OBSERVATION VIII

(Picot, Leçons de clinique médicale, 1884, p. 57.)

Cirrhose atrophique et cancer massif du lobe hépatique droit.

Femme de 77 ans, venue à l’hôpital pour se guérir de violentes douleurs qu’elle ressentait depuis environ deux mois dans la région de l’hypochondre droit, et contre lesquelles elle avait employé, mais en vain, des vésicatoires et une médication interne sur la nature de laquelle elle n’a pu donner aucun renseignement.

Bien que cette femme répondît fort mal aux questions, elle put apprendre que, longtemps déjà avant l’apparition de ses douleurs, elle avait éprouvé d’autres manifestations morbides. C’étaient des troubles de digestion, des pesanteurs du côté de l’estomac et du ventre, des nausées, un dégoût pour les aliments, particulièrement pour la viande, enfin, de loin en loin, des vomissements. Ces vomissements, toutefois, n’avaient jamais été composés que de matières glaireuses, parfois bilieuses, et de matières alimentaires; jamais ils n’avaient renfermé de sang; jamais ils n’avaient été de couleur noire.

En insistant auprès de la malade, on put apprendre que ses parents étaient morts très vieux; mais elle ne put renseigner sur les maladies qui avaient amené la mort de son frère et de ses deux sœurs, décédés, du reste, depuis longtemps déjà. Quant à elle, jusqu’à l’âge de soixante ans, elle s’était admirablement portée, avait eu plusieurs enfants, encore vivants, et, à cette époque, il y avait dix-sept ans par conséquent, avait été atteinte d’une fluxion de poitrine dont elle

(1) Cette observation remarquable a été légèrement modifiée par nous dans son mode d’exposition. De plus les réflexions et considérations de tout point judicieuses auxquelles elle a donné lieu chemin faisant ont été laissées de côté.

ne pouvait plus préciser le sièj^^e. Depuis lors, elle toussait tous les hivers, mais ne s’en préoccupait pas.

En portant l’attention sur l’hypochondre droit, on remarquait immédiatement une modification de la plus haute valeur. Toute cette région était cornme voussurée et comme projetée en avant et en dehors; et en mesurant sa circonférence au niveau d’une ligne passant par l’appendice xyphoïde, on la trouvait plus grande de 0“,04 que celle du côté opposé. Dans toute cette région on constatait une résistance considérable et l’on trouvait une matité compacte, absolue.

La matité en question n’existait pas seulement, du reste, sur l’hypochondre droit; elle dépassait le rebord des fausses côtes d’un travers de doigt sur la ligne axillaire, de 3 travers de doigt sur la ligne mamelonnaire, d’une main entière au niveau de l’appendice xyphoïde et gagnait, en suivant cette limite inférieure, le rebord des fausses côtes du côté opposé. En haut, ses limites étaient formées par une ligne horizontale qui passait par le mamelon droit, sous l’aisselle, et allait ainsi gagner la colonne vertébrale.

Il résultait de là qu’en avant, la matité mesurait sur la ligne médiane sur la ligne mamelonnaire 0°",13 et sur la

ligne axillaire 0“,16; qu’en arrière, elle allait depuis 2 travers de doigt au-dessous de l’angle inférieur de l’omoplate jusqu’à la base. Cette matité avait encore ceci de particulier, qu’elle ne variait pas de forme avec les différentes positions de la malade.

Une semblable modification appelait l’attention sur le foie tout d’abord. Et en effet, dans la région mate dépassant le rebord des fausses côtes droites, occupant la région épigastrique, l’on trouvait facilement cet organe, dont l’on pouvait facilement aussi sentir le bord tranchant. L’on remarquait de même que toute la surface de l’organe était parfaitement lisse, ne présentait pas la plus légère inégalité, la moindre bosselure.

Les signes physiques fournis par l’examen de la poitrine étaient les suivants : en avant, la respiration était à peu près

normale. En arrière, dans tonte la région mate, c’est-à-dire depuis travers de doigt au-dessous de l’angle inférieur de l'omoplate jusqu’à la base, les vibrations thoraciques avaient disparu ; la respiration avait fait place à un silence absolu. En somme, c’étaient là les signes ordinaires de la présence d’un épanchement pleurétique, et il n’y avait ni pectoriloquie phonétique, ni pectoriloquie aphone.

L’hypothèse d’un cancer pleuro-pulmonaire étant écartée, il restait la possibilité d’un épanchement pleurétique, ou celle d’un kyste hydatique pleural. Il pouvait s’agir également d’un kyste hydatique du foie développé sur la face convexe. Afin de trancher la question, une ponction exploratrice fut décidée. Elle fut pratiquée au moyen de l’appareil Dieulafoy. Le trocart fut enfoncé sur la ligne axillaire dans le sixième espace intercostal. Il ne fut retiré que quelques gouttes de sang. Dès lors, il était devenu évident qu’il ne s’agissait pas d’un épanchement pleurétique refoulant le foie en bas, et que selon toute probabilité il ne s’agissait pas d’un kyste hydatique.

L’attention était donc portée exclusivement sur le foie. L’hypertrophie paludéenne et la cirrhose hypertrophique étant éliminées, l’on était amené à supposer, en faisant les plus grandes réserves, l’existence d’un cancer du foie. Sans doute, on ne rencontrait pas, dans le cas particulier, ces tumeurs cancéreuses multiples, qui, dans la majorité des cas de cancer du foie, font saillie à la surface de l’organe, sous la forme si connue de marrons du foie. Sans doute, la surface du foie, comme son bord libre, était absolument lisse, et ne présentait pas la plus légère inégalité appréciable ; mais ne pouvait il pas se faire que les tumeurs cancéreuses fussent situées dans des régions inaccessibles à l’exploration? Ne pouvait-il pas se faire, surtout, que l’on eût affaire à cette forme rare du cancer du foie, qui consiste en une tumeur unique pouvant atteindre un volume considérable? Le diagnostic porté fut le suivant : Cancer primitif du foie propagé au diaphragme et envahissant la plèvre droite.

Les viscères abdominaux et les organes génito-urinaires ne

reiilermaient aucune tumeur cancéreuse. Le cœur n’offrait rien de particulier. Dans les urines la proportion d’urée n’avait pas varié.

Dès le 5 décembre la malade s’affaiblissait de plus en plus ; l’œdème des membres inférieurs augmentait, la quantité de liquide épanché dans l’abdomen devenait de plus en plus considérable, et dans le côté gauche de la poitrine il se faisait un épanchement. La matité s’élevait d’abord jusqu’à l’angle inférieur de l’omoplate, puis deux jours plus tard, à 3 travers de doigt au-dessus de cet angle et dans la région envahie l’on constatait la disparition des vibrations thoraciques et l’existence d’un souffle tubaire faible à l’expiration. En même temps, les fonctions digestives se troublaient de plus en plus, les vomissements étaient journaliers et la diarrhée s’établissait malgré le régime lacté institué.

La terminaison fatale ne pouvait tarder, et la malade succomba dans le marasme le 13 décembre.

Autopsie. — A l’ouverture du corps, on constate un épanchement dans l’abdomen; la quantité de liquide épanché dans le ventre peut être évaluée à environ 2 litres. Le foie déborde les fausses côtes de 3 travers de doigt : il s’avance à travers la région épigastrique vers l’hypochondre gauche, qu’il atteint au niveau de la ligne mamelonnaire. Les intestins sont lavés, comme ils le sont d’habitude dans les cas d’ascite.

Quand on a enlevé le sternum, on voit que le foie refoule du côté droit le diaphragme, de manière à remonter ce muscle à droite, jusqu’au niveau de la troisième côte. Le diaphragme représente donc un plan oblique, incliné de droite à gauche, depuis la troisième côte droite jusqu’à la septième côte gauche. Le foie est adhérent par sa face supérieure au diaphragme et dans toute son étendue par des tractus fibreux assez solides.

Dans la plèvre droite on trouve environ un litre et demi d’un liquide absolument séreux, sans aucun flocon fibrineux ; il n’y a pas d’adhérences entre les feuillets pariétaux et viscéraux de la plèvre. Dans la plèvre gauche, il existe à peu près

un demi-litre de liquide. Le péricarde contient aussi un épanchement dont la quantité peut être évaluée à 60 grammes environ.

Le foie, extrait du corps, présente des aspects différents suivant les régions que l’on examine. Toute la partie supérieure du lobe droit est molle au toucher et forme une tumeur considérable du volume d’une tête de fœtus environ. Cette tumeur est recouverte par le diaphragme qui lui adhère intimement et dont la surface pleurale est recouverte d’un lacis très développé de vaisseaux capillaires. C’est cette tumeur du lobe droit qui, faisant saillie vers la concavité du diaphragme, avait refoulé ce muscle, de manière à lui faire prendre la position oblique dont il a été question plus haut.

Les vaisseaux capillaires de la face pleurale du diaphragme se dirigent vers l’ouverture œsophagienne de ce muscle et vont se jeter dans les veines qui l’entourent. Tout le lobe droit du foie, à l’exception d’une zone d’environ 4 travers de doigt à partir du bord inférieur de l’organe, et à partir du sillon longitudinal de séparation des deux lobes^ fait partie de la tumeur, et les régions qui n’en font pas partie, tant dans le lobe droit que dans le lobe gauche, sont dures au toucher, ratatinées, offrant l’aspect extérieur que l’on rencontre dans la cirrhose atrophique (cirrhose de Laënnec). Le foie pèse en totalité 2,600 grammes.

Quand on pratique des coupes sur l’organe, dans les régions situées en dehors de la tumeur, on constate l’exactitude du diagnostic anatomique basé sur l’aspect extérieur. Ces coupes montrent un tissu hépatique durci, criant sous le scalpel, et dans lequel il est facile, par l’examen macroscopique seul, de reconnaître les altérations de la cirrhose signalée plus haut. Quant aux coupes faites sur la tumeur, elles présentent à l’étude un aspect particulièrement remarquable. A la périphérie, elles montrent un tissu de coloration blanchâtre, très mou, dans lequel il est absolument impossible de reconnaître la structure du tissu hépatique. On y constate, même à l’œil nu, de grands alvéoles, limités par des tractus de tissu con-

jonctif, et remplis de ce tissu blanchâtre dont il a été fait mention. A partir d’environ 0“,06 à 0“,06 de la périphérie, l’aspect de la coupe change complètement. Dans cette région centrale, la tumeur hépatique est très ramollie ; elle est transformée en une sorte de bouillie épaisse, sanglante dans certaines régions, rouge noirâtre dans d’autres, grise jaunâtre dans la plus grande étendue. Cette tumeur offre donc manifestement les caractères macroscopiques du cancer massif du foie.

Les voies biliaires, qui sont si fréquemment le point de départ de la carcinose hépatique, ont été l’objet d’un examen sérieux. Soit dans les canaux hépatiques, soit dans le canal cystique et la vésicule biliaire, soit enfin dans le canal cholédoque, il n’existait aucune lésion. Dans la vésicule il n’y avait pas de calculs et l’ampoule de Vater était à l’état normal.

L’estomac, l’intestin grêle, le gros intestin, le rectum jusqu’à l’orifice anal, n’étaient le siège d’aucune tumeur. Dans l’estomac, il existait vers la grande courbure une^ région injectée, mais sans trace de dégénérescence carcinomateuse. Le pancréas n’offrait rien de particulier. La rate était augmentée de volume, pesait 200 grammes, et son tissu paraissait atteint d’une altération sclérotique, comme le faisaient penser les stries fibroïdes que l’on remarquait sur la coupe. Cette lésion était en rapport avec la sclérose atrophique qui existait sur les régions du foie échappées à l’altération carcinomateuse.

Les poumons n’offraient aucune lésion essentielle. A leur base il existait une congestion assez intense, résultat de l’agonie lente qui avait précédé la mort; mais sur les nombreuses coupes pratiquées il n’y avait aucune trace de production cancéreuse. La plèvre viscérale droite n’était pas davantage atteinte de carcinose. Le cœur était surchargé de graisse, particulièrement le long des artères coronaires. La valvule tricuspide avait une teinte opaline, elle était un peu plus épaisse qu’à l’état normal.

Un léger épaississement semblable existait aussi sur la

valvule mitrale. Quant à rorilice aortique, il était atteint d’athérome et des plaques se rencontraient au niveau de Tin- j sertion des valvules, dans les nids de pigeon et au pourtour . des orifices des artères coronaires. Des plaques semblables, , peu nombreuses toutefois, se voyaient aussi le long de l’aorte ; on pouvait les suivre jusqu’au niveau de la naissance des artères iliaques. Nulle part, du reste, ces plaques d’athérome n’étaient ulcérées.

Les reins étaient simplement congestionnés; mais sur les coupes, tant dans la région corticale que dans la région médullaire, il n’existait aucune lésion. Les uretères, la vessie, l’utérus et ses annexes étaient sains. Dans le cerveau, il existait un léger état athéromateux des artères de la base.

Examen histologique (pratiqué par M. Dallidet.) — Dans les points de la tumeur qui sont en voie de prolifération active, on constate que les cellules épithéliales forment des amas, circonscrits par des faisceaux conjonctifs, entre-croisés de façon à constituer des alvéoles ou espaces qui sont d’une étendue très considérable, communiquant les uns avec les autres, comme s’il s’agissait d’un tissu caverneux; ces espaces ont une forme arrondie. Il est nécessaire d’employer un très faible grossissement pour bien les distinguer, tant ils sont étendus dans le cas particulier. On remarquera que, dans leur intérieur, les cellules épithéliales forment des groupes qui sont séparés les uns des autres par un stroma conjonctif, formé de minces fibrilles et de cellules fusiformes, qui contient des vaisseaux sanguins d’apparence normale. Si on examine ces cellules, on voit que les unes sont sphériques, les autres polygonales, avec des angles plus ou moins aigus. Quelques-unes se présentent en forme de fuseau ou de baguette.

En somme, elles ne présentent aucune forme spéciale, et sont toutes semblables à celles des cancers des autres régions. Dans quelques points cependant, elles sont devenues grenues; leur contour est effacé, le noyau seul est bien visible et des granulations graisseuses ont envahi leur masse

protoplasmique. On assiste là au premier stade de la dégénérescence granulo-graisseuse.

Le tissu conjonctif qui entoure la masse morbide est dense. Il est parcouru par de nombreux vaisseaux larges et béants qui en font un véritable tissu caverneux. Il contient, dans son intérieur, des travées de cellules hépatiques, parallèles à la direction, et qui sont les derniers vestiges des lobules hépatiques. On ne confondra pas ces cellules avec celles du carcinome ; elles sont moins brillantes, plus granuleuses, et le noyau en est moins apparent. A mesure que l’on se dirige vers le tissu hépatique, on voit plus distinctement les lobules qui sont congestionnés, dont les cellules sont dissociées par la distension des vaisseaux capillaires qui les entourent. Enfin, la capsule de Glisson est notablement épaissie.

Tous les vaisseaux qui sillonnent le tissu hépatique présentent des phénomènes d’inflammation. Leur cavité est considérablement plus grande, et leur paroi très hypertrophiée. La paroi interne est surtout augmentée de volume. Dans le centre du vaisseau, on voit une désquamation épithéliale abondante.

Sur une des préparations, on voit une veine remplie de cellules carcinomateuses, ainsi qu’un vaisseau lymphatique contenu dans la capsule de Glisson.