OBSERVATIONS
Observation I
Joseph R. camionneur, 59 ans.
Entré à l'hôtel-Dieu, salle Saint Côme le 22 Avril 49920, pour se faire opérer d'une hernie inguinale droite datant de longues années. Il a toujours porté des bandages qui la maintenaient bien. Il la réduisait chaque matin. :
-Depuis deux mois, le malade a de légères douleurs spontanées au niveau de sa hernie et il sent, lors de sa réduction matinale, « qu'il y a quelque chose qui ne rentre pas » De plus, il se rend compte qu'elle augmente de volume.
Le malade ne se plaint de rien d'autre : Il n’a jamais eu de ballonnement du ventre, de crises de constipation, ni de vomissements.
Il n’a pas d'adénopathies inguinales.
Pas de troubles digestifs, ni respiratoires. Rien du côté du cœur. Appareil génito-urinaire et nerveux normaux.
Il est seulement un peu amaigri et ses téguments ont une certaine pâleur.
L'examen de la tumeur montre que l'on a affaire à une hernie oblique externeinguino secrôtale de la grosseur d'une mandarine. Le testicule est indépendant de la tumeur, On sent le pédicule de la hernie jusqu'au niveau de l'orifice
inguinal externe. La palpation révèle en outre une certaine fermeté. Le sac paraît de forme ovoïde, régulière.
Plusieurs choses frappent l'interne: 4° la non impulsion à la toux : 2 les douleurs spontanées accusées par le malade, mais non accentuées par l'examen ; 3° l'augmentation progressive de la tumeur, au dire du malade ; 4 sa dureté; 5° son irréductibilité. ;
On porte le diagnostic d'épiploite herniaire adhérente.
Opération.
Le 27, le malade est opéré par Messieurs Thouvenin et Lory, internes du service.
Il est endormi à l’éther.
Incision de la peau, de l’aponévrose du grand oblique et: l'on tombe sur le sac de la grosseur d'un œuf de dinde. Il est isolé facilement des éléments du cordon à l'intérieur duquel il était inclus. Il présente une coloration violacée, livide, une forme régulièrement ovoïde.
Au niveau du pédicule, on ouvre le sac. L'opérateur est frappé, au premier abord, du fait que le sac ne contient ni épiploon, ni intestin. Un peu de liquide citrin, filant, nullement hémorragique, seul, s'y trouve inclus. Il s’'épanche par l'ouverture qui est continuée jusqu'au milieu du sac.
Le collet est entièrement perméable.Le doigt y est engagé. Il ne sent aucune portion d'intestin ou d'épiploon tendant à s'y engager. La paroi du sac d'une épaisseur presque normale au niveau du collet et du pédicule, augmente DORE ment de volume, en approchant du fond.
À ce niveau, on constate que la paroi est doublée à l'intérieur, de masses bourgeonnantes, irrégulières, tomenteuses, d’une consistance uniformément dure, atteignant par endroits l'épaisseur de 3 centimètres. Aucun foyer de ramollissement
ne permettait de penser à une péritonite tuberculeuse herniaire localisée, bien que l'aspect de la tumeur y prétât.
Onsectionne le pédicule et l’on termine l’opération par la cure radicale de Bassini. La plaie se cicatriseet l’on retire les fils au bout de 8 jours.
La pièce anatomique fut conservée dans le service de Monsieur le docteur Potherat où il me fut donné de l’étudier et de la dessiner. |
Vue de la moitié du sac. coupé verticalement. On remarque : en haut, l'épaisseur presque normale du sac ; en bas, les bourgeons cancéreux qui atteignaient 3 cm. d'épaisseur.
Suites opératoires.
Peu de temps après l'opération, Monsieur Durand en préleva des fragments pour les étudier microscopiquement. C'est alors que l’on se rendit compte que l’on avait eu aflaire a une néoplasie du sac herniaire.
A la suite de ce diagnostic, quatre jours après l'intervention, on fit un examen plus complet de l'abdomen du malade. Il décela un peu d'’ascite dans les hypochondres. Le ventre n'était pas ballonné. À la palpation profonde de la fosse iliaque gauche et au niveau du cæcum et de l'appendice, on perçut des masses analogues à celles engendrées par une péritonite tuberculeuse, mais l'examen histologique ne permettait plus la confusion. Il s'agissait de péritonite cancéreuse généralisée dont le point de départ restait ignoré et dont la première manifestation clinique fut au niveau du sac herniaire.
Peu à peu, progressivement, le malade fit un ictère, avec décoloration incomplète des matières, sans prurit ni bradycardie. Le foie augmentait de volume sensiblement et devint douloureux. - |
Devant ces symptômes alarmants, le malade fut envoyé dans un service de médecine. Son état s'aggrava petit à petit. Cependant il sortit de l'hôpital le 25 mai sur sa demande. On apprit sa mort chez lui, le 20 juin. soit quinze
jours après sa sortie de l'hôpital. L'autopsie n’a donc puêtre faite.
Examen histologique de la tumeur.
L'ensemble de la partie examinée est constituée par du tissu conjonctif à travées assez épaisses, formant de larges aréoles. Parmi celles-ci, les unes sont faites d'un tissu lâche, à cellules étoilées noyées dans du liquide muqueux. Les
autres sont occupées par du tissu néoplasique formant des noyaux de la taille d'un pois à une noisette et d'aspect caractéristique. |
Cette tumeur, elle-même, est de type alvéolaire. Les alvéoles sont de taille inégale. La plupart d'entre eux sont remplis de mueus et on n'y distingue aucun élément cellulaire. Quelques-uns sont au contraire occupés par des cellules épithéliales, formant des tubes glandulaires, ou par des cellules isolées ou groupées en petits amas.
Les cellules épithéliales sont du type cylindrique haut. Il est manifeste que la plupart d’entre elles ont subi la dégénérescence muqueuse.
Le diagnostic histologique est simple et il est facile de mettre sur la tumeur l'étiquette de : Epithelioma typique, en dégénérescence colloïde.
Etant donné l'aspect des épitheliums et l’évolution de la tumeur, il est infiniment probable qu'il s'agit d’un cancer ayant son point de départ dans le gros intestin.
Il faut enfin faire remarquer qüe le tissu conjonctif dans toute l'étendue de la tumeur, présente les signes d'une - inflammation, très diffuse du type subaigüe avec épaississement des vaisseaux et travées de cellules rondes,
Observation II
Théophile J. sans profession, 63 ans. ;
Entre à l’'hôtel-Dieu, salle Saint-Côme, le 16 août 1920 pour se faire opérer d’une hernie sus-ombilicale de la grosseur d’une tête d'enfant, qui depuis quelque temps est devenue plus douloureuse. Il n’a pas eu de selles depuis trois jours.
Il était, déjà, entré deux fois à l'hôpital pour les mêmes phénomènes de sub-occlusion, un mois auparavant et huit jours avant, mais on ne l'avait pas opéré à cause de son état général peu satisfaisant. C’est, en effet, un vieillard très gras mais paraissant bouffi. Il est pâle, triste et semble profondé ment intoxiqué, Cette intoxication intense est attribuée à sa très volumineuse hernie et à ses successifs engouements.
Le malade est porteur de sa tumeur depuis déjà longtemps. Il n’en avait jamais souffert jusqu’au mois dernier, époque à laquelle il a commencé à présenter des crises de constipation, coïncidant avec des douleurs spontanées au niveau de sa hernie. Au cours de ces crises, quelques rares fois, il a eu des vomissements alimentaires, mais il rendait toujours des gaz et il en rend encore maintenant. L'examen des poumons et du cœur ne décèle rien. Le système nerveux est normal. Rien du côté de l'appareil génital. Pas d’adénopathies. Le malade n’a jamais eu aucun trouble gastrique, ni dyspeptique net,
On trouve à l'examen des urines une albuminurie assez marquée.
La palpation dela tumeur montre que, malgré son volume elle est/peu tendue. Elle aurait, au dire du malade, augmentée assez rapidement ces temps derniers,
Cependant il ne semble pas y avoir d'étranglement à proprement parler. ù
On constate peu d’impulsion à la toux et une irréductibilité absolue. Le taxis permet de sentir une masse dure, incluse dans la hernie. Cette épreuve n’est pas sensiblement douloureuse pour le patient. La percusion décèle de la matité.
On décide d'opérer le malade, sous anesthésie locale à la - novocaïne. Le diagnostic porté est: hernie en voie d’étranglement.
Opération.
Elle a lieu le 29 août 4920. Opérateur Mr. Thouvenin.
On incise la peau en demi-cerele, concave en dedans, circonscrivant à gauche la tumeur. La dissection du sac est facile. ;
On sectionne le péritoine nettement en dehors de la hernie, puis on incise le collet de la profondeur vers la superficie. 5
Cela donne issue à une certaine quantité d’ascite hémorragique incluse dans le sac et dans le péritoine.
Le sac contient une partie du colon transverse épaissi et des anses grêles non étranglées, et de l’'épiploon manifestement cancéreux. Celui-ci constitue une masse énorme, adhérente par places avec le sac.
La surface interne de ce dernier est recouverte d'un semis cancéreux très net et relativement abondant. Ici et là se trouvent quelques masses néoplasiques plus volumineuses et saignantes (voir page 21).
On libère les adhérences. On sectionne l’épiploon cancéreux entre ligatures, puis on résèque le sac au ras de l’orifice
ombilical. ù Par un plan de points séparés à la soie n°3 on ferme
transversalement le péritoine, le fascia transversalis et le feuillet profond de l'aponévrose des droits.
L'aponévrose est également suturée à la soie sur le plan antérieur des droits.
On met des agrafes sur la peau,
Suites opératoires.
La plaie guérit sans incident et sans que le malade ait de fièvre. Les fonctions intestinales redeviennent normales.
Cependant, un mois après l'intervention, le malade meurt
de cachexie et d'accidents pulmonaires.
Autopsie.
On trouve une généralisation cancéreuse:
Un cancer nodulaire du foie, un cancer du mésentère, des noyaux néoplasiques dans l'épiploon et sur toute la surface péritonéale. |
Le point de départ de cette généralisation, semble être un cancer de la face antérieure de l'estomac, situé au voisi-. nage de la petite courbure.
Examen histologique de la tumeur.
Le fragment examiné est fait de tissu néoplasique très homogène. De minces travées conjonctives parcourent I tumeur, circonscrivant des loges remplies par les cellules néoplasiques.
Celles-ci sont d'apparence assez égale. Elles sont polygonales ou fusiformes et étroitement serrées les unes contre les autres. Le noyau volumineux très fortement colorable occupe presque toute la cellule.
Certains noyaux, sont plus volumineux, bosselés, d'aspect plus ou moins monstrueux. Certains, mais en assez -petit nombre sont en karyokinèse. |
Il s’agit donc d'un epithelioma ou plus exactement d'un carcinome atypique.
IL — Sac herniaire ombilical retourné. En noir, sont représentés les bour-
geonnements cancéreux.
TE. — Masse épiploïque, présentant d’abondants bourgeonnements cancé
reux, incluse dans le sac ombilical.
