SERVICE DE CLINIQUE DE M. LE PROFESSEUR PICOT
DEUXIÈME OBSERVATION. — Squirrhe primitif du foie généralisé dans les deux poumons.
Observation recueillie par M. Chevalier interne-adjoint.
Gondin Fabian, âgé de trente-deux ans, arrimeur, entre le 3 avril
1882 à l'hôpital Saint-André.
Comme antécédents héréditaires, ce malade déclare que sa mère est morte du choléra et que son père vit encore et se porte très bien.
Quant à ses antécédents personnels, s'étant marié il a eu deux enfants morts en bas âge, mais lui-même n’a jamais été malade, pas de syphilis, pas-de scrofule, ni de fièvres intermittentes.
Voici son histoire : employé dans un chai, comme arrimeur, il avoue qu'il se livrait à la boisson depuis l’âge de 22 ans; il buvait, ditil, deux litres et demi de vin environ par jour et quelquefois de l’eaude-vie.
Toutefois, il s’est toujours bien porté jusqu’à il y a quatre mois, époque à laquelle il a commencé à éprouver du malaise général, de la fatigue et certains jours un peu de fièvre. Il continuait néanmoins son travail et ce n’est qu'un mois après qu’il a vu survenir du côté de l’hypochondre droit une tumeur de petit volume, dit-il, suivie par intermittence d’une douleur assez vive qui l’obligeait souvent à abandonner son travail et à aller se coucher. En même temps son appétit disparaissait, il maigrissait de jour en jour, son ventre grossissait graduellement et voyant que son état général devenait de plus en plus mauvais, il se décida le 3 avril à se faire transporter à l'hôpital.
De plus, il nous avoue qu’il a eu le teint jaune clair à deux reprises et que cette couleur avait disparu sans traitement en l’espace de quelques jours.
Il a rendu par les selles, à trois reprises différentes un peu de sang très coloré en rouge. Il n’a jamais eu de vomissements.
Sa maladie paraît avoir marché très vite, car le malade se présente à nous avec un teint veineux, jaune faible et il nous paraît bien amaigri.
A l'inspection des parois abdominales, on remarque tout d’abord que le ventre est très volumineux et que les veines sous-cutanées abdominales ainsi que les mammaires externes sont considérablement dilatées.
À la palpation, on sent que les parois abdominales sont distendues, unies, et elle nous donne une sensation très nette d’une grande proportion de liquide ascitique. On ne peut palper le foie ni la rate vu la trop grande proportion du liquide, toutefois la percussion nous donne des signes assez nets.
En effet, la matité inférieure du foie commence à deux travers de doigt au-dessus des fausses côtes et se dirige en bas environ à deux
centimètres au-dessus de l’épine iliaque antérieure et supérieure ; de plus elle paraït s'étendre vers l’hypochondre gauche et dépasser de quatre centimètres une ligne qui tombe au milieu du creux épigastrique. Tout ceci nous porte à croire que le foie est notablement augmenté de volume.
La rate également nous donne une zone de matité plus grande qu’à l’état normal et elle aussi est augmentée de volume.
L'estomac n'est pas dilaté mais il est refoulé en haut et sur la paroi latérale gauche de la poitrine.
Le cœur est normal; la pointe bat dans le cinquième espace intercostal et un peu en dedans du mamelon ; on ne trouve aucune lésion aux différents orifices, les battements sont un peu précipités et sourds.
Le malade éprouve une certaine gène pour respirer et la percussion des poumons nous donne une submatité dans toute leur étendue tant en avant qu’en arrière. À l’auscultation le murmure vésiculaire est amoindri, des râles sibilants dans toute l'étendue et çà et là quelques râles sous-crépitants.
Pas d’œdème, ni des membres inférieurs, ni du tronc, ni de la face.
La langue est un peu sèche, légèrement saburrale; l'appétit est pour ainsi dire nul; il n’y a ni constipation ni diarrhée.
Les urines sont rares, très colorées en rouge et laissant un dépôt abondant au fond du vase.
Les artères principales sont très athéromateuses ; le cercle sénile est assez prononcé.
De temps en temps surviennent des quintes de toux accompagnées d'une vive douleur dans l’hypochondre droit ; pas d’expectoration. On applique un vésicatoire sur la région douloureuse et l’on donne au malade une potion à l'extrait mou de quinquina, avec cinq centigrammes d'extrait thébaïque; l'on ordonne le régime lacté absolu.
Le 5 avril, le malade éprouve plus de gêne dans la respiration ; le pouls bat 92 fois par minute et la respiration est à 36 ; il n’y a cependant pas de fièvre ; 37°5 : le liquide ascitique a augmenté.
Le 8 avril, à la visite du soir, le malade est très affaissé ; la dyspnée est intense ; il y a indication à la paracentèse.
La ponction a donné issue à six litres et demi d’un liquide ascitique, jaune citrin, renfermant une quantité considérable d’albumine.
Après la ponction, il nous est facile de bien délimiter le foie. La
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matité commence en haut à un travers de doigt au-dessus des fausses côtes, se dirige en bas vers 12 centimètres, dépasse l’appendice xyphoide de 8 centimètres jusqu'au niveau de l’ombilic et dépasse encore la ligne médiane vers l'hypochondre gauche de 5 centimètres; on voit facilement qu'il est bosselée et la palpation nous révèle en effet sur sa face antérieure des bosselures de différentes dimensions, dures, mamelonnées, qui nous font penser immédiatement que, selon toute probabilité, nous sommes en présence d’un squirrhe du foie.
La rate se sent également à travers les parois abdominales et est très volumineuse, au moins triplée de volume.
Le 12 avril, le liquide s’est reproduit sans fièvre ni aucun phénomène spécial ; il y a un peu de constipation ; on donne 80 grammes d'huile de ricin.
Le 15 avril, à la visite du soir,le malade demande à ce qu’on lui fasse une nouvelle ponction, il étouffe, dit-il ; 11 y a 106 pulsations ; respirations; 92,
Celle-ci pratiquée nous donne environ sept litres trois quarts de liquide citrin semblable au premier ; on ne peut examiner complètement ce malade vu sa trop grande fatigue.
Le 18 avril, le liquide ne s’est pas reproduit; on remarque un peu d'œdème des membres inférieurs et du scrotum, la miction est très difficile.
Les jours suivants les symptômes vont en augmentant de plus en plus, l’œdème est considérable, mais ne dépasse pas le bassin; le liquide s’est notamment reproduit; la dyspnée est intense et le malade meurt le 21 avril, sans autre phénomène spécial.
Auropsie. — Le foie est considérablement augmenté de volume et se présente à nous sous l'aspect d’une masse informe sous laquelle il est difficile au premier abord de reconnaître la glande hépatique. L'hypertrophie existe dans les deux lobes; les bords de l'organe sont presque complètement effacés et confondus avec les faces. La superficie est parsemée de noyaux indurés et jaunes grisâtres dont le volume varie depuis celui d’une lentille à celui d'une noix; la forme de ces noyaux est régulièrement sphérique; isolés dans certains points, on les voit s’agglomérer plus loin et former des tumeurs de la grosseur du poing; dans les espaces laissés libres par ces noyaux la coloration normale du foie ne se rencontre nulle part et partout c'est la couleur gris foncé qui frappe l'œil de l'observateur.
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L'enveloppe épaissie porte les traces d'un processus inflammatoire, qui doit remonter à une époque éloignée et qui n’a donné lieu à aucune adhérence avec les organes voisins.
La consistance est uniformément dure et fibreuse et le doigt ne peut pénétrer le parenchyme.
Le poids atteint le chiffre de 3 kilos 500 grammes.
La glande résiste à la coupe et crie sous le couteau; sur une coupe pratiquée au niveau du bord droit, on constate une coloration jaune grisâtre diffuse avec quelques points noirset d’autres absolument jaunes. Autour des veines sus hépatiques naissent des travées conjonctives qui vont en rayonnant s’enfoncer dans les espaces interlobulaires voisins. Par la pression on fait suinter une petite quantité de sang rouge: sur le lobe gauche la transformation fibreuse est encore plus accusée, on y trouve de nouveaux faisceaux conjonctifs circonscrivant des noyaux jaunâtres, de consistance molle au centre, de volume variable, mais se confondant de manière à envahir le parenchyme hépatique dans une étendue considérable dont les dimensions atteignent le volume du poing ; à la périphérie des noyaux et sur tout le restant de la coupe coloration blanchâtre, nacrée; pas de sang à la pression.
Une coupe passant par le milieu du foie nous montre les deux tiers antérieurs de l’organe complétement envahi par la dégénérescence graisseuse avec des travées conjonctives très peu accusées par rapport à celles observées sur les autres coupes; dans le tiers supérieur et postérieur, pigmentation très accusée et dans une étendue de six centimètres carrés, transformation fibreuse complète rappelant par sa dureté et sa coloration le tissu cartilagineux.
La surface des poumons est parsemée dans toute son étendue d’un nombre infini de noyaux jaunes grisâtres analogues à ceux que nous avons signalés à l'endroit de la glande hépatique ; dans les parties intermédiaires la coloration du poumon est normale. La coupe nous montre que toute l'épaisseur du parenchyme aussi bien à la base qu’au sommet est envahie par ces noyaux. A leur périphérie on observe une zone d’hépatisation rouge; leur centre est occupée par une matière pulpeuse de couleur grisâtre rappelant les caractères du pus concret.
Ces lésions existent également dans les deux poumons, qui pèsent: le droit 1200 grammes, et le gauche 1000 grammes.
Les ganglions bronchiques sont atteints de la même dégénérescence.
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On ne trouve rien, dans le cœur ni dans l'aorte. Chaque rein pèse 270 grammes ; ils sont congestionnés mais indemne de toute lésion organique.
Le pancréas, le duodenum, l'intestin le rectum et la vessie, n'offraient aucune altération pas plus que les organes génitaux.
Dans l'estomac on rencontre des trous de gastrite chronique, mais pas de lésion carcinomateuse,
Cerveau normal. La rate est volumineuse et pèse 900 grammes, mesure vingt centimètres de long et six centimètres cinquante d’épaisseur ; elle est dure à la coupe et paraît envahie par une hyperplosie conjonctive notable. L’urine recueillie était très alcaline, rouge, brune, , après filtration avait un aspect trouble d’une odeur ammoniacale. 5a densité à + 15° marquait 1039 et l’urée pour 1000, 53, 12. Pas d’albumine, ni sucre, ni bile, mais seulement un dépôt abondant gris d’urate de soude, et 1,25 d'acide urique avec soude.
TROISIÈME OBSERVATION. — Cancer primitif du foie à marche excessivement rapide.
(Observation présentée par M. Budin, interne des hôpitaux, à la Société anatomique, janvier 4874, page 22.)
Jean Baptiste, 48 ans, grand buveur entre le 8 décembre 1873 à l'hopital Saint-Antoine, (service de M. le docteur Gombaud). Ce malade se plaint surtout d'éprouver une douleur au niveau du creux épigastrique et du foie, douleur qui s’irradie vers l’épaule droite. Il dit avoir éprouvé en 1866 une douleur analogue dans l’hypochondre droit laquelle disparut après l'application de douze ventouses scarifiées; dyspepsie, troubles gastriques; pression douloureuse au niveau de l’épigastre et surtout de l’hypochondre droit. Ni utère, ni ascite, ni trace de circulation collatérale. On perçoit la matité du foie, depuis 0,03 au-dessous du mamelon jusqu’à deux travers de doigt au-dessus du rebord des fausses côtes. Pas d’albuminurie, le malade maigrit, la fièvre qui s'est manifestée dès le début, persista de plus en plus intense; de la dyspnée survint, et dix Jours environ après son entrée, on sentait le bord libre du foie qui arrivait un peu au-dessus de l’ombilie.
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Les douleurs persistèrent et devinrent très violentes, on dût faire matin et soir des injections morphinées vers le 24 décembre; le foie descendait au-dessous de l’ombilic et constituait une énorme tumeur à surface lisse, non bosselée, à bord inférieur d’une régularité parfaite qui remplissait la cavité abdominale.
Il n’était survenu ni vomissements, ni utère, mais à cette date apparaissait un œdème généralisé du membre inférieur gauche: l’état général allant en s’aggravant de la diarrhée survient et le malade succomba dans la nuit du 27 au 28 décembre ;
Autopsie le 29 décembre: Rien de cancéreux dans la boîte cranienne; poumons, cœur, reins, rien.
Le foie est excessivement volumineux, sa surface est bien régulière présente une teinte rouge parsemée de taches blanchâtres. Il pèse 5 kil, 315 grammes. Sa forme générale ne diffère en rien de celle du foie à l’état normal ; il est seulement considérablement hyperthrophié. Des coupes faites dans l’intérieur permettent de constater suivant les points des aspects différents qui sont: 1° Une teinte générale gris blanc, accompagnant une consistance lardacée du tissu; 2° Des travées jaunâtres qui représentent le tissu hépathique disséminé au milieu de la masse totale ; 3° Des noyaux arrondis plus ou moins volumineux, ramollis quoique diffluents et de couleur violacée ; 4° Dans certaines parties une accumulation de points noirs hémorrhagiques de la grosseur d’une tête d’épingle. La vésicule biliaire était normale.
Pas de traces d'infiltration des pieds; deux litres de sérosité dans l'abdomen, nombreuses granulations cancéreuses sur le péritoine pariétal et viscéral, surtout dans le grand épiploon qui en est littéralement criblé. Foie énorme présentant à sa surface, des masses dures, légèrement ombiliquées du volume d'une grosse pomme. A la coupe on constate que le lobe droit presque tout entier est occupé par une masse énorme du volume d’une tête d'enfant, dure, homogène, de couleur jaune, sauf une zone à la périphérie qui est blanche. Dans cette zone on distingue de nombreux petits îlots blancs, moins durs. Les voies biliaires dans toute leur étendue sont saines; à la surface de la vésicule près de l'origine du canal cystique on remarque également une petite plaque cancéreuse paraissant développée sur le péritoine et n’exerçant d’ailleurs aucune compression des voies biliaires. L'estomac est le duodenum sont parfaitement sains; le pancréas normal, mais sa tête
est entourée d’une masse cancéreuse irrégulière, qui est facilement reconnue à la coupe comme une agglomération de ganglions lympatiques soudés entre eux, mais distincts. Ces ganglions se continuent sans interruption avec d'autres ganglions lympatiques également dégénérés, situés dans l’épiploon épigastrique jusqu’au foie.
Rate petite, saine. Reins normaux, poumons : le gauche présente un grand nombre de granulations cancéreuses, trois ou quatre ganglions bronchiques sont cancéreux ; le poumon droit, affaissé par la compression du foie ne présente pas de granulations bien visibles. Le cœur est petit et flasque.
L'examen microscopique fait par MM. Cornil d’un fragment de la glande circonscrivant la grosse masse du cancer hépatique, a montré des alvéoles ordinaires remplies de cellules cancéreuses, volumineuses. Malgré l’évidence de plusieurs tumeurs dans le foie nous sommes obligés d'admettre que la dégénérescence a débuté par cet organe, vu l’absence bien constatée d’un cancer primitif dans un autre organe. Le tube digestif notamment, y compris l’'ampoule de Watter, a été minutieusement examiné.
Il est à remarquer que l’affection a dû rester un bon nombre de mois latente; pour le malade, il ne s’est aperçu du volume de l'abdomen que peu de jours avant son entrée à l'hôpital.
QUATRIÈME OBSERVATION. — Cancer primitif du foie.
Observation présentée par M. Lépine, chef de Clinique (Bulletin de la Société anatomique, 1873).
Le nommé W.. , âgé de 58 ans, cantonnier de la ville de Paris.
Cet homme paraît plus âgé qu'il n’est, a fait autrefois des excès alcooliques, néanmoins il prétend que sa santé était bonne jusqu’au mois de mai dernier. A cette époque il fut exposé à un refroid, il est resté plusieurs heures, immobile en plein air, depuis lors il cessa son service ; il ne s’est pas alité, mais il a souffert de douleurs dans l’abdomen qui avaient le caractère de coliques et qui siégeaient surtout dans
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le flanc gauche; ces douleurs s'acecompagnent de diarrhées répétées ; jamais il n’a souffert dans la région du foieri.
Jamais d’ictère, ni d’ascite, ni d'dèmerdespieds Mais depuis deux ans, son appélit a beaucoup diminuéy!muiiboÿrétend qu'avant le refroidissement il n'aurait jamais eu de troubles digestifs. A la palpation de l’abdomen on constate aisément que le foie est très volumineux et très dur; son bord inférieur arrive presque juste à l’ombilic. Il n’est nullement tranchant mais arrondi comme une demi-sphère. En déprimant les parois on sent facilement que la surface de l'organe est parfaitement lisse et qu'elle présente uniformément une densité comme ligneuse : pas d'apparence de fluctuation ; d'ailleurs la palpation n'est pas douloureuse au moment de l'entrée du malade: ce n’est que les jours suivanis qu’il souffre à l'appui d'explorations répétées.
Les urines sont assez fortement colorées, elles ne présentent ni albumine, ni matière colorante de la bile ; le sucre n’a pas été recherché. Plusieurs fois pendant son séjour, les urines ont été examinées, elles ont toujours offert les mêmes caractères et l'absence d’albumine et de biliverdine a été dûment constatée. Quelques jours après son entrée, le malade a commencé à souffrir du ventre, en même temps il s’est mis à délirer ; ce délire était parfois bruyant, agité ; puis on a constaté l’apparition d’une ascite légère ; pas d’ictère, mais une coloration qui ne se rapportait pas exactement à la teinte paille, mais qui était simplement cachectique. Cet état caractérisé par du délire avec la peau un peu chaude parfois, mais sans fièvre préalable, sans douleur abdominale, ni ascite, sans ictère, a duré plus de huit jours jusqu'à la mort.
L'estomac, le duodenum, le pancréas, l’épiploon étaient sains. Au dévant de la colonne vertébrale, on trouva une masse ganglionnaire, bosselée, du volame d’un œuf, paraissant de même nature. La rate avait un volume double de celui qu'elle présente normalement ; il existait des petits infractus sur les bords en deux ou trois points différents.
La veine fémorale, les iliaques externe, interne et primitive sont complètement oblitérées par un caillot noir et peu adhérent.
L'examen histologique a montré qu'il s'agissait d’un carcineme encéphaloide du foie.
Il faut ajouter que le sujet portait une fracture ancienne de la voûte du crâne. Réunion osseuse et fibreuse, stalactites.
Ce que nous trouvons de remarquable dans cette observation, c'est la
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rapidité de la mort dans ce cas où, pendant la maladie, plusieurs symptômes principaux et ordinaires du cancer du foie faisaient défaut; ainsi pas d'ictère, pas d’ascite, pas de trace de circulation collatérale et une mort si prompte avec douleurs aussi violentes.
Vu bon à imprimer : Vu par le Doyen de la Faculté, Le Président de la Thèse, D' DENUCÉ D' PICÔT-
Vu et permis d'imprimer :
Le Recteur de l'Académie de Bordeaux,
