RAD10LOGIE

L’examen aux rayons X d’une sténose œsopha.

gienne comporte deux temps : la radioscopie, la prise de clichés, , RL CN.

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La radioscopie. — Elle est “indispensable pour préciser la notion clinique de sténose, la vérifier, 12 situer et aussi pour permettre de constater, le cas |

échéant, l'existence d’ un anévrisme aortique (lépou- È vantail). ve | pe es

Mais il m'est apparu que cette radioscopie était trop souvent considérée comme une simple forma-

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lité et n’était pas pratiquée avec tous les soins nécessaires, Plusieurs fois j'ai été amené à voir des malades nettement dysphagiques depuis plusieurs mois qui venaient avec un compte rendu radiologique ‘absolument rassurant « iransit œsophagien normal », « pas de sténose œsophagienne », etc... (obs. n°° 8, 10, 22,24 et 30). Or, à chaque fois l’œsophagoscopie me montra des lésions cancéreuses largement évoluées. Par ailleurs, l’expérience m’a montré que même entre les mains d'observateurs attentifs et compétents, la radioscopie laissait passef un certain nombre d'erreurs. Je reviendrai sur ce sujet. |

Pour être efficace, l’examen radioscopique de

l’œsophage doit ;être pratiqué avec de grandes précautions et une grande attention. Le malade doit être examiné à jeun, il y a intérêt à le préparer en lui faisant absorber quelques jours auparavant des antipasmodiques : ceux qui m'ont donné les meilleurs résultats sont l'association de teinture de belladone et de teinture de jusquiame, le benzoate de benzyle, le gardénal, les bromures, l faut examiner Le malade debout, de face, puis de trois quarts, les bras relevés au-dessus de la tête. Il y a intérêt à jeter un premier coup d'œil avant toute absorption de liquide opaque,

On lui fait prendre dans la bouche une gorgée de liquide opaque à consistance épaisse qu'il avalera au commandement. Dès ce moment il faut redoubler d’attention. Lorsqu'on à commandé au malade

— 46 — < d'avaler, l’on voit l’ombre de l’hypopharynx se modifier dans sa forme et la bouillie s'engager dans l’œsophage. Cetemps est parfois retardé. La bouche œsophagienne est plus ou moins longue à s'ouvrir. Elle présente parfois des alternatives spasmodiques d'ouverture et de fermeture qui fragmentent la colonne opaque : d’où résultent des aspects parfois mal interprétés.

Lorsque la bouillie a pénétré dans l’œsophage, il faut suivre son transit, apprécier sa vitesse et son mode de propagation. Il faut étudier la forme de l’image œsophagienne. Chez des sujets indemnes de toutes lésions œsophagiennes, la traversée est de rapidité très variable. Parfois l'ombre tombe comme une pierre ; d’autres fois elle progresse rapidement par reptation, d’autres fois encore, elle descend en boules successives. |

Il faut regarder avec soin la forme de cette ombre, ses contours. Il faut bien vérifier s’il ne s’y modèle pas, souvent de matière fugitive, une déformation sur l’un des bords. Au moindre doute on a intérêt à demander des radiographies en série qui permettent mieux de juger. J'ai vu ainsi un cas (obs. n° 11) où un simple soupçon radioscopique s’est transformé en certitude absolue en présence des radiographies en série (l’histoire clinique il est vrai avait fait poser le diagnostic auparavant).

En réponse à un cancer de l'æsophage l’on peut voir :

Dans les cas les plus favorables et les plus rares :

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un arrêt complet de la bouillie opaque qui dessine une bande noire à extrémité inférieure légèrement renflée, de contour irrégulier surtout à sa partie la plus basse. L'œsophage se contracte sur cette masse que l’on peut voir remonter, soit d’un coup, soit après plusieurs oscillations jusque dans la bouche du malade qui la rejette. Dans certains cas, au contraire, après quelques contractions œsophagiennes, l’on voit se former au pôle inférieur du renflement un mince filet opaque, irrégulier, au trajet anguleux.

Dans les cas moins favorables, l’on assiste non plus à un arrêt complet mais à un ralentissement évident du transit œsophagien. En un point la colonne paraît changer de calibre, ou bien les bouchées viennent s’accumuler pour un laps de temps plus ou moins court. L'on a là encore un aspectirrégulier de l'ombre.

Dans d’autres cas, les plus fréquents, il n’y a pas de ralentissement mais en un point précis, l’image œsophagienne subit une altération. Cette déformation est parfois évidente, c’est dans les cas où elle est peu marquée ou simplement soupconnée que l’on a intérêt à prendre des clichés en série.

Enfin, le transit et l’image œsophagienne peuvent apparaître absolument normaux: mais il persiste en un point de l'œsophage une tache de bouilliebarytée. L'interprétation de ce fait est parfois délicate. Pour certains ce serait un symptôme évident de cancer. J'ai eu l’occasion d’en vérifier un cas : il n’y avait

aucune lésion œsophagienne.

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Les causes d'erreurs. — Au cours de cet examen radiologique, elles sont multiples. L'on peut en restreindre le nombre et l'importance par un redou blement d'attention, mais il est impossible de les éliminer absolument.

L'on peut ne pas voir un cancer.

Si le cancer est très petit ou très peu évolué, il peut ne se manifester par aucun signe radiologique. C’est ainsi que j'ai trouvé chez un malade suspecté

cliniquement du cancer de l’œsophage et chez.

lequel l’examen radioscopique ne montrait absolument rien, une petite plaque de leucoplasie en voie de dégénérescence (obs. no 9),

Certains cancers quoique déjà de volume appré-

ciable né sont pas très sténosants fonctionnellement

et si le sujet avale à petites gorgées, ce qui fragmente la bouillie, l’on peut ne pas apercevoir de ralentissement du transit. Il semble cependant que l’on doive dans ce cas constater une déformation de l’image.

Une cause d’erreur importante est constituée par la dilution trop grande de la bouillie qui ne se modèle pas sur un obstacle peu volumineux. |

Mais au total cette sorte d'erreur est rare si l’on y prête attention. Je ne l’ai constatée que deux fois chez des malades qui m’étaient adressés des services de médecine de l'hôpital Saint-Antoine, et en raison de l'examen clinique le diagnostic du cancer avait été cependant porté. |

Plus souvent l'on croit à un cancer qui n'existe pas.

Les principales causes d’erreurs ont été :

19 L’occlusion momentanée, le spasme, de la bouche œsophagienne qui peut faire croire à un cancer baut situé, mais qui plus souvent s’ouvrant et se fermant spasmodiquement trouble l’interprétation du transit et de l’image œsophagienne ;

2 Le spasme du cardia : il est relativement fréquent. C’est là je crois la principale cause d'erreur. Ce que l’on prend pour un cancer dans ce cas nest qu'une occlusion spasmodique du cardia causée parfois par une affection gastrique. Deux fois j'ai vu en particulier des cancers de la grosse tubérosité pris pour des sténoses œsophagiennes. Après œsophagospie négative, le diagnostic fut redressé grâce à un examen radiologique en position de Trendelenburg. Plus rarement l'affection provocatrice du spasme est vésiculaire ou intestinale, parfois idiopathique. Il s’agit alors de cardiospasme ou plus exactement de phrénospasme; j'ai eu l’occasion d'en observer trois cas. En réalité chez ces trois . malades, le diagnostic de cancer avant l’œsophagoscopie était suspect, d’autant plus que deux fois il s'agissait de deux femmes relativement jeunes. Après avoir parlé de ces deux espèces de spasmes æsophagiens, je dois dire que ce sont les deux seuls que j'ai constatés à l’état isolé aussi bien à l’examen radiologique qu’endoscopique de tous les malades qui m'ont été adressés ; |

30 Des compressions extrinsèques constituent une troisième cause d’erreur. J’ai vu un certain nombre

La HO à

de malades suspects du cancer de l’œsophage, présentant de la dysphagie et un aspect radiologique de sténose. J’en ai vu d’autres moins nombreux qui m'étaient envoyés avec un diagnostic ferme clinique et radiologique de cancer de l’œsophage posé par des cliniciens avertis (je dois avouer que dans tous ces cas d’ailleurs, avant l’œsophagoscopie, j’approuvais entièrement ce soupçon ou ce diagnostic). Chez ces malades à l’œsophascopie j'ai constaté l’absence de toute lésion néoplasique. En dépouillant ces observations, je retrouve qu'il s'agissait :

Deux fois de malades à gros cœur. Un examen radiologique plus approfondi pratiqué après coup, montra que le passage de la baryte était rythmépar les contractions cardiaques.

Trois fois de tuberculose pulmonaire (dans deux de ces cas la dysphagie présentait absolument le typenéoplasique). La radiologie décrivait un ralentissement du transit dans la portion moyenne de l’œsophage thoracique. Deux fois l’œsophascopie montra une légère déformation de la face antérieure de l’œsophage entre 26 et 30 cm. de l’arcade dentaire. Une fois elle ne montra rien du tout, il est vraisemblable qu’il s'agissait là de compressions par des ganglions médiastinaux.

Une fois il s'agissait de dysphagie à type supérieur et paroxystique: l'œsophascopie ne montra rien et dans les jours qui suivirent l'on vit se développer une tuberculose bucco-pharyngée à prédominance amygdalienne.