DIAGNOSTIC

L’exposé des symptômes de la maladie montre en évidence de quelles difficultés est entouré le diagnostic du cancer de l’S iliaque. Beaucoup d’autres affections, en effet, peuvent induire en erreur. Mais avant d’examiner chacune d’elles il convient de rechercher la valeur de certains symptômes, qui, lorsqu’ils existent, ne laissent aucun doute sur la nature de la lésion.

Nous examinerons en même temps quelques moyens qui peuvent venir en aide pour établir le diagnostic.

L’âge avancé du sujet, la forme des matières fécales d’abord, les selles sanguinolentes, purulentes, la présence d’une tumeur dure immobile au niveau de la fosse iliaque gauche, les troubles fonctionnels de l’organe atteint, enfin

les symptômes généraux, le marasme et la cachexie caractéristique, etc. , sont des symptômes tels que lorsqu’ils existent simultanément, ils révèlentlanaturedelalésion. Mais il est exceptionnel que toutes ces manifestations symptomatiques existent à la lois ; il arrive même que quelquesuns des symptômes les plus importants se trouvent plus ou moins masqués. C’est ainsi, par exemple, qu’il peut être difficile de sentir par le palper abdominal la tumeur dont la constatation est du plus grand intérêt au point de vue du diagnostic, soit parce qu’elle siège trop bas, soit parce que le météorisme est trop considérable, soit parce que la douleur s’y oppose, et rend l’exploration impraticable.

Dans quelques circonstances on a eu recours à d’autres modes d’exploration. Ainsi on a exploré l’intestin à l’aide de sondes ou de bougies à empreintes. Mais ce moyen doit être employé avec beaucoup de réserve, car il n’est pas sans danger. Il peut produire l’ulcération de la tumeur et une hémorrhagie plus ou moins considérable. Et d’ailleurs ce moyen d’investigation n’est utile que lorsque la dégénérescence occupe la dernière portion de l’S iliaque ; et même en arrivant à constater la tumeur « les renseignements fournis par l’emploi des bougies sont loin d’être certains » (1).

On pourrait se servir aussi, pour explorer la portion inférieure de l’S iliaque, de spéculums tubulaires qui introduits dans l’anus d’un sujet ayant la position classique laissent quelquefois apercevoir la courbure de l’S iliaque, puisque dans cette circonstance la muqueuse ne vient pas faire hernie dans leur orifice (2).

(1) Damaschino, Loc, cit., p. 3J4.

(2) Daniel Mollière. Traité des maladies du rectum. Paris, 1877. Notions préliminaires.

Pour constater le siège précis de la tumeur ainsi que le degré de rétrécissement, il y a d’autres moyens d’exploration dont on peut tirer quelques avantages. On s’est servi parfois de bougies àboules ; mais celles-ci peuvent présenter de sérieuses difficultés et l’on peut en les retirant déterminer de graves désordres. Il serait préférable de se servir de l’appareil imaginé par M Laugier, grâce auquel on peut reconnaître laprésence delatumeur et son étendue (1).

Simon, de Heidelberg, a proposé d’explorer l’intestin à l’aide de la main, le bras introduit dans le rectum. Ce chirurgien dans un mémoire récent (Archiv. fur Klinische chirurgie, vol. 15, \ liv.,page 90) établit que « la dilatation du rectum peut se faire sans opération sanglante pendant l’anesthésie chloroformique, et permet l’introduction de la main tout entière chez les adultes bien conformés, et de deux doigts au moins chez les enfants. En procédant avec douceur, il a pu faire pénétrer un ou deux doigts dans l’S iliaque et atteindre jusqu’au rein gauche en arrière, et en avant jusqu’à l'ombilic » (2).

Nous devons ajouter que la plupart des médecins avec M. Molliére reculeront toujours devant un pareil moyen

(1) Cet appareil consiste en une sonde creuse recouverte à son extrémité d’une ampoule de baudruche susceptible d’être insufflée par la sonde. Pour s'en servir, on introduit la boule vide au-dessus de la tumeur et puis on l’insuffle. En la retirant ensuite on la sent arrêtée par la tumeur. (Cet instrument demande moins de précautions que les bougies à boules et l’on peut même exercer des légères tractions sans danger.) On mesure la hauteur à laquelle se termine la lésion et il suffit de dégonfler l’instrument pour pouvoir le retirer sans difficulté. A défaut de cet appareil, on peut se servir de l’ampoule que Tarnier a imaginé pour décoller le placenta ou pour provoquer l’accouchement pré-

* maturé artificiel. (Daniel Molliére. Loc. cit.)

(2) Dict. encycl. Loc. cit.

Giamboni. 11

d’exploration à cause des altérations étendues et profondes

qui en sont souvent le résultat.

Les injections sont un bon moyen pour constater 1 existence d’un rétrécissement; mais il faut beaucoup de sagacité pour retirer de leur application tout le fruit qu on est en droit d’attendre. La quantité de liquide introduite par l'anus pourrait sembler au premier abord un bon moyen pour diagnostiquer un rétrécissement; mais la portion d intestin située au-dessous de la coarctation peut se laisser dilater et conserver le liquide injecté : de plus, l’injection peut franchir l’obstacle et être retenue au-dessus de lui. Il peut se faire en outre que le malade se trouve ou nombre de ces personnes qui ne peuvent pas garder les lavements. (Chanut.)

Cependant M. Barrié, chef de la clinique à la Faculté, pense, d’après les observations faites sur le vivant, et d’après les expériences établies sur le cadavre (1), que « la quantité de liquide introduite dans l’intestin, par les lavements pourrait être fort utile dans certains cas pour la recherche du siège de l’obstacle au cours des matières » (2). D’après ces observations et ces expériences, il a pu évaluer « à un litre environ la quantité de liquide capable de distendre le rectum sans le franchir », et il croit que «la quantité de liquide contenue dans le rectum et l’S iliaque peut être évaluée en moyenne de un litre et demi à deux litres » (3).

(1) Voici comment il procède à l’expérience : a un rectum fermé d’un côté par une solide ligature est fixé par son autre extrémité à la canule d’une grosse seringue d’amphithéâtre, on injecte alors une certaine quantité de liquide jusqu’à ce que l’intestin soit distendu autant que possible. )) Progrès médical, 3 juillet 1880, p. 543.

(2) Progrès médical. Loc. cit.

(3) Loc . cit.

Un élément qui est toujours d’une très grande importance pour le diagnostic, c’est l’examen des matières puru-

lentes et surtout des matières mêlées de débris de cancer qui peuvent être rendues par les malades. On doit examiner aussi le liquide rendu après l’injection. Ce liquide peut être clair, mélangé seulement de quelques mucosités. Cet état indiquerait, surtout lorsque le liquide a séjourné quelque temps dans l’intestin, que le liquide n’est point parvenu jusqu’aux matières fécales. Ce mode d’exploration établit la probabilité du rétrécissement ; il faut reconnaître, en effet, que diverses autres circonstances peuvent eîtnpêcher le liquide d’arriver jusqu’au contact des matières fécales. Si, au contraire, le liquide évacué à son retour contient des matières fécales délayées, ce n’est pas une raison suffisante pour conclure qu’il n'existe point de rétrécissement. Il n’est pas impossible, en effet, que le liquide pénètre au-dessus du point rétréci, il rencontredes matières fécales plus ou moins ramollies, s’y mélange, et les rapporte avec lui comme matières évacuées. On ne pourra donc employer ces moyens d’exploration qu’avec réserve.

Nous devons avouer cependant que, dans quelques cas particulièrement difficiles, le diagnostic peut pendant un certain temps du moins demeurer tout à fait incertain. On a vu plus haut que la maladie peut demeurer inconnue jusqu’à la mort : c’est alorsque le cancer de l’Siliaque n’est plus qu’une trouvaille d’amphithéâtre.

Nombreuses sont les maladies qui peuvent être confondues avec le cancer de l’S iliaque.

Comme pour le cancer des autres parties de l’intestin le diagnostic du cancer de la portion sigmoïde du côlon doit être fait dans deux conditions assez distinctes:

1° Lorsque la tumeur abdominale est développée et accessible a l’exploration ;

2° Lorsqu’on ne trouve pas de tumeur abdominale.

Dans ce dernier cas, si la tumeur n’est pas appréciable, on conçoit aisément combien les difficultés sont grandes. Quels éléments avons-nous, en effet, pour croire à l’existence d’un carcinome? La constipation persistante, l’amaigrissement, un état cachectique (non cette teinte jaune paille caractéristique de l’affection cancéreuse qui, à elle seule, suffirait pour l’affirmer avec certitude), chez un sujet avancé en âge, ne constituent guère qu’une somme de probabilités suffisantes pour soupçonner, mais non pour affirmer la nature de l’affection. Il faut reconnaître, en effet, que ces symptômes présentent bien des analogies avec ceux d’une tuberculose intestinale.

Tuberculose intestinale. — Il y a cependant quelques éléments qui peuvent venir en aide pour le diagnostic, et d’abord l’âge du sujet. Le carcinome ne se rencontre ordinairement que chez des personnes âgées, tandis que la tuberculose se développe de préférence chez un sujet moins avancé en âge. Cette dernière affection est ensuite presque toujours accompagnée de fièvre hectique et presque toujours aussi de symptômes pulmonaires.

D5 ailleurs, si l’on examine le caractère des troubles intestinaux, on verra qu’ils ne sont pas absolument semblables à ceux du carcinome. Ils consistent, en effet, en alternatives de constipation et de diarrhée, et non en une constipation persistante opiniâtre qui, à certains moments, se trouve interrompue par de véritables débâcles.

Inflammation chronique . — Une inflammation chronique

des parois intestinales de l’S iliaque peut donner lieu à des symptômes tout à fait analogues à ceux du carcinome, surtout au début de la maladie.

Aussi comprend-on que pendant un certain temps il puisse être impossible d’établir le diagnostic. Dans l’inflammation chronique, les signes d’occlusion sont lents et augmentent régulièrement, comme dans le cancer: la constipation, précédée et accompagnée de coliques abdominales, est le premier symptôme. Cette constipation cède facilement à des purgatifs, lorsque le rétrécissement est au début. Mais lorsque celui-ci est très prononcé, elle devient plus opiniâtre et tous les signes de l’obstruction confirmée peuvent se manifester. C’est dans ces circonstances que le toucher rectal et l’exploration par la méthode de Simon, d’Heidelberg, pourrait peut-être rendre de véritables services. Ces rétrécissements sont de nature syphilitique ou cicatricielle. « Le rétrécissement syphilitique a pour siège d’élection l’extrémité inférieure du rectum à 0,01 ou 0,05 centimètres de l'anus; il est circulaire, inégal et induré. Il s’observe spécialement chez la femme (1). »

A tous ces caractères il se reconnaîtra facilement, puisque l’exploration directe des parties donnera pour le cancer des caractères tout différents. Les antécédents d’ailleurs, et les renseignements que le malade fournit, viendront confirmer le diagnostic, qui n’offre pas, dans cette circonstance, de réelles difficultés.

Les rétrécissements cicatriciels reconnaissent comme cause ou bien une dysentérie ou bien les ulcérations de la fièvre typhoïde et de la tuberculose, ou bien encore un

(1) Bulteau. Thèse de Paris, 1878.

traumatisme, ou enfin l’hypertrophie des parois intestinales.

Le rétrécissement cicatriciel dû à la dysentérie pourra être soupçonné, lorsque le malade aura indiqué la dysen— térie dans ses antécédents morbides, surtout si quelque temps après la dysentérie il a constaté l’existence des divers troubles des fonctions intestinales dont on a vu l’énumération plus haut.

Les ulcérations de la fièvre thyphoïde et de la tuberculose produisent rarement des rétrécissements de cette nature. Il faut cependant en prévoir la possibilité; on en a cité des observations. Les antécédents feront reconnaître, dans ces cas, la genèse de ces rétrécissements.

Un traumatisme pourrait aussi être l’origine du développement d’un rétrécissement fibreux, et tous les phénomènes d’occlusion intestinale pourraient même se produire peu de temps après le traumatisme,

M. Beringer en a observé un cas. Les antécédents pourront seuls dans ce cas mettre sur la voie du diagnostic.

« Quant aux rétrécissements dus à l’hypertrophie des parois intestinales (musculaire, fibreuse), il sera impossible de les reconnaître ; ils n’ont aucune symptomatologie spéciale. » (Bulteau.) Cependant l’âge du sujet, l’absence de causes antécédentes aptes à expliquer cette hypertrophie pourront faire pencher vers le diagnostic d’une tumeur maligne.

L’apparition de la teinte cancéreuse, si elle est bien marquée, pourra seule apporter un appoint sérieux pour le diagnostic.

Mais il y a encore d’autres lésions qui peuvent produire les phénomènes que nous avons signalés au début de l’affection carcinomateuse de la portion iliaque de l’intestin.

Il importe de les connaître. Ces lésions sont : l’étranglement par brides; les flexions anormales par adhérences péritonéales, et enfin la paralysie de l’intestin.

Etranglements internes par brides ou par bandes. — Lorsqu’ils déterminent des accidents rapides, le diagnostic est en général facile; mais il n’en est plus ainsi, lorsqu’ils af fectent une marche chronique. Cette forme chronique des étranglements internes n’a pas été décrite longuement, bien que son existence soit incontestable. Son évolution offre une grande analogie avec le cancer, du moins au début. Mais la rareté de cette lésion et la connaissance d’une péritonite antérieure feront soupçonner cette affection.

Flexions anormales des anses intestinales dues à des adhérences péritonéales. — Des adhérences étendues occupant l’excavation et maintenant dans une position déclive et vicieuse la portion sigmoïde de l’intestin peuvent entraîner le cours des matières fécales. Mais si à ces adhérences viennent se joindre des inflexions plus ou moins prononcées et plus ou moins multipliées de la portion d’intestin adhérente, l’obstacle peut devenir considérable, complet, et déterminer la mort après la manifestation de tous les signes d’occlusion intestinale. La portion iliaque de l’intestin peut contracter des adhérences avec l’utérus, la vessie, avec le plancher de l’excavation pelvienne, etc. D’une manière générale, toutes les affections utérines ou ovariques susceptibles de déterminer une péritonite partielle gauche peuvent produire ces adhérences. Le diagnostic sera parfois très difficile, peut-être même impossible. Les antécédents seuls mettront sur la voie du diagnostic. Une péritonite chronique ancienne, l’inflammation antérieure d’un

organe quelconque de la cavité pelvienne feront songer à un engouement intestinal dû à des adhérences avec inflexions intestinales. Le palper abdominal, le toucher vaginal et rectal aideront au diagnostic. Il sera possible dans certains cas, par le palper abdominal, de reconnaître en un point plus douloureux de l’abdomen un empâtement assez limité et présentant tons les caractères de la tumeur stercoraie. Le diagnostic, eu égard aux antécédents du malade, serait alors singulièrement facilité.

Occlusion intestinale due à la paralysie cle V intestin. — Cette affection, décrite pour la première fois par M. Henrot sous le nom de pseudo-étranglement paralytique de l’intestin, produit un obstacle au cours des excréments et détermine des phénomènes d’occlusion qui rappellent complètement ceux du carcinome que nous avons vu plus haut. Le diagnostic de cette affection est entouré des plus grandes difficultés ; cependant elle présente quelques caractères qui pourront mettre sur la voie du diagnostic. Le début des accidents est souvent mal caractérisé et insidieux, l’évolution lente et progressive. La constipation n est pas aussi opiniâtre et complète qu’on l’observe dans le carcinome. La guérison est assez fréquente.

Il faut encore observer avec soin l’âge du sujet, son état général et l’existence de la cachexie cancéreuse.

Telles sont les principales lésions qui peuvent réellement être confondues avec le carcinome de l’S iliaque . avant la constatation d’une tumeur dans la fosse iliaque gauche.

Pour être complet, nous ne ferons que rappeler les lésions qui, déterminant rapidement une occlusion intestinale, peuvent induire en erreur un médecin qui, pour la première fois, se trouve en présence de phénomènes d’oc—

clusion produits par un cancer. Ce sont la péritonite aiguë, l’iléus nerveux (ou passion iliaque vraie de Sydenham), l’étranglement interne reconnaissant pour cause les hernies intra-abdominales, la hernie obturatrice, l’étranglement interne de l’intestin dans un ancien sac herniaire ou dans des diverticuls du péritoine primitifs ou pathologiques, bien décrits par MM. les professeurs Parise (1) et Faucon (2).

Notons, enfin, l’invagination intestinale à marche rapide. Il n’entre pas dans notre sujet de rappeler les éléments du diagnostic. Il nous suffira de dire que la marche rapide des accidents dans ces diverses circonstances et l’absence de tout antécédent écarteront l'idée du cancer.

Le volvulus, cependant, d’après M. le professeur Potain, M. Lucas-Champonnière et d’autres auteurs, aurait été plus particulièrement confondu avec le cancer de l’S iliaque au moment où celui-ci se complique d’obstruction intestinale. On sait, en effet, que l’S iliaque est précisément le lieu d’élection du volvulus ; on sait aussi que souvent le volvulus est précédé d’attaques incomplètes d’obstruction intestinale.

Il n'est pas contestable que, si la tumeur du cancer de l’S iliaque est inaccessible à l’exploration, le diagnostic est extrêmement difficile. Il est parfois même impossible et demeure méconnu jusqu’à l’opération de l’entérotomie. (Obs. NI.) Rappelons cependant trois éléments qui peuvent être très précieux pour établir ce diagnostic. D’abord, le début du volvulus est essentiellement brusque ; ensuite,

1) Parise. Mémoire de la Société de chirurgie, t. IL

(2) Faucon. Sur une variété d’étranglement interne reconnaissant pour cause les hernies ou intra-abdominales. Arch. méd., 1873, t. I

et II.

Giamoom.

il est admis « qu’une douleur vive ressentie subitement dans la fosse iliaque gauche serait en faveur d’un volvolus (1) ». Enfin, si l’on n’observe aucune émission de gaz par l’anus, il est extrêmement probable que l’obstruction doit bien être attribuée à un volvulus. Ce dernier signe pourrait même être considéré comme « patognomonique » (Bulteau).

Après avoir passé rapidement en revue les diverses maladies qui peuvent être confondues avec le carcinome de la portion sigmoïde de l’intestin lorsque la constatation d’une tumeur n’est pas possible, nous devons reconnaître que le diagnostic est vraiment très difficile. Non seulement l’absence de la tumeur prive le médecin de l’indication du siège de la maladie, mais encore, puisque la maladie est alors à son début, un autre élément très précieux de diagnostic fait ordinairement défaut : nous voulons parler des symptômes généraux et en particulier de la cachexie cancéreuse.

Il n’en est plus de même lorsque le médecin arrive à constater dans la fosse iliaque gauche l’existence d’une tumeur qui répond à la description que nous avons faite plus haut. Le diagnostic est alors déjà très probable. 11 devient même certain lorsque les symptômes généraux coexistent avec cette tumeur.

On a pu dire, en effet, à ce sujet : « Toutes les fois qu’on constate la présence d’une tumeur abdominale, si les svmptômes généraux et les troubles fonctionnels existent simultanément et dans leur complet développement, le doute n est point possible » (Damaschino). Mais les choses ne se nassent pas toujours ainsi ; les symptômes ne se ma-

(1) Jaccoud. Lot, cit., p. 273.

nifestent pas toujours avec cette netteté, et partant le diagnostic n’est pas certain, indiscutable.

Plusieurs affections peuvent, dans ces circonstances, être confondues avec le cancer de l’S iliaque

Tumeurs stercorales. — Elles donnent souvent lieu à

des méprises. Voici, en effet, ce que dit M. Damaschino :

« Il est une erreur que l’on commet quelquefois, bien qu’elle soit assez difficile à comprendre. Elle consiste à croire à l'existence d’un cancer intestinal, alors qu’il s’agirait simplement d’une tumeur stercorale. »

L’accumulation des matières fécales est observée le plus communément dans l’S iliaque (et dans le cæcum). C’est surtout chez les vieillards que cet état se rencontre. En effet, le catarrhe intestinal fréquent à cet âge, l’affaiblissement de la contractilité musculaire, un obstacle au libre écoulement de la bile qui vient exciter cette contractilité, ainsi que la sécrétion des glandes intestinales, la vie peu active, tout concourt à la production de cette accumulation.

Les signes de cet embarras stercoral sont : une constipation habituelle précédée ou non d’accidents d’obstruction qui auraient cédé facilement aux purgatifs ; la présence d’une tumeur mollasse peu douloureuse à la pression qui peut être plus ou moins déprimée, et qui est située au niveau de la fosse iliaque gauche. Les signes locaux du cancer sont au contraire une tumeur dure, inégale, irrégulière et plus douloureuse à la pression. Mais l’élément qui nous paraît plus important dans le cas de tumeurs stercorales, c’est que Ton constate sur le trajet du colon des tumeurs indolentes qu’on peut mobiliser et faire avancer vers le rectum. La percussion donne une matité plus étendue et

même quelquefois dans tout le trajet du colon, lorsqu’il s’agit de tumenr stercorale. Le toucherpar le rectum, et la méthode de Simon, pourrait peut-être, dans certain cas, éclairer le diagnostic.

Les malades peuvent rendre des matières fécales; elles sont peu abondantes, dures, globuleuses, tantôt noires, tantôt revêtues d’un enduit plus ou moins blanchâtre et non passées à la filière comme dans le cas de carcinome. Il faut noter que ces mêmes matières peuvent être rendues même en constatant les '.tumeurs stercorales dans le trajet du colon, lorsque la quantité émise n’est pas proportionnelle à celles des aliments ingérés. Bien plus, on a observé des cas où des malades atteints d’engouement intestinal spontané par accumulation des matières fécales présentaient en même temps de la diarrhée. On conçoit que cette circonstance peut rendre l’erreur plus facile.

Il est d’ailleurs évident que quand le médecin se trouve en présence de ces tumeurs stercorales, il n’existe aucun rapport entre le bon état général d’une part, et l’étendue énorme et la grande multiplicité des noyaux durs d’autre part.

L’accumulation des matières augmentant le cours des excréments peut être complètement supprimée : on voit alors se développer tous les signes d’une occlusion intestinale. Mais ces accidents peuvent êfre conjurés par l’administration d’un purgatif drastique, qui par la rapidité avec laquelle il fera disparaître les accidents fera disparaître en même temps tous les doutes.

Corps étrangers . — - On a observé à plusieurs reprises que des corps étrangers introduits dans les voies digestives, après avoir parcouru tout le trajet de l’intestin sans pro-

voquer aucun phénomène, se sont arrêtés dans la portion sigmoïde du colon et ont déterminé des accidents analogues à ceux d’un rétrécissement cancéreux. La nature de ces corps étrangers est très variable. On a pu constater, en effet, des noyaux de cerises, des noyaux de prunes, des pépins de raisins, etc. On comprend aisément la facilité de reconnaître cette cause d’erreur. Les renseignements, en eflet, fournis par le malade, mettront sur la voie du diagnostic (Bulteau). Le palper abdominal qui fera constater la tumeur formée par ces corps étrangers sera aussi d’un grand avantage. Il est juste de reconnaître, toutefois, que le diagnostic peut présenter de réelles difficultés. Si le malade n’a avalé qu’un petit nombre de corps étrangers, le diagnostic devient d’autant pJus difficile qu’on a noté plusieurs fois que ce sont précisément ces corps étrangers de petit volume qui ont pu être l’occasion de premiersaccidents de l’obstruction intestinale, alors que l’S iliaque a existé pendant un temps plus ou moins long à l’état latent.

Mais la difficulté augmente si des corps étrangers se sont formés de toute pièce dans l’intestin et qu’après avoir cheminé le long du tube intestinal en produisant des symptômes plus ou moins prononcés, se sont arrêtés dans l’S iliaque et. ont déterminé les mêmes signes qu’un rétrécissement cancéreux (1).

(1) Ces corps étrangers consistent parfois en concrétions intestinales (entérolithes), ayant une constitution plus ou moins variables. Ces entérolithes ou bézoards sont en général formés d’un noyau emprunté ordinairement à l’extérieur (graviers, noyau de fruits, matières fécales endurcies, etc.) et d’une couche corticale de sels calcaires (phosphates ou carbonates de chaux) ou de matières stercorales condensées, parfois même de cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien .

Dans certains cas, ces corps étrangers seraient constitués parun sable intestinal provenant d’une alimentation trop exclusivement végétale

La forme et le volume de ces corps étrangers sont variables .

On comprend que la difficulté augmente dans toutes ces circonstances. L’existence de coliques hépatiques antérieures, un certain degré de progression qu’on peut imprimer à ces corps étrangers, la dureté excessive qui leur est propre en général, mettront sur la voie du diagnostic. Mais ce diagnostic peut être tellement difficile, qu'on a pu dire : « L’issue de l’obstacle est le, seul moyen d’être exactement fixé sur leur nature. » (Dictionnaire encycopédique.)

On a allégué encore la présence de vers intestinaux comme cause d’erreur, en provoquant des accidents et des phénomènes semblables à ceux du cancer. Ils ont déterminé, en effet, très rarement, il est vrai, des symptômes d’occlusion complète par leur agglomération en pelotons. Mais l’exploration abdominale et même rectale, l’expulsion antérieure de vers, indiqueront suffisamment la cause des accidents. Les pelotons formés par les vers ont été d’ailleurs rencontrés toujours dans le côté droit (1).

Polyjpes. — Le polype de l’intestin n’a été observé que deux fois dans l’S iliaque (Monro et Baillie).

Toutes les variétés de polypes ont été rencontrés dans

et de l’ingestion de poussières siliceuses (Laboulbène, 1873). Dans d’autres circonstan ;es, les corps étrangers formés dans l’intestin pourraient avoir la constitution des égagropiles des ruminants (amas de poils feutrés et agglomérés en masse plus ou moins volumineuses, finissant par s’envelopper de calcaires et prendre les apparences des entérolithés). Dans d autres cas, ils seraient constitués par un amas de matières grasses (provenant de graisse mal digérée et ayant subi un commencement de saponification) ; parfois enfin, ils seraient représentés par des calculs biliaires (cololithes).

(1) Mémoires de l'Aca-i, impér. de médecine, t. XXIV, p. 246.

le colon, mais on ignore de quelle nature étaient les deux polypes rencontrés dans l’S iliaque.

On conçoit que cette tumeur, en diminuant le calibre de l’intestin par l’accroissement qu’ils subissent, et en provoquant destroubles fonctionnels danscet organe, puisse présenter les caractères d’une tumeur cancéreuse, du moins au début.

Mais l’exploration abdominale, et l’exploration directe de la tumeur qui permet d’apprécier sa forme pédiculée, les hémorrhagies abondantes qu’elles déterminent dans certains cas, l’état général qui s’altère moins vite que dans le cancer et enfin l’absence de la cachexie cancéreuse à une période plus avancée, feront reconnaître cette affection.

Kystes hydatides. — Les kystes hydatides sont excessivement rares dans le tube digestif.

« La préférence des hydatides pour les parenchymes les éloignent trop souvent des membranes digestives. »

M. le Dr Davenne, cependant rapporte un cas de tumeur hydatique de l’S iliaque ; elle provient de Le Houx et concerne une fille de 37 ans, qui portait une tumeur à la fosse iliaque gauche,

Il est difficile, parfois, de distinguer cette tumeur d’une tumeur cancéreuse, à cause de leur dureté qu’elles conservent longtemps, et « qu’on retrouve encore lors même que la masse atteint déjà un volume assez considérable, celui du poing, par exemple (2).

Maisla constatation d’une fluctuation obscure, le frémissement hydatique, lorsqu’il est perceptible, l’affaissement

(H Dict. encyclop., lre série, t. XIX, p. 150.

(2) Compendium de chirurgie pratiq. Paris, 1845, t. I, p. 874.

de la tumeur après l'évacuation d’un liquide limpide, l’examen du liquide lorsqu’il fait reconnaître la présence de débris de vers, la ponction exploratrice, lorsque la tumeur ne se vide pas spontanément, la disparition spontanée coïncidant avec l’évacuation d’hydatidespar les garde-robes (comme dans le cas rapporté par le Dr Davenne) éclaireront le diagnostic.

Tumeur osseuse. — Signalons seulement qu'une exostose de la fosse iliaque gauche qui comprime l’S iliaque pourrait encore prendre l’apparence d’un squirrhe, du moins au début. Cependant les antécédents, l’exploration rectale, l’état général, etc., constitueront un élément précieux pour le diagnostic.

Notons enfin que l’absence de vomissements, l’existence d’élancements incessants tout à fait circonscrits, le ramollissement de la tumeur sur son milieu, comme M. le Dr Rendu en a vu un exemple dans sa pratique civile, peuvent taire songer à un phlegmon iliaque suppuré. Les antécédents, la marche de la maladie, etc pourront éclairer le diagnostic.

Tumeurs du mésentère. — Cancer de l’épiploon. Des tumeurs peuvent se développer dans le mésentère et l’épiploon au niveau de la fosse iliaque gauche. On conçoit combien grandes sont les difficultés dans ce cas, surtout lorsqu’il s’agit d’un cancer de l’épiploon. On peut en effet constater dans ces cas tous les signes du carcinome intestinal. « Toutefois, si l’on se rappelle que ces tumeurs néoplasiques sont ordinairement en plaques, qu’elles s’accompagnent seulement de légers troubles fonctionnels, sauf à une période avancée de leur évolution, que l’ascite y est

fréquente et hàtive;souvent même considérable, tandis que lestroubles desfonctions intestinales sont peu importantes, il sera en somme souvent possible d’arriver à les reconnaître. » (Damaschino, loco ci t . , p. 859.)

Quant à l’ascite qui complique parfois le cancer de l’intestin, sa présence ne sert qu’à créer des difficultésnouvelles, puisqu’elle empêche de pratiquer le palper abdominal .

Invagination. — Le diagnostic entre l’invagination chronique et le cancer est. p lus souvent que pour toutes les autres affections citées jusqu’ici, de la plus grande difficulté. Dance nous affirme à ce sujet que le diagnostic d’une invagination interne sera toujours une chose difficile : « On pourra la soupçonner dans quelques cas, mais on pourra la méconnaître dans beaucoup d'autres (1). » M. le Dr Rafinesque, dans sa thèse de 1878 (p. 178), reconnaît la même difficulté. « J’avoue, dit-il, que les allures de lamaladie rendront dans bien de cas la confusion facile. » Et il cite deux observations à l’appui de ce qu’il avance.

Si nous allons examiner les caractères des deux maladies, nous voyons en effet que leurs symptômes présentent une grande analogie : on peut observer dans l’invagination comme dans le cancer de la constipation persistante ou alternant avec la diarrhée, des hémorrhagies, de la douleur, un état cachectique plus ou moins prononcé, la présence d'une tumeur, enfin les accidents du rétrécissement intestinal- Mais en examinant la valeur de chaque symptôme, on peut avoir des éléments de diagnostic, et des données, presque certaines pour éviter une erreur. La douleur en effet caractérise suffisamment l’invagination. « C’est une douleur, dit M. Rafinesque, qui survient soudainement, devient de plus en plus vive, s’accompagnant d’un senti-

(1) Répertoire d’anatomie et de physiologie, année 1826.

Giamboni. 13

ment de brûlure, de pincement et de torsion, et de déchirement et d’arrachement, et détermine une angoisse extrême. Puis la souffrance diminue graduellement ou rapidement, pour reparaître à intervalles variables. »

« La colique produite par une invagination a quelque chose de spécial dans son intensité, et sa persistance... Ce sont des douleurs cruelles, terribles, d’une extrême violence, des spasmes atroces, des coliques horriblement violentes.

« Entre chaque crise existent des intervalles de calme d’une durée très variable, selon les individus, et selon les périodes de la maladie (1). »

La douleur est le symptôme le plus constant, le plus persistant et le plus cruel de tous ceux qui tourmentent le malheureux malade atteintd’invaginationintestinalechronique (2).

La douleur du cancer est beaucoup moins intense et ne revêtira pas les caractères de la trancnée. Elle peut même faire défaut (obs. VII); la cachexie est plus profonde et plus vraie dans le cancer, et lorsque la teinte jaune paille caractéristique de cette affection est bien prononcée, le doute ne serait plus possible. « Les selles hémorrhagiques pourront consister en matières fécales ordinairement striées de sang, en sang pur sous forme de . caillots noirâtres, mais elles n’offriront jamais comme cela a souvent lieu dans l’invagination, V apparence de la diarrhée muco -sanguinolente de la dysentérie, qui est suffisamment caractérisée par l’expression classique de lavure de chair. » (Rafinesque.)

Un élément très précieux aussi pour le diagnostic e-t

(1, Rafinesque. Th. de Paris, 1878, p. 10. (2) Rafinesque. Loc. cit , p. 105.

fourni par les caractères de la tumeur. Lorsque ces caractères en effet peuvent être bien appréciés, la tumeur de l’invagination « peut suffire à elle seule pour faire porter le diagnostic avec certitude. » (Loco cit., p. 142.) « La forme en est assez constante ; c’est celle d’un cylindre plus ou moins allongé, comparé souvent à un boudin, à un saucisson. Elle parait souvent superficielle, et sa surface est tantôt lisse, tantôt bosselée ou lobulée. Elle est régulièrement arrondie et présente généralement une extrémité large très nettement perceptible, tandis que l’autre se perd graduellement en s’enfonçant dans la profondeur du petit bassin. » « La sensibilité à la pression n’est pas constante, bien qu’elle soit ordinaire et atteigne des degrés très variables suivant les cas, et suivant les périodes de la maladie. » « La consistance offre des caractères du plus haut intérêt ; en général dure, résistante au toucher, solide, elle offre ailleurs la sensation d’un amas de matières fécales demi solides, ou la résistance du cuir ; mais ces qualités ne sont pas permanentes, la densité de la même tumeur varie dans de très grandes limites, selon le moment où l’on examine, et selon la manière dont cet examen est pratiqué. »

« Non seulement la dureté de la tumeur peut changer du jour au lendemain; non seulement elle peut disparaître un jour après avoir été très sensible la veille, et reparaître avec ses caractères primitifs le lendemain, mais les douleurs, les injections rectales et les manipulations ont souvent pour effet de modifier profondément ses caractères. Il se produit dans ces circonstances une sorte de processus d'érection , un gonflement avec durcissement, et soulèvevement de la masse qui sont absolument pathognomoniques.» (Loc. cit.) La tumeur cancéreuse est dure, inégale, irrégulière et pendant un certain temps plus ou moins mobile.

Nous avons insisté sur les caractères de 3a douleur et de la tumeur parce qu’ils suffisent àeux seuls, lorsqu’on peut les apprécier, à diagnostiquer l’invagination et la différencier d’une affection cancéreuse.

Dance, dans un mémoire inséré dans le Répertoire d’anatomie et de physiologie, année 1826, donne un signe capable d’éveiller l’attention et de faire distinguer cette maladie (invagination) de celles qui ont quelque rapport avec elle. « Ce signe exige la plus grande attention, et peut même ne pas se manifester dans tous les cas. La forme de l’abdomen a présenté quelque chose de particulier : l’absence de cæcum et de côlon ascendant, vers 3e côté droit du ventre, avait donné lieu à une certaine dépression de ce côté, tandis que, à gauche, on remarquait un renflement longitudinal, une tumeur plus ou moins volumineuse produite parla masse de l’invagination. »

Dance conseille en outre de prendre parti de tout ce qui peut venir en aide au diagnostic. Il recommande la percussion, la palpation, l’emploi des lavements. La valeur de ce signe donné par Dance serait contestée par Grisolle, car, dit celui-ci, il peut manquer, et si le ventre est très douloureux et généralement distendu, il sera presque impossible deconstater la tumeur, bien qu’elle existe (1).

Notons enfin que la marche des accidents et leur succession pourront fournir des éléments pour le diagnostic.

Tumeurs diverses des organes voisins. — Des tumeurs de diverses nature développées sur les organes voisins comprimant cette portion du gros intestin peuvent donner

(1) Bull, de la Soc. anat., 1835*

naissance à des troubles fonctionnels, et à des phénomènes analogues à ceux qui sont produits par le cancer.

Telles peuvent être par exemple les tumeurs diverses de l’ovaire gauche, celles qui se développent dans le ligament large et la trompe du même côté, etc.

L’erreur est encore plus facile à commettre si ces tumeurs sont elles-mêmes de nature carcinomateuse. Il est parfois difficile de distinguer un cancer développé dans le côlon transverse ou dans l’intestin grêle du cancer de l’S iliaque^ « Entraînées en effet par leur propre poids, les tumeurs cancéreuses de l’intestin grêle et du côlon transverse tombent en général vers ]a région hypogastrique ou dans l’une des fosses iliaques où se trouvent normalement celles du cæcum et de 1S du côlon: ainsi les unes et les autres confondent leurs signes respectifs (1). »

Cependant l’examen minutieux de tous les phénomènes que l’affection présente, les complications fonctionnelles résultant des adhérences que le cancer, développé ailleurs que dans l’S du côlon, contracte avec les organes voisins, etc. , la marche des troubles digestifs, plus rapide lorsque le cancer siège sur un point supérieur à l’S iliaque, etc., contribueront à préciser le diagnostic local.

Diagnostic du siège de la lésion. — Il ressort facilement de tout ce que nous venons de dire à propos de la symptomatologie et du diagnostic de la maladie. Il nous semble cependant utile d’indiquer de nouveau, en les énumérant simplement, les signes qui permettent d’établir soit avec certitude, soit avec une très grande probabilité du moins, la localisation précise de Lia maladie. Nous voulons parler

(l)Dict. encycl. Loc, cit., p. 113.

de la forme spéciale des selles (effilée, rubanée, etc.); de l’évacuation de sang pur par l’anus; des douleurs vives localisées dans la fosse iliaque gauche, ou plus marquées dans cette région, si elles sont généralisées à tout l’abdomen ; de la coexistence de symptômes dans les organes qui avoisinent l’8 iliaque (vessie, etc.) ; de l’état de la sécrétion urinaire (1); de la forme spéciale du ventre, signalée par M. Laugier lors de l’existence d’un rétrécissement dans le tube intestinal (2).

Nous voulons parler encore de la présence de la tumeur dans la fosse iliaque gauche, et enfin du procédé de M. Barrié, et des autres procédés d’exploration que nous avons mentionnés. Nous avonsparlé longuement de chacun de ces signes; il nous paraît inutile d’en parler de nouveau.