CONSIDÉRATIONS CLINIQUES

Dans ces deux observations, un fait est à noter : le diagnostic de cancer herniaire ne fut porté que sur la table d'opération ou au laboratoire.

Et, cependant, chez ces deux malades, leur cancer herniaire fut secondaire à une généralisation péritonéale.

Il est vrai que, ni l’un ni l’autre, n'avaient présenté avant l'intervention, un ensemble de symptômes assez nets pour permettre de songer à une néoplasie maligne.

Chez tous les deux, on peut dire que la première manifestation de leurs cancers primitifs, fut la constatation de la cancérisation de leur hernie, soit au laboratoire, soit au cours de l'opération.

Il est infiniment probable que, si l’on avait songé antérieurement à une néoplasie chez ces malades, on eût pensé, devant les phénomènes anormaux qui se passaient au niveau des hernies, à leur cancérisation secondaire.

Il est assez rare que des cancers, à point de départ vraisemblablement stomacal et intestinal, puissent évoluer si longtemps sans se manifester par des

PES, ve CHE

troubles nets et classiques, et arrivent à déterminer une généralisation péritonéale sans que les malades ne se plaignent d'autre chose que de légères douleurs au niveau de hernies. Cependant c’est ce que nous avons observé chez nos deux sujets.

Les deux cancers herniaires, bien que secondaires à des cancers viscéraux se sont donc présentés cliniquement comme des néoplasmes primitifs.

Aurions-nous pu en porter le diagnostic plus tôt, en nous basantsurles modifications qu’avaient présenté ces hernies ? — Oui, sans doute, si le cancer herniaire n'était une exception, à laquelle nous n'avons pas songé. :

En l’occurrence, la précocité de notre diagnostic n'eût pas été d’une grande importance pour le malade. Mais s'il s’était agi d’un cancer réellement primitif, il en eût été tout autrement. | |

Symptomatologie.

Monsieur le professeur Lejars, dans son article de la Gazette des hôpitaux de 1889, énumère les symptômes sur lesquels on doit s'appuyer pour porter le diagnostic d’un cancer herniaire. Ce sont:

1° l'augmentation progressive et lente de la tumeur, ordinairement très ancienne.

2° son irréductibilité et sa dureté.

3° les douleurs spontanées dont elle est le siège.

4° les accidents fréquents d'obstruction (ballonnement du ventre, constipation, vomissements).

1° L'augmentation toujours progressive, peut être assez rapide, contrairement à la règle posée par Monsieur Lejars. Ce fut le cas dans notre observaüon II.

Mais seule cette modification de volume, qu'elle soit lente ou rapide, n’a pas une grosse valeur symptomatique.

Elle peut s’observer dans des hernies non cancérisées, du seul fait du relâchement sénile des muscles abdominaux, à la suite d’un engouement subit. Elle peut être due à un lipome, à un sac se doublant, par degrés, de graisse en dehors, de fausses membranes en dedans, à l’hypertrophie de franges épiploïques dans une hernie du gros intestin.

Associée aux douleurs et à l’irréductibilité, l’augmentation de:volume prend alors une importance capitale. Ces trois symptômes réunis forment, en effet, un vrai trépied symptomatique de cancer chez un porteur de vieille hernie.

2° Nous avons trouvé l’irréductibilité de la tumeur dans nos deux cas. Chezun des malades c’estle contenu même de la hernie (épiploon adhérent au sac par des masses néoplasiques) qui empêchait la réduction.

Chez l’autre, ce fut le sac épaissi qui donna l’'impression d'irréductibilité. En effet le sac herniaire était vide et c’est lui qui constituait la tumeur.

La consistance de la hernie cancérisée change le plus souvent. On éprouve, à la palpation, la sensation d’une dureté généralisée, anormale.

Toutefois, très rarement, on peut éprouver une

has

sensation analogue dans certaines vieilles hernies à sac épaissi, sans qu'il y ait existence de cancer.

Plus important que cette dureté généralisée, est le fait de sentir, à l’intériéur de la masse herniée, des noyaux durs. Mais cela n’est pas encore un signe suffisant de cancer: dans les vieilles entéro-épiplocéles adhérentes on trouve parfois de ces masses et noyaux indurés.

3° Nos deux malades ont présenté des douleurs au niveau de leurs hernies. Douleurs spontanées et non provoquées dans les deux cas, sous forme de crises d’une durée, d’une violence, d’une fréquence très variables. Chez le sujet de Pobservation Il, ces douleurs coïncidaient avec des phénomènes d’obstruction (vomissements, constipation, pallonnement du ventre).

Chez l’autre, ces accidents ont totalement manqué. Monsieur Lejars voit, dans le début de ces douleurs accompagnées de signes de péritonite herniaire, le signal des premières atteintes de la néoplasie.

4° Les phénomènes d’obstruction, auxquels Monsieur Lejars semble attacher une réelle importance dans le diagnostic du cancer herniaire, ne nous paraissent pas un aussi bon symptôme que ceux que nous venons d’énumérer.

En effét nous n’avons constaté ces accidents que chez un de nos malades. (Obs. 1).

Is sont \dûs, le plus souvent à l’adhérence de l'intestin au sac ou à l’épiploon ou à d’autres anses intestinales. Parfois, c’est le volume même de la masse

herniée néoplasique qui provoque, en progressant, obstruction. ù

Mais, de toute façon, il faut que l'intestin soit intéressé par le néoplasme, pour quele malade présente ce symptôme.

Or, dans notre classification, nous avons montré que les cancers sacculaires, sans être aussi fréquents que les intra-sacculaires, ne sont pas des exceptions. Nous en citons quatre cas pour neuf intra-sacculaires. D'autre part, au nombre de ces derniers, il est des cancers intéressant exclusivement l’épiploon qui ne déterminent pas d'accidents d’obstruction.

Donc, il nous semble que ce symptôme, gardant toute sa valeur dans le cas de cancer herniaire intéressant l'intestin, n’a toutefois pas l'importance absolue. des autres signes sus-mentionnés.

D'autant plus que des phénomènes d’obstruction sont fréquents chez des porteurs de hernies non cancérisées et relèvent de multiples causes.®

Diagnostic.

Pour nous résumer, trois symptômes associés constatés chez un sujet porteur d’une vieille hernie doivent orienter le diagnostic vers la possibilité d’un cancer primitif.

Ce sont :

l'augmentation de volume progressive et lente. lirréductibilité et la dureté. “ les douleurs spontanées.

Si le cancer est secondaire, les signes généraux classiques de la cachexie néoplasique, s'ajoutent aux signes locaux et doivent, en règle générale, permettre un diagnostic plus rapide et plus sûr.

Ce sont :

a) l’amaigrissement constaté chez un de nos malades.

b) la teinte jaune paille ou la paleur simplement, observée dans nos deux cas.

c) l’engorgement ganglionnaire, qui doit être la règle, car la majorité des cancers herniaires sont des épitheliomas.

d) la diminution de l’urée et des chlorures dans les urines.

Ce sont cés mêmes symptômes généraux qui seuls permettront d'orienter le diagnostic vers le cancer, sans pouvoir préjuger de la localisation, dans les cas extrêmement rares cités par Monsieur Lejars, ou la néoplasie ne modifie en rien les caractères cliniques et l’évolution normz2le de la hernie. Il est vrai que, dans les deux cas de Berger et de Largeau, il s’agissait d’épiploite tuberculeuse. Et il est peu probable qu’un cancer puisse évoluer longtemps, d’une façon aussi latente qu’une bacillose.

Diagnostic différentiel

Les deux seules affections qui puissent simuler le cancer dans une hernie sont l’entéro-épiplocèle adhérente, et la tuberculose soit du sac, soit de l’épiploon.

a) l'entéro-épiplocèle adhérente que l’on rencontre le plus souvent, peut comme le cancer être irréductible, présenter dans sa masse des noyaux indurés et même une certaine dureté généralisée si l’inflammation du sac a doublé son épaisseur. Mais les douleurs ne sont point spontanées et par crises, et la tumeur n'a pas cette augmentation progressive et lente que

l’on rencontre dans le cancer ; d'autre part l'état géne-

ral n'est jamais atteint.

b) la tuberculose herniaire sera décelée par une auscultation soigneuse des poumons qui révélera presque toujours des lésions bacillares en évolution, car la tuberculose herniaire est rarement primitive. On la voit assez fréquemment chez des phtisiques : dans ce cas la tuberculisation de la séreuse péritonéale s'associe le plus souvent à celle des. viscères

S’£ herniés.

La hernie peut être le seul siège de cette tuberculisation secondaire. Plus souvent la bacillose hermaire n'est qu'une particularité d’une péritonite tu. berculeuse généralisée. On trouvera alors à la palpation profonde de l’abdomen des masses anormales, et la percussion révélera de lascite.

Mais ces deux symptômes peuvent se rencontrer dans la généralisation péritonéale cancéreuse, comme dans notre observation n° r.

L'état général, dans les deux cas, est également atteint. e

Le diagnostic est donc épineux entre ces deux

affections. Quelques symptômes, propres à la bacillose, pourront l’éclairer :

1° Les alternatives de diarrhée et de constipation.

2° La présence de points ramollis par la dégénérescence caséeuse. La tumeur n’est donc pas uniformément dure.

3° L’indolence de la hernie.

Monsieur Lejars défend une opinion contraire à la nôtre, dans son articie sus-mentionné. Selon lui, la péritonite bacillaire serait, le plus souvent, essentiellement locale et limitée à l’anse hermée. I cite deux cas, à l'appui de cette thèse.

Pronostic

Le pronostic du cancer herniaire découle naturellement du fait qu'il est primitif ou secondaire.

Dans le premier cas, l’ablation précoce peut donner la guérison. Gas de Munaron et de Mauclaire.

L'intervention dans nos deux cas secondaires a semblé hâter la marche de la maladie. Mais il est infiniment probable que la cachexie cancéreuse eñût causé la mort de nos deux malades dans un bref délai, même si l’on n’était pas intervenu.