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l’état général, et les quelques maigres renseignements donnés par l'examen clinique ordinaire.
LA DYSPHAGIE.
Tous les malades que J'ai vus présentaient ce symptôme. Tous ont été amenés à consulter par lui. Il est fort regrettable que le manque d'éducation du public et le manque d'instruction ou d'intuition de nombreux médecins le fasse négliger pendant aussi longtemps d’une manière trop fréquente.
Les malades que j'ai été appelé à examiner présentaient ce symptôme le plus souvent depuis 4 à 8 mois. Une seule fois j'ai vu un malade gêné depuis un mois seulement (obs. n° 28); 6 à 7 fois la dysphagie remontait à un an ou plus (obs. nos GR To 17 et 26). Une fois elle remontait à plus de 6 ans (obs. no 22). Tous ces malades avaient été examinés par plusieurs médecins parfois depuis le début de leurs troubles. Il paraît invraisemblable que l’on ait attendu aussi longtemps pour demander une œsophagoscopie. Je dois reconnaître que dans un certain nombre de cas une fausse sécurité avait été donnée un moment par un examen radiologique.
Les dysphagies que j'ai examinées présentaient des
modalités diverses :
Début.— Le plus souvent progressif : les malades avaient dû progressivement éliminer de leur aliméntation la viande, le pain, les légumes et fruits crus
pour se limiter aux purées et potages.
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Ce début progressif était le plus souvent insidieux : la plupart des malades de cette catégorie ne pouvaient retrouver dans leur mémoire le jour où pourla première fois une bouchée de viande ou de pain n'était pas passée.
D’autres fois, le début avait été brusque, net et depuis une date précise le malade avait supprimé les solides de ses repas (obs. n° 7).
D’autres fois encore (cas rare) la dysphagie avait débuté par une crise d’occlusion œsophagienne complète qui au bout de 2 à 3 jours avait laissé une gêne définitive au passage des aliments solides
(obs. n° 10).
Intensité. — La plupart des malades étaient ré duits aux demi-liquides : potages et purée.
Trois seulement en étaient arrivés à ne plus pouvoir ingurgiter que des liquides (obs. n® 11, 14
et 26).
Modalités. — Dans l’ensemble les dysphagies étaient progressives mais non régulièrement. Certains malades après un début rapide progressif pendant quelques semaines étaient arrivés à une forme d'alimentation, à une consistance donnée de leurs aliments où ils restaient depuis plusieurs mois. .
Le stade des liquides purs est très rarement atteint.
Une moitié environ des cancéreux œsophagiens voient leur dysphagie aggravée momentanément
Ne A FL AE pendant des périodes plus ou moins longues (un jour à une semaine en général). Ces accidents surviennent le plus souvent après des émotions, des refroidissements (obs. n°%5 22 et 23). Chez ces malades angoissés il n'y a pas pratiquement d’écart de régime.
Dans un cas seulement j'ai trouvé une dysphagie purement paroxystique : pendant quelques heures, un jour au maximum, le malade ne pouvait rien -avaler. Puis il pouvait à nouveau manger de tout sans éprouver la moindre gêne (obs. n° 30).
L’explication de la dysphagie est délicate et ne m'apparaît pas clairement.
Dans certains cas, elle esi incontestablement mécanique : chez un certain nombre de malades réduits à une alimentation demi-solide, j'ai trouvé un œsophage sténosé de manière nette par la tumeur (obs. n®-2, 5, 11, 16, 17 et 29).
Mais il n’en est pas toujours ainsi :
J'ai vu des malades dont la dysphagie était intense et continue, sans rémission depuis des mois, qui, en dépit de leur tumeur,conservaient une large lumière œsophagienne admettant parfois le tube œsophagoscopique habituel (13 mm.) et presque toujours une sonde n° 22 (obs. 4, 15, 24 notamment). |
Comment expliquer les faits de cet ordre? Evidemment par un spasme surajouté. Ce spasme existe, il est nécessaire à notre esprit pour expliquer ces dysphagies. On le rend responsable de la dysphagie du début ; il disparaîtrait ensuite pour faire place à une sténose mécanique. Il siégerait souvent
J. Illaire 3
NOR *« à distance de la tumeur : parfois cause d’erreur de diagnostic œsophagoscopique. Je ne l’ai jamais rencontré devant mon tube chez un cancéreux. Chez ces malades très dysphagiques avec peu de sténose mécanique le tube ou la sonde sont toujours passés aussi facilement que chez les autres. Je crois à ce spasme (mais à la hauteur du cancer) caril est nécessaire à l'intelligibilité des faits maïs je le répète je ne l'ai jamais vu. J'y reviendrai d’ailleurs au chapitre de l’æœsophagoscopie et du diagnostic.
Par contre, chez certains malades, une ‘alimentation presque normale est possible avec une sténose à peu près complète, avec une lumière impossible à cathétériser (obs. n% 20 et 18). Là aussi l’explica-
tion apparaît bien difficile.
La douleur. — La dysphagie de mes malades n'était pas en général douloureuse. Quelquefois cependant le passage des aliments s’accompagnait de phénomènes douloureux. Gette douleur était d'une. intensité très variable depuis la simple impression pénible « d’une bouchée un peu trop grosse » jusqu’à la sensation de brülure ou de déchirure.
Le plus souvent le malade la situait en un point de l’œsophage. Il m'est apparu que, assez souvent; le siège de la douleur correspondait au siège de la sténose. C’est là une constatation que j'ai faite tout d’abord d’une manière rétrospective car au cours de l’interrogatoire je n’attachais pas assez d'importance aux dires du malade. Plus récemment prévenu par
ces expériences, il m'est arrivé de porter cliniquement grâce à ce symptôme, des diagnostics approximatifs de siège que les examens spéciaux contrôlaient.
Le cas qui le premier a attiré mon attention est celui, si instructif à tant de points de vue, relaté dans l'observation n° 14. Ce malade à son entrée dans le service d’O.-R.-L. le 14 janvier 1932 soutfrait depuis neuf mois d’une dysphagie progressive et avait subi une gastrotomie. Lorsqu’on lui demandait d’avaler une bouchée de purée il le faisait très lentement et accusait une douleur à la hauteur de l'union du tiers inférieur et des deux tiers supérieurs du sternum. L’œsophagoscopie me montra un cancer à 27 cm. des arcades dentaires. Cette tumeur fut traitée par des applications locales de radium. Trois mois plus tard le malade revint, sa dysphagie persistait, légèrement diminuée toutefois, accompagnée de douleurs situées cette fois au creux épigastrique. Une œsophagoscopie me montra, à ma profonde stupéfaction, que le cancer situé à 27 cm. des arcades avait disparu. Je trouvais une autre tumeur à 39 cm. au niveau de la terminaison de l’æœsophage.
De même, les malades correspondant aux observations n® 15, 22 et 29 se plaignaient de douleurs cervicales à la déglutition et présentaient des cancers situés entre 16 et 20 cm. des arcades dentaires.
De même les malades des observations 10 et 28
di aceusaient une douleur médiosternale pour ds néoplasmes situés à 27 cm. des arcades dentaires.
Le malade de l'observation n° 28 se plaignait de même d’une douleur située au tiers inférieur du sternum pour un néoplasme à 32 cm. des arcades.
Au total ce symptôme-douleur me paraît moins à négliger qu’il n’est habituel de le faire.
D’autres fois le malade accusait des douleurs irradiées qui n'étaient pas d’une manière évidente en rapport avec des propagations : deux fois j'ai constaté des douleurs interscapulaires (obs. n®% 19 et 30).
LA SIAEGRRHÉE.
C’est un symptôme fréquent, il existait dans la moitié des cas environ, Mais 4 ou 5 fois seulement j'ai trouvé des stases salivaires œsophagiennes vraiment abondantes, nécessitant une aspiration prolongée avant la poursuite de l’examen. Mes observations ne me permettent pas d’avoir une opinion sur la pathogénie de ce symptôme : réflexe ou stase:
Je ne sais.
