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«parfaitement limitée d’aspect extérieur et au début de son évolution.

Quant à l’évidement ganglionnaire, nous devrons le pratiquer dans le cas de cancer à évolution rapide, même s’il n’y a pas de ganglions tuméfiés décelables au palper, ceux qui sont le siège d’une métastase cancéreuse pouvant être suffisamment petits pour ne pas pouvoir être sentis extérieurement, et la généralisation devant toujours être crainte, par prudence, surtout quand la tumeur n’est plus limitée à l'oreille. Si l’on sent des ganglions hypertrophiés, il y aura intérêt à les enlever même si l’allure du cancer est bénigne, car des ganglions simplement inflammatoires peuvent occasionner de véritables phlegmons, et leur ablation pourra hâter la cicatrisation de la plaie et provoquer l'arrêt des phénomènes inflammatoires consécutifs.

Lymphatiques de l'oreille. — I] serait intéressant pour la recherche des ganglions peut-être atteints, de connaître le territoire lymphatique normal de l’oreille externe. Il semble mal fixé. La description de Poirier et Cunéo nous paraît répondre le mieux aux résultats cliniques. Il divise les lymphatiques en trois groupes :

Un groupe postérieur, ayant pour territoire d’ori-

gine une partie de la face externe du pavillon, l’hélix, l’anthélix et la gouttière qui les sépare, la totalité de la face interne et la paroi postérieure du conduit auditif externe. Au nombre six à douze, ils vont se jeter : la plupart dans les ganglions mastoïdiens, quelques-uns gagnent les ganglions placés sous le

sterno-cléido-mastoiïdien.

Un groupe inférieur comprend un nombre très variable de troncs émanés du lobule, des parties adjacentes du pavillon et de la paroi inférieure du conduit auditif externe. Certains de ces troncs vont se jeter dans les ganglions placés sur le trajet de la jugulaire externe à sa sortie de la parotide, d’autres vont à des ganglions sous le sterno-cléido-mastoïdien.

Le groupe antérieur est formé par quatre à six troncs qui résument la circulation lymphatique de la conque et de la paroi antérieure du conduit. Ils se jettent dans les ganglions parotidiens, et plus particulièrement dans les ganglions situés au devant du tragus.

Testut et Jacob donnent une description à peu près analogue. Ils pensent que les lymphatiques du conduit viennent surtout se jeter en avant dans les ganglions parotidiens, ce qui serait plus en rapport avec nos observations.

Cliniquement, les ganglions pris les premiers, et ceux-ci ne le sont que dans la proportion de un quart environ, ne correspondent d’ailleurs pas toujours à cette distribution : pour un épithélioma venant de la conque, les ganglions du groupe sous-sterno-cléidomastoidien sont surtout pris d’après notre statistique ; l'épithélioma du conduit peut amener un engorgement de n'importe quel ganglion de la région, quoiqu’il s'attaque surtout aux préauriculaires. Quant aux cancers de lhélix, les plus fréquents, ils peuvent, même très localisés, provoquer assez souvent, au mépris de toute considération anatomique, un engorgement des ganglions rétro et sous-maxillaires,

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2° Manuel opératoire. — 11 comprend deux temps principaux :

Premier temps : Dissection de la région où l’on a palpé les ganglions envahis, ou de celle qui, anatomiquement, pourrait être envahie. Ablation des ganglions hypertrophiés.

Ce temps n’est pas toujours iñdispensable, étant donné la rareté des métastases.

Deuxième temps : Exérèse. Ablation très large de l’épithélioma.

Le souci de la préservation de l'infection pourra modifier un peu la technique : c’est ainsi que le deuxième temps pourra passer avant le premier, dans le cas d’un néo très infecté ; nous en donnerons un exemple dans notre observation I.

Certains auteurs, entre autres Mauclaire,, ont fait précéder le premier temps de la cautérisation au thermo de la surface du néo, pour éviter les greffes par contact au cours de l’opération. Ce même auteur, pour une exérèse large, confond les deux premiers temps en enlevant en bloc la tumeur et les ganglions, sans section intermédiaire, pour ne pas infecter secondairement la plaie. Il fait pour cela une incision comprenant en avant la baie du tragus et les ganglions préauriculaires, circonscrivant en arrière les ganglions mastoïdiens ; elle se prolonge en bas assez loin, dépassant même l’angle de la mâchoire, afin qu’on puisse à l’aise arriver sur la chaîne des ganglions de cette région. Ainsi triangulaire, l’incision

comprendra les ganglions prétragiens et mastoïdiens,

et se continuera très loin en bas, dans la région carotidienne.

Les ganglions, quand on aura décidé leur ablation, devront être recherchés très soigneusement, surtout les ganglions sous-sterno-cléido-mastoïdiens qui se cachent sous ce muscle. Le muscle relâché par la mise de la tête dans une position convenable, on pourra facilement atteindre et ramener les ganglions avec le tissu cellulaire qui les entoure.

Enfin, on fera soigneusement l’hémostase en raison

des nombreux vaisseaux de la région. Le champ opératoire est parfois masqué par une grande quantité de sang * il suffira de lier l’artère auriculaire postérieure et la temporale superficielle. Rarement on sera obligé de faire la ligature de la carotide externe, comme l’a conseillé Morestin.

. I faut, dans les deux premiers temps, éviter de blesser le nerf facial et les gros vaisseaux, et cependant la lésion du facial est quelquefois presque inévitable.

Une antisepsie et une asepsie rigoureuse seront de rigueur dans tous les cas et permettront d'éviter la plupart du temps, les complications infectieuses.