tuniques sont, par endroits, détruites et traversées par des bourgeons blanchâtres venus de l’intérieur. Ces bourgeons font à l’intérieur une saillie plus ou moins marquée, ils présentent généralement une résistance assez faible et il suffit d’un grattage léger pour les effriter, À la partie supérieure de la tumeur, deux ou trois troncs veineux reviennent aboutir dans la jugulaire. Ils sont également di-” latés et remplis d’une bouillie blanchâtre. On peut voir, en les disséquant, des troncules veineux de plus en plus fins, également oblitérés, s’enfoncer dans l’épaisseur du corps thyroïde ou ramper à sa surface.

La trachée est entourée, enclavée par la tumeur, en avant et latéralement. Elle est à peu près complètement libre en arrière. Au niveau du bord postérieur du cartilage thyroïde, on trouve sur la face postérieure du pharynx et un peu à gauche, une petite masse aplatie, ayant les apparences d’un ganglion hypertrophié, qui adhère à la paroi, de telle façon que cette paroi n’en peut être déplacée, À ce niveau, la muqueuse est pâle, amincie et on aperçoit par transparence, la tumeur sous-jacente. Il y a là une plaque blanchâtre et dure ; maïs il semble bien que le travail s’est fait de dehors en dedans, et il paraît évident que ce n’est pas là un néoplasme primitif du pharynx.

La muqueuse du pharynx et de l’œsophage paraît du reste intacte. Nulle part, il n’y a trace d’ulcération, ni de rétrécissement. Il en est de même de la trachée. Les ganglions du médiastin ne sont pas augmentés de volume. Ceux du hile du poumon sont noirâtres et gros comme des pois, d’aspect normal.

Les poumons sont adhérents au thorax par leurs sommets, A la surface du lobe inférieur du poumon droit on trouve un dépôt fibrineux, granuleux, le lobe est induré. Il forme un bloc compact. Il présente à la coupe, l’aspect de la pneumonie fibrineuse à la période d’hépatisation grise. Les lobules semblent également in«

filtrés dans toute l'étendue de ce lobe, La coloration grisâtre, l'induration, les granulations légèrement saillantes, sont également réparties ; c’est de la pneumonie lobaire fibrineuse. Des deux côtés les sommets sont infiltrés de tubercules. Gà et là, on trouvé de petites cavernes, les unes vides à parois inégales, tomenteuses, les autres remplies d’une masse crétacée.

Vers la base, surtout du côté gauche, on aperçoit à la surface du poumon, faisant sous la plèvre une légère saillie, des masses blanches, dures, d'aspect cancéreux. Elles sont d’un volume variable, d'un pois à une noix. Elles sont plus abondantes à gauche qu’à droite. Elles se trouvent surtout dans le lobe inférieur. On n’en trouve pas dans le lobe supérieur. Il n’en existe pas non plus au niveau du hile. A la coupe, ces noyaux sont de même aspect que les ganglions du cou. Ils résistent au couteau et présentent une surface blanche, uniforme. Ils sont situés surtout à la périphé-

rie vers la plèvre.

Entre le lobe inférieur droit et le lobe moyen, se rencontre une tumeur notablement plus volumineuse que les autres, de la grosseur d’un petit œuf, son centre est ramolli : à la coupe, aspect d’une masse encéphaloïde.

Le cœur est petit. Il n’y a pas de liquide dans le péricarde. A la pointe deux noyaux néoplasiques, de même aspect que ceux du poumon se trouvent enchâssés dans le muscle, L'un recouvre le ventricule droit, l’autre le ventricule gauche, de la pointe vers la base, À gauche, la plaque est plus étendue, mais moins profonde, à droite, elle s'enfonce plus loin dans le ventricule.

Le ventricule droit renferme des caillots fibrineux en grande abondance. Les uns se prolongeni en forme de languettes arrondies dans les artères pulmonaires, les autres forment de petits globes à surface lisse, à couches concentriques régulièrement stratifiées, au centre desquelles on trouve une sorte de champignon blanc, résistant, quise continue vers la plaque cancéreuse du ventricule. Ces champignons, plus ou moins développés, sont très nombreux à la surface de l’endocarde du côté droit. Ils se rencontrent surtout vers la pointe, en’ avant et le long du bord adhérent de la grande

valve de la tricuspide.

Quelques végétations de même nature, mais beaucoup plus rares se voient dans l'oreillette droite. La plaque comprise dans l'épaisseur du ventricule droit, présente donc une surface beaucoup plus étendue vers l’endocarde que vers le péricarde.

Dans le ventricule gauche, on ne constate rien de particulier. La plaque cancéreuse, visible vers le péricarde, n’a entamé que la moitié de l'épaisseur de la paroi musculaire environ. Une seule végétation grosse comme un pois venue de l'extrémité supérieure du noyau compris dans la paroi musculaire, a pénétré dans l’oreillette gauche.

Le cerveau ne présente rien de particulier. A la surface du sein gauche, on trouve une petite masse blanche, dure, qui s’enfonce comme un coin dans la substance du rein, jnsqu’au niveau de la base des pyramides de Malpighi, à peu près,

La rate est petite, à un endroit, on trouve dans la pulpe une sorte d'infiltration blanchâtre, constituée par des grains rapprochés, Lo tissu, marbré de jaune et de blanc, est plus résistant à la coupe à ce niveau,

Le foie est graisseux. On ne voit, ni sous la capsule, ni sur les nombreuses coupes que l’on pratique, aucun noyau cancéreux.

L'examen histologique à été fait au Laboratoire de Clamart. Les pièces anatomiques ont été successivement traitées par l’alcool, la gomme et l’alcool : les coupes ont été colorées par le picro-carmin, Dans certains points, le tissu normal du corps thyroïde a complètement disparu ; il est remplacé par une production néoplasique dans laquelle on trouve des cellules spéciales et un stroma.

Les cellules sont aplaties ; elles présentent à peu près le diametre d’1, 2, et quelquefois, mais rare ment, de 3 globules rouges. Leur corps est généralement coloré par le carmin. Leur noyau est beaucoup plus fortement teinté; quelquefois on trouve deux noyaux dans l’intérieur des cellules.

Celles-ci sont généralement arrondies, parfois échancrées ou en bissac, parfois allongées ou irrégulièrement ovalaires. Le stroma est assez rare. Il est constitué par des fibres à double contour, faiblement colorées, formant des mailles généralement très larges, les unes irrégulières, les autres rapprochées et dirigées parallèle-