OBSERVATION V

(H. MazBor, Société médicale des hôpitaux de Paris, 19 janvier 1909.)

Résumé de l'observation.

Antécédents héréditaires et personnels négatifs.

Novembre 1906.— Premières douleurs vagues et diffuses, à gauche, dans le tronc, pendant trois semaines. Trève en décembre 1906 et janvier 1907.

so

À février 1907. — Premières douleurs aiguës et lancinantes durant quatre à cinq jours.

17 mars 1907. — Premier grand ictus pseudo-tabétique.

27 mars 1907. — Première apparition d'un ganglion sus-claviculaire gauche. Curieuses oscillations dudit ganglion, qui, à diverses reprises, disparait et réapparaît.

En mai et juin 1907, les douleurs gagnent les lombes, le côté droit, le testicule gauche; elles sont lancinantes, térébrantes, nocturnes, insupportables,.

Opinion de M. Chauffard, qui voit le malade le 25 ïuin 4907, Chimisme stomacal par M. Carrion. Analyse du sang par M. Hallion.

Pendant un an, de juin 1907 à mai 1908, l'état objectif est encore négatif; les syndromes douloureux sont intermittents. Au printemps 1908, des douleurs « en étau » apparaissent dans le thorax.

L'état somatique du patient reste satisfaisant pendant que son psychisme tourne à la mélancolie. Evolution de cette psychose, qui revêt le type rémittent.

Fugue à Vichy; abus de l'électricité (mai 1908 et août 1908); apparition d'une tumeur épigastrique ; déchéance rapide de l’organisme.

20 octobre. — Deuxième grand ictus pseudo-tabétique, qui menace d’emporter le malade.

2 novembre. — Laparatomie par le D' Témoin, de Bourges. C'est un cancer du corps et de la queue du pancréas.

Novembre-décembre 1908. — Les premiers jours de janvier 1909, disparition de tous les symptômes douloureux après la laparotomie; mort par les progrès de la cachexie cancéreuse, sans, jusqu’au dernier jour, un seul signe d'insuffisance pancréatique.

Observation.

M. Maurice P..., 44 ans, marié, père de famille, originaire de la Sologne, employé dans une grande administration de l'Etat, habite depuis de longues années la banlieue de Romorantin. Il

ne présente rien de particulier dans ses antécédents héréditaires ou personnels : ses parents sont morts de maladies aiguës dans un âge assez avancé; lui-même s'est toujours bien porté el n'a fait aucune maladie sérieuse jusqu’à la fin de 1906; nul soupçon de tuberculose, de syphilis ou d'autre maladie diathésique; il mène une vie des plus calmes, des plus régulières; il est d'une sobriété exemplaire. | à

Novembre 1906.— Dans les premiers jours de novembre 1906, M. P... ressent pour la première fois des douleurs vagues dans le côté gauche du thorax, surtout dans le moignon de l'épaule, jusqu'à la base du cou. Cette douleur n'avait rien d’aigu, hi de paroxystique : c'était un espèce d'endolorissement sourd et profond de tout le côté, une gène des mouvements de l'épaule, un engourdissement plutôt « pesant » que vraiment douloureux du thorax. Tout cela ne suffisait pas pour arrêter ses occupations ordinaires; c'était en effet très supportable, la douleur ne présentait aucune exacerbation ni par le contact, ni par la pression, ni par la mise en jeu des différents muscles de la région. Nulle trace de gonflement quelconque ; rien d’appréciable à la vue; pas de fièvre, appétit normal.

Le médecin ordinaire du malade lui dit que c’étaient des « douleurs rhumatismales » et lui donna tout de suite la médication usuelle en pareil cas ; salicylate de soude en potion, salicylate de méthyle en embrocations, Le résultat thérapeutique fut douteux, car le malade resta encore trois semaines avec ses douleurs, celles-ci gardant toujours les mêmes caractères. Soudainement elles disparurent comme elles étaient venues, sans cause ‘appréciable.

Le mois de décembre 1906, celui de janvier 4907 et la première moitié de février, furent excellents; le malade ne s'apercevait plus de rien; il avait même oublié «ses rhumatismes », malgré la saison froide et humide, lorsque, vers le 15 février, il ressentit, au niveau des dernières côtes gauches, des tiraillements douloureux spontanés, de fortes secousses douloureuses, comme des « décharges électriques », qui l’agacèrent au plus haut point. Cela dura quatre à cinq jours, puis tout rentra dans

A l'ordre. On mit encore tous ces symptômes sur le compte des «rhumatismes ». 2

17 mars 1907. — Je transcris à peu près textuellement les paroles de Me M. P... « C'était le dimanche de la Passion; nous revenions de la messe vers 9 heures du matin. Nous avons trouvé mon mari assis sur un fauteuil, dans le salon, pâle comme un mort, défiguré comme par une atroce souffrance, les traits contractés, la respiration courte, difficile et entrecoupée de gémissements et de plaintes; il se tenait le côté gauche de la poitrine et le comprimait de toutes ses forces avec ses deux mains. Comme nous lui demandions ce qu'il avait et ce qui lui était arrivé, il nous répondit qu'après notre départ de la maison, vers 8 heures du matin, il était descendu à la cave chercher du bois, et qu'en remontant, chargé d’une bonne brassée de bois qu'il venait de scier, il avait été pris subitement d'une atroce douleur dans la poitrine qui lui avait coupé la respiration. Il lui sembla que quelque chose s'était rompu dans sa poitrine; alors il avait lâché le bois et était tombé, plutôt qu'il ne s'était assis, sur les marches de l'escalier. Cet ‘état persista pendant un bon quart d'heure, tellement douloureux, qu'il ne pouvait se remuer pour remonter l'escalier. Enfin, il put gagner le salon, où il s’assit dans un fauteuil en nous attendant. Je vous ai dit dans quel état nous l'avons trouvé à notre rentrée à la maison. »

On manda le médecin de la famille, qui dit que tout cela était dû à « La rupture d’alvéoles pulmonaires dans le côté gauche sous l'influence des efforts faits par le malade dans sa cave ». Il prescrivit des frictions et une potion avec un régime quelconque.

Toute la journée du dimanche, les douleurs de côté persistèrent, surtout à la base de la poitrine; la nuit fut mauvaise. Mais le lendemain, les symptômes douloureux s'amendèrent et disparurent peu à peu. Le malade, complètement remis de $a secousse, put reprendre ses occupations dès le mardi 19 mars.

27 mars. — Comme le médecin venait tous les deux ou trois jours pour suivre «les conséquences de la rupture des alvéoles pulmonaires », «le jour du mercredi saint », le malade attira son attention sur une « petite grosseur », du volume d’une

MER) ne

noisette qu'il venait de remarquer au-dessus de la clavicule gauche, « grosseur » qui était douloureuse à la pression, et qui même, au dire du malade, était le siège de petits élancements spontanés.

On diagnostiqua « une adénite avec menaces d'abcès », abcës qu'on se proposait d'ouvrir au moment opportun, si cela devenait nécessaire. Une pommade jaune fut prescrite et un régime diététique sévère institué, mais le caractère du malade changeait déjà de jour en jour, et c'est ce malencontreux régime qui le brouilla avec son médecin ordinaire, celui ei ayant prohibé avec intransigeance tous les légumes, surtout le chou, celui-là prétendant ne se nourrir que de choses défendues et avoir une horreur invincible pour les viandes de toutes sortes.

31 mars. — C'est dans ces circonstances que je recueillis la succession de mon confrère et que je fus appelé pour la première fois auprès de M. P..., le jour de Pâques, 31 mars 1907. Depuis ce jour, je l'ai soigné jusqu'à sa dernière heure; il me fit peu d'infidélités : une première fugue à Vichy, dans l'été 1908, et une seconde à Paris, l'automne suivant, pour tâter de l'électricité et des électriciens.

31 mars. — J'examine le malade avec la plus scrupuleuse attention : je ne trouve rien dans les plèvres, rien dans les poumons, rien au cœur, rien dans l'abdomen; ancun organe ne me paraît touché.

Le ganglion sus-claviculaire gauche attire seul mon attention. Et c’est seulement pour « cette grosseur » qu'on ma appelé, le malade étant complètement débarrassé de ses phénomènes douloureux depuis une dizaine de jours.

C’est un ganglion, gros comme une grosse noisette, lisse, tendu, mobile, donnant une sensation de rénitence ou de fausse fluctuation, légèrement douloureux à la pression, gênant le port du faux-col de la chemise ; la peau a sa couleur normale; l'adénopathie ne s'est certainement propagée ni à la peau ni au tissu cellulaire ambiant.

Ce ganglion a du reste évolué pendant tout le cours de la maladie d'une façon des plus bizarres : je l'ai vu parfois comme

un abricot, empêchant le malade de boutonner son faux-col; j'ai même proposé, un jour, de l'enlevèr, tant il était gênant; j'ai vu ce même ganglion atteignant tout juste le volume d'un pois, se

. cachant derrière la elavicule, où il fallait savoir à l'avance qu'il se trouvait pour aller le dénicher. M. Chauffart l'a vu gros comme une noisette, en juin 1907; le confrère de Vichy qui vit le malade en juin 1908, ne s'aperçut pas de la présence de ce ganglion; M. Témoin, en novembre de la même année, le vit de la grosseur d’une noix et ne put s'empêcher de s’écrier : « Ce ganglion est bien bizarre ! » Il avait alors, et a toujours eu, du reste, les mêmes caractères que j'ai décrits tout à l'heure. Quand le malade mourut, deux mois après l'intervention exploratrice de M. Témoin, le ganglion avait complètement disparu. En somme, je l'ai vu disparaître et réapparaître alternativement cinq ou six fois dans le cours de la maladie, et, quoiqu'on ait donné de

. l'iodure, du eacodylate, de l'arrhénal et de l'atoxyl, je né puis, en toute sincérité, attribuer à une cause quelconque soupçonnée de moi ces curieuses oscillations.

J'assurai au malade qu'il n'aurait pas d'abcès; mais je dis à la famille que ce qu'il avait ne valait certainement pas mieux, bien que je fusse dans l'impossibilité momentanée de me prononcer d'une façon ferme. Jamais, en effet, depuis cette première visite, il n'est entré dans mon esprit que je pusse avoir affaire à autre chose qu'à un cancer. Dans ma pensée, l'organe atteint n'avait pas encore protesté ni poussé son cri de douleur, comme les filets du pneumo-gastrique et des splanchniques sur lesquels marchaient les ganglions déjà infectés du médiastin postérieur et de l’arrière-cavité des épiploons.

10 maï-2 juin. — L'accalmie qui suivit l'ictus pseudo-tabétique dura jusqu'au 10 mai. Ce jour-là, le malade ressentit des douleurs lancinantes très aiguës à la base de la poitrine à droitet c'était le même genre de douleurs qu'il avait ressenties du côté œauche en février. Puis, au bout de cinq à six jours, ce fut dans les reins que ces douleurs se propagèrent, et cette fois des deux côtés ; ces douleurs avaient cela de particulier que les mouvements, la marche surtout, les atténuaient, les faisaient même

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disparaître. Le malade passait ses nuits à se promener dans sa chambre, le séjour au lit étant devenu insupportable. Des fois, il sentait de véritables douleurs en ceinture, « un cercle douloureux », au niveau de la partie supérieure du bassin. Enfin, dans les derniers jours de mai, le testicule gauche devint tellement douloureux, que j'eus beaucoup de peine à persuader au malade qu'il n'avait aucune lésion de cet organe, que c’étaient encore des névralgies, comme il en avait eu en bien d’autres endroits depuis six mois, que toutes étaient dues à la même cause, que tout cela était « taches de la même encre ».

Le mois de juin fut franchement mauvais, les nuits surtout. L'état général se maintenait pourtant aussi satisfaisant que possible.

L'examen méthodique et approfondi de la poitrine et de l’abdomen, que je pratiquai plusieurs fois, resta toujours négatif, Je ne trouvai nul signe d’adénopathie trachéo-bronchique, et je pensai que j'avais affaire à un néoplasme de l’arrière-cavité des épiploons, situé au voisinage immédiat du canal thoracique, qui avait été infecté d'emblée. La précoce apparition du ganglion sus-claviculaire me semblait un argument décisif en faveur de cette localisation.

Le 4 juin, j'avais appelé en consultation un confrère de la ville, qui localisa la tumeur vers la paroi postérieure de l’estomac. Le dégoût de la viande, toujours persistant, quoique l’appétit fût conservé, semblait donner quelque fondement à cette opinion ; Je finis par la partager, mais sans enthousiasme. C'est, du reste, avec ce diagnostic, accompagné de toutes sortes de réserves, que j'adressai, le 25 juin,le malade à Paris, à M. Chauffard, en le priant de me donner son avis sur ce cas si embarrassant.

26 juin. — M. Chauffard me répondit à la date du 26 juin: « Votre malade est bien énigmatique, car, n’était son ganglon, on penserait plutôt à une crise viscérale anormale (néphrétique ou pancréatique) qu'à un épithélioma. Pour préciser un peu les choses, je lui fais faire demain un chimisme gastrique.

« l'existence du ganglion est évidemment un gros argument

Je en faveur du néoplasme. Où siège celui-ci? Peut-être à l’estomac,comme vous le supposez (et c'est là où le chimisme va intervenir); peut-être au corps du pancréas, car rien ne donne des syndromes douloureux plus aigus et plus bizarres que les noyaux primitifs du pancréas. Examinez les fèces au point de vue d’une Stéarehée possible.

« Pesées méthodiques.

« L'absence de troubles gastriques persistants n'est pas en faveur d'une localisation stomacale.

« Aucun signe de tabes ou d’addisonisme., »

Voici le chimisme stomacal] fait par M. Carrion.

Analyse du liquide stomacal, n° 13273.

Liquide extrait soixante minutes après le repas d'épreuve : pain rassis, 60 grammes ; infusion légère de thé, 260 centimètres cubes.

Caractères du liquide : abondant, 90 centimètres cubes; mal émulsionné, fluide.

Les éléments sont dosés en HCI pour 100 centimètres cubes de

liquide.

Chiffres Chiffres normaux. trouvés.

A'GIdITEMOIAlE nu Le A 0,189 0,184 Acide chlorhydrique libre . . . gl 0,044 0,014 Chlore combiné organique . . . . C OMICSMOTSE CAEN ECC ON HE C2:0,212% 0,252 GDIORE LOTIR RENE qe OSA NOT AS Chlore minéral. ere te 0 F CMO0O0A 220 A—H due ee ——<— d DOM OMET RADDORL, 02. C L [Ê :

BAUDOUIN Rte F Ac r10

Peptones très abondantes, syntonine ; acide gras, 0.