OBSERVATION VI
(BaRJON, in thèse GimBerrT, Lyon, 1902.)
B... Etienne, 64 ans, vigneron. Entré le 20 juin 1901, salle Saint-Augustin (Hôtel-Dieu).
Père et mère morts de vieillesse. Six frères ou sœurs. Deux seulement sont encore vivants; deux autres sont morts, l’une à 60 ans, probablement de tuberculose pulmonaire, l'autre à
un âge avancé, d'affection cardiaque. Enfin deux sont morts en venant au monde : le troisième et le dernier.
Excellente santé dans l'enfance. Cet homme fut toujours sujet à s'enrhumer l'hiver; ses rhumes duraient de deux à trois semaines au maximum, Jamais d'autre affection des voies respiratoires. ;
Il n’a pas fait de service militaire et a passé toute son existence en Beaujolais, occupé à cultiver la vigne.
Alcoolisme d'état. 1 lit. 1/2 de vin chaque jour en hiver; 3 ou 4 en été; de temps en temps un peu d’eau-de-vie de marc (pas tous les jours), jamais d’absinthe.
Nie toute maladie vénérienne.
Pas d’impaludisme.
Marié à 28 ans, cet homme eut cinq enfants. Deux sont morts : l'ainé à 6 semaines avec du muguet, le troisième à 43 mois de la variole en 1871; les trois autres sont bien portants. Sa femme.n'a jamais de fausses couches.
Cet homme a toujours joui d’une excellente santé jusqu'il y a six mois et n’a jamais eu aucune maiadie aiguë.
Il a toujours eu, dit-il, le côté gauche plus faible et plus sensible que l’autre, à la suite d'un coup de pied de cheval reçu à vingt et un ans, dans l'hypocondre gauche et d’une chute qu'il fit sur le même côté une vingtaine d'années après.
Il a surtout ressenti des points dans ce côté gauche et, s’il lui arrivait de s'endormir sur ce côté, il était bientôt réveillé par une douleur assez vive. Jamais de douleurs en ceinture.
Depuis un an ou deux, il eut de fréquents lumbagos, pour lesquels il se mit à porter une ceinture de flanelle.
Enfin, il y a six mois, il commença à ressentir une douleur fixe dans l’hypocondre gauche qui alla peu à peu en augmentant d'intensité et, bientôt, le priva à peu près complètement de sommeil. En même temps, son appétit diminuait; il a maigri de D à 6 kilogrammes.
À son entrée, le malade attire tout de suite l’atttention du côté de son hypocondre gauche. Il se tient dans son lic, couché sur le côté droit, ayant la position dite en chien de fusil, Toute autre
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position : décubitus latéral gauche ou dorsal devient au bout d'un moment intolérable.
À la palpation de l'hypocondre gauche, on sent une tumeur rénitente profondément située ayant environ le volume du poing, douloureuse à la pression. Cette tumeur est animée de battements avec expansion. L'auscultation y relève : 1° un souffle synchrone avec la diastole artérielle; 2° immédiatement après, un bruit synchrone avec la systole artérielle, mais qui n'a pas le timbre souflant. Synchronisme absolu avec les pouls fémoraux.
Il n'y a pas de retard entre le pouls radial et le pouls fémoral du même côté. Les artères sont animées de battements assez violents, rappelant la symptomatologie artérielle de la maladie de Corrigan, mais sans aucun signe d’auscultation au foyer aortique.
La percussion de l'abdomen dans l'hyponcondre révèle partout de la sonorité.
Le seul trouble objectif dont se plaigne le malade est constitué par les douleurs qu'il ressent dans l’hypocondre et qui l'empêchent de dormir. Pas d’autres irradiations douloureuses ni douleurs en ceinture, ni crampes dans les jambes.
Jamais d'æœdème des membres inférieurs, jamais de dyspnée.
Les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine. Urée 27 grammes par litre.
L’appétit est très diminué, il reviendrait un peu cependant, depuis quelques jours. Légère constipation depuis un mois que le malade est au régime lacté. Jamais de vomissements.
Le malade ne tousse pas : aux poumons, respiration emphysémaleuse.
Aucun trouble urinaire.
Foie plutôt petit : circulation complémentaire.
Rate normale.
Rien au cœur.
Pas d'ictère, pas de teinte jaune paille.
Température à l'entrée 378.
10 septembre. — Le point douloureux a toujours été très fixe. Il correspond exactement au foyer des battements, c'est-à-dire
au niveau de la portion sus-ombilicale de l'abdomen, un peu à gauche de la ligne médiane. La pression de ce point augmente très nettement les douleurs ; les irradiations se produisent surtout dans la fosse iliaque du même côté, mais à peu de distance.
Ces douleurs intenses et toujours bien localisées au même point, ont persisté pendant trois mois euviron, intolérables, empêchant tout sommeil, arrachant des cris au malade, qui est cependant très courageux. Elles n'étaient calmées que par des piqûres d'héroïne qu'on lui faisait régulièrement chaque soir.
Jamais rien du côté du foie, aucune douleur hépatalgique spontanée, aucune douleur à la palpation du foie.
Le malade s'est peu à peu cachectisé.
Depuis quelques jours son ventre est un peu ballonné. En outre, il y a un peu d’ascite : flot lombo-ahdominal de Bard.
Les douleurs ont beaucoup diminué, elles persistent au même point, mais très supportables. Les battements et les phénomènes d'expansion artérielle ont cessé en même temps que les fortes douleurs.
17 seplembre. — L'ascite a peu augmenté. Foie petit : son bord inférieur ne dépasse pes les fausses côtes, sa matilé totale n'excède pas cinq travers de doigt.
Matité splénique très petite.
8 octobre. — Pas d'œdème des membres inférieurs. Œdème latent de la région lombaire. Boule d'œdème vers la 7° vertèbre cervicale. Son ascite semble avoir augmenté. Matité plus nette dans les flancs. Flot lombo-abdominal persiste plus net.
Le malade ne s'alimente presque pas; la moindre nourriture lui donne des pesanteurs gastriques, des douleurs. Jusqu'à présent, tendance à la constipation, depuis huit jours, au contraire, la diarrhée s’est installée.
Les ganglions inguinaux sont durs, roulent sous le doigt et paraissent un peu plus volumineux du côté droit. On les perçoit bien plus nettement qu'avant. Ils ont sûrement augmenté de volume et de consistance depuis trois semaines environ.
11 oclobre. — Le foie part à peu près de la 5° côte sur la ligne mamelonnaire, s'arrête au niveau des fausses côtes.
Dimensions normales.
Météorisme abdominal. Diarrhée plus abondante (10 à 12 selles en vingt-quatre heures) de suite après l'ingestion des aliments. Ascite plus abondante avec matité déplaçable. La cachexie a considérablement augmenté, les yeux sont excavés et le malade a un facies squelettique.
Langue rouge desquamée.
Alimentation à peu près nulle.
18 octobre. — Le malade est mort ce matin à 5 heures. Pendant les jours qui ont précédé la mort, le malade est resté confiné au lit, ne parlant pas, bougeant à peine, blotti sous ses couvertures. L'amaigrissementet l’état cachectique étaient poussés à leurs dernières limites.
Le teint est resté constamment pâle et décoloré, mais à aucun moment n'a présenté d'ictère, ni de teinte jaunâtre. Les urines ont été examinées souvent; il n’y a eu à aucun moment :
Ni polyurie, Ni glycosurie, Ni albuminurie.
Autopsie le 19 octobre 1901. — Cadavre très émacié; le tissu cellulo-adipeux a presque complètement disparu, laissant une véritable dissection naturelle des nerfs et des vaisseaux.
Ouverture de l'abdomen. — 11 s'écoule une certaine quantité de liquide ascitique (4-5 litres). L'estomac est petit, rétracté sur lui-même; l'intestin de même; en certains points, calibre très réduit; vacuité par suite de l'absence presque totale d'alimentation dans les derniers jours de la vie. Nombreux ganglions mésentériques engorgés; noyaux secondaires dans le foie. Tumeur primitive du pancréas.
Ouverture du thorax. — Les plèvres sont adhérentes des deux côtés par de nombreux ‘tractus lâches, facilement détachables, quelques centimètres cubes de liquide aux bases (25 à 50 ce.).
Symphyse péricardique totale, mais lâche: on sépare facilement avec le doigt et on isole le cœur.
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Eviscération totale. Dissection et examen des organes :
Poumons. — Relativement sains. Emphysème très marqué. Aucune cicatrice tuberculeuse. Sur le poumon droit, à la partie antérieure, on trouve un petit foyer gangreneux superficiel avec participation de la plèvre.
Cœur. — Petit, mais normal. Aucune lésion valvulaire. Orifices suffisants.
Les valvules aortiques présentaient quelques dépôts calcaires qui ne gênent pas leur fonctionnement. L'aorte est assez fortement dilatée, comparativement au volume du cœur. Quelques lésions athéromateuses.
L'’aorte thoracique et abdominale est examinée dans toute son étendue au voisinage de la tumeur pancréatique. Elle adhère par les branches qui en émanent, mais la paroi propre de l'aorte n'est pas intéressée et se dissèque assez facilement.
Au niveau de la bifurcation de l'aorte abdominale existe une plaque calcaire très dure et assez étendue, qui se prolonge de quelques millimètres sur les iliaques. :
La tumeur primitive occupe la partie moyenne et la queue du pancréas; le côté droit ou tête est complètement indemne. On cherche les rapports de cette tumeur avec l'intestin et les voies biliaires. On dissèque le duodénum, la vésicule, le canal cystique et le cholédoque. La vésicule est distendue sans exagé- . ation, remplie de bile. Le cystique a son volume normal; par contre, le cholédoque et surtout l'hépatique sont très augmentés de volume, turgescents (grosseur d’un porte-plume). Ils ne sont pas en rapport cependant avec la tumeur primitive, mais seulement avec des ganglions. Ces canaux sont, d’ailleurs, tous perméables et le duodénum a sa muqueuse toute imprégnée de bile jaune, épaisse, visqueuse, qui éloigne toute idée de rétention totale. Le malade, d’ailleurs, n'a jamais eu d'ictère. Pas de calculs dans la vessie, ni les canaux.
Le duodénum est facile à isoler. Il n’est, en aucun point, en rapport immédiat avec la tumeur, il en est séparé par 3 à 4 centimètres de tissu pancréatique sain, de consistance et d'aspect normaux (la tête du pancréas). La muqueuse est saine et l’on
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trouve facilement l'ampoule de Water et la caroncule où vient faire saillie le stylet dans le cathétérisme biliaire.
La portion moyenne et la queue du paneréas forment une tumeur dure, résistante à la coupe qui présente un aspeet blane nacré.
Nombreux ganglions cancéreux dans tout le mésentère, au niveau du hile du foieet aussi dans les plis inguinaux des deux côtés.
Le foi, est de volume normal, plutôt petit. Il est comcomplètement farci de noyaux secondaires peu étendus et donnant à la coupe l'aspect de taches de bougie.
Les canalicules biliaires interlobulaires de distribution sont dilatés et distendus par la bile ; mais cette rétention ne dépasse pas la limite des canaux d'un certain volume ; le lobule n’est pas imprégné de bile, et le parenchyme hépatique n'a pas du tout l’aspect jaune verdâtre des foies ictériques : il conserve sa couleur brune normale.
La rate est de volume et d'aspect normaux.
Les reins et les capsules surrénales ne présentent rien de particulier.
De par sa situation, la tumeur exerçait surtout une compression sur l’aorte, mais aussi sur les deux troncs d'origine gauche de la veine porte (veine splénique et petite mésaraïque), mais pas du tout sur les voies biliaires. Il n’y avait aucune adhérence avec la veine cave inférieure.
L'examen histologique a confirmé le diagnostic de cancer. Les ganglions inguinaux, que l’on a aussi examinés, ne présentaient pas de dégénérescence cancéreuse.
