INTRODUCTION

Dans ces derniers temps, à la Clinique médicale de M. le professeur Picot, nous avons eu l’occasion d'observer deux malades atteints de cancer primitif du foie.

Les cas de cette affection, surtout quand le cancer se présente sous la forme d’une tumeur unique, forme qui était précisément présentée par un de nos malades, étant assez rares dans la science, nous avons cru qu'il pouvait être intéressant de choisir pour sujet de notre dissertation inaugurale l'étude du cancer primitif du foie.

Dans ce travail, nous n'avons pas la prétention d'aborder les grands problèmes de l'anatomie pathologique qui ont trait à cette lésion hépatique. ni de rechercher par des études personnelles d'histologie la solution de ces problèmes. Notre but est beaucoup plus modeste, nous voulons seulement exposer, autant qu'il nous sera possible et sans autre pré-

tention l'état de la science sur la question, réservant à

d’autres plus autorisés que nous les études plus complètes d'anatomie fine que le sujet comporte.

Donc, ce travail sera un exposé de faits connus auquel nous ajouterons quelques observations puisées dans les recueils périodiques et l’histoire des cas que nous avons vu nousmême.

Historique.

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Le cancer du foie fut complètement inconnu par les anciens et confondu, avant le commencement de ce siècle, avec toutes les affections organiques et toutes les dégénérescences que la glande hépatique pouvait présenter à l'observation.

Il y a bien parmi les auteurs anciens, tels que Ruysch, Stoll, Morgagni, des descriptions qui se rapportent à l'encéphaloïde, mais elles sont englobées sous la même dénomination que les squirrhes, les stéatomes et autres variétés de l'obstruction du foie ; Portal lui-même le considère comme une conséquence fréquente de l'hépatite et n’en a pas fait une entité

morbide.

C'est Bayle qui eut le mérite le premier, et d’abord en 1812, puis en 1834, de décrire avec exactitude les signes et la fréquence du cancer du foie, et prouva que par sa physionomie, sa marche et sa généralisation il ne différait point du cancer de la mamelle. À partir de ce moment les travaux se multiplient et l’école française prend une large part dans les progrès faits dans cette voie; nous ne citerons que Cruveilhier pour l'anatomie pathologique et d’Andral et Monneret pour la clinique. En Angleterre la question du cancer du foie fait également sensation et provoque les recherches d’Abercrombie, de Hope, Carswell et Budd; l'Allemagne apporte plus tardivement son contingent de recherches, avec les savants auteurs Rokitansky, Lebert Frerichs et Naunyn; grâce à tous ces travaux et aux recherches microscopiques le cancer du foie est aujourd'hui bien connu dans ses points les plus essentiels et les lésions anatomiques ont surtout été approfondies d’une manière spéciale.

Le cancer du foie comme celui des autres viscères est tantôt primitif, tantôt secondaire. Jusqu'à ces derniers temps, c'était une tradition classique que le foie n’était, pour ainsi dire, jamais atteint primitivement par la dégénérescence organique. Cest là une exagération, comme l’a soutenu M. Rendu (1) devant la Société anatomique. En effet il ne se passe pas. d'année que l’on ne montre dans les séances de cette société des spécimens de cancer évidemment primitif du foie, et il est infi-

(1) M. Rendu, article Cancer du foie in Dictionnaire encyclopédique.

niment plus fréquent que nombre d’autres cancers, celui de la prostate par exemple. Sa rareté n’est réelle que comparativement à l'extrême fréquence du carcinome hépatique secondaire.

Au point de vue des caractères anatomiques extérieurs, 1l y a moins de différences qu'on ne pourrait le croire entre les formes primitives et secondaires de l'affection cancéreuse hépatique. Il est extrêmement rare, en effet, de constater une infiltration de toute la glande par la néoplasie et même dans le cas où le parenchyme du foie a été bien certainement envahi tout d’abord, il se détache de la masse primitive des fragments qui vont reproduire sur d’autres points de la glande des tumeurs secondaires.

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Anatomie pathologique du cancer primitif

du foie.

À première vue, à l’autopsie d’un homme qui vient de succomber à un cancer primitif du foie, on est frappé de voir le volume considérable de la glande hépatique. Constatée dans les quatre cinquièmes des cas, cette augmentation de volume peut aller jusqu’à donner au foie un poids supérieur à 10, 16 et 20 livres; il y a même un cas de 24 livres. On remarque à la surface de l'organe et sur ses bords des saillies arrondies, ou en masses rénitentes, pouvant aussi offrir une dépression centrale. Très rarement le cancer est caché au sein du tissu hépatique sans faire la moindre saillie au dehors, d’autres fois il y ainfiltration du produit cancéreux. Ces saillies arrondies, appelées nodosités, d'un volume qui varie depuis celui d'un grain de millet jusqu’à celui d’une orange ou d’une tête d'enfant se montrent ordinairement isolées; quelquefois on les voit se réunir en masse plus ou moins considérable. Très nombreuses quand leur volume reste petit, elles le sont moins si leur volume atteint de grandes proportions. Extérieurement ces nodo-

sités sont aplaties, déprimées au centre, mais très exceptionnellement on les trouve pédiculisées.

Même aspect à la coupe qu’à la surface, on aperçoit ou des nodus, ou des masses ou des infiltrations; mais la forme la plus commune pour le cancer primitif du foie se présente plutôt sous une masse considérable au centre de la tumeur, sans qu'il y ait vestige de tissu hépatique et qui est constituée par un tissu cancéreux plus ou moins ancien. La parüe centrale de la tumeur est uniformément dégénérée et présente une couleur jaunâtre ou opaque. Au pourtour de cette tumeur on constate des noyaux cancéreux d'infection secondaire développés par le voisinage dans le foie. Ces tumeurs donnent du suc laiteux de Cruveilhier à la coupe et sont d’une consistance lardacée et d’une couleur blanc mat ou bien au contraire on voit le stroma fibreux prédominer, les vaisseaux s'effacer.

Dans le premier cas, la consistance du cancer et sa coupe forment une surface légèrement bombée; dans le second cas, la consistance est dure, le produit morbide crie sous le scalpel et la surface de section est déprimée et les bords relevés; si bien que c'est à peine si l'on peut retrouver quelquefois des portions respectées de la glande hépatique.

Sous le champ du microcospe, les poussées cancéreuses suivent leur évolution d'une manière spéciale.

Si on examine un fragment cancéreux d'une tumeur primive développée dans le foie, qu'on aura choisie parmi les portions de la périphérie de la zone hépatique qui reste inaltérée, on aura l'espoir de surprendre les débuts du mal; ainsi que

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l'ont fait Wagner, Frerichs, Cornil et Rouvier. Alors il est facile de voir qu'il existe une espèce de tissu de transition entre le produit cancéreux et le tissu glandulaire respecté. L'état lobulé se voit facilement et chaque lobule en particulier paraît plus grand qu'à l'état normal, mais les cellules hépatiques qui le constituent ont déjà subi à certains points des modifications qui annoncent la métamorphose cancéreuse prochaine. Les unes sont comprimées, deviennent fusiformes, les autres sont hypertrophiées et augmentées de volume; il y en a certaines qui ont deux noyaux et possèdent d’ailleurs des accumulations de protoplasma qui leur donnent des formes insolites et fugitives et cela indique une tendance à la polymorphie des éléments de l’alvéole cancéreuse (1).

Le tissu interlobulaire conjonctif augmente manifestement; mais il cesse de conserver son aspect fibreux pour s'infiltrer d'une quantité de noyaux embryonnaires.

C'est alors qu’on voit le rôle que jouent les vaisseaux comme agents de production et de dissémination de l'élément cancéreux ; déjà à l'œil nu, il est facile de voir l'importance de l’élément vasculaire et c’est peut-être là le point le plus intéressant de l’évolution de la néoplasie envahissante.

En effet, rien n’est plus fréquent que de voir les gros troncs et les rameaux de la veine porte, remplis de bourgeons cancéreux

qui, une fois dans la lumière du vaisseau, continuent de s’ac-

(1) Article de M. Rendu, Z0c0 cülo.

croitre et donnent lieu à des végétations qui se continuent fort en avant, vers les capillaires. Tous les anatomo-pathologistes ont vérifié ce fait observé par Cruveilhier, Otto, Mickel et par Rokitansky et Frerichs. De plus, on voit se développer simultanément les réseaux capillaires de l'artère hépatique qui est le seul vaisseau qui vient nourrir le cancer du foie et en même temps les capillaires de la veine porte et des veines hépatiques disparaissent petit à petit. Les capillaires pénètrent la tumeur, et sont ou peu nombreux, ou en riches réseaux dont les parois se déchirent facilement; ce qui cause des extravations sanguines, qui subiront les transformations habituelles des noyaux apoplectiques. Parfois ces hémorrhagies sont très abondantes et pourront aller, dans des cas rares, il est vrai, jusqu'à rompre la capsule de Glisson et même le péritoine, et entraîner de cette facon, à elles seules le malade au tombeau.

C'est surtout au niveau des espaces interlobulaires, là où viennent aboutir les ramifications dernières de la veine porte et de l'artère hépatique que l’on peut observer la part que prennent les vaisseaux à la dégénérescence cancéreuse.

Dans quelques cas fort curieux, la paroi de la veine porte est saine et cependant le caillot obturateur est envahi par des cellules cancereuses. Ordinairement ces altérations n'atteignent que quelques branches ou rameaux de la veine porte et ne s'étendent pas à toutes les branches de ce vaisseau. Certains auteurs prétendent que les veines hépatiques sont communément inaltérées; à peine y trouverait-on des caillots venus dans le cas de compression, par la masse cancéreuse

RE ts pece du foie; Cruveilhier, Schrœder van der Kolk et Frerichs ont fait remarquer ce fait (1).

L'infiltration poursuit son travail du côté des vaisseaux et des glandes lymphatiques en formant des tumeurs au sein des quelles se trouvent comprimées et emprisonnées les voies biliaires, mails ce n'est pas tout; la matière cancéreuse peut encore se propager au tissu sous-péritonéal, au péritoine et transformer ainsi les ligaments hépato-gastrique, duodénal etc. etc., en une masse cancéreuse qui peut atteindre les parois de l’estomac, de l'intestin et le pancréas.

Il est absolument démontré aujourd’hui que quand un rameau veineux se trouve dans le voisinage du produit cancéreux, celui-ci ne tarde pas à envahir les diverses tuniques des vaisseaux qui se mettent à proliférer des végétations multples; celles-ci généralement très vasculaires se développent dans l'intérieur de la veine et s’avancent en suivant le courant sanguin, de manière à former des cylindres de plusieurs centimètres de longueur, qui ne tardent pas à oblitérer complètement la lumière du canal. Alors il s’y joint de véritables thromboses dues à l'arrêt de la circulation et très souvent des épanchements sanguins interstitiels, produits au sein même du bouchon cancéreux, par la rupture des vaisseaux de nouvelle formation lesquels sont très larges et réduits à une simple membrane de tissu embryonnaire. Aussi c'est pourquoi quand les branches principales de la veine porte sont envahies par le

(1) Article de M. Rendu, loco cito.

processus cancéreux, on n'a pas lieu de s'étonner de la gêne excessive qui en résulte pour la circulation du foie.

Ce genre d'infection cancéreuse avait été déjà, en 1867, constatée par Frerichs, qui a prétendu qu’elle se prolongeait jusqu’au voisinage des capillaires du lobule hépatique. MM. Cornil et Rouvier ont confirmé par leurs observations personnelles, les recherches de Frerichs à cet égard. Il n’y a pas de perforation des vaisseaux, comme on le croyait autrefois.

Il résulte de ces nouvelles observations que la paroi de ces petites ramifications qui avoisinent les lobules, s'infiltre des éléments cancéreux avec lesquels elle se trouve en contact, elle finit même par en faire partie intégrante, l'endothélium se prendrait à son tour et le bourgeonnement cancéreux une fois développé, végèterait dans la cavité du vaisseau à la facon des racines ou prolongements qui s'enfoncent dans les tissus VOISINS. |

Quant aux canaux bihaires, ils participent aussi à la néoplasie cancéreuse et leurs petites ramifications disparaitraient comme les cellules hépatiques elles-mêmes, sans laisser de traces; cependant un certain nombre de recherches ont été faites, dans lesquelles on aurait trouvé les canalicules biliaires infiltrés d'éléments cancéreux et les petites cellules cubiques étaient remplacées par de grosses cellules à noyaux volumineux, et à nucléoles réfringents et leur lumière était plus dilatée.

Les rameaux biliaires plus considérables sont comprimés et leurs parois épaisses; 1l y a des ampoules par ci, par là, qui

She peuvent en se rompant laisser écouler la bile dans le tissu morbide et cette infiltration peut atteindre aussi leur tunique; bien que d'habitude les canaux biliaires restent intacts, même en traversant des tumeurs cancéreuses.

Tous ces conduits vasculaires (veine porte) lymphatiques et biliaires qui sont comprimés, oblitérés, dégénérés ne permettent plus le cours des liquides auxquels ils sont destinés et des dilatations ampullaires ou généralisées se développent dans le voisinage des points lésés (1).

Il faut noter cependant que dans certaines circonstances on a vu le cancer hépatique s’atrophier et se rétracter; les cellules cancéreuses subiraient la dégénérescence graisseuse et s'atrophieraient en produisant une sorte de substance émulsive qui serait absorbée. Finalement, il résulte une atrophie locale de la tumeur cancéreuse et une dépression si la partie atrophiée est près de la périphérie. D’autres fois les nodosités se déprimentau centre et le tissu conjonctif semble dans ce cas se rétracter à la manière des tissus cicatriciels. Enfin, quand la terminaison fatale est proche, la déchéance vitale peut aller jusqu’à produire un ramollissement dont les parties constituantes sont de la graisse, des granulations et des fibres du stroma conjonctif. Le tissu hépatique qui est resté indemne s’hypertrophie ou reste tel; mais l'hypertrophie est la règle quand il y aeu encéphaloïde à marche rapide. La couleur du

(1) M. Jules Simon, article cancer du foie, dans le nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, 1872.

Ho tissu glandulaire est normale ou fortement colorée ou teinte en vert olive. Ces nuances peuvent varier suivant l'intégrité ou de la difficulté de la circulation qui existe sur le trajet des vaisseaux et des conduits bihiaires.

C'est la forme encéphaloïde que le cancer du foie affecte ordinairement, plus rarement la forme squirrheuse, moins on peut y rencontrer le cancer hématode, le cancer mélané, cystique ou gélatineux.

Le cancer méanique offre un aspect noir de granit; à l'œil nu on voit des petites nodosités marbrées de noir, jaune ou brun; pendant qu'au microscope les cellules cancéreuses et même le suc sont envahis par les granulations pigmentaires. Il y a un fait cité par Frerichs et communiqué par Lebert qui est fort singulier, dans lequel on ne trouve que des cellules fusiformes, les unes transparentes, les autres colorées par des granulations pigmentaires au lieu d’être les cellules ordinaires du cancer. L'examen microscopique minutieux et répété ne fit découvrir les noyaux volumineux et les corpuscules de noyaux des cellules cancéreuses qu'on rencontre habituellement.

Le cancer cystique présente des cavités qui ont un volume qui peut varier depuis celui d'un petit pois à celui d'un marron. À l'intérieur se trouve un liquide muqueux ou séreux. L’excavation est, ou bien limitée, ou bien au contraire sans membrane interne el les parois de la cavité sont constituées par le tissu hépatique (1).

(1) M. Jules Simon dans son article in Dictionnaire nouveau de médecine et de chirurgie pratiques, /0co cilo.

Pour le cancer alvéolaire, gélatineux ou colloïde du foie, il serait très rare. Le tissu glandulaire paraïîtrait transformé en une série d'alvéoles remplies d'unematière gélatineuse composée de corpuscules granuleux, de la graisse, de cellules fusiformes et de cellules arrondies au centre desquelles se voient des noyaux uniques où multiples.

Dans le cancer hématode le tissu morbide est très vasculaire et criblé d'épanchements sanguins, parfois même composé par une sorte de tissu érectile (Cruveilhier).

On rencontre ordinairement d’autres productions cancéreuses sur le reste du cadavre et si on éprouve quelque embarras pour reconnaitre l'état primitif ou secondaire du cancer hépatique, il suffira de se rappeler que les cancers primitifs du foie s'étendent rarement au loin comme le cancer du sein ou de l'utérus. [ls se propagent de proche en proche, par continuité. Le péritoine et les vaisseaux, servant d’intermédiaires, ils atteignent la courbure ou les parois de l'estomac, ses extrémités pyloriques ou cardiaques, le duodenum, le diaphragme, la plèvre, le pancréas et les replis péritoneaux. En suivant les lymphatiques on trouve les traces du cancer dans les ganglions et même dans le canal thoracique et sur le trajet des veines sus-hépatiques, on le rencontre en nodus étalés dans le parenchyme pulmonaire; ainsi que Frerichs l’a décrit.

Dans un quart seulement des cas de cancers du foie, le cancer apparaît primitivement dans le foie. Dans les autres trois quarts la symptomatologie embrasse les signes des affections cancéreuses des organes voisins ou éloignés et ceux des

cancers du foie. Si le cancer siége à l'estomac surtout, les symptômes sont assez difficiles à démêler. Aussi est:il utile d'étudier le cancer primitif mal dessiné quelquelois, de cette affection organique.

Presque tous les auteurs sont d'accord pour dire que tous les éléments sont atteints dans le cancer primitif du foie, mais il y a des divergences d'opinions sur le point de départ du processus cancéreux.

Pour Virchow la néophasie est d'origine conjonctive et M. Vulpiau accepte cette manière de voir, ainsi que MM. Cornil et Rauvier, ces derniers dans une certaine mesure; pour Rakitansky, Walshe, Lancereaux, c'est l'élément glandulaire qui prolifère; pour Paindfleisch, c'est l’'endothelium; pour Naunvyn enfin c'est l’'endothelium biliaire.

Pour nous, dans nos recherches sur l’anatomie pathologique du cancer primitif du foie nous avons été séduit par les opinions de M. le Professeur Laboubbène, qui vient de faire paraître dans son traité si estimé d'anatomie pathologique, trois observations savamment décrites de cancer primitif de la glande hépatique, et nous sommes heureux de pouvoir leur donner une place dans notre modeste étude du cancer hépatique.

D'après cet éminent auteur, le cancer primitif du foie qu'il appelle éputhéliome exceplionnellement primitif affecte la forme encéphaloïde où médullaire plutôt que la forme dure ou squirrheuse. Dans des circonstances rares, dit-il, l’épithéliome du foie est primitif et il a pour point de développement initial les

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cellules propres de l'organe, soit l’épithélium des canalicules biliaires, soit les cellules propres hépatiques glycogènes. Dans ce dernier cas, le carcinome ou l’épithéliome primitif du foie est comparable à celui de la rate dont l'extrême rareté est digne de remarque.

Dans une première observation d’un homme de 75 ans, entré à l'hôpital Necker et dans un état cachectique, l’auteur a constaté à l’autopsie le foie volumineux pesant 2 kil. 250 grammes. La surface extérieure lisse, avec plusieurs places opalescentes dues à de la périhépatite ancienne, sa couleur est brun rougeâtre clair, sans marbrures.

À la coupe, dans cette observation on trouve dans le lobe droit deux masses principales, l’une ayant le volume d’une petite pomme, l’autre d'une grosse noix, cette dernière à moitié placée dans le lobe gauche. Ces deux masses sont blanchâtres, d'aspect uniforme et homogène, plus molasses et un peu jaunes à leurs parties centrales, comme pulpeuses à cet endroit. Il n'existe aucune autre tumeur dans le foie coupé avec soin en petits fragments cubiques; de plus, ni dans les voies biliaires, ni dans l'estomac, ni dans l'intestin, ni dans la rate, ni enfin dans les organes urinaires et génitaux, il n'existe de productions semblables, épithéliale ou autre.

Les ganglions lymphatiques abdominaux ou thoraciques ne sont pas carcinomateux, ni tuberculeux.

La pression et le raclage montrent un suc lactescent qui est formé par des cellules et des noyaux volumineux: les pre-

mières ont 20 à 30 « les seconds ont 10 # à 15 « des nucléo-

les brillants se trouvent dans les noyaux. De plus, des granulations graisseuses et un grand nombre de gouttes de graisse occupent le champ du microscope.

Après durcissement, sur des coupes minces, le savant auteur trouve un stroma fibreux fin à mailles remplies de grosses cellules déjà décrites pour l'état frais; des vaisseaux avec un contenu de cellules nombreuses se voient contre les fibres lamineuses. Au centre de la tumeur, les cellules étaient moins reconnaissables, beaucoup avaient leur noyau masqué par des granulations graisseuses remplissant l'intérieur.

De ce fait remarquable, il a paru évident à M. le professeur Laboulbène que les cellules propres au foie glycogène avaient par leur dégénérescence et leur multiplication produit les deux tumeurs précitées. Le foie biliaire n’a paru que fort peu atteint et secondairement par voisinage et Rindfleisch exprimerait un fait réel quand 1l pense que les cellules hépatiques, par suite de nombreuses divisions et métamorphoses se convertissent en cellules cancéreuses. Mais il pense que Rindfleisch exagère quand il dit que les cellules des vaisseaux engendrent par elles-mêmes et sur places les éléments cancéeux.

Dans la deuxième observation de M. le professeur Laboulbène, on trouve une femme de 54 ans, morte à la Pitié avec une affection du foie, s'accompagnant d’un très léger ictère. A l'ouverture de l'abdomen, le foie descend très bas au-dessous de l'ombilic; et il est par conséquent fort gros et pèse 4 kilog.

65 grammes. Le tissu extérieur est d’une couleur brune, foncée, rougeâtre; le péritoine est épaissi et non tuméfié, aucune bosselure, aucun nodus, aucune saillie ne fait de relief à la surface.

À la coupe, plusieurs tumeurs variant du volume d’un pois à celui d'une petite pomme, existent dans l’intérieur du parenchyme; elles sont peu nombreuses, il y en a six pour le lobe droit et cinq pour le lobe gauche. Ces tumeurs, de forme arrondie ou ovoide, sont assez dures. Leur teinte est d’un blanc jaunâtre avec des points d’un jaune plus foncé. Le microscope fait voir qu'elles sont constituées sur des coupes faites à l’état frais, tant au raclage que dans le suc lactescent exprimé avec pression, par des cellules variables. Les unes sont volumineuses ayant de 25 # à 35 +; la forme est ovoïde ou ronde, leur contour est épais, leur réfringence forte; elles sont d’un blanc grisâtre avec des granulations protéiques etdes gouttelettes graisseuses; les autres jaunâtres, moins régulièrement arrondies, allongées en raquette, etc., sont plus foncées, souvent colorées en jaune, à contenu moins transparent, longues de 30 à 40 r, larges de 20 à 30 r. Toutes ont des noyaux volumineux et des nucléoles bien nets.

Après durcissement dans l'alcool absolu et la gomme, on trouve sur des coupes minces, les vaisseaux interacineux très développés à paroi épaisse, avec un contenu de cellules rangées le long des parois, souvent obstruant la lumière; les cellules venaient de la paroi, d’autres, plus petites et rondes

étaient des globules du sang rouges et blancs. Les lobules ou acini propres du foie étaient en beaucoup de points transformés en épithéliome;la disposition lobulaire était très appréciable, mais les cellules hépatiques glycogènes étaient plus multipliées et gonflées, à noyaux et nucléoles plus volumineux; les cellules de l’état normal avaient disparu en ces points.

Les canalicules biliaires beaucoup plus volumineux que dans l’état ordinaire, offraient au lieu de leurs cellules de forme carrée, ou plus exactement disposées en cubes et rapprochées de grosses cellules de 20 à 30; ces cellules étaient jaunâtres et pigmentées fortement.

Dans la troisième observation de cancer primitif observée: par M. le professeur Laboulbène, se développe un véritable épithéliome cylindrique primitif dont voici l'aspect.

C'est un homme de 43 ans, journalier, ayant séjourné en Afrique, comme soldat, mais sans avoir fait d’excès alcooliques; il a le foie volumineux et il succombe dans le service à Necker. |

Pas de teinte ictérique, l'abdomen ouvert laisse couler un peu de liquide ascitique. Le foie est gros et pèse 2 kilos A60 grammes.

Sur beaucoup de points de la surface extérieure apparaissent des tumeurs blanchâtres ou un peu jaunâtres, fermes, n’offrant pas de fausse fluctuation. Leur nombre est de neuf et leur grosseur varie de celle d’une cerise à une noix; d’autres tumeurs sont retenues à la coupe dans l'intérieur du foie, avec une teinte plus jaune que celle de la surface extérieure.

Le pourtour des tumeurs n’est pas formé par un kyste, mais néanmoins elles ne sont pas infiltrées, il n’y a pas de tractus, partant d'elles comme d’un centre; elles sont, en un mot, limitées, mais non entourées d’une circonférence cirrhotique. Plusieurs tumeurs sont molles et un peu colloïdes. Le reste du parenchyme du foie est rougeâtre congestionné, avec la distention facile des parties centraleset périphériques deslobules (foie hyperhémié).

La veine porte est obstruée par un caillot rougeâtre, grisâtre seulement par places et friable, les parois de la veine paraissent intactes, un peu épaissies. |

Les canaux biliaires de gros volume, et la vésicule biliaire sans lésions apparentes. Bile épaisse, poisseuse.

Malgré de minutieuses investigations, aucun épithéliome n’est trouvé dans l'estomac, l'intestin, la rate, etc. Sur des préparations fraîches on parvient à faire des séries de tubes formés par les cellules rapprochées et représentant des cercles. Après durcissement dans l’alcool et la gomme, on voit sur des coupes minces, la disposition tubulée de l’épithéliome cylindrique, tel que l’auteur l’a rencontré plusieurs fois dans l'intestin. Sur certains points on constate une ou deux rangées de cellules; le plus ordinairement il y en a une seule couche qui apparaît de la facon la plus nette sur les coupes transversales; la tumeur paraît donc formée par un épithéliome cylindrique. Le caillot de la veine porte ne renferme pas de grosses cellules épithéliales mais des leucocytes, des hématies et de la

fibrine.

M. le professeur Laboulbène regarde comme identique l'Epithéliome cylindrique et l' Adénome hépatique; en effet, les cas décrits par un grandnombre d'auteurs, Rokitansky, Griesinger, Friedreich, Klob, Frerichs, Ebert, Lancereaux, Willigk, Quinquaud, lui paraissent se rapporter à des formations d'épithéliome tubulé. D’autres ne seraient que des productions d’acini ou de groupes de lobules hépatiques en dehors de la capsule de Glisson et pour ainsi dire des foies en mimiature, au volume près.

L’épithéliome ou cancer colloïde du foie, est constitué tout à la fois par la transformation colloïde de l’épithéliome cylindrique ou à la présence d’une matière gélatiniforme interposée.

L'épithéliome ou cancer hématode, télégrectasique du foie, doit être soigneusement distingué des tumeurs vasculaires ou angiomes, c'est dans l’épithéliome hématode qu'on voit sur des couches minces dans les vaisseaux de moyen et de petit calibre du foie les altérations propres à cette forme de cancer. On trouve en général les vaisseaux très dilatés, les uns offrent des ectasies, les autres des ampoules latérales, d’autres ont sur le côté une poche petite anévrismale. L'intérieur de beaucoup de veinules d’un calibre assez fort est nettement rempli de cellules épithéliales dégénérées ou de tissu dit carcinomateux. Il est très remarquable de voir les veines contiguës aux tumeurs épithéliales encéphaloïdes, présenter par suite de l’envahissement épithélial un bourgeonnement de leur paroi propre; puis cette paroi se détruit et la cavité de la veine communique avec la tumeur cancéreuse en ce point; le vaisseau reçoit le détritus

Ne et les cellules altérées et il les transporte au loin mélé au sang qui le traverse. Ces tumeurs épithéliales médullaires à grand développement vasculaire sont habituellement le siège d’épanchements hémorrhagiques; les pertes de sang abondantes dans le tissu du foie peuvent faire augmenter rapidement le volume des tumeurs; parfois celles-ci se rompent et il en résulte une hémorrhagie péritonale bientôt suivie de mort. Farre en Angleterre, Cruveilhier, Frerichs en ont rapporté des exemples, M. le Professeur en a observé un cas d'exemple à l'hôpital St-Antoine. Dans certains épithéliomes médullaires du foie, les cellules sont lâchement unies et le stroma presque détruit. On a à l’œil nu de la sorte une infiltration du foie sans limites bien tranchées; très rarement une cirrhose scléreuse enveloppe le néophasme à la manière d'un kyste. Parfois enfin l'apparence pulpeuse, celle dela substance cérébrale et la tumeur donne une fluctuation de lipome; quand elle a été ouverte la pulpe sort comme une masse épaisse et blanchâtre; mais ces faits sont exceptionnels.

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Symptomatologie du cancer primitif du foie

On peut distinguer trois périodes dans l’évolution des symptômes. Une période de début, une période d'état, dans laquelle les signes ne sont pas généralisés et une dernière période cachectique, qui, au contraire, par une physionomie toute spéciale se caractérise.

Le début ordinairement latent, se traduit quelquefois par de l’anorexie, de la dyspepsie, de la flatulence, une sensation de plénitude dans l'hypochondre droit. Mais un signe qui a plus de valeur et qui ne tarde pas à se montrer, c'est une inappétence toute spéciale pour les aliments azotés. Les malades ont un dégoût insurmontable pour la viande et1l leur est impossible de l'avaler malgré leur bonne volonté sans être pris de nausées. Cette variété d’anorexie est toujours inquiétante, quand elle est portée à ce degré et peut faire songer de suite à un cancer viscéral, surtout quand il n'y a par ailleurs, aucun si gne d'embarras gastrique. C’est en effet un caractère de cette

forme de dispepsie de coïncider avec un état en apparence

mr parfaitement normal des premières voies, sans enduit muqueux ni saburral de la langue.

Les digestions pendant toute cette période se font mal, il ya de la constipation, du ballonnement du ventre, des douleurs et de temps en temps des alternatives de coliques et de diarrhée qui fatiguent les malades. Les selles sont peu colorées sans être argileuses, et assez fétides, ce qui est en rapport avec l'insuffisance de la secrétion biliaire. Chez un certain nombre de sujets, on observe, à cette période de la maladie, des vomissements quelquefois tenaces et surtout des nausées.

Les vomissements sont cependant l'exception et ils deviennent peu communément un symptôme prédominant. D'ailleurs ils n’offrent aucun caractère spécial; rarement bilieux, ils sont constitués par des matières alimentaires et il est presque sans exemple qu'on ait observé l’hématémèse. Il existe cependant des cas où les vomissements par leur répétition et leur constance avaient pu faire penser à un cancer gastrique, alors qu'il s'agissait d'un cancer limité exclusivement au foie: tel est le fait publié par Farraut. Mais c'est là un cas exceptionnel qui s’expliquait peut-être par une localisation spéciale des tumeurs au voisinage de l’orifice diaphragmatique (1).

Cette première période de troubles digestifs ne tarde pas, en général, à être suivie de symptômes plus caractéristiques. Les malades se plaignent de pesanteur vers l’hypocondre droit et d’une sensibilité insolite de cette région; c’est un des premiers

(1) Article cancer du foie de M. Rendu, /0co cito.

phénomènes qui attire l’attention du côté du foie, et chez certains malades il devient très prédominant.

La douleur locale manque rarement, mais ses caractères sont extrêmement variables. Il y a des cas où elle est si peu marquée qu'elle attire à peine l’attention du malade; c’est une sensation de pesanteur habituelle due à l'augmentation du volume du foie. Le plus souvent c’est une douleur sourde qui se réveillé accidentellement lors des mouvements brusques, des efforts des grandes inspirations, et par la palpation profonde. Elle siège d'habitude à l’épigastre et à l’épichondre droit, on la constate également en arrière au voisinage des vertèbres dorsales. Il est permis de croire que ces douleurs se produisent au sein du parenchyme hépatique, par le fait du développement des tumeurs et de la congestion qui les accompagnent. Lorsqu'il s'y joint de la périhépalique, les symptômes fonctionnels sont bien autrement accusés, la souffrance devient parfois excessive, elle s'irradie sous forme d'élancements violents, vers l'ombilic et le flanc droit et fréquemment elle se propage, comme dit Monneret, jusqu’à l'épaule. Pourtant même dans les cas les plus prononcés, elle est rarement continue et présente alors des exacerbations très nettement intermittentes vers le déclin du jour.

En même temps la glande biliaire augmente de volume. On sent par la palpation méthodique et on remarque par la percussion le débord du foie dans tous les sens. En outre, la surface loin d’être lisse est inégale, mamelonnée et résistante aux points malades. La douleur est réveillée par cette exploration attentive

Pope quiest un des signes les plus constants puisqu'il ne manque que deux fois sur trente et un cas. Sur le même nombre de malades les inégalités n’ont manqué que trois fois. Dans ce cas, le cancer est central ou postérieur, et la partie accessible paraît indemne et lisse. Ces deux signes, la douleur et les inégalités, ont donc une grande importance. Dans un quart à peu près, il devient très difficile de constater ces nodosités, par suite d’un manque d'augmentation suffisante du volume du foie. La tension des muscles abdominaux entretenue et provoquée par la douleur s'oppose alors à une exploration approfondie et rend le diagnostic fort indécis.

L'Ictère ne se manifeste que rarement. Il ne se développe ici que par le fait d’une obstruction des voies biliaires par la production cancéreuse, et persiste jusqu'à la fin de la maladie, caractère qui le différencie des ictères intermittents dus aux calculs biliaires.

Comme dans beaucoup d’affections hépatiques où le parenchyme de la glande est profondément altéré, mais où les voies biliaires restent perméables, l'ictère est un symptôme rare du cancer du foie, et 1l est exceptionnel de le trouver surtout dans les cancers primitifs. Il faut pour qu'il se produise des conditions de gêne de la circulation biliaire qui sont habituellement le fait de la confluence et de la grosseur des ilots cancéreux et surtout de leur localisation à la base du foie. Ceci explique comment dans le cours d’une évolution d’un cancer du foie l'ictère apparaît souvent et il est peu prononcé au début, et bon nombre de malades ont simplement une teinte

== jaunâtre des sclérotiques, mais il devient beaucoup plus intense et ne le cède en rien aux ictères les plus foncés.

Dans le cours de son évolution, le cancer du foie donne assez souvent lieu à de j'ascite dont la pathogénie doit être rattachée à la péritonique chronique, à la compression de Ja veine porte, et enfin à l’altération profonde du sang. Le tube digestif ne reste pas indifférent au développement du cancer hépatique; les malades continuent à se plaindre d’anorexie, de dyspepsie et de constipation. Ces symptômes sont entièrement sous la dépendance de l’état de la circulation de la veine porte, de la sécrétion biliaire et du péritoine. Le jeu de l’appareil respiratoire n'est un peu modifié que par le volume du cancer. Dans les cas pourtant où cette affection atteint le diaphragme, elle amène la dyspnée et de l'accélération des mouvements respiratoires; enfin à une dernière période il se fait souvent des œdèmes multiples particulièrement à l’hydrothorax. Comme pour la pleurésie hémorrhagique il se fait souvent une ascite sanguinolente et le plus souvent symptomatique du cancer hépatique. Les conséquences de l’ascite sont surtout d'ordre mécanique. Il y a surtout une cause, c'est l'extension du cancer au diaphragme et à la plèvre droite. L'intensité des symptômes et la douleur diaphragmatique indiquent ordinairement cette complication. Lors même que les signes physiques ne sont pas très prononcés, le cancer primitif du foie se trahit par une altération profonde de la santé générale. Celle-c1 se manifeste vers les premières étapes de la maladie, elle est par-

fois évidente avant que soit survenue la dyspepsie initiale; le

visage du malade est pâle, décoloré, terreux, l'anémie profonde; c’est là le teint des cancéreux alors même qu'il n’y a pas apparition de désordre local hépatique. Plus tard, l'amaigrissement se produit d'autant plus rapidement que les fonctions digestives sont languissantes, l’hématopoiëse entraînée par le défaut d'action du foie. Des suffusions sérieuses non imputables à l'albuminurie apparaissent aux paupières et aux membres et les forces déclinent de jour en jour. Le malade est sans fièvre, Je pouls calme et la chaleur de la peau normale, plutôt même abaissée. Son élévation est l'indice d’une complication.

L’amaigrissement et l’anémie marchent plus rapidement dans l’encéphaloïde que dans le squirrhe, par cette raison que le cancer mou prend un grand développement en un temps bien plus court que les cancers squirrheux.

La terminaison fatale est souvent précipitée par des complications. Une diarrhée tenace se déclare et épuise les malades en peu de jours; quelquefois c'est un ictère intense qui peut produire des phénomènes cérébraux et on voit dans ce cas les urines se supprimer presque complètement, la peau devenir sèche et terreuse, le déhre s’allumer, et sous l'influence de toutes ces causes, l’anémie augmentant dans cette période avancée de la maladie, on voit des hémorrhagies multiples se produire par les fosses nasales, l'estomac, l'intestin, la peau (purpura); les malades deviennent comateux et meurent avec un abaissement considérable de température. Enfin survient la période cachectique, et la face, toute la peau se colorent en jaune paille,

couleur qui, jointe à la consomption, au marasme donne au

malade le plus triste aspect qu'on puisse imaginer; du reste dans tous les cancers on peut observer cette physionomie de la dernière période.

Indépendamment de ces complications le malade meurt dans le marasme sans secousses et sans lutte.

Un malade atteint d’encéphaloïde consécutif du foie à une tumeur de même nature fut tout à coup pris d’horripilation, de sueurs froides, de vomissements et de syncope; il revint à lui, mais il mourut quelques jours après. Il y avait un épanchement sanguin intra périnéal à l’autopsie. Farre et Cruveilhier ont rapporté un exemple semblable. Plus récemment Gordon a relaté l'histoire d'un homme atteint d'un cancer de foie, classique. Il a éprouvé tout à coup en faisant un effort une douleur violente au bas ventre, puis est tombé dans le collapsus et succomba deux jours après. On trouva la cavité abdominale pleine de sang et la capsule du foie rompue au niveau d'une tumeur superficielle.

D'autres fois et ce sont les cas les plus ordinaires, les progrès du processus cancéreux déterminent une péritonite subaiguë ; on peut avoir recours à la ponction, la péritonite devient générale et le malade est ordinairement emporté à la troisième ponction.

On a observé qu'il y avait une série de malades qui présentaient dans les derniers de leurs jours et alors qu'ils étaient atteints de cancer du foie, de singuliers troubles cérébraux. Les malades seraient atteints de délire subaigu avec coma ultime comme le sujet de M. Lépine {Société anatomique, 1875,

p. 24). Les autres tombent dans une espèce d'état vaporeux; enfin la mort peut arriver subitement. Monneret avait déjà indiqué ce fait et Paul Hybord en 1867 a fait connaître un cas de ce genre.

Il y a eu confirmation de la théorie de Murchison, d'après laquelle le foie serait chargé presque exclusivement de la fabrication de l’urée. Cette théorie est basée à la fois sur des faits physiologiques et sur des données pathologiques. Meissner a prouvé que le tissu hépatique contient plus d’urée que les autres tissus, et Cyon, que le sang se charge d’urée à son passage à travers le foie. Les recherches de Frerichs, de Meissner, de Brouardel, de Regnard ne laissent aucune incertitude sur la diminution et même la disparition presque complète de l’urée dans l'urine des maladies qui désorganisent le foie; la désassimilation des matières azotées est alors incomplète et aboutit à la formation de produits moins oxydés : acide urique, leucine, tyrocine. C'est pourquoi dans le cancer du foie et même dans son évolution, on trouvera toujours une diminution dans la quantité d'urée dans l'urine des malades, atteints de

cancer hépatique.

Étiologie.

Le cancer du foie se développe de préférence entre 40 et 60 ans. Sur 83 sujets atteints de cancer du foie Frerichs en compte 41 entre 40 et 60 ans, 14 entre 30 et 40 ans et 7 entre 20 et 90 ans; 2 seulement avaient dépassé 70 ans. Mais on peut dire que, comme les tumeurs des viscères, généralement le cancer hépatique n'atteint guère que les adultes et ceux qui ont passé la période moyenne de la vie.

Au-dessus de 70 ans et au-dessous de vingt ans le cancer est absolument rare. Ce résultat serait plus net, si l’on avait soin dans les statistiques de faire le départ des cas de cancer primifs et secondaires. Chez les jeunes enfants ils sont presque toujours produits par l’envahissement quand ils frappent le foie; ils sont fort rares et surviennent consécutivement à un cancer de l'œil, du testicule; Farre l’a signalé dans les généralisations de tumeurs malignes et même sous la forme primitive. Crouse a vu un encéphaloïde envahir cette glande chez un enfant de cinq mois. Kottmann a trouvé deux tumeurs dans

le foie d’un enfant de neuf ans, atteint d’anasarque et d’'albu-

minurie avec vomissements et douleurs épigastriques, il n'y avait nullement par ailleurs d'affection organique; cette observation a été recueillie en 1872. Le cancer primitif atteint l'un ou l’autre sexe dans une même proportion; mais sl est secondaire il sera plus fréquent chez l’homme que chez la femme. L'influence que l'on a attribuée aux excès de table, à l’alcoolisme, aux mauvaises conditions hygiéniques, aux climats, aux chagrins et soucis politiques est encore très problématique. Tout prouve que le cancer hépatique est une maladie d'évolution qui arrive ordinairement et à un certain âge par suite de deux prédispositions diathésiques, héréditaire ou acquise. Il faut choisir pour types les cancers primitifs, parce quil va des modifications insolites de la santé générale qui ouvrent la scène, sans localisation bien nette; les forces ont diminué, l'amaigrissement, l’'anémie se sont déjà prononcés avant que le malade se plaigne d'aucune sensation locale persistante; il y a plus, les progrès du mal ont pu amener un état cachectique sans que les personnes qui en sont atteintes éprouvent autre chose que la faiblesse et une fatigue inusitée.

Diagnostie; Pronostic.

Les seules données qui peuvent faire affirmer l'existence du cancer du foie sont de constater l’hypertrophie du foie, la voussüre et les nodosités de l'organe; lorsque ces signes se rencontrent avec une ascite qui débute, une teinte subictérique de la peau et un état cachectique, sans que la rate offre rien d'anomal, on peut diagnostiquer la maladie sans aucune hésitation. Mais il s'en faut qu'en clinique les choses se passent avec cette simplicité. La palpation indique seulement un foie hypertrophique chez la plupart des malades, sans que l'on puisse constater la présence des tumeurs. L’abondance de l’ascite masque fréquemment le volume du foie; la polysarcie, peut en imposer en se développant de préférence sur la paroi abdominale; il y a même un état cachectique et un appauvrissement du sang.

Nous allons tenter d'indiquer les caractères différentiels du cancer primitif du foie des autres maladies de la glande hépatique qui ont été confondues avec cette entité cachectique.

L'hépatite syphilitique simule par ses symptômes l'évolution