DIAGNOSTIC

Le diagnostic du cancer du larynx est extrêmement difficile à la première période de son évolution, et souvent même presque complètement impossible. Lorsque la tumeur a pris un certain développement dans l’intérieur du larynx ou au niveau des parties environnantes, le diagnostic présente alors plus de facilité, et l’examen au miroir laryn • gien permet le plus souvent au chirurgien de ne pas hésiter à se prononcer sur la nature cancéreuse de la tumeur qu’il a sous les yeux. Le diagnostic doit donc être fait à deux périodes : à la première période ou période de débuts et à la seconde période ou période ulcéreuse ou d envahissement.

1“ Première période.^ période de début. Disons tout d’abord que, pendant très-longtemps, la maladie pourra être méconnue. La voix est seulement un peu altérée, les malades ne s’en préoccupent pas, et ils ne se décident à venir consulter le chirurgien que lorsque l’affection a déjà pris un grand développement. Tout au début de la maladie, la muqueuse présente une couleur brune, et sa surface est parsemee de quelques légères saillies. On pourrait alors confondre le cancer laryngien avec la laryngite hypertrophique. Le diagnostic, quoique difficile, pourra pourtant se faire, en tenant compte de la couleur rouge vif que pré sente la muqueuse dans celte dernière affection. De plus, la laryngite hypertrophique s’accompagne, le plus ordinairement, d’une pharyngite de même nature. Les douleurs sourdes du cancer font ici absolument défaut.

D’une manière générale, les polypes se distinguent du

cancer du larynx par des signes objectifs, fonctionnels, par l’absence de phénomènes généraux. Les polypes sont généralement pédiculés, ils siègent sur les cordes vocales inférieures, ils ne saignent pas facilement, ils n’ont pas la couleur violacée du cancer, ils n’ont pas de tendance à l’ulcération. La voix dans les cas de polypes est altérée, mais l’aphonie est rarement complète, elle n’est point durable comme 1 aphonie cancéreuse ; que la tumeur se déplace, que son pédicule s’allonge, la voix reparaît tout à coup. La respiration n’est gênée que si le polype est ancien et très-volumineux; au contraire, fatalement le cancer produit des accès de suffocation. Signalons encore les laryngorrhagies, l’expectoration fétide, signes inconnus dans révolution des polypes. Enfin, ces derniers ne s’accompagnent pas de retentissement ganglionnaire, ni de troubles de la santé générale ; au contraire, le cancer aboutit toujours à la cachexie.

Des différences aussi tranchées sembleraient devoir rendre le diagnostic toujours facile ; il n’en est pas ainsi : celui du papillome, entre autres, présenté parfois de sérieuses difficultés, témoin cette observation de Mozell-Mackenzie.

Obs. X. — Tirée de Morell de Mackenzie (Résumé de l’Observation LXXXVII, page 183. — Epithélioma sur la corde vocale droite.

Trachéotomie et Thyrotomie — Développement constant de la tumeur .

Mort,

M. John S., âgé de 47 ans, orfèvre, vint me consulter le 18 septembre 1869, à cause d’un enrouement, d’attaques de suffocation et de difficultés dans la déglutition. Il était robuste, solidement bâti, mais pâle, anxieux, et son pouls était faible. Il racontait que depuis les cinq dernières années, son haleine était courte, mais il attribuait ce symptôme à un embonpoint croissant. Il y a quatre mois, cependant, il fut alarmé par une violente attaque de suffocation pendant la nuit. Les attaques devinrent plus fréquentes, et depuis un mois il est enroué. Il souffre, de plus, de vio-

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lentes quintes de toux.‘Les digestions ne sont pas bonnes, mais son appétit est tout à fait vorace ; en fait, il mange autant que trois ou quatre hommes. Après son repas, il respire encore beaucoup plus difficilement Il a suivi plusieurs traitements généraux, mais sans résultat. A l’examen de la gorge, le larynx semble élargi et la luette allongée. Le gosier est si irritable, que la seule inspection de ces parties amène des efforts de vomissement. Après quelques difficultés cependant, je parvins à faire un examen complet du larynx et découvrir une tumeur en forme de choufleur, du volume d’une cerise, provenant de la corde vocale droite ; la membrane muqueuse était partout congestionnée et lâche. Ce ne fut qu’après avoir vu le patient plusieurs fois qu’il me permit de faire quelques tentatives d’extraction de la tumeur, mais il était si nerveux et si agité, que mes efforts restèrent sans succès.

A la troisième reprise, cependant (2 septembre), je réussis à enlever une partie de la tumeur du volume d’un gros pois. Le morceau fut enlevé en déployant très-peu de force, pas plus qu’il n’est communément nécessaire d’en dépenser pour arracher les néoplasmes croissants sur la membrane muqueuse, mais le patient se plaignit de ressentir une douleur extrême et refusa un traitement laryngoscopique plus prolongé.

A deux jours de là, M. S. prit froid et sa respiration devint plus difficile. Les symptômes devenant pressants et le malade étant désireux d’être opéré sous le chloroforme, la laryngo-ibrachéotomie fut proposée et acceptée.

En conséquence, le 3 octobre, M. Woodsworth ouvrit la trachée. L’opération paraissait devoir être difficile à cause de la brièveté du cou et de l’épaisseur considérable de graisse qui se trouvait devant la trachée. De plus, le patient supporta très-mal le chloroforme et donna des signes marqués de syncope cardiaque. Dans cette occurrence, il n’était pas prudent de continuer la trachéotomie. Le patient se remit promptement après l’opération, et quinze jours plus tard une incision verticale fut faite à travers le cartilage thyroïde, et quelques gros fragments de la tumeur furent enlevés du larynx; les parties furent ensuite réunies au moyen de fils d’argent. La plaie se cicatrisa, mais on conseilla au malade de garder sa canule pendant un certain temps. Les résultats immédiats de l’opération furent la cessation de la dyspnée, la facilité de la déglutition, l’amélioration de la voix qui devint pour quelque temps distincte. Le patient, cependant, continuait à souffrir de quintes de toux qu’il ne pouvait pas arrêter.

Au commencement de décembre, on nota que les granulations que l’on voit communément sous la plaque de la canule quand elle a été portée pendant quelques semaines, devenaient plus grosses et plus nom-

breuses que de coutume. On expliqua cette condition par ce fait que le patient était si avare qu’il se privait des soins nécessaires d’un médecin. — En dépit de l’application de nitrate d’argent solide sur les bourgeons exubérants, de l’usage fréquent de poudre d’oxyde de zinc et d’autres remèdes variés, les végétations s’étendirent dans toutes les directions. Le malade commença alors à donner des signes de dépression ; cependant, son appétit restait bon, et il dormait très-bien.

Des examens laryngoscopiques furent faits de temps en temps, et, en janvier 1870, on observa que la tumeur récidivait. Au commencement de mars, le néoplasme dépassait les replis aryténo - épiglottiques et obstruait le larynx tout entier. Le malade souffrait de fréquentes attaques de toux avec suffocation, probablement parce que la canule se bouchait. Les examens répétés de la canule, durant ces attaques, montrèrent qu’elle n’était pas bouchée par le mucus, et l’on pensa que la tumeur s’étendait par en bas et obstruait l’extrémité inférieure de la canule. Le malade mourut au milieu d’une de ces attaques le 10 mai

A l’examen post mortem^ on trouva tout l’intérieur du larynx bouché par une énorme excroissance en forme de chou-fleur, qui s’étendait depuis le dessus des replis aryténo-épiglottiques jusqu’au-dessous de l’orifice fait à la trachée dans la trachéotomie, c’est-à-dire dans un espace de plus de 4 pouces. La tumeur avait meme pénétré à travers la base du repli aryténo-épiglottique droit et s’était étendue jusqu’à la fosse hyoïde droite. La tumeur était disposée le long de la route de la canule jusqu’à l’extérieur du cou et formait une frange épaisse, de 1 pouce 1/2 de large, autour de l’ouverture de la trachée, de sorte que les granulations que 1 on voyait au-dessous de la canule étaient de la même nature que la tumeur du larynx. La tumeur, végétante, de nouvelle formation, était tout autre qu’une tumeur bénigne, et l’examen histologique qui en fut fait montra bien 1 extrême difficulté d’arriver à des conclusions exactes relativement à l’histologie de ces tumeurs, même lorsque la tumeur entière est examinée. Une partie fut examinée par quelques éminents micrographes, et reconnue comme provenant d’un simple papillôme. Un nouvel examen ayant démontré l’existence de tissu, fibreux en grande quantité, on appela la tumeur fibro-celluleuse. Un peu plus tard, mon frère, M. Stephen Mackenzie, découvrit quelques globes épidermiques, et a cause de l’importance de cet élément, la tumeur doit être indubitablement placée dans les tumeurs cancéreuses, et considérée comme un épithélioma. Toute la surface de la tumeur était couverte de végétations papillaires.

Nous ne ferons que signaler l’erreur possible qui consiste à confondre un cancer du larynx avec une tumeur gommeuse. Les antécédents du malade, le traitement ioduré et mercuriel permettront, le plus souvent, d asseoir un diagnostic cette affection est d’ailleurs très-rare.

2® Période ulcéreuse ou d envahissement. — Si dans certains cas, a cette période, le diagnostic est extrêmement aisé, lorsque, par exemple, il existe dans la cavité laryngienne ces masses bourgeonnantes énormes, ulcerees, que l’on rencontre dans l’encéplialoide, il n’en est pas moins vrai que, quelquefois^ le diagnostic présenté les plus grandes difücultés. c( Dans la forme squirrheuse, dit Isambert, le diagnostic pourra être longtemps incertain. Le retrecissement simple ou accompagné d’une surface ulcéreuse, que l’on observe au début, ne différé pas notablement des lésions analogues que l’on observe dans la phtisie laryngée ou dans la syphilis laryngée. Dans la tuberculose, la coloration des surfaces est moins foncée, plus rose. L œdeme transparent, analogue au chémosisde la conjonctive, est frequent; nous ne l’avons pas encore vu dans le cancer, qui est, au contraire, ratatiné, anfractueux et d’une consistance plus dure. Les surfaces tuberculeuses sont molles au toucher. Le mucopus qui baigne les ulcérations tuberculeuses est plus lie, plus crémeux et moins fetide que la sanie cancéreuse, qui est grisâtre ou mêlée d’un sang vermeil, jus de groseilles. Les végétations en forme de stalactites qui se produisent dans la phthisie laryngée, sont arrondies et n’ont pas l’aspect anguleux et déchiqueté du squirrhe laryngien. Il faudra toujours ausculter le malade, et toujours, dans la phthisie laryngée, on trouvera dans le poumon desindices non douteux de tuberculose. Disons toutefois que Trousseau et Bellochdans leur Traité (k la phthisie laryngée, ontrea-

contré deux fois l’existence de la tuberculose pulmonaire chez des individus atteints de cancer laryngé ; le fait n’en est pas moins exceptionnel. Enfin ce n’est que, dans la tuberculose que 1 on observe, les caries et les nécroses des cartilages du larynx, lésions qui peuvent être trèsprononcees et donner lieu a la production d’une grande quantité de pus crémeux. Notons également que, dans la phthisie laryngée, la salivation est beaucoup moins abondante et que l’engorgement ganglionnaire s’observe bien plus rarement que dans le cancer.

Les ulcérations syphilitiques du larynx peuvent être confondues avec les surfaces ulcérées du cancer du larynx,

1 erreur est même très-difficile à éviter, dans certains cas. Toutefois, le diagnostic deviendra plus aisé si l’on tient compte des caractères spéciaux que présentent les ulcérations syphilitiques. Leur teinte et leur nuance est d’un rouge vif et purpurin, d’un rouge carminé, d’un rouge scarlatineux. Les ulcérations sont d’un rouge foncé, brunâtre. Dans tous

les cas la syphilis cancéreuse laryngée ne survient que comme

accident tertiaire ettardif,et il sera le plus souvent possible de retrouver dans les antécédents du malade des notions assez précises pour mettre sur la voie du diagnostic. La syphilis aura souvent laissé sur le corps des marques indélébiles tout à fait caractéristiques. Du reste, dans les cas douteux, il ne faut jamais hésiter à donner l’iodure de potassium et le mercure. 4 coup sûr, si le malade est atteint de syphilis laryngée, l’affection ne tardera pas à être notablement modifiée, ce qui viendra dissiper tous les doutes.

Nous ne ferons que mentionner l’erreur qui consiste à confondre le cancer du larynx avec les ulcérations scrofueuses. Celles-ci sont très-rares, s’accompagnent généralement d’autres manifestations de la scrofule, et ne présentent

jamais cet aspect fougueux et végétant du cancer. Elle sont granuleuses et secrétent peu de pus. Disons, enfin, que la scrofule laryngée est absolument indolente.

Nous ne pouvons terminer ce chapitre du diagnostic sans parler de certaines tumeurs laryngées primitivement bénignes, et qui, après un laps de temps généralement assez long, subissent une véritable transformation aux dépens de leurs éléments ; de bénignes qu’elles étaient, elles deviennent malignes dans toute l’acception du mot, c est-a dire qu’elles ont tendance à l’envabissement et qu’elles finissent par s’ulcérer et par amener la mort du malade, par la cachexie spéciale et par les complications bien connues du larynx. 11 suffit d’étre prévenu pour éviter une erreur; du reste, ces transformations des tumeurs sont assez rares et meme ne sont admises que par un très-petit nombre d’auteurs.

Les cancers consécutifs sont généralement très-faciles a diagnostiquer. Le cancerprimitif du corps thyroïde pourrait présenter au début plus de difficultés.