ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Nous trouvons, dans la Revue de chirurgie de 1901, un article de MM. Quenu et Longuet, sur les néoplasmes tubaires primitifs. C’est de cette étude détaillée, et en nous inspirant des observations que nous avons pu recueillir, que nous avons rédigé ce chapitre.

Tumeur, en général volumineuse, ayant pour pédicule le segment interne de la trompe, puis se renflant en une dilatation kystique. Le plus souvent, les trompes cancéreuses enlevées l’ont été comme atteintes de salpingite; ce n’est que l'opération finie qu’on s’est aperçu de l’existence d’un néoplasme. D’autres fois, la nature néoplasique s’est décelée dès l’ouverture du ventre au moment de l'opération, alors le plus souvent une tumeur de l’ovaire était adjointe à la trompe.

Cette tumeur est examinée : le contenu liquide écoulé, on se trouve en présence de lésions qui, malgré leur grande diversité, offrent des caractères fondamentaux communs : aspect en choux-fleurs, aspect de villosités plus ou moins sessiles, plus ou moins pédiculées, mais toujours avec une-végétation active de la muqueuse.

Tumeur pouvont être unie ou bilatérale; parmi les unilatérales, il semblerait d’après les observations que nous avons lues, que le côté droit soit plus spécialement atteint. Elle occupe le petit bassin, tantôt elle est postérieure à l’utérus et au ligament large, tantôt incluse dans le ligament large, tantôt latérale.

La tumeur est souvent libre d’adhérences, néanmoins cellesci ne sont pas rares; adhérences soit d’ordre inflämmatoire, soit résultant d’un envahissement néoplasique.

L'ascite a été observée quelquefois, dans celui de Duret les ponctions avaient été rendues nécessaires par l'abondance du hquide.

Volume variant de celui d'une noisette à celui d’une tête d’adulte.

La forme la plus commune est celle d’une dilatation plus où moins cylindrique, renflée à son extrémité externe.

La direction de la masse n’est pas toujours transversale; plus ou moins infléchie, quelquefois elle offre une sorte d’enroulement sur elle-même, qui peut aller jusqu’à la torsion du pédicule.

La coloration varie d’après les cas observés. Consistance inégale, molle, élastique dans les parties renflées; elle devient ferme, rigide au niveau du pédicule. Surface extérieure tantôt lisse, tantôt inégale.

Les caractères les plus intéressants du néoplasme s’observent lorsqu'on a incisé la peche. À l’ouverture de la poche

s'écoule un liquide variable, tantôt c’est une sérosité claire

ou roussâtre, tantôt sanguinolente. Or, cette sécrétion hémorragique et la fétidité observée dans quelques cas sont conformes à ce que nous constatons le plus souvent dans les néoplasmes. Le liquide écoulé, l'apparence papillaire est pour ainsi dire la règle; l’implantation de ces masses bourgeonnantes se fait sur la muqueuse, toujours à une certaine distance de l’isthme.

Que deviennent les deux orifices de la trompe?

Il semble que la fermeture de l’ostium péritonéale soit fréquente, mais on ne peut rien assurer car un grand nombre d'observations sont malheureusement muettes sur ce point; l’ostium utérin est mentionné perméable dans les cas de Boursier, dans d’autres cas il est obturé. L’ovaire est très souvent altéré; l'utérus est parfois envahi par la néoplasie; mais ordinairement il est sain. Comme lésions à distance, nous avons noté : des lésions de péritonite adhésive, des noyaux de dissémination dans le foie, les ganglions pelviens, dans le grand épiploon, sur le péritoine pelvien, etc.

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L'épithélium plus ou moins cylindrique est unistratifié par places, mais en général multistratifié; il est disposé dans la profondeur, en tubes épithéliaux droits ou ondulés, largement anastomosés: à un degré de plus au dernier stade, nous aboutissons aux productions épithéliales dilfuses, infiltrées, alvéolaires.

Nous avons, au point de vue histologique, deux groupes principaux

1° Le groupe au stade duquel nous trouvons un épithélium cylindrique typique:

2° Le groupe où les tissus complètement bouleversés nous montrent un épithélium métatypique et atypique.

L'observation de Boursier nous dit : « Les végétations arborescentes sont tapissées par des éléments cellulaires petits et disposés en plusieurs courbes superposées; leur forme est irrégulièrement cylindrique ou cubique; dans la courbe la plus profonde, elle devient très irrégulière, polygonale, allongée en raquette dans les couches les plus superficielles. Ces cellules épithéliales sont formées d’un noyau relativement volumineux, arrondi ou ovalaire, fortement coloré, situé dans une masse protoplasmique, très peu abondante. Leur contour, parfois assez distinct, est ailleurs très difficile ou impossible à Saisir. »

Dans le plus grand nombre des cas publiés, l’épithélium a perdu son type, le plus souvent non pas en totalité, mais par places. Dans la thèse de Danel : « Nous retrouvons, nous dit-il, côte à côte, un épithélium typique et un épithélium atypique. » De même, dans les observations de Tuffier, les bourgeons épithéliaux s’infiltraient à travers la tunique musculaire jusque sous la séreuse.

De toute façon, il est exceptionnel que même dans la forme la plus diffuse, on ne retrouve pas quelque partie de tumeur où la disposition tubulée rappelle l’origine première du carcinome. Boursier nous dit encore : « La plupart des épithéliomas de la trompe sont des épithéliomas méta-typiques,

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composés d’épithélium cylindrique typique et d’épithélium alvéolaire. »

Stroma conjonctif peu abondant.

Musculeuse assez souvent envahie par la néopläsie, dans certains cas cette tunique avait complètement disparu au niveau du néoplasme. La séreuse elle-même finit par être prise et même perlorée par la néoplasie.

SYMPTOMATOLOGIE

Toutes les observations que nous avons lues nous enseignent que le cancer primitif des trompes a un début insidieux. Ce début, le plus souvent, n’est observé par le chirurgien que quand la malade observe elle-même un symptôme qui attire son attention.

Nous décrirons des symptômes fonctionnels et des symptômes physiques.

Douleur et pertes voilà les symptômes fonctionnels fondamentaux; à une période plus avancée, on observe des troubles du côté de la vessie et du rectum, et des troubles de l’état général.

Les douleurs sont précoces; au contraire, dans les cancers de l'utérus, elles apparaissent tardivement. Le siège fréquent de ces douleurs est la région hypogastrique; elles sont souvent irradiées, généralisées; dans le cas que nous cite Fabricius, les douleurs pelviennes s'irradient dans le genou. Ces douleurs peuvent se montrer sous forme de crises; la patiente peut souf- Îrir au moment de l'évacuation de ses règles, soit sous l’impulsion d’un froid, d’une fatigue, mais le plus souvent ces douleurs sont dues par la distension de plus en plus grande de la trompe. A la fin de la crise, se produit le plus souvent une évacuation de liquide. Cette douleur survenant par crise a un peu le caractère de la colique salpingienne.

Les douleurs continues occasionnent pour la malade une. gêne profonde qui l'empêche de vaquer à ses affaires.

Bien que la douleur puisse manquer dans certains cas, néanmoins nous l'avons, dans les observations que nous avons lues, notée dans une proportion assez grande pour nous per-

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mettre de dire que la douleur est un symptôme auquel nous devons attacher une grande importance; car c’est le symptôme qui poussera la malade à aller consulter un médecin, et très souvent alors, le chirurgien peut avoir l'espoir de faire œuvre utile.

Après les douleurs, les pertes constituent un des symptômes les plus fréquents.

Ozenne dit : « À ces douleurs s'ajoutent une leucorrhée hémo-purulente plus ou moins abondante et parfois de véritables pertes de sang. » <

Cette leucorrhée cependant n’est pas toujours hémo-purulente; dans la plupart des cas que nous avons étudiés, elle est claire, transparente, comparable à de l’eau. Bien que ce symptôme pertes n'ait pas toujours été signalé, il a néanmoins, lui aussi, comme la douleur, une importance capitale au point de vue diagnostic.

Enfin, pour terminer l’étude des symptômes fonctionnels, nous devons faire mention de la température; en général, en effet, l’affection évolue sans élévation de température; néanmoins la fièvre a été observée dans quelques cas, cas rares il est vrai.

Symplômes physiques.

L’inspection, s’il n°y a pas d’ascite, ne nous montrera rien, ou simplement un. ventre légèrement ballonné.

La palpation nous permettra de sentir une tumeur qui sera unie ou bilatérale.

On passe ensuite au toucher vaginal combiné au palper le col se présente avec une mobilité limitée ou abolie; l’utérus a le plus souvent une sensibilité augmentée. La tumeur est tantôt pelvienne, tantôt abdomino-pelvienne.

On recherchera enfin s’il existe un sillon qui sépare l’utérus de la tumeur, ainsi que nous le trouvons dans l’observation rapportée par Vignard.

Comme pour l’examen de tous les autres cancers, on recherchera les ganglions.