OBSERVATION IX

(X. — Bull. Soc. anal., 1876, p. 176.)

Cirrhose atrophique et cancer massif du lobe hépatique droit. — Carcinose secondaire du péritoine^ des ganglions du médiastin, du péricarde et du cœur.

Gr. M., 64 ans, entrée à la maison de santé le 15 février 1876. Cette femme se dit malade depuis trois mois. C’est à dater de

celle époque qu’elle a commencé à perdre l’appélil, les forces. Déjà auparavanl, elle élait parfois sujelle à des épislaxis qui, dans ces derniers lemps, sonl devenues plus fréquenles; elle éprouvail aussi des douleurs vagues au creux épigastrique.

La malade dit n’avoir jamais eu d’habitudes alcooliques; mais d’après les déclarations de sa belle-fille, elle buvait de l’eau-de-vie en quantité. Du reste, elle avait souvent des pituites le matin. Il y a six semaines environ, la malade s’est aperçue que son ventre grossissait. Trois semaines après est survenu de l’œdème aux jambes.

16 février. — La face est pâle, un peu terreuse, sans teinte ictérique. Développement considérable de l’abdomen. Ascite abondante ; sensation de flot très manifeste, malgré la grande épaisseur de la paroi abdominale. Les veines sous-cutanées abdominales se dessinent mais non d’une façon exagérée.

Le foie est diminué de volume. La limite de la matité ne descend pas jusqu’au rebord des fausses côtes. Pas de tumeur épigastrique. Les deux membres inférieurs sont également œdématiés.

Au cœur, les battements sont réguliers, mais les bruits sont un peu sourds, et le choc de la pointe ne se sent pas très bien. Du côté de la poitrine on entend quelques râles muqueux à la base des deux poumons.

Les urines sont chargées de sels qui forment un dépôt considérable ; mais il n’y a pas trace d’albumine. Pas de diarrhée ; pas de vomissement.

Diagnostic; Cirrhose.

19 février. — La malade s’affaiblit graduellement ; elle ne mange pas, la langue est sèche, les urines sont rares, l’infiltration augmente ; dans la poitrine les râles fins et les râles muqueux se généralisent.

20 février. — Suffocations. Sueurs abondantes sur tout le corps. Refroidissement des extrémités.

21 février. — Morte dans la nuit, à deux heures du matin.

Autopsie. — Epaisse couche de graisse sur la paroi abdo-

minale. La cavité péritonéale contient environ 4 litres d’un liquide citrin, sans coagulations fibrineuses.

Le foie est petit ; à sa surface se dessinent très bien des grains granuleux ; à la coupe on reconnaît les lésions de la cirrhose au début : aspect marbré, points jaunes entremêlés de points violacés. Le tissu est dur et crie sous le scalpel, et ne se laisse déchirer qu’avec difficulté. Les veines sus-hépatiques sont remplies de sang noir coagulé. Indépendamment de ces altérations, il existe sur le lobe droit du foie, un noyau cancéreux unique, occupant presque toute l’épaisseur du foie. Ce noyau, plus gros qu’un poing d’adulte, est ramolli à son centre, et fait saillie à la surface. 11 présente tous les caractères que l’on a assignés au cancer primitif du foie. A son passage au niveau du bord postérieur du foie, la veine cave inférieure est remplie de caillots décolorés. Au-dessous, le sang est coagulé, mais noir. Au-dessus du diaphragme, elle est englobée dans une masse de ganglions cancéreux, d’aspect lobulé, lesquels ont envahi le péricarde. Le feuillet pariétal du péricarde adhère à l’oreillette droite, et à la surface interne de cette oreillette, on voit des fongosités qui' ferment incomplètement l’embouchure de la veine cave inférieure. Les parois de cette veine ne sont d’ailleurs ulcérées en aucun point. Sur aucune des faces du diaphragme on ne distingue de lymphangitée cancéreuse.

L’estomac est absolument sain : simple injection vasculaire de la muqueuse. Au cardia, sur la tunique externe, existe un petit noyau cancéreux, du volume d’une noisette, et qui ne peut être considéré comme un cancer primitif.

Cœur. — Il n’y a pas de lésion valvulaire au cœur. La surface externe est chargée de graisse, etles parois sont flasques. Rien sur l’endocarde. Le péricarde contient une certaine quantité de liquide.

Poumons. — Noirâtres dans toute leur étendue ; ils ne présentent pas de lésion importante. Les deux poumons adhèrent par leur base à la face convexe du diaphragme, et le poumon est fixé à la paroi thoracique par des adhérences fibreuses.

Les reins et la rate n’offrent pas d’altération apparente. Les corps vertébraux et les côtes, peu résistants, se laissent couper assez facilement. Mais la masse cancéreuse qui enveloppe la veine cave n’adhère pas à la colonne vertébrale.

Réflexions. — Cette observation est intéressante à deux points de vue. On y trouve d’abord un cancer primitif du foie qui est indiscutable, et de plus, l’observation montre que ce cancer primitif peut coexister avec la cirrhose. Le cancer n'avait pas été diagnostiqué pendant la vie, parce que la maladie avait tout à fait l’aspect d’une cirrhose simple. Cependant, la marche rapide de l’infiltration des membres inférieurs aurait pu faire supposer un autre obstacle à la circulation en retour. C’est évidemment la thrombose de laveine cave inférieure qui a déterminé une fin si rapide.

M. Houel. — Un assez grand nombre de cancers du foie, supposés primitifs, ont été déjà présentés à la Société, m.ais pour la plupart, cette interprétation était douteuse. L’exemple actuel paraît incontestable, mais il est tout à fait exceptionnel de voir la cirrhose coexister avec le cancer.

M. Charcot. — L’aspect extérieur est plutôt celui du foie muscade que d’une vraie cirrhose.

Étude microscopique.

Les recherches que nous avons poursuivies avec M. Ilanot sur riiistogenèse du cancer hépatique primitif nous ont montré, dans tous les cas où elles nous ont conduit à un résultat positif, que les éléments néoplasiques procèdent des cellules hépatiques. Dans une étude microscopique, le terme cancer doit donc céder la place au terme épithéliome.

D’après la disposition des éléments épithéliomateux et du stroma conjonctif, on peut reconnaître au cancer

hépatique primitif trois formes histologiques : la forme alvéolaire ; S'" la forme trabéculaire ou tubulée ; S*" la forme trabéculo-alvéolaire ou tubulo-alvéolaire. Ces trois formes appartiennent, bien qu’avec une inégale fréquence, au cancer massif et au cancer nodulaire, au cancer isolé et à l’hybridité cancer et cirrhose. Il n’est donc point de forme anatomo-microscopique correspondant exclusivement à l’une des formes anatomo-macroscopiqnes du carcinome primitif du foie. En d’autres termes, l’étude bistologique du cancer massif ne comporte rien de spécial, et se rattache à l’étude histologique générale du cancer hépatique primitif.

Ce serait une erreur de croire que l’épithéliome alvéolaire hépatique primitif se montre constamment avec les mêmes caractères. Si le stroma conserve dans tous les cas une disposition assez uniforme, les éléments néoplasiques contenus dans ses logettes sont susceptibles de variations notables dans leurs dimensions, leur forme et leurs caractères micro-chimiques.

Après avoir comparé entre eux les différents faits d’épithéliome alvéolaire que nous avons eu l’occasion d’étndier, nous avons cru devoir en distinguer quatre types principaux : E Tépithéliome alvéolaire à cellules gigantesques; 2° l’épithéliome alvéolaire à petites cellules polyédriques; 3°répithéliome alvéolaire à cellules cylindriques; 4° l’épithéliome alvéolaire à cellules polymorphes.

L’épithéliome alvéolaire à cellules gigantesques et l’épi-

théliome alvéolaire à cellules cylindriques sont d’une grande rareté. Nous ne les avons rencontrés qu’une seule fois chacun. Dans l’un et l’autre cas, le cancer affeclaitîa disposition nodulaire.

L’épithéliome alvéolaire à petites cellules polyédriques est plus commun. Nous en avons observé trois exemples. Deux fois il s’agissait de cancers nodulaires, une fois de cancer massif. Ce dernier fait trouve ici naturellement sa place.