HISTORIQUE

Pendant de longues années les affections du pancréas ont été presque totalement ignorées ; les traités de pathologie restaient muets à leur égard et c’est à peine si de temps à autre une courte monographie venait apporter son tribut à l’histoire nosologique de cette glande impopulaire. Certains auteurs, Roux et Baillie entre autres, allaient jusqu’à nier que cet organe pût être le siège, non seulement de cancer, mais encore de toute autre maladie. Plus récemment Tanchon, Marc d’Espine et Lebret n’admettaient pas davantage la localisation du cancer sur cet organe. C’est alors que parurent les premiers travaux vraiment probants sur les néoplasies du pancréas, notamment les deux observations de Mondière que l’on trouvera rapportées plus loin. A partir de ce moment l’esprit étant éveillé de ce côté, les cas cités furent nombreux, mais il fut admis tout d’abord que si la diathèse cancéreuse pouvait se propager à cette glande, elle ne pouvait en aucun cas y prendre naissance ; telle fut du moins l’opinion de Bayle, Cayol et Franck (1). Enfin en 1864 Ancelet (2) par une statistique de 195 cas

(1) Franck (Jean-Pierre). Traité de méd. prat., traduit du latin par Gondareau. Paris, 1842.

(2) Ancelet. Etude sur les maladies du pancréas , 1864.

jeta un nouveau jour sur la question et montra que 1 8 fois la lésion avait été limitée au pancréas et qu’un bien plus grand nombre d’autres, elle avait débuté par cette glande et que ce n’était que par la suite qu’elle avait envahi les organes voisins.

En résumé il existe aujourd’hui, d’abord la statistique d’Ancelet, puis une série de 29 observations de Williegk et une autre de 37 de Da Costa (1); nous-même en puisant dans la littérature médicale avons pu réunir 48 observations et c’est en les comparant toutes entre elles que nous allons essayer de mettre en évidence les symptômes les plus saillants pouvant mettre les cliniciens sur la voie de ce diagnostic toujours difficile, parfois même impossible dans certains cas comme dans celui par exemple qui se trouve relaté dans notre observation XXXIX.

(1) Da Costa. Cancer du pancréas. North. Amer. Rev., 1858.

ÉTIOLOGIE

Bien des causes ont été invoquées pour expliquer la localisation de la diathèse cancéreuse sur le pancréas. Pour Frank, la raison principale serait une mauvaise alimentation ; pour Salmuth, c’est h alcoolisme qu’il faudrait incriminer. Le surmenage, les excès, les chagrins ont été mis successivement en avant par les auteurs. Enfin, depuis quelques années, on s’est demandé si l’on ne devait pas rattacher la carcinose à la grande série des affections microbiennes. Il ne nous a pas semblé inutile, au début d’une étude sur une des formes du cancer viscéral, d’étudier l’étiologie microbienne ou non du cancer, aussi allons-nous essayer de résumer rapidement les travaux faits dans cette voie et de montrer l’état actuel de la question (1).

Depuis quelques années déjà, l’étiologie d’un grand nombre de maladies a été bouleversée par les découvertes récemment faites sur le rôle pathogénique des microbes ; ils ont permis d’expliquer l’origine et l’évolution dTm grand nombre de phénomènes morbides. Les doctrines

(1) Nous adressons nos affectueux remerciements à notre excellent ami Em. Leredde, interne des hôpitaux, qui a bien Voulu nous prêter le concours précieux de sa compétence en cette matière, pour la rédaction de ce chapitre.

pastoriennes avaient surtout cet avantage immense de mettre en main de l’observateur pour ainsi dire la cause des maladies, de lui permettre de la manier et de l’étudier par l'expérimentation scientifique.

Certaines maladies sont cependant, dès le premier jour, restées en dehors de la théorie pastorienne, telles les dystrophies, les maladies par déviation de la nutrition ; pour la goutte, le diabète, les rhumatismes chroniques, il n’v a jamais eu de doute. En somme, les diverses maladies tendent à rentrer dans une des deux classes ainsi opposées Tune à l’autre : maladies d’origine extrinsèque, parasitaires si l’on peut dire et maladies d’évolution de nutrition, de cause intrinsèque. Parmi les premières, les grandes affections contagieuses et épidémiques, parmi les secondes, les troubles trophiques en prenant ce mot dans son sens le plus général.

Il est inutile de dire quel bénéfice la pathologie générale a retiré des découvertes récentes. Elles ont constitué un groupe morbide parfaitement net; une fois la cause .microbienne trouvée dans une affection, l’esprit ne peut aller plus loin, il ne reste qu’à étudier le mode d’action de cette cause.

Mais il en estf autrement du deuxième groupe ; sans doute l’étiologie des maladies qui y sont comprises restera toujours plus complexe, plus difficile à étudier. Aussi n’est-il pas étonnant qu’avant de se lancer dans cette étude von essaye de bien limiter le champ des recherches. Nombre de maladies ne sont pas encore rentrées dans un des deux groupes que nous avons indiqués et

— line nous paraissent effectivement pas pouvoir rentrer nettement dans l’un ou l’autre.

Ceci est vrai en particulier du cancer, qui a semblé pendant longtemps faire partie du groupe des maladies d’évolution, tandis que maintenant il semble se rapprocher des maladies infectieuses dans les cas où il se généralise ; on peut dire qu’aujourd’hui il est à cheval entre les deux groupes.

Tout d’abord peut-on, à priori, comparer le cancer aux maladies infectieuses et y a-t-il analogie entre les processus anatomiques? C’est ce que conteste M. le Dr Brault et nous le suivrons dans cette étude (1).

Le sens du mot cancer est devenu bien vague ; MM. Cornil et Ranvier ont voulu lui substituer le mot de carcinome représentant des tumeurs développées aux dépens du tissu conjonctif, ayant un stroma disposé en alvéoles remplis de cellules. Il semble démontré à l’heure actuelle que le carcinome n’est pas une forme indépendante, qu’il n’est qu’une variété d’épithélioma ; dans nombre de cas en effet, on a vu un carcinome naître directement d’un épithélium.

Les cellules du carcinome sont dues à la prolifération des cellules épithéliales; c’est à celles-ci que revient la part essentielle dans l’évolution de la tumeur et le stroma n’est qu’un des modes de réaction du tissu ambiant.

Au point de vue clinique, le mot cancer ne se limite pas au carcinome. Toutes les formes d’épithélioma sont susceptibles de se généraliser, de devenir une tumeur

(1) Arch. gèn. de méd., 1885.

maligne, même les épithéliomas dont la forme est lapins tranchée comme les épithéliomas pavimenteux. Puis, d’autres tumeurs se généralisent quelquefois, même des tumeurs très élevées en organisation, tels certains enchondromes du testicule pouvant se développer secondairement dans le poumon, telle la tumeur à ostéoblastes récemment décrite par M. Bouveret (1).

Dans ces conditions, la théorie microbienne s’appliquerait aussi bien au carcinome qu’à Fenchondrome, mais alors certains faits deviennent bien difficiles à expliquer. La généralisation du cancer se fait par les veines et les lymphatiques. Or les tumeurs secondaires passent exactement par les mêmes phases quele néoplasme primitif et en reproduisent trait pour trait la structure. Qu’un épithélioma se développe dans l’intestin par exemple, les noyaux secondaires du foie seront formés de cellules cylindriques comme la première tumeur et leur disposition sera la même. Et c’est justement ce qui est inexplicable dans la théorie microbienne. Au temps ou la structure des tumeurs malignes n’était pas définie, on pouvait croire que la généralisation des tumeurs cancéreuses, des tumeurs tuberculeuses ou des gommes syphilitiques se faisait parle même processus, mais il y a une différence notable. Ce qui est èssentiel dans toute tumeur, dit M. Brault, c’est la cellule, c’est son activité propre ; c’est en se multipliant qu’elle forme une tumeur et ce fait se comprend bien dans l’hypothèse de Cohnheim (2).

Voyons au contraire ce qui se passe dans les maladies

(1) Thèse Paris, 1878.

(2) Allgmeine pathol., t. I.

infectieuses. Elles n’obéissent pas à la loi de Müller qui s’applique aux tumeurs véritables : formation aux dépens d’un tissu qui a son type dans l’embryon ou l’individu complètement développé.

Dans la tuberculose on trouve au premier stade de la granulation un agglomérat d’éléments embryonnaires et au centre des bacilles. Puis la partie centrale dégénère, se caséifie et le bacille meurt. Tout autour se forme un tissu fibreux qui peut arrêter le développement de la granulation. Ici le tissu embryonnaire ne représente que la réaction des cellules contre le bacille. Dans d’autres points de l’économie il se fait des colonies et les tissus réagissent de meme, ils tuent le bacille ou sont tués par lui. Dans les organes riches en épithélium, il se forme en plus des cellules géantes qui n’ont rien de spécifique ; on les a d’ailleurs retrouvées dans les poumons de chien affecté de strongylose, de lapin atteint d’aspergillose, autour de corps étrangers introduits sous l’épiploon (Tillmann), autour des nodules de la morve chronique. Mais, au contraire, un sarcome est une tumeur homogène à cellules égales, à vaisseaux nombreux, tous perméables ; c'est un tissu parfaitement défini.

Les gommes syphilitiques offrent beaucoup d’analogie avec les tubercules et sont comme lui le terme d’une inflammation nodulaire. De même l’agglomération des cellules lépreuses ne forme pas un tissu bien défini.

Dans l’actinomycose, on trouve des nodules inflammatoires contenant au centre les fleurons actinomycosiques ; ce sont de simples lésions irritatives. Dans le rhinosclérome on trouve un tissu embryonnaire avec quelques

grosses cellules contenant au centre des bactéries encapsulées.

Ainsi ce que ces processus ont de commun c’est la destruction du tissu préexistant par les bacilles ; nulle part un véritable tissu ne se substitue aux autres ; on ne trouve que du tissu fibreux de réaction.

Pour expliquer le développement à distance des tumeurs malignes il n’est pointnécessaire d’admettre des microbes spécifiques ; la théorie des embolies lymphatiques et veineuses suffit. L’auteur de cet intéressant travail se trouve donc amené à faire du cancer une classe pathologique distincte des maladies infectieuses. Voyons maintenant, à côté des discussions théoriques, les résultats acquis par l’observation et l’expérimentation.

Nous diviserons notre exposé en deux parties :

A. Le microbe du cancer a-t-il été vu et décrit ?

B. Le cancer est-il au moins contagieux, soit au point de vue expérimental, soit au point de vue clinique ?

A. — Schill, de Dresde, aurait trouvé en 1882 à l’intérieur de sarcomes ou de carcinomes des filaments ayant à leur extrémité des spores brillantes. Toutefois il crut avoir en main, non le microbe du cancer, mais de simples variétés de champignons de la moisissure.

Rappin (1) aurait trouvé des mierocoques dans les mêmes conditions. En outre, la culture donnerait un diplocoque toujours identique à lui-même.

Jusque-là ces recherches n’avaient pas eu grand retentissement. Il en est autrement de celles de Scheurlen (2).

(1) Recherches sur l’étiologie des tumeurs malignes. Nantes, 1887,

(2) Soc. de méd. de Berlin , 1887.

Dans des cultures faites sur le sérum retiré dun épanchement pleural ou ascitique, avec le suc cancéreux obtenu par raclage, Scheurlen vit des bacilles courts et larges, d’autres ovoïdes, brillants, à reflet verdâtre. Sur des coupes, ces bacilles ne se retrouvent pas, mais constamment on voit des spores.

Enfin l’inoculation des liquides de culture aurait reproduit le cancer. Pour certains bactériologistes, le bacille de Scheurlen ne serait qu’une variété de bacille de la pomme de terre ou un des bacilles pouvant se développer dans le sérum sanguin mal stérilisé.

Domingos Freire a revendiqué pour lui la priorité de ces découvertes, il aurait même obtenu le virus cancéreux, malheureusement il a gardé son secret pour ses compatriotes. Maffucci au congrès de chirurgie deNaples a décrit dans le sang des streptocoques qu’il aurait même pu cultiver. Lampiasi (1) de même aurait réussi des cultures de microbes d’aspect cireux, transparent et de forme cylindrique. Ces microbes, aérobies, seraient animés de mouvements rapides ; leurs extrémités se renfleraient en calotte .

En somme, la question n’est pas résolue et aucune de ces recherches n’en confirme une autre. Ce n’est certainement pas une raison pour nier la nature microbienne du cancer; n’existe-t-il pas en effet nombre de maladies, nettement infectieuses, où les recherches ne sont pas beaucoup plus avancées.

B. — L’inoculation du cancer a été fréquemment tentée et même sur l'homme.

(1) R forma médica. 1888.

Dupuytren est un des premiers auteurs qui ait injecté du pus cancéreux dans les veinesd’un chien, mais il n’obtint pas de succès. Alibert tenta l’inoculation sur Biett et sur lui-même, mais heureusement sans résultat.

D’autres expériences également négatives furent faites par Valentin et Vogel.

Les premiers faits positifs datent de Langenbeck, qui modifia l’expérimentation en injectant non du pus cancéreux, mais du suc obtenu par trituration (1). Dans un premier cas il injecta ce liquide dans la veine fémorale d’un chien. Soixante jours après on trouva dans le poumon deux ou trois petites tumeurs, formées, dit Langenbeck, d’une trame cancéreuse contenantdes cellules semblables à celles de la tumeur inoculée .

Le deuxième fait est analogue.

Dans un cas de Follin et Lebert, l’injection se fit dans les jugulaires. Quinze jours après on trouva à l’autopsie des cellules cancéreuses dans le poumon, le foie et le cœur.

Dans une expérience d’O. Weber, il se développa une tumeur au niveau du point d’inoculation dans la veine ; malheureusement la structure en fut mal étudiée. Weber' reproduisit l’expérience et plusieurs fois il observa des infarctus pulmonaires, .mais sans caractères spécifiques.

Un cas de Colin est également positif. Injection du suc cancéreux dans la jugulaire d’un chien; à l’autopsie noyaux néoplasiques dans le poumon.

(1) Gazette medicale de Paris. 1840.

Les faits les plus importants sont peut-être ceux de Goujon.

1° Inoculation d’une tumeur encéphaloïde sous la peau d’un rat. A l’autopsie, tumeur encéphaloïde grosse comme une amande dans la poitrine.

2° Inoculation de la même tumeur sous la peau d’un cobaye. 25 jours après, tumeur au point d’inoculation et sur les parties latérales de la trachée.

3° Enfin inoculation à un cobaye d’un épithélioma provenant d’un autre cobaye. 15 jours après, tumeur au niveau de la plaie et noyau cancéreux dans tous les viscères.

Par contre, nous devons avouer que les expériences négatives sont extrêmement nombreuses ; nous ne saurions les citer toutes ; mentionnons seulement celles de Paul Bert et de Jeannel (1) et celles de Senger (2).

En résumé, il semble urgent de reprendre le sujet et de résoudre la question. La plupart des expériences positives datent d’une trentaine d’années ; elles n’ont, il est vrai, rien d’absolument concluant, mais elles ont le mérite d’avoir éveillé le doute sur la nature diathésique de l’affection.

Faits cliniques. — Il est bien prouvé aujourd’hui qu’une tumeur cancéreuse peut s’inoculer sur le malade lui-même. Les cas sont très nombreux ; signalons seulement ceux d’inoculation du cancer de la lèvre inférieure à la lèvre supérieure. Dans la discussion qui suivit la communication de Scheurlen à la Société médicale de Berlin,

(1) Gazette hebdomadaire, 1885.

(2) Loc. cit , 1887.

Lücke rapporta un cas de cancer de la face interne de la joue inoculé par un cancer de la langue.

Dans un cas de cancer en cuirasse, Habn ayant extirpé trois nodosités les greffa en d’autres points du corps où elles se développèrent. Virchow objecta que la raison pouvait être la transplantation simultanée de la peau.

Les deux faits de Kraske (1) sont intéressants. Il s’agit de cancers de la portion supérieure du rectum qui, après extirpation, récidivèrent au niveau du sphincter. Après discussion Kraske prétend que ces récidives sont dues à l’auto-inoculation. Il existe nombre de faits aussi probants, mais il faut avouer qu’ils prouvent peu pour ou contre la théorie microbienne. Il en est autrement des cas de contagion observés d’un individu à un autre.

M. Kirmisson (2) rapporte quelques faits de cet ordre.

On connaît quelques faits intéressants de cancer de la verge chez les maris de femmes ayant un cancer de l’utérus.

Demarquay en rapporte un cas, Langenbeck en signale 3, Gaillard Thomas 1, Czerny 1, Duplay 1 (3).

Wynter Blynth (4) signale 3 personnes ayant successivement habité le même logis et devenues cancéreuses ainsi que deux hôtes habituels, amis de la maison.

Enfin tout récemment, le Dr Arnaudet, de Cormeilles, a publié sous le titre de : Le cancer dans une commune de Normandie (5), un travail extrêmement intéressant, qui,

(1) Centralblat fur Chirurgie, n° 48, 1884,

(2) Bulletin médical, 1888.

(3) Assoc. franç. pour l’avancement des sciences , 1887.

(4) Société des officiers de santé de Londres .

(5) Normandie Médicale , 1er février 1879.

à notre avis, fait faire un pas assez considérable à cette question; nous allons donc essayer de résumer cette étude aussi brièvement que possible.

La population de Saint-Sylvestre-de-Cormeilles, qui dépassait 500 habitants il y a quelque vingt ans, est tombée actuellement à 379 personnes ; au recensement de 1881, qui a servi de base à ces calculs, elle comptait 398, près de 400 âmes.

Les recherches du Dr Arnaudet ont porté sur une période de 8 années, de 1880 à 1887 inclusivement.

Dans ce laps de temps, il a été enregistré 74 décès.

Dans le nombre figurent 11 décès par cancer, dont le tableau ci-dessous indique la répartition suivant l’année, le sexe, l’âge et le siège :